Prenhez Ectópica

Prenhez Ectópica

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE RORAIMA – UERR

COORDENAÇÃO DO CURSO DE ENFERMAGEM

CURSO DE BACHARELADO EM ENFERMAGEM

PRENHEZ ECTÓPICA

BOA VISTA – RR

Outubro/2009

GÉSSICA ANDRESSA SANTOS NEGREIROS

PRENHEZ ECTÓPICA

Trabalho apresentado na UERR, na disciplina de Saúde da Mulher, da turma T5M da Universidade Estadual de Roraima, para a obtenção da nota parcial, orientado pelo professor Joseneide Almeida Viana.

BOA VISTA – RR

Outubro/2009

INTRODUÇÃO

A prenhez ectópica é caracterizada pela implantação ovular fora da cavidade do útero. A denominação é mais apropriada do que a gravidez extra-uterina por contemplar as implantações cervical e intesticial, classificadas por alguns como gestações heterotrópicas.

Fora do útero, ovo pode se implantar na trompa (tubária), no ovário, no ligamento largo e no peritônio (gravidez abdominal). A prenhez tubária responde 98% dos implantados em locais inadequados.

Neste trabalho será descrito como esse tipo de gestação pode afetar a população identificando as pacientes de risco; esclarecendo a gravidez tubária; quando pode acontecer; incidência; prevalência; fatores de risco e tratamento. Procurando esclarecer a população e alertar para tal patologia.

PRENHEZ ECTÓPICA (PE)

É prenhez ectópica (ectociese) quando o ovo se implanta fora do útero, e, nesse sentido, sinônimo de prenhez extra-uterina (tubária, ovariana, abdominal, cervical e intraligamentar).

A incidência da prenhez ectópica é de 2% das gestações, dependendo do nível socioeconômico da população investigada e do tipo de serviço hospitalar onde os números foram obtidos. É maior a frequência nas mulheres que já conceberam previamente. A prenhez tubária representa 98 a 99% das ectópicas.

Apesar dos avanços no diagnóstico e tratamento, essa patologia continua sendo uma causa importante de mortalidade materna, sendo também responsável pelo número considerável de casos de infertilidade e de recidiva ectópica.

Em relação à idade, a incidência de gravidez ectópica torna-se tanto maior quanto mais avançada é a idade da paciente.

1. Etiopatogenia

Em princípio, tudo que embargue, mecanicamente, ou alongue o trânsito do ovo para a cavidade uterina pode ser causa de prenhez ectópica, são mais aventados:

Doença inflamatória pélvica: a endossalpingite (gonocócica, tuberculosa), ocasionando fusão das pregas tubárias, saculações, divertículos, e os processos inflamatórios pélvicos inespecíficos (perissalpingite), determinando torções, acotovelamento e fixações tubárias. Após a introdução dos antibióticos, a incidência de prenhez tubária cresceu acentuadamente, pois se o medicamento evita a oclusão total da trompa, não lhe restitui, integralmente, a estrutura anatômica e funcional.

Episódio único de doença inflamatória pélvica determina acréscimo de seis vezes no risco de prenhez ectópica.

Endometriose: na trompa, no ovário e no peritônio, predispõe também à ectopia.

Operações anteriores: plásticas, ligaduras tubárias, uteropexias e abortamentos provocados.

Malformações tubárias: determinam trompas acessórias (paratubas) e divertículos, assim como órgãos hipoplásicos.

Hipertransmigrações: perlongação do trânsito do ovo favorecendo a implantação antes da chegada à cavidade uterina. Hipertransmigração externa é suspeitada quando o corpo lúteo gravídico se encontra no ovário oposto ao da trompa envolvida. A hipertransmigração interna parece incontestável quando o ovo percorre a tuba, a travessa a cavidade uterina e vem fixar-se no coto amputado do oviduto oposto.

Dispositivo intra-uterino (DIU): tem-se atribuído ao uso dos dispositivos intra-uterinos (DIU) o incremento verificado na incidência de prenhez ectópica nos últimos anos. O DIU, provavelmente, não é fator causal direto, mas não protegendo a paciente da ectopia, como o faz para a prenhez intra-uterina, aumenta de modo relativo, a incidência da afecção. Em pacientes usuárias de DIU a proporção da gravidez ectópica/intra-uterina é de 1:10, muito mais elevada do que na população geral; igualmente a relação prenhez ovariana/tubária está crescida, 1:10 (esperada 1:200).

A enorme expansão da fertilização in vitro, habitualmente combinada à ovulação induzida, aumenta o risco de ectociese de 2 a 5 vezes, nos casos em que a gravidez foi conseguida.

2. Patologia

Do ponto de vista anátomo-patológico, a PE pode ser primitiva ou secundária. É primitiva quando a nidificação se faz e prossegue em zona única do aparelho genital, e secundária quando o ovo após implantar-se em um local, dele se desprende e vem continuar o desenvolvimento em outro sítio. As principais formas anátomo-patológicas estão descritas a seguir:

2.1 Gravidez tubária

A gestação tubária em trompa íntegra e organizada cursa sem sintomatologia, embora raramente evolua além das doze semanas de gravidez. Os sintomas iniciais, quando da resolução do processo, variam entre uma simples e discreta dor abdominal, por vezes irradiada para o ombro – Sinal de Laffon – e a acompanhada de sangramento e uma pequena monta e de palidez cutânea, quando do abortamento tubário, até exuberante quadro caracterizado por abdome agudo, alterações hemodinâmicas e choque hipovolêmico, nos casos de rotura da trompa.

O exame físico mostra o útero menor do que o esperado para a idade gestacional, esquimose periumbilical – sinal de Cullen –, abaulamento e dor à inspeção digital do fundo-se-saco posterior de Douglas – sinal de Proust – e a dor à mobilização. A palpação da massa anexial só é possível na metade dos casos.

Conduta esclarecedora que pode ser assumida na suspeita de gravidez tubária é a culdocentese – punção com agulha longa e de grosso calibre do fundo-de-saco de Douglas – que, se revelar sangue incoagulável, reforça substancialmente o diagnóstico.

Do ponto de vista clínico, a evolução da prenhez tubária pode ser aguda, quadro exuberante e tumultuado que caracteriza a rotura tubária, e subaguda, quadro no mais das vezes de progressão incidiosa que acompanha o abortamento tubário (ver item 3. Quadro Clínico e Diagnóstico)

O comportamentoclínico da gravidez ovariana na gestação intersticial é muito semelhante ao da tubária, reservando o diagnóstico diferencial para o procedimento de imagem, em especial a ultra-sonografia.

2.2 Gravidez abdominal

A gravidez abdominal pode ser primária, de difícil comprovação, ou secundária à implantação primeira do ovo na trompa, ampola ou fímbria, seguida de abortamento para a cavidade abdominal e posterior reimplantação do saco gestacional, preferentemente no ligamento largo, no fundo-se-saco de Douglas ou no omento.

Na grande maioria das vezes o seu diagnóstico clínico é difícil, podendo ser suspeitado pela queixa de dor abdominal induzida por movimentos fetais superficiais e pela imprecisão do contorno uterino ao exame físico, com as partes fetais superficiais e facilmente palpáveis. O exame ultrassonográfico pode não ser conclusivo, em especial nas gestações avançadas, onde é de utilidade para o diagnóstico a perfusão venosa de ocitocina seguida da percepção pela palpação abdominal das metrossístoles: se positiva, atesta a gravidez intra-uterina, se negativa, fala a favor da gestação abdominal.

Nesse tipo de gravidez ectópica existe a possibilidade do desenvolvimento fetal até idades mais avançadas, com alta prevalência de malformações estruturais do concepto. A morte fetal é comum e pode ser acompanhada de processos degenerativos adiposos ou de cálcio. Essa evolução pode ser lenta, e desde que não haja repercussão em órgãos vizinhos, assintomática.

2.3 Gravidez ovariana

Representa apenas 1 a 2% das ectópicas (REZENDE, 2006).

O curso da gravidez ovariana é similar ao da tubária, e ao diagnóstico diferencial entre as duas é difícil, no mais das vezes histológicos, exigindo-se, para que a primeira seja atestada, que os quatro critérios de Spiegelberg sejam preenchidos:

  • A trompa do ovário comprometido deve estar intacta;

  • O saco gestacional há que estar implantado no ovário;

  • A gravidez necessita estar conectada ao útero pelo pedículo tubo-ovariano.

  • Deve ser encontrado tecido ovariano na parte do saco gestacional.

2.4 Gravidez cervical/Gravidez vaginal

A gravidez cervical, caracterizada por hemorragia incontrolável do colo uterino, é muito rara, embora com o incremento dos procedimentos de fertilização assistida, essa ocorrência tenda a aumentar.

Seu diagnóstico clínico se faz pela visualização do colo uterino, aumentado e congesto, ou pelo toque vaginal, que poderá detectar tumoração cervical dolorosa de sangramento fácil.

2.5 Gravidez intraligamentar

É a nidificação entre os folhetos do ligamento largo, locação retroperitonial. Constitui modalidade pouco documentada de gravidez abdominal.

A patogenia foi explicada como nidificação secundária de zigoto originalmente implantado em outro sítio qualquer, mais comumente nas trompas, ovários ou peritônio. A extrusão do ovo aninhado, inicialmente, na trompa, para a borda do mesossalpingite deve ocorrer, na maioria das vezes. Não há, entretanto, explicação, para a sobrevivência do zigoto nesse lapso que medeia a primeira e a segunda implantação, nem como o embrião recebe elementos nutricionais na cavidade abdominal.

A evolução se consuma, pelo geral, com a morte do concepto, formação de hematoma, mais tarde litopédio. De vez em vez rompe-se o saco gestacional, feto projetado no abdome, mantendo a placenta sua inserção, o que propicia a evolução, pontilhada de acidentes, peculiar à ectociese abdominal.

Dificilmente o diagnóstico se faz antes da intervenção cirúrgica, embora, já tenha sido firmado na 28% semana da gravidez. A ultra-sonografia fornece, amiúde, resultados falso-negativos, o que subordina, e por sem dúvida, à experiência do operador, que pode identificar apenas feto solitário, isolado da cavidade uterina vazia, mas não estabelece o discrime com outras formas de prenhez abdominal.

3. Quadro clínico e diagnóstico

O destino da PE depende, principalmente, de sua localização. Conquanto possam ser variadas as formas clínicas, podem ser subaguda e aguda:

Subaguda: é a forma clínica mais comum (70% dos casos), estando o ovo, habitualmente, locado na ampola tubária. Quando o saco ovular distende a porção ampular da trompa, ocorre separação parcial do trofoblasto, mais tarde da placenta com perdas sanguíneas intermitentes, que atravessam o óstio e alcançam a cavidade abdominal, fenômeno que se prolonga, por vezes, durante muitos dias (abortamento tubário).

O hematoma formado na ampola tubária pode determinar o abortamento completo, com eliminação do ovo; mais comum, todavia, é a expulsão incompleta, porque o trofoblasto invade a camada muscular da trompa, e aí fica aderido. Nesses casos é a hemorragia intreperitonial persistente.

Ao se coagular o sangue intraperitonial, substância irritante, possivelmente a serotonina, é liberada e provoca dor abdominal baixa (hipogástrio).

Constituem os sinais de irritação peritonial: náuseas e vômitos, estado subfebril, distensão do ventre, leucocitose moderada e abdome doloroso à palpação.

Aguda: localizando-se o ovo, pelo comum, no istmo da trompa, a rotura ocorre com intensa hemorragia intraperitonial. Corresponde a forma aguda, por via de regra, à rotura tubária (30% dos casos).

A paciente refere dor violenta, em punhalada, na fossa ilíaca ou no hipogástrio. Ao deitar-se, o sangue intra-abdominal pode ascender ao diafragma, irritar o nervo frênico e determinar a dor escapular, sinal expressivo e constante, geralmente no lado direito.

A mulher está em estado de choque: palidez, sudorese, extremidades frias, pulso fino, rápido, hipotensão.

O sangue intra-abdominal se acumula no fundo-de-saco posterior de Douglas, despertando sensação de peso no reto e na bexiga e dor à defecação e à micção.

4. Sintomatologia

Dor

A dor pélvica e abdominal é o sintoma mais frequente da prenhez tubária, estando presente em 95% dos casos. Pode ocorrer em qualquer região do abdome, sendo mais frequente na região pélvica. Também pode estar localizada na região torácica pela irritação diafragmática.

SangramentoVaginal

O sangramento vaginal é, em geral, escuro, podendo ser intermitente ou contínuo. Raramente é de grande intensidade.

Amenorréia

O sangramento vaginal pode confundir os pacientes, causando dificuldade na constatação da amenorréia. Portanto, uma história cuidadosa das características dos ciclos menstruais deve ser obtida.

Alteraçõesuterinas

Em cerca de 25% dos casos o útero cresce durante os três primeiros meses de forma semelhante a uma gestação normal. Em alguns casos pode estar desviado para um dos lados em decorrência da presença de uma massa anexial. O colo e istmo estão frequentemente amolecidos.

Massapélvica

Pode ser palpável em até 20% dos casos. São amolecidas e elásticas, a menos que a parede tubária esteja muito infiltrada. Localizam-se lateralmente ou posteriormente ao útero.

5. Diagnóstico

O diagnóstico de gravidez ectópica pode ser obtido pelo histórico da paciente, exame físico e exames complementares.

Histórico da Paciente: avalia-se a história menstrual da paciente (alterações do último ciclo, atraso, modificações no fluxo, período fértil);

Exame Físico: o abdômen encontra-se hipersensível à palpação. Ao toque bimanual, poderá ser notado o útero discretamente aumentado ou normal.

Exames Complementares:

Dosagem de β-hCG: em uma gravidez tópica ou normal pode- se identificar o hCG no sangue cerca de sete a dez dias após a ovulação. Quando a gravidez segue seu curso normal, os níveis dobram a cada 48 horas.

Caso neste período não ocorra a elevação em mais de 60% em seus níveis, suspeita-se de gravidez anormal. O tecido trofoblástico da gravidez ectópica pode apresentar níveis mais baixos de hCG em relação à gravidez tópica.

Ultra-Sonografia: quando se suspeita de gravidez ectópica, o médico tenta localizar o concepto. Não visualizar uma gestação intra-uterina em paciente com amenorréia anormal. Níveis de beta hCG acima de 2000mUI/ml devem permitir a visualização do saco gestacional por via ultra-sonográfica transvaginal. Achados anormais à ultra-sonografia incluem: massa anexial, líquido livre na cavidade peritoneal e saco gestacional com BCF.

Doppler: o estudo do Doppler colorido transvaginal tem uma sensibilidade de 96% e uma especificidade de 93% no diagnóstico da gravidez ectópica.

Laparoscopia: às vezes, somente a laparoscopia possibilita o diagnóstico definitivo da gravidez abdominal, permitindo o diagnóstico de 90% dos casos.

6. Tratamento

Na forma aguda o tratamento é a cirurgia, com possível retirada da trompa afetada. Se o quadro é estável, o tratamento conservador com Methotrexate (MTX), por via vaginal ou por injeção intramuscular.

Na gravidez abdominal com o advento da tecnologia da tomografia e ressonância magnética, o diagnóstico tornou-se mais preciso, sendo possível obter imagens em planos sucessivos com locação exata da placenta. Seriam exigíveis, como critérios mínimos para tratamento conservador: feto vivo e gravidez avançada; ausência de grandes deformações e de sofrimento fetal; localização da placenta no abdômen inferior, longe do fígado e do baço; saco amniótico íntegro.

Quando a placenta está implantada no peritônio posterior, mesentério, em zona muito vascularizada, na bexiga, não deve ser retirada.

Pacientes submetidas à cirurgia tradicional para gravidez ectópica têm gestações subsequentes com feto vital. Na gravidez abdominal a mortalidade perinatal e materna varia cerca de 1/3 dos fetos cuja vitalidade é possível são malformados.

7. Cuidados de Enfermagem

  • Repouso;

  • Observação constante: aparecimento do choque;

  • Preparo pré-operatório;

  • Após cirurgia: cuidados pós-operatórios comuns para cirurgia abdominal;

8. Prognóstico

  • Condutas para que se diminua a ocorrência de gestações ectópicas estão relacionadas com a redução dos fatores de risco para a doença, a exemplo do correto e precoce tratamento das infecções pélvicas;

  • O futuro reprodutivo das pacientes submetidas ao tratamento cirúrgico conservador da prenhez ectópica depende do estado da trompa oposta.

  • A terapêutica com metotrexado não tem repercussões em gestação futura, quer sobre a possibilidade materna de nova gravidez, quer sobre a incidência de malformações estruturais do concetpto.

  • Em alguns casos, a gestação ectópica pode evoluir espontaneamente para adequada resolução, na grande maioria das vezes por absorção do material ovular já sem vida. A conduta expectante, contudo, deve ser excepcional, permitida na gestação incipiente, de pequeno volume e com β-hCG menor do que 1.000mUI/ml e comportamento declinante.

CONCLUSÃO

A gravidez ectópica é uma das principais causas de morte materna. Suas consequências são infertilidade e destruição da anatomia dos órgãos aonde o ovo se implanta. Não há anomalia cromossômica relacionada à gravidez ectópica. Alguns fatores que influenciam a ocorrência de gravidez ectópica são a utilizações do DIU, malformações tubárias e fertilização in vitro.

Pode ser difícil reconhecer uma gravidez ectópica, já que os primeiros sinais são parecidos com os que normalmente são associados à chegada da menstruação ou a uma ameaça de aborto, como cólicas e pequeno sangramento.

Vários sinais podem ajudar a identificar uma gravidez ectópica, entre eles: sangramento vaginal incomum, dor forte e persistente em um dos lados do abdome; em casos mais graves o quadro pode apresentar ainda transpiração, tontura ou sensação de desmaio, diarréia, choque em consequência de grave hemorragia interna. O diagnóstico se faz pelo histórico da paciente, exame clínico e exames complementares.

O tratamento utilizado é a cirurgia e a utilização de quimioterápico metotrexato (MTX).

Dado o exposto, observamos os aspectos mais relevantes da prenhez ectópica, que apesar de ser uma das principais causas de morte, quando constatada, permite ao médico preservar a vida da mãe e em casos excepcionais a vida do feto.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

REZENDE, Jorge de. MONTENEGRO, Carlos Antonio Barbosa. Obstetrícia Fundamental. 10 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.

Dicionário de Termos Médicos e de Enfermagem. Organização Deocleciano Torrieri Guimarães. 1ª ed. São Paulo: Editora Rideel, 2006.

Prenhez Ectópica, disponível em <http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php?220>. Acessado em 22/10/2009, às 19h: 14 min.

Assistência de Enfermagem, disponível em <http://www.arquivomedico.hpg.ig.com.br/ complicacoesnagravidez. htm>. Com acesso em 25/10/2009, às 15h: 00.

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