Contribuições da epidemiologia

Contribuições da epidemiologia

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quele ano circunscritos a uma determinada área e multiplicando-se por 1.0, .!z.aserqerencial para a população exposta.

Ao ser utilizada na avaliação do estado sanitário de áreas determinadas, associada a outros coeficientes e índices, a taxa de mortalidade geral E!rmite a éom[>aração do nível de saúde em regiões diferentes numa mesma época, ou considera a mesma área em épocas diferencia-

~. Assim, por exemplo, calculadas as taxas de mortalidade geral das diversas regiões do Brasil em 2003, mostradas no Gráfico 1, verificamos que as regiões Sudeste e Sul apresentam taxas representativas conforme o padrão esperado, o mesmo não ocorrendo com as regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste nas quais as baixas taxas de mortalidade denotam falhas decorrentes, principalmente, do sub-registro de óbitos nas referidas regiões. Considerando os baixos coeficientes de mortali- dade computados para Fortaleza ao compará-Ios com as taxas calculadas para outras capitais do Sul e Sudeste do País, Façanha e colaboradores (2003) efetuaram uma busca ativa de sepultamentos ocorridos em 1999 e 2000 em cemitérios. Os registros de sepultamentos comparados com o registro de óbitos arquivados nas Secretarias Municipal e de Estado da Saúde revelaram a ocorrência de subnotificação nos dados das secretarias. Para 1999, foram encontrados 1.633 óbitos não notificados em acréscimo aos 1.902 registrados. O acréscimo desses óbitos fez aumentar a taxa de mortalidade de 5,7 para 6,5 por 1.0 habitantes (Façanha et al., 2003).

Gráfico 1. Mortalidade geral no Brasil em 2003. Taxas regionais por 1.0 habitantes o BrasilNorte Nordeste Sudeste Sul C.Oeste fonte: w.datasus.gov.br - acesso em fevereiro de 2006.

Como vemos, apesar de ser um dos indicadores mais utilizados em saúde pública, na prática o seu uso em estudos comparativos é muito prejudicado pela presença de variáveis intervenientes, relacionadas à qualidade dos serviços de registro de dados vitais.

A taxa de mortalidade infantil pode ser tomada, alternativamente, como um coeficiente geral ou como um coeficiente específico, segun- do o critério que se considere. A maioria dos autores adota a taxa de mortalidade infantil como categoria específica. No entanto, devem ser observadas as seguintes ponderações: quanto à forma .de cálculo, tratase de uma taxa específica, pois os eventos em que se baseia são específicos (número de óbitos de crianças menores de um ano e número de nascidos vivos). Quanto ao seu emprego em saúde pública, deve ser classificada entre os coeficientes gerais, pois sua destinação principal é

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.a de avaliar ~ es~adosanitário geral de uma comunidade em associação com o~tros indicadores de promoção da saúde, tais como o nível de escola~ldade ~ de renda, bem. como a disponibilidade de água e de .moradia c~mdlg~a. E~ determinadas circunstâncias, no entanto, a taxa de mortalidade I~fantil pode servir de indicador específico, como por exem~lo, para onentar a ação de serviços especializados nas unidades de saúde, com ações voltadas ao grupo materno-infantil.

,. A tax~ de mortalidade infantil é calculada dividindo-se o número de ôbitos ~e cnanças menores d~ano pelos nascidos vivos naquele ano em uma determinada .área, e multiplicando-se por 1.0 o valor encontrado. Mede, portanto, o risco de morte para crianças menores de 1 ano.

Os dados ab~ol.utos, qu: permitem o cálculo dessa taxa, tal qual a~.ontece ~ara os óbitos totais comentados anteriormente, sofrem freq_uentes dlst?rções determinadas pelo insuficiente nível de compreen- sao ,so.bre a Importância dos registros, tanto de nascidos vivos quanto de óbitos.

. No Brasil, as taxas de mortalidade infantil vêm declinando gradatrvarnente, de mo~o lento, mas persistente (Gráfico 2), indicando que al~ns fatores de nsco para a morte de crianças, especialmente na mortahdad: pós-neonatal, tais como o déficit de serviços de abastecimento ~e agua e de esgoto, mais disponíveis agora do que no passado, esta~ sendo enfrentados com sucesso, porquanto sabemos que à melhon~ d? saneamento básico tem sido um dos principais fatores responsaveis pela queda dos óbitos por diarréias infecciosas na infância.

Gráfico 2. Mortalidade infantil no Brasil. Tendência no período de 1991 a 2003

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Taxas por 1000 <1 ano

Fonte: w.datasus.gov.br - acesso em fevereiro de 2006.

1-· ~ ~I. J.r.-.-i <J.. ~ ~ ~ ~ ~ qw ~ ..0\~~

f (9 ~~.s. O Manual de Instruções para Preenchimento da Declaração de Óbito í~1C (Ministério da Saúde, 1985) define causa básica do óbito como "a doenti::ÜÃ ~ ça ou lesão que iniciou uma sucessão de eventos que levaram à morte; l.hóMeo- ou, no caso de acidentes ou violências, as suas circunstâncias". Esse

leU>~..e;tP manual refere que "o médico deve declarar corretamente a causa básicat ~ C\no atestado do óbito e, em vista de recomendação internacional, ela

t,..~DJ deve ser escrita em último lugar na parte I do referido documento. EsteU;~~' princípio deve ser sempre seguido pelos médicos ao preencherem o

Lor atestado de óbito, F?is, caso .co~:rário, _as estatísticas de ~o~alidade,r c& segundo a causa básica ou primana, serao falhas, o que nao so afeta a ~o-v comparabilidade corno resulta em um quadro epidemiológico falso"

~,U,.-" (Ministério da Saúde, 1985).i~ Quando o óbito se dá em localidade que dispõe de médico, mas

~.~~tendo ocorrido sem assistência médica e o profissional é chamado a f~xu ~ atestar a causamortis; geralmente declara "sem assistência médica". Um t dos indicadores da baixa qualidade do preenchimento das declarações

1 de óbito é a proporção de mortes cuja causa básica é categorizada como

! mal definida. ~ A propósito do item "causas mal definidas", o Ministério da Saúde

, (2004) divulgou que em 2001 a proporção de óbitos por causas malder finidas correspondeu a 14,1% do total avaliado, representando 134.622 t mortes. Ainda segundo a referida publicação, os óbitos notificados ) corno causas maldefinidas são aqueles em que os sintomas e os sinais não foram objetivamente esclarecidos, bem corno os achados anormais de exames clínicos e de laboratório não foram ·c1assificados em outra parte da Classificação Internacional de Doenças (CIO 10, capítulo XVIII). Entre as regiões brasileiras, a proporção de óbitos com causas maldefinidas, naquele ano, variou de 6,2% na região Sul a 27% na região Nordeste. Apresentamos a seguir o Gráfico 3, com as taxas e os porcentuais de óbitos mal definidos em 2003 e, então, verificamos que o panorama das causas maldefinidas continua praticamente o mesmo r:~. com valores bem maiores nas regiões Norte (21,2%) e Nordeste (25,9%), ~: refletindo não só urna pior condição de vida da população, como tam- I" bém menor qualidade ou mesmo ausência de assistência médica nes-

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- ~ eU o..um~~ Hav~ndo acompanhamento clínico na fase final da doença, os mo- ~ M~ c(R7J tlVOSdo incorreto preenchimento de atestados de óbitos são, de um

~~-r. n;o.do geral: erro de diagnóstico por insuficiência de recursos tecno- _ ~l>loglcos ou por deficiência ou desinteresse pessoal, desconhecimento

~.-..JlC quanto ao modo de preencher a declaração de óbito, atenção dada ao

~ ~ ~ ';lodo de ~reencher a declaração de óbito, questões de ordem burocrá-

~ ~ tlC~,ate~çao dada ao preconceito familiar quanto a doenças e agravos ~ Gt- eS~I?matlzantes (suicídio, aids e outros), divergência de nomenclatura

-1..(y~ ( ~ utilizada par~ a causa de morte, ou divergência em relação à CID-lO.

A despeito dos problemas registrados na coleta dos dados de mortalidade, muitas inconsistências estão progressivamente sendo sanadas e muito se tem investido na melhoria da qualidade destes dados no País, destacando-se os trabalhos desenvolvidos pela OMS (1993) no

Centro Colaborador para a Classificação de Doenças, sob a coordena- - .At~ abeta.. cão de Laurenti. ~ c.olaboradores e pela assistência que estes vêm pres-

~ ~ tando aos muntcipros no uso da Classificação Internacional de Doen-

.Q~ ~ (S!M) e de morb.ldade, quer no Sistema de Notificação de Agravos
o-: ~A(Sman) quer no Sistema de Internação Hospitalar (SIH) e outros como

~,. ·t& ças. Atualmente, ~s dados do Sistema de Informação de Mortalidade ~ .etVU ",: SIA/SUS, podem ser acessados no site <w.datasus.govms

,b:' l' -: .Estudos com base em dados desses sistemas mostram a impor- ~ . tãncia dessa abordagem no planejamento e na avaliação das ações de

Norte Nordeste Sudeste Sul C-Oeste Brasil Fonte: w.datasus.gov.br - acesso em fevereiro de 2006.

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contribuição da epidemiologia 331 saúde, indicando, também, que, com o aprimoramento dos serviços-e o treinamento técnico, a tendência será a diminuição progressiva do sub-registro, O aperfeiçoamento inclui a codificação de óbitos e o aprendizado dos médicos no preenchimento da Declaração de Óbito, transformando-a, por conseguinte, em preciosa ferramenta de análise.

A seguir, apresentamos as taxas de mortalidade pelas causas mais freqüentes segundo a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (OMS, 1993), observando-se que as principais causas de mortalidade no Brasil são as doenças do aparelho circulatório, as neoplasias malignas e as causas externas (Grá- fico 4).

Gráfico 4. Mortalidade nas regiões do Brasil em 2003. Taxas por 100.0, dentre as principais causas

EI Norte o Nordeste E!!l Súdeste ea Sul G C.Oeste

As taxas de mortalidade por causas são calculadas dividindo o número de óbitos ocorridos por determinada causa na população exposta e, a seguir; multiplicando o resultado por 100.0, que é a base referencial da população sob risco.

Assim, tal como no caso das taxas de mortalidade geral e de mortalidade infantil, os coeficientes de mortalidade por causas podem. ser bons reveladores do estado geral de saúde das coletividades e, embora a mortalidade por causas no Brasil ainda seja deficiente, o uso critico e conseqüente dos dados âisponiveis é o primeiro caminho para que possamos melhorar sua qualidade.

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iA 31 de dezembro de um determinado ano, em úrii município com 3.665.372 habitantes, foram contabilizados 1.497 registros de hanseníase. Note-se que a freqüência dada para 31 de deze~b~o, menos as 92 altas ocorridas durante o ano, representa a prevalência pontual para todo aquele ano, cuja taxa foi assim calculada => (1.497 - 92)

do de prevalêllcia lápsica ou por periodo,j§to é, a preualência "", abran~e um lapso de tempo mais ou menos longo e que não co~centra a informação em um dado ponto desse intervalo. Esta é uma medida que expressa o número total de casos de uma doença por unidade de tempo, sem levar em conta as defecções, e cujo cálculo da taxa descrita anteriormente ficaria do seguinte modo: 1.497: 3.665.372 hab. = 4,1/10.0. Na hanseníase a prevalência lápsica é apresentada segundo o total de casos existentes no registro ativo concernente ao ano ~u período a~ordado. No Gráfico 5 verificamos que as taxas de prevalência de hanseníase no Brasil são mais acentuadas nas regiões Norte e Centro-Oeste.

Gráfico 5. Prevalência d~ Hanseníase no Brasil, 2002. Taxas de casos existentes, segundo as regiões.

o Norte

Fonte: w.datasus.gov.br - acesso em fevereiro de 2006. Nordeste Sudeste Sul c-oeste Brasil

Os exemplos descritos anteriormente sobre prevalência pontual e prevalência lápsica, levam-nos a apresentar mais u_mindic~dor ~ue, no caso da hanseníase, é denominado =« de detecçao, que e equivalente

Norte Nordeste Sudeste Sul C-Oeste ~;

Pelo exemplo anterior ficou claro que a variação da reqüência de 0 lt.:

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