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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAI

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

SUELY DE FÁTIMA RAUPP

VANESSA NAYRA PINTO MENDES

ANÁLISE DAS ORIENTAÇÕES CLÍNICAS NO PÓS-OPERATÓRIO DE MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA COM OS CUIDADOS CICATRICIAIS.

BIGUAÇU

2010

SUELY DE FÁTIMA RAUPP

VANESSA NAYRA PINTO MENDES

ANÁLISE DAS ORIENTAÇÕES CLÍNICAS NO PÓS-OPERATÓRIO DE MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA COM OS CUIDADOS CICATRICIAIS.

Artigo Científico de Conclusão de Curso como requisito para obtenção de Título de Bacharel em Fisioterapia da Universidade do Vale do Itajaí, Campus Biguaçu (SC).

Orientador: Profª MSc. Fabiane Dell`Antônio

BIGUAÇU

2010

R ESUMO

O câncer de mama representa nos países ocidentais uma das principais causas de morte nas mulheres, sendo que existem sete tipos de cirurgias para a retirada do tumor na mama. Pesquisas demonstram que é necessário, após a mastectomia, o acompanhamento de uma equipe multidisciplinar, visando prevenir as complicações e intercorrências que poderão surgir. Estudos indicam que o uso de massagem por meio de toques, pressões e deslizamento facilitam o padrão funcional da musculatura e leva a uma boa cicatrização. O trabalho em questão teve como objetivo a análise dos resultados obtidos através da coleta de dados do questionário aplicado para as pacientes frequentadoras da Clínica de Fisioterapia da Universidade do Vale do Itajaí na data de 22/10/10, quanto às orientações clínicas repassadas no pós-operatório de mastectomia para com os cuidados cicatriciais, os benefícios da prática da massagem sobre a cicatriz, quais profissionais são indicados no tratamento, e se há alteração no comportamento sexual após a cirurgia. O presente estudo caracteriza-se como uma pesquisa padronizada e descritiva, com amostra de quatro mulheres escolhidas de forma aleatória que realizaram a cirurgia do tipo mastectomia radical modificada, com idade maior ou igual a 40 anos, que frequentam a Clínica de Fisioterapia da Universidade do Vale do Itajaí (SC). Estas após aceitarem participar deste estudo, responderam um questionário formulado pelas autoras com 13 questões objetivas, fechadas (onze) e abertas (duas). Os dados obtidos foram analisados com estatística simples. Ao final da pesquisa foi entregue um folder informativo sobre massagem cicatricial. Conclui-se com este estudo que mulheres após cirurgia de câncer de mama recebem orientações clínicas, sendo que duas das entrevistadas receberam informações para a realização de massagem na cicatriz, e estas apresentaram melhora na aparência cicatricial e na funcionalidade do membro homolateral. Todas foram orientadas a procurarem acompanhamento e reabilitação com a fisioterapia. Verificou-se ainda que a maioria manteve seu estado emocional inalterado, e uma postura positiva diante das alterações físicas, sem mudanças em seus hábitos de vida e em seus relacionamentos sexuais.

Palavras-chave: mastectomia, processo cicatricial, massagem

ABSTRACT

Breast cancer in Western countries is a major cause of death in women, and there are seven types of surgeries to remove the tumor in the breast. Research shows that it is necessary after a mastectomy, follow-up of a multidisciplinary team in order to prevent complications and complications that may arise. Studies indicate that the use of massage through touch, pressure and sliding facilitate the functional pattern of the muscles and leads to good healing. The paper in question was aimed at analyzing the results obtained by collecting data from the questionnaire administered to the patients of the clinic of Physiotherapy at the University of Vale at the date of 22/10/10, regarding clinical guidelines passed in the post-operative care with mastectomy for healing, the benefits of practicing massage on the scar, which professionals are given the treatment, and if there are changes in sexual behavior after surgery. The present study is characterized as a standardized, descriptive research with a sample of four randomly chosen women who underwent surgery type modified radical mastectomy, with age greater than or equal to 40 years, attending the Physiotherapy Clinic, University of Vale do Itajai (SC). These after taking part in this study, a questionnaire formulated by the authors with 13 items, closed (eleven) and open (two). The data were analyzed with simple statistics. At the end of the study was given an informative folder on healing massage. We conclude from this study that women after breast cancer surgery receive guidance clinics, and two of the respondents received information to perform massage on scar, and these showed improvement in scar appearance and functionality of the ipsilateral limb. All were instructed to seek follow-up and rehabilitation physiotherapy. It was also found that most of your emotional state remained unchanged, and a positive attitude in the face of physical changes, without changes in their lifestyle and their sexual relationships.Keywords: mastectomy, healing, massage

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1 INTRODUÇÃO

As mamas são constituidas por tecido conjuntivo, gorduroso e glandular, são supridas por artérias, veias mamárias e linfonodos axilares. A superfície da mama pode ser dividida em três regiões: periférica, areolar e papilar. São sustentadas pelos músculos peitorais maior e menor, originando-se aproximadamente na região medial da clavícula, de onde algumas fibras estendem-se para baixo e lateralmente, fundindo-se com as áreas esternocostal e superior. As mamas desempenham uma função importante para a mulher, sendo reponsável pela amamentação do lactente e constituindo de estrutura relevantes na sexualidade feminina (BARACHO, 2002).

De acordo com Segal et al. (2002), o tratamento de câncer de mama pode proporcionar o surgimento de complicações físico funcionais. Um suporte pós-operatório adequado pode reduzir estas complicações.

Segundo Gregório et al. (2007), a mastectomia tem sido o padrão-ouro de tratamento do câncer de mama, e ainda é realizado com frequência, sendo que indicações para a mastectomia incluem multideformidades, doença difusa, doença recorrente, tumores grandes em mamas pequenas.

A mastectomia é uma cirurgia mamária para a retirada do tumor. Existem vários tipos de cirurgia, dentre elas, a mastectomia radical modificada, sendo que, todo o tecido da mama e os nódulos linfáticos da axila são removidos, mantendo os músculos peitorais intactos (SEGAL, 2002).

A cicatriz nunca apresenta as características funcionais dos tecidos que repara. Pelo contrário, uma cicatriz hipertrófica ou queloidiana no nível muscular interrompe naquele seguimento a contração muscular, enquanto que no nível cutâneo e também muscular pode até mesmo dificultar o movimento (ROSSI, 2005).

O presente estudo está embasado em um tema de grande relevância na área da saúde da mulher, onde buscou investigar a realidade de informações recebidas após uma cirurgia com retirada de todo a mama ou parte dela, afetando diretamente a qualidade de vida, auto-estima e sexualidade destas mulheres vítimas de câncer de mama, visto que as mamas representam à sexualidade e feminilidade da mulher.

2 JUSTIFICATIVA

Um aspecto importante que justifica a realização deste trabalho de conclusão de curso está relacionado à escassez de pesquisas sobre os cuidados com as cicatrizes após cirurgias de câncer de mama no Brasil, e suas consequências na limitação dos movimentos e vergonha em se expor devido a estética.

Este estudo foi realizado com o intuito de analisar, se após cirurgia de câncer de mama, através da técnica de mastectomia radical modificada, as pacientes recebem orientações clínicas para os cuidados com a região cicatricial e quais os benefícios de sua prática.

3 OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL

Analisar as orientações clínicas no pós-operatório de mastectomia radical modificada sobre os cuidados cicatriciais.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

  • Identificar o número de mulheres que realizaram massagem na cicatriz após mastectomia radical modificada sob orientação médica;

  • Verificar quais são os benefícios da prática da massagem cicatricial na melhora da estética da cicatriz, e na diminuição da dor local;

  • Identificar se as mulheres recebem orientações clínicas para buscarem no pós-operatório assistência com uma equipe multidisciplinar, e quais foram os profissionais recomendados;

4 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Para Baracho et al. (2002) as mamas são constituídas por um conjunto de quinze a vinte unidades funcionais conhecidas como lobos de tecido glandular, cada um dos quais se abre por um ducto separado, desembocando no seio lactífero, onde o leite se acumula no ápice da papila mamária.

[...] As mamas são órgãos glandulares pares, suscetiveis a estímulos neuro-hormonais e destinados primordialmente à secreção do leite. As primeiras manifestações do tecido mamário ocorre por volta da 6ª semana embrionária, a seguir surgem os ductos lactíferos primordiais e com trinta e seis semanas os ductos se ramificam e apresentam o lúmem. A telarca é o início do crescimento mamário e caracteriza o início da puberdade, por volta dos dezessete anos a mama já está formada, mas só após a lactação ela atinge o desenvolvimento completo (BARACHO, 2002 p. 421).

O Câncer de mama representa nos países ocidentais uma das principais causas de morte nas mulheres. As estatísticas indicam o aumento de sua freqüência tantos nos países desenvolvidos quanto nos países em desenvolvimento (INCA, 2008).

O carcinoma mamário é o resultado de multiplicações desordenadas de determinadas células que se reproduzem em grande velocidade, desencadeando o aparecimento de tumores ou neoplasias malignas que podem vir a afetar os tecidos vizinhos e provocar metástases. Este tipo de câncer aparece sob forma de nódulos e, na maioria da vezes, podem ser identificados pelas próprias mulheres, por meio da prática do auto-exame (GOMES, 1987).

Segundo Segal et al (2002),existem sete tipos de cirurgias mamárias para a retirada do tumor na mama, que são: nodulectomia, mastectomia parcial, mastectomia total, mastectomia radical modificada, mastectomia radical de Halsted, mastectomia supra-radical e mastectomia subcutânea.

Na mastectomia radical modificada, todo o tecido da mama e os nódulos linfáticos da axila são removidos, os músculos peitorais ficam intactos. Indicada para tumores com mais de três centímetros não fixados na musculatura e em recidivas pós-tratamento conservador, ou, ainda, em condições que não permitam o tratamento conservador como primeira escolha. Esse tipo de mastectomia consiste em duas variantes: tipo Patey em que são retirados os músculos peitorais maior e menor, a glândula mamária, III, IV e V espaços intercostais e esvaziamento radical axilar e o tipo Madden, em que os músculos peitoral maior e menor são preservados, além dos espaços intercostais (FERREIRA, 2005).

De acordo com Ferreira et al. (2005) após a mastectomia, a paciente deve ser acompanhada por uma equipe multidisciplinar, visando prevenir complicações (hemorrágicas, seroma, infecção, necrose de pele, lesão de nervo, diminuição do movimento e linfedema) e intercorrências que poderão surgir.

A mastectomia radical modificada, principalmente acompanhada de radioterapia, pode determinar complicações físicas, imediatas ou tardias, linfedema, fraqueza muscular, infecções, dor e parestesia, alterações de sensibilidade e funcionalidade ipsilaterais à cirurgia, colocando em risco o desempenho das atividades de vida diária e do papel da mulher mastectomizada (PANOBIANCO; MAMEDE, 2005).

Para Pereira et al. (2004), o tratamento tem como objetivo, controlar a dor no pós-operatório, prevenir ou tratar linfedema e alterações posturais, promover o relaxamento muscular, manter a amplitude de movimento do membro superior envolvido, melhorar o aspecto e maleabilidade da cicatriz, prevenindo ou tratando as aderências.

A fisioterapiaprecoce tem como objetivos prevenir complicações, promover adequada recuperação funcional e, conseqüentemente, propiciar melhor qualidade de vida às mulheres submetidas à cirurgia para tratamento de câncer de mama (WINGATE, 1989).

A fisioterapia pós-operatória no câncer de mama possui vários benefícios. Primeiramente, ela irá permitir a eliminação ou o não surgimento de problemas articulares inaceitáveis, num contexto já sobrecarregado de conseqüências físicas e psicológicas. Secundariamente, facilitará a integração do lado operado ao resto do corpo e as atividades cotidianas. Finalmente, irá auxiliar na prevenção de outras complicações comuns na paciente operada de câncer de mama (YAMAMOTO, 2007 apud JAMAL, 2008).

Wingate et al (1985), descreve o tratamento incluindo exercícios ativo assistidos progredindo para exercícios ativo-resistidos, facilitação neuromuscular proprioceptiva e atividades funcionais, além de orientações para casa. Molina

(1986) defende um protocolo de exercícios baseadosem movimentos naturais, acompanhados de música, para desenvolver flexibilidade, coordenação e amplitude de movimento do ombro.

Processos cirúrgicos como a mastectomia radical modificada, onde o tecido mamário e os linfonodos axilares são retirados sem que seja necessária a remoção do tecido muscular, podem afetar a amplitude de movimento (flexão, extensão, abdução de ombro e aumentar o tempo de reabilitação (AMARAL, 2005 apud OLIVEIRA, 2008)

Sasaki et al.(1997), afirmam que o ombro é a articulação comumente mais afetada pós mastectomia, em decorrência da limitação da mobilidade no membro superior homolateral à cirurgia.

O câncer de mama é, de acordo com o Instituto Nacional de Câncer (INCA, 2007), uma das doenças mais temidas pelas mulheres, sobretudo pelos seus efeitos psicológicos, que afetam a sexualidade e a imagem pessoal da mulher que o vivencia, sendo, portanto, devastadora tanto em termos físicos quanto psíquicos.

Para Brenelli et al. (1994), as mamas sempre representaram a sexualidade e a maternidade, é um órgão de contato de atração, é também um símbolo extremamente narcísico. Além disso, é símbolo da identidade corporal feminina e do sentimento de auto-estima e valor-próprio.

Brenelli et al. (2004), fala que a primeira reação de uma mulher ao receber o diagnóstico de câncer de mama e da iminência da perda da mama, é uma tentativa, mesmo que nula, de salvação deste órgão adoecido, esse fato pode estar relacionado com o significado da mama para a mulher.

Ao longo dos séculos, as mamas tomaram uma conotação de beleza, nutrição, erotismo e sedução. Com isso, pacientes que sofreram alguma deformidade mamária, poderão apresentar alterações na imagem corporal e conseqüentemente necessitará de assistência psicológica (PITANGUY, 1992).

Segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica (2010), as cicatrizes aparecem quando a pele se refaz de traumas causados por acidente, doença ou cirurgia, fazendo parte do processo de cura. A maneira como uma cicatriz se forma é afetada pela idade do paciente e pelo lugar do corpo onde está sendo formada. Uma pele mais nova se recupera mais facilmente.

A cicatrização se dá quando o coágulo seca, formando uma cobertura protetora sobre a ferida aberta criando um ambiente favorável para a reparação. A formação do exsudato inflamatório agudo sob a cicatriz serve para remover e destruir microorganismos (CAMARGO, 2000).

Para Pereira (2003), quando ocorre alguma alteração nos mecanismos fisiológicos de cicatrização, tem-se como resultado uma cicatriz patológica, que poderá ocasionar deficiências funcionais e/ou estéticas, sempre com repercussões sobre o lado emocional do paciente. Dentre as cicatrizes patológicas se destacam as cicatrizes hipertróficas e as cicatrizes queloidianas, com início de manifestação cerca de 30 dias após a lesão e cuja diferenciação muitas vezes é difícil.

Experiências evidenciaram o aumento da síntese de colágeno como papel benéfico nas alterações rítmicas sobre as células endoteliais dos vasos. Uma mobilização específica pode, então, favorecer e melhorar esta síntese na cicatrização (CAMARGO, 2000).

Após a mastectomia, a cicatriz nunca apresenta as características funcionais dos tecidos que repara. Pelo contrário, uma cicatriz hipertrófica, ou queloidiana no nível muscular interrompe, naquele seguimento, a contração muscular, enquanto que no nível cutâneo e também muscular pode até mesmo dificultar o movimento. A tendência individual do organismo, uma técnica cirúrgica com traumatismo mínimo, o fechamento dos planos cirúrgicos de forma anatômica e a manutenção desse fechamento até que ocorra a formação de uma cicatriz capaz de resistir à tensão local mantendo as bordas aproximadas adequadamente, são fatores determinantes para que haja uma boa cicatrização (ROSSI, 2005).

Para Rossi (2005), o uso de massagens por meio de toques, pressões, deslizamentos, trações e fricções facilitam um padrão funcional objetivando uma postura ativa e adequação da tensão muscular. Esses exercícios promovem aquecimento, soltura, vascularização muscular e tecidual, contribuindo de forma gradativa para uma boa cicatrização.

A Massagem Transversa Profunda consiste de movimentos circulares ou transversais, com ritmo e velocidade uniformes e exercendo pressão suficiente para mobilizar o tecido superficial em relação ao profundo, propiciando a liberação de aderências por ação mecânica nas traves fibróticas e diminuição da dor. O tratamento quando administrado de maneira adequada permite duplo efeito: o movimento dos planos e a hiperemia traumática, esta promove grande fluxo de sangue na área massageada, acelerando a eliminação de substâncias alogênicas e produzindo uma analgesia temporária (GUIRRO, 2004).

[...] A utilização terapêutica das fricções profundas apresentam efeitos benéficos em cicatrizes antigas e sem mobilidade ou para preveni-las. As fricções profundas são contra-indicadas na presença de processos infecciosos, patologias da pele, neoplasias ou tuberculose e lesões vasculares (GUIRRO, 2004, p. 89).

Camargo et al (2000), afirmam que a automassagem deve ser orientada às pacientes, desde o primeiro dia pós-operatório, de modo que ela possa realizá-la independente de ajuda externa. A forma de realização da automassagem depende da localização e do tipo de cirurgia.

5 MATERIAIS E MÉTODOS

5.1 TIPO DE PESQUISA

Este estudo caracteriza-se como uma pesquisa teórico-empírica, tipo descritiva. A pesquisa descritiva é utilizada para a descrição de um fenômeno e aborda quatro aspectos: descrição, registro, análise e interpretação de fenômenos atuais, objetivando o seu funcionamento presente (LAKATOS, 2007).

5.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA

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