A saúde coletiva e o modelo hegemônico: uma discussão·

A saúde coletiva e o modelo hegemônico: uma discussão·

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saúde". '·v.' ."'_°setor privado dividiu-se em suas posições em relação à proposta

como um fator deletério à constituição de novas formas de "fazer .da Secretaria. Um segmento de oposição articulava-se, sem muito

gestão dérecürsosdo SUSno'pláiio"inuniciliaJ.;'l:ió·qual eram-negõ:-"'-- .

sucesso, na esfera legislatíva. Outro segmento aderiu a idéia de ciadas prestações de serviços necessários com pagamento diferencia-v-e-> do (tabela AME). "Era a antecipação da gestão semiplena" (Campos, 1996).

O_smédicosapesarde suas características Iautonomia, dificulda~._._~.

de de integração e outras), não constituíram, segundo Campos, gran-

des obstáculos; não houve greves de médicos durante sua gestão:."

A·TRAJETOiiIA 'd~'d~~~~~~l~ent~' das experiências s~i~~io~'- nadas é muito semelhante. Pode-se afirmar que:

- os atores principais participavam de movimentos que vieram a compor o Movimento pela Reforma Sanitária;

- as propostas surgiram de articulações Academia-Serviço;

- os atores acumularam poderes técnico (análises de problemas e processamento de propostas) e político (articulação com Movimentos e Partidos Políticos), buscaram a ocupação de espaços e cargos na Administração Pública, em especial no setor saúde; - os atores conquistaram espaço político, apostando em processos eleitorais para .cargos majoritários; em Campinas e na Bahia houve quebra momentânea da hegemonia local; - os atores empreenderam uma difusão de suas propostas e a tentativa de formar novos consensos políticos (construção de hegemonia); - os atores investiram na formação de quadros, em especial gerentes regionais e locais e articularam atividades acadêmicas de pós-graduação para produção de novos conhecimentos que auxiliassem o processo de desenvolvimento das propostas; - o Planejamento Estratégico Situacional de Carlos Matus foi "a ferramenta" utilizada para a organização das propostas, nos planos geral e local; as contribuições de Testa e outros autores serviram para fazer as adaptações locais. Na Bahia foram introduzidos instru-

mentos sofisticados para auxiliar o planejamento e a gestão, como o . "Blade Runner";

- as planilhas de planejamento e avaliação locais foram instrumentos importantes na conformação de sujeitos que propuseram e implementaram o envolvimento das equipes de saúde da população como sujeitos e acompanharam e avaliaram ações. .

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Do ponto de vista político-institucional, contudo, apresentam-se certas diferenças. . :tf:o.caso de Curitiba, a.coalizaçãode forças políticas é hegemônica, duradoura (mais de três gestões de governo),epermitiu a expansão e a manutenção da proposta de ModeloTecnoassistencial. - ·Em Campinas ,e .naBahia a coalizão foifnstável, ~acarretando--- mudanças derumo e perdas no processo mais geral de construção ..,.- '"~ das experiências; os mentores das propostas foram obrigados a frag- ., mentá-las e tentaram desenvolvê-Ias em outros lugares. -i;

Curitiba e Campinas optaram por desenvolver suas propostas em o; toda "a rede, ao mesmo' tempo.'A Bahia preferiu a construção de experiências-piloto para depois tentar a expansão para toda a rede. Comoavaliou Giacomini (1995),"ganhamos em amplitude e perdemos em profundidade". As experiências-piloto, apesar do seu "efeito demonstrativo", perderam, no plano estadual, impacto político; as experiências em toda a rede, no entanto, não garantiram a manutenção da proposta em caso de mudança de governo. Em Campinas as mudanças de governo acabaram por reorientar o atendimento da rede, sem muita resistência. Isso demonstra uma certa irrelevância na escolha dessas estratégias no que se relaciona ao seu "enraíza- mento". No plano dos discursos e práticas, salientamos as interpretações, verificadas por meio das dimensões selecionadas.

Na concepçãodeSaúdee Doença utilizou-se omarco da Epidemiologia SocialLatino-Americana comobase para compreensão de pro-

blemas de todas as propostas, complementada pelo Planejamento EstratégicoCMatus e Testa). Incorporações "biológicas"e "urbanísti- cas" deram uma maior amplitude às propostas baiana e de Curitiba; a subjetividade doadoecer e as contribuições da Psicanálise enriqueceram a 'proposta de Campinas.

Noplano do discurso há uma certa discordância na abordagem da atenção individual. No plano prático as divergências evidenciam-se, dada a subestimação do papel da clínica na atenção à saúde nas propostas que utilizam a "AçãoProgramática" comoprincipal ação a ser desenvolvida. A proposta Lapa criticou esta postura e, em especial, os serviços de "pronto-atendimento", como sendo uma caricatura da Clínica. Essa revalorização da clínica, além de seu papei na atenção individual, permite a articulação com os médicos no sentidode envolvê-Ias como atores do processo. Os serviços de "pronto-

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I i atendimento", por sua vez,vão deencontro a uma demanda imediata da população, encontrando aí sua legitimação. Em nossa vivência em Niterói-RJ, a introdução de Serviços de Pronto-Atendimento 'nos Postos de Saúde, na década de 80,prejudicou enormemente odesen- volvimento de açõescontínuas e de prevenção; pois os SPAsviraram uma espécie defast food da Saúde.

Houve uma preocupação, visível nos projetos, com o rodízio de' funções da equipe de saúde no conjunto de ações e serviços desenvolvidos pelas Unidades de Saúde. Isso parece atenuar orisco da "especialização" em pronto atendimento. Essa característica foi-rnais marcante na proposta Lapa, que também valorizou o espaço de atendimento individual comoum espaço de "elevação"de consciência sanitária e que ajuda na formação de vínculos entre usuários e trabalhadores em saúde.

Quanto à Regionalização, todas as propostas assumiram a estratégia de trabalhar comDistritos Sanitários ou Regionais de Saúde, . com certo grau de auto-suficiência de recursos e uma gerênciarégional articuladora do processo. .

Na prática, Campinas e Curitiba avançaram mais no processo de descentralização administrativa efinanceira; na Bahia esse processo foiretardado e, por fim, esvaziado.

As experiências descentralizadoras no Brasil, salvo raras exceções, são sempre tímidas em relação ao aspecto de autonomia, em especial de autonomia financeira. Esse "temor" pela perda de contro- le cria obstáculos a processos que necessitam de respostas urgentes e em tempo político exíguo.Por outro lado, essa dsscentralização pode "prejudicar" interesses do poder, que usam recursos de forma clien- . telística e, às vezes, autoritária. Há necessidade de uma "concentração"de poder em governo,comooressalta Campos (1995),que deseja descentralizar e democratizar as máquinas administrativas e a demonstração de empenho nessa estratégia.

Quanto à Hierarquização, todas as propostas apontaram a inadequação domodelá funilar clássicode organização de rede. Em Curití- .

ba, porém,houveuma "modelizaçãopragmática", baseada na tentativa de administrar a rede preexistente.

Na Bahia não se fez sentir essa crítica, dada a precariedade' da rede pública no início da gestão do governo. Justificou-se, talvez,' uma proposição do tipo clássica que permite ordenar recursos em .:

situações de precariedade. Em Campinas já existiam estrutu~as de rede mais desenvolvidas, fruto de investimentos contínuos, mormente na rede básica; entretanto, foi desenvolvida uma redefinição de perfis e a flexibilização de tecnologias e técnicos, o que nos parece mais adequado para lidar com as heterogeneidades no espaço ur-

plexa, vai contra a proposta da vertente conservadora de Atenção Primárià à Saúde. Nesta, as unidades primárias devem ser simples, ,,' com ba~a incorpo~~çãOde tecnol?~a e ~oss~írem equipe de médico ,V~~ ;(pJ generahst_a e a_uxih~es. _Essa visao nao da conta dos ~~?~~~~~ '~ ~ apresentados por comunidades, sobretudo urbanas, em que mudan- ças nos padrões de morbidade também se processaram nas camadas mais desfavorecidas economicamente e produziram doentes mais graves, mortes precoces, seqüelas e incapacidades com maiores im-

pactos socioeconômicos para as famílias""",,' ",,'

, Ao concebererii'Unídades Primárias (ouBási~as) mais' complexas, com incorporação de técnicos e tecnologias conforme a -demanda epidemi~logica-IIle~te determinada.cas p~opostas da Saúde Coletiva 'p0sstiemji intrmsecai::nente,' uma maior capacidade resohitiva. Mesmo iniciativas como Médicos de Família têm limite em sua resolutividade, que é ampliada pelo aperte de outros profissionais em supervisão, ou em articulação com unidades básicas. Observa-se isso nas experiências internacionais, como em Cuba e na Inglaterra, e nas nacionais como em Niterói-RJ e Curitiba-PR.

Independente da polêmica Pronto-Atendimento versus Clínica, todas as propostas conseguiram aumentar a produção de serviços e a cobertura de populações, em especial as mais excluídas. Possibilitaram o reconhecimento de microrregiões nas quais as condições de vida eram muito precárias, destoando da média da população local. Essas populações tiveram prioridade no atendimento sem a perspectiva de "focalização" de problemas, e sim numa abordagem mais integralizada. As Unidades de Referência não foram objeto de propostas de reorientação, e sim interpretadas em seu papel clássico. A proposta de Campinas é a única das três a tentar formular uma reorientação articulada dos hospitais em reforço à capacidade resolutiva da rede básica. A experiência de "circulação" das equipes em unidades básicas e hospitais parece interessante no desenvolvimento de uma articula- ção mais orgânica entre os níveis de atenção. Há experiências nacionais de desospitalização e internaçõesdomiciliares, como em Santos- SP, que acrescentam elementos ao debate. A lacuna de produção' teórica sobre os níveis de referência na reorientação de redes é séria, levando os grupos que discutem Planejamento e Administração em Saüde,: no âmbito da Associação Brasileira de-Pós-Gradúaçãó em-----

Saúde Coletiva - Abrasco, a incluir esse tema entre as prioridades - de investigação (São Paulo, 26 e 27/10/95).

'A ird:ásetoriaJidadeaparéêim ,muito 'valorizada na proposta de

Curitiba, talvez pela característica do discurso urbanista do governo__ Lerner.- Porém, as experiências apresentadas mostraram uma certa 'ênfase na posição do setor saúde como "liderança" dessas iiaiciativas. Houve uma certa posição crítica das outras propostas em relação li isso. Argumentaram que a intersetorialidade deve ser enfatizada no projeto de governo como um todo, e que o setor saúde deveria esforçar-se na melhor adequação de suas práticas na proteção da vida, em suas dimensões individual e coletiva. A articulação com os demais setores se dá por convergência de propósitos de governo e não por liderança da-saúde.

Isso, em nossa opinião, não invalida a tentativa de sistematizar, nos níveis local e regional, ações intersetoriais, cujos impactos são muito mais abrangentes do que a atenção isolada do setor saúde. A solução de grandes problemas de saúde que hoje acometem as populações dos centros urbanos têm, como já vimos, grande parte de solução fora dosetor saúde, stricto sensu (violência, neoplasias, doenças cardiovasculares, ansiedade).

As dificuldades principais apontadas pelas propostas concentraram-se no estabelecimento de coalizões políticas duradouras, capazes de ocupar os governos e garantir a continuidade de.desenvolvimento.: A descontinuidade políticô:'àdministrativa prejudica, distorce e até destrói os avanços conseguidos no espaço de um governo. A"participação popular"e"o controle pela sociedade"; em.nosso país'; ainda-sãopouco efetivos e seus mecanismos pouco' desenvol- vidos:

As instituições têm políticas "maleáveis", conforme conveniências corporativas e da gestão. Ou, às vezes, têm "antipolíticas" rígidas, pautadas na falta de responsabilização, na indefinição de atribuições e na ausência de "compromisso social". As características históricas de conformação de nossas instituições (Corporativismo, Patrimonia-

lismo, Clientelismo e outros) dificultam a superação dessa problemática.

Apesar da ênfase de todas as propostas em construir socialmente novas práticas e novas instituições na Saúde e na Soci~~~de, a estratégia para alcançar esses fins foi pouco desenvolvida. Apropos-, -----c-I ta Lapa temproduzÍdo'máis'refleiÔes' s'ob~e à construção d~s~~it~s

Sociais e asmudanças no cotidiano do "fazer saúde", e concentrou 'na' - gestão seu principal elemento estratégico. Todas as propostas defenderam a profissíonalização da maioria dos cargos de gerência como as experiências ainda são pequenas para se avaliar o caráter duradouro dessa estratégia.

Alguns opositores "históricos" desses processos, como o setor privado, não constituíram grande obstáculo ao desenvolvimento das propostas. Avançaram, igualmente, algumas experiências de regulação do público sobre o privado bastante interessantes, o que pode dar algum alento às administrações que não disponham de grande capacidade instaladaprópria.

Lembramos que 76% dos leitos hospitalares estão nas mãos do setor privado (Giovanella & Bahia, 1995). O aumento de resolutivi- dade da rede básica e o desenvolvimento de mecanismos de regulação e de co-gestão podem significar, além de uma ação racionalizadora de custos,um palco para propostas acordadas entre novosatores sociais na luta pela saúde.

O mesmo se pode dizer dos médicos: tidos anteriormente como "cimento de argamassa" do Projeto Neoliberal, por Campos (1988), hoje podem ser considerados como figuras-chave no desenvolvimento de propostas (Campos, 1996).

O papel de uma gestão que inclua e negocie interesses e desejos se torna importante e estimula a criatividade local.

Os Quadros 4 e 5 resumem as características encontradas no campo da Saúde Coletiva, nas propostas selecionadas e no Modelo Hegemônico, com suas mudanças conservadoras.

Ao compararmos os dois blocos de propostas, é fácil evidenci~ a maior abrangência e resolutividade intrínseca das propostas da Saúde Coletiva. .

Quando falamos de eficácia e eficiência, cabe lembrar de Matus (citado por Mehry, 1992). A eficácia (ou efetividade) e a eficiência são sempre relacionadas a um interesse. Pará as correntes neoliberais a eficácia consiste em interferir "pontualmente" em problemas desaú! de de magnitude, com tecnologias simples e baratas, e que modifi-' quem os indicadores clássicos de saúde pública, como a ~ortalÍdade infantil.

Peguemos o exemplo da diarréia, responsável por milhares de mortes 'de crianças com menos de um ano de idade. A inte~e~çã~ "focal" consiste em detectar os casos precocemente e introduzir=a+"

Embora esses instrumentos, reconhecidos como inegáveis avanços:.,·

terapia de reidratação oraL As vacinas também são muito enfatizadas nessa estratégia de focalização. .

na luta contra doenças, com elevada eficácia impeçam que as crianças morram precocemente, suas condições de vida não são alteradas. A(~; cinco, sete, dez ou doze anos de idade essas crianças são tragadas pela miséria e violência. Lembrando o saudoso Carlos Gentile de Melõ; :, mudam-se os carrascos, porém não se altera a sentença de morte. ". ~ Eficiência para as correntes neolíberais é "gastar pouco e bem';_o.::::

Racionalizações profundas permitem diminuir o custo das ações de ,. saúde, porém o que entra em jogo é a eficácia que essas ações têm em' produzir melhoria nas condições de existência, em proteger a Vida" em promover o ser humano autônomo nas populações mais empobrê- .: cidas, f ,-:-

Nas camadas de renda média, em que as condições de vida já são consideradas razoáveis, a saúde continua sendo oferecida como mer-' cadoria num mercado altamente concentrador de iniciativas, com' ,.~ uma oferta seletiva de ações.marcadarnente médico-curativas e inci-:' dindo sobre apenas alguns problemas, nos quais o custo vereus ? benefício é valorizado em seu componente econômico. Mehry (1992) já alertavaque a eficiência desejada no âmbito da -,

Saúde Coletiva tinha a ver com os resultados que pudessem ser: obtidos de proteção à vida com um custo equilibrado, sem abandonar'." . a consigna de Direito à Saúde, Dever do Estado e da Sociedade en:J.';:; provê-Ia,

A racionalização da saúde, hierarquizando níveis de assistência:~J incorporando criticamente tecnologias, otimizando seu uso e articu-' ,.

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