Baixe Introdução à Saude Publica e Epidemiologia e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! UNIVERSIDADE EDUARDO MONDLANE q FACULDADE DE MEDICINA BLOCO DE INTRODUÇÃO À a e EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA | |! edição] Guia do Aluno O Departamento de Saúde da Comunidade Introdução à Epidemiologia e Saúde Pública Pg. 1 Conteúdo PARTE A. INFORMAÇÃO GERAL .................................................................................................................... 2 Introdução ..................................................................................................................................................... 3 Facilitadores .................................................................................................................................................. 4 Horário .......................................................................................................................................................... 5 Mapa temporal das sessões tutoriais e práticas .......................................................................................... 9 PARTE B. ACTIVIDADES ............................................................................................................................... 10 Palestras .................................................................................................................................................. 11 Sessões de práticas ................................................................................................................................. 15 Sessões de habilidades............................................................................................................................ 16 O ABC do Epi‐Info .................................................................................................................................... 16 Parte C. TAREFAS para Grupos Tutoriais ..................................................................................................... 17 Sessões Tutoriais: O “coração do PBL” – princípios metodológicos ....................................................... 18 Parte D. Exercícios para sessões práticas ................................................................................................... 28 Introdução à Epidemiologia e Saúde Pública Pg. 4 Facilitadores1 Coordenador do bloco: Prof. Doutor Baltazar Chilundo Palestras Dra Rosa Marlene Prof. Doutor Martinho Dgedge Prof. Doutor Baltazar Chilundo Prof. Doutor César Palha de Sousa Doutor Samuel Mabunda Dra. Fátima Abacassamo Dr. Francisco Mbofana Dra Fátima Cuembelo Doutor Jahit Sacarlal Sessões tutoriais Dra. Fátima Abacassamo (Docente Responsável) Dr. Alfeu Passanduca Dra Sónia Machevo Dra. Eunice Jethá Dr. Tavares Madede Dra. Fátima Cuembelo Dr. Osvaldo Matavel Prof. Doutor César Palha de Sousa Prof. Doutor Baltazar Chilundo Dra Nídia Remane Dra Maria Benigna Dra Benvida Chiluvane Habilidades Dr Francisco Mbofana (Docente Responsável) Dr. Tavares Madede Doutor Samuel Mabunda Dr. Alfeu Passanduca Práticas Dra. Fátima Cuembelo (Docente Responsável) Dra. Eunice Jethá Dr. Tavares Madede Dra. Fátima Abacassamo Dr. Osvaldo Matavel Prof. Doutor Baltazar Chilundo Dra Sónia Machevo Dra Benvida Chiluvane Dr. Alfeu Passanduca Dra Nídia Remane Dra Maria Benigna Secretariado: Sra Maria Adozinda Mutisse e Sra Luisa Huo Apoio na área informática: Sr Horácio Caliche e Sr Raimundo Contacto:+258 21428076; ext: 257 1 Participação dos facilitadores por confirmar!!! Introdução à Epidemiologia e Saúde Pública Pg. 5 Horário BLOCO DE INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA Semana 1 Dia Hora Actividade/Título Local Segunda‐ feira 8/02/10 7.30 – 8.00 8.00 ‐ 9.30 Introdução ao Bloco Palestra: Introdução à epidemiologia • Definição de saúde e doença • Conceito e abrangência (abordagem clínica vs epidemiológica) • Contexto histórico 12.00 – 14.00 14.00 – 16.00 Terça‐ feira 9/02/10 Palestra: Introdução à epidemiologia • Utilidade (usos) de epidemiologia • Perspectivas da epidemiologia • Método científico e método epidemiológico • Relação entre a Epidemiologia e outras ciências • Terminologia básica em Epidemiologia 12.00 – 14.00 14.00 – 16.00 Grupo tutorial Tarefa 1: a Saúde como um conceito relativo Grupo Quarta‐ feira 10/02/10 Palestra: Interacções entre agente‐hospedeiro e meio ambiente • Causalidade múltipla de doenças e cadeia de processo infeccioso 12.00 – 14.00 14.00 – 16.00 Prática 1: John Snow Quinta‐ feira 11/02/10 Palestra: Interacções entre agente‐hospedeiro e meio ambiente • História natural da doença e Níveis de prevenção da doença (1) 12.00 – 14.00 14.00 – 16.00 Prática 2: Introdução à epidemiologia Sexta‐ feira 12/02/10 Palestra: Interacções entre agente‐hospedeiro e meio ambiente • História natural da doença e Níveis de prevenção da doença (2) 12.00 – 14.00 14.00 – 16.00 tutorial Tarefa 2: Introdução à epidemiologia Introdução à Epidemiologia e Saúde Pública Pg. 6 Semana 2 Dia Hora Actividade/Título Local Segunda‐feira 15/02/10 7.30 ‐ 9.30 Palestra: Interacções entre agente‐hospedeiro e meio ambiente • Determinantes de saúde (1) 12.00 – 14.00 14.00 – 16.00 Prática 3: História Natural da Doença e Níveis de Prevenção de Doenças Terça‐feira 16/02/10 7.30 ‐ 9.30 Palestra: Interacções entre agente‐hospedeiro e meio ambiente • Determinantes de saúde (2) 12.00 – 14.00 14.00 – 16.00 Prática 3: História Natural da Doença e Níveis de Prevenção de Doenças Quarta‐feira 17/02/10 7.30 ‐ 9.30 Palestra: Como fazer o diagnóstico na comunidade ‐ Classificação das doenças transmissíveis ‐ Elementos e mecanismos de propagação ‐ E elementos e mecanismos de prevenção 12.00 – 14.00 14.00 – 16.00 Habilidades: Epi‐Info Quinta‐feira 18/02/10 7.30 ‐ 9.30 Palestra: Usos de números e gráficos na Saúde Pública ‐ Definição ‐ Variáveis ‐ Distribuição e frequências 12.00 – 14.00 14.00 – 16.00 Prática 4: Estatística básica Sexta‐feira 19/02/10 7.30 ‐ 9.30 Palestra: Usos de números e gráficos na Saúde Pública ‐ Representação gráfica ‐ Análise descritiva das variáveis quantitativas (medidas de tendência central e medidas de dispersão) 12.00 – 14.00 14.00 – 16.00 Tarefa 3: Elementos e mecanismos de propagação de doenças transmissíveis Introdução à Epidemiologia e Saúde Pública Pg. 9 Mapa temporal das sessões tutoriais e práticas Semana # sessão Tarefa Sequência de abordagem Actores Moderador (M) Secretário (S) Semana 1 Dia 1 M: S: Dia 2 Tarefa 1 Apresentação e 1ª discussão M: S: Dia 3 Prática 1 Apresentação e resolução Dia 4 Prática 1 Correcção Prática 2 Apresentação e resolução Dia 5 Tarefa 1 2ª Discussão e conclusões M: Tarefa 2 Apresentação e 1ª discussão S: Semana 2 Dia 1 Prática 2 Correcção Prática 3 Apresentação e resolução Dia 2 Prática 3 Discussão e conclusões Dia 3 Epi‐Info ‐ Dia 4 Prática 4 Apresentação e resolução Dia 5 Tarefa 2 2ª Discussão e conclusões M: Tarefa 3 Apresentação e 1ª discussão S: Semana 3 Dia 1 Prática 4 Correcção Prática 5 Apresentação e resolução Dia 2 Tarefa 3 2ª Discussão e conclusões M: Tarefa 4 Apresentação e 1ª discussão S: Dia 3 Prática 5 Correcção Prática 6 Apresentação e resolução Dia 4 Epi‐Info ‐ Dia 5 Tarefa 4 2ª Discussão e conclusões M: Tarefa 5 Apresentação e 1ª discussão S: Semana 4 Dia 1 Prática 6 Correcção Prática 7 Apresentação e resolução Dia 2 Prática 7 Discussão e conclusões Dia 3 Prática 8 Apresentação e resolução Dia 4 Prática 8 Correcção Tarefa 5 2ª Discussão e conclusões M: S: Dia 5 Epi‐Info ‐ VS B. ACTIVIDADES Introdução à Epidemiologia e Saúde Pública Pg. 10 Introdução à Epidemiologia e Saúde Pública Pg. 11 Palestras Conteúdo Dia Palestrante Introdução: • Colheita das expectativas dos estudantes • Propósito do Bloco • Objectivos de aprendizagem • Conteúdo do Bloco • Técnicas de Bloco • Apresentação dos facilitadores e tutores • Housekeeping • Avaliação do Bloco (semanal e final) Dia 1 7.30 – 8.00 Prof. Doutor Baltazar Chilundo 1. Introdução à epidemiologia • Definição de saúde e doença • Conceito e abrangência (abordagem clínica vs epidemiológica) • Contexto histórico 8.00 ‐9.30 Prof. Doutor Baltazar Chilundo Objectivos de aprendizagem Descrever as perspectives que definem saúde e doença; Distinguir saúde individual da saúde pública; Identificar as duas tarefas do trabalhador de saúde: tarefas clínicas e tarefas de saúde da comunidade Definir epidemiologia; Distinguir a abordagem epidemiológica da abordagem clínica Sumarizar a evolução histórica da epidemiologia; 2. Introdução à epidemiologia • Utilidade (usos) de epidemiologia • Perspectivas da epidemiologia • Método científico e método epidemiológico • Relação entre a Epidemiologia e outras ciências • Terminologia básica em Epidemiologia Dia 2 7.30 ‐9.30 Prof. Doutor Baltazar Chilundo Objectivos de aprendizagem Listar as características chave e usos da epidemiologia descritiva; Listar as características chave e usos da epidemiologia analítica; Listar as três componentes da tríade epidemiológica; Listar e descrever as aplicações primárias de epidemiologia na prática de saúde pública; Caracterizar o método epidemiológico como método científico; Definir o que é: caso esporádico, endemia, surto epidémico, epidemia e pandemia. Introdução à Epidemiologia e Saúde Pública Pg. 14 Conteúdo Dia Palestrante 10. Tipos de estudos epidemiológicos: a. Estudos Observacionais b. Estudos Experimentais Dias 13 e 14 7.30 ‐9.30 Prof. Doutor Martinho Dgedge Objectivos de aprendizagem Reconhecer e analisar distintos estudos epidemiológicos, considerando o problema ou evento que analisam, os objectivos do estudo e os diversos desenhos que adoptam Seleccionar o tipo de desenho apropriado para o estudo que se propõe realizar 11. Amostras e inquéritos: a. Introdução, inquéritos numa US, população e amostras b. Inquéritos na população (prevalência, demográficos, CAP e utilização de serviços) Dias 15 e 16 7.30 ‐9.30 Dra. Fátima Abacassamo Objectivos de aprendizagem Definir os diversos tipos de inquéritos e dar exemplos apropriados em que cada questionário foi desenhado para responder o Inquérito de prevalência o Inquérito demográfico o Inquérito CAP Definir amostras e descrever um método de obtenção duma amostra aleatória Enunciar as fontes de dados demográficos 12. Como obter informações sobre o estado de saúde da população/como fazer vigilância epidemiológica Dias 17 e 18 7.30 ‐9.30 Doutor Jahit Sacarlal Objectivos de aprendizagem Definir o conceito de vigilância epidemiológica; Identificar o propósito e objectivos da vigilância epidemiológica; Listar as utilidades da vigilância epidemiológica em saúde pública; Identificar e descrever as actividades básicas da vigilância epidemiológica ao nível local Listar os atributos usados para avaliar sistemas de vigilância; Listar as principais etapas para estabelecer um sistema de vigilância; Descrever o sistema de vigilância epidemiológica de Moçambique Introdução à Epidemiologia e Saúde Pública Pg. 15 Sessões de práticas # Prática Designação Objectivos Prática 1 John Snow • Replicar como os estudos do John Snow influenciaram a Saúde Pública e a Epidemiologia de hoje. John Snow é o marco fundador da epidemiologia (John Snow e a Bomba de Broad Street e Cólera e companhias de águas de Londres) Prática 2 Introdução à epidemiologia • Familiarizar‐se com cada uma das palavras‐chave que fazem a definição da epidemiologia Prática 3 História Natural da Doença e Níveis de Prevenção de Doenças • Descrever a história natural da doença atribuída, nomeadamente, a interacção entre os componentes da Tríade Epidemiológica durante o período pré‐patogénico e patogénico. • Com base na história natural da doença descriminar e classificar, em fases e níveis, as medidas de prevenção aplicáveis à referida doença abordando a sua prioridade, seu custo‐eficácia e efectividade nas condições reais do nosso país. Prática 4 Estatística básica • Calcular percentagens a partir de números e números a partir de percentagens • Construir uma tabela de distribuição de frequência • Apresentar uma distribuição de frequência na forma de tabela ou gráfico (histograma) • Interpretar tabelas e gráficos (incluindo pirâmide populacional) • Definir e calcular a média, mediana, Intervalo interquartil e outras medidas de tendência central e de dispersão Prática 5 Medidas de frequência e gravidade de doenças • Calcular Indicadores (numéricos, razões, proporções e taxas) relativos às medidas de frequência e gravidade de doenças Prática 6 Risco e ODDS • Distinguir Risco Relativo do Risco Absoluto Prática 7 Tipos de estudos e medidas de associação • Calcular e interpretar as medidas de associação, mediante a construção da Tabela 2x2 e determinação do Risco Relativo, Odds Ratio Prática 8 Sistema de vigilância • Aplicar os atributos para o funcionamento dum sistema de vigilância epidemiológica Introdução à Epidemiologia e Saúde Pública Pg. 16 Sessões de habilidades O ABC do Epi‐Info Docente Responsável: Dr. Francisco Mbofana A análise de dados e emissão de informações se faz cada vez mais presente nas áreas de saúde pública, para possibilitar diagnóstico de situação e tomada de decisão rápida, buscando o melhor controlo de eventos que venham actuar sobre a população. A utilização de programas estatísticos que possibilitem o trabalho e desenvolvimento de informações de forma rápida torna‐se assim vital. O EpiInfo, sendo um programa de domínio público e gratuito, desenvolvido pelo CDC ‐ Centers for Diseases Control and Prevention (Atlanta – EUA) e a Organização Mundial de Saúde ‐ OMS, constitui uma excelente ferramenta para processamento e análise da dados, permitindo ao nível técnico e aos vários profissionais da área de saúde melhor desempenho de suas actividades. O Epi Info é um programa integrado desenvolvido para uso em Epidemiologia, mas se aplica também à pesquisa biomédica em geral. Reúne aplicações de banco de dados (criação, entrada e processamento), análise estatística, geração de tabelas e gráficos e possibilita ainda algumas tarefas de programação. É usado para criar e analisar questionários de protocolos de pesquisa. Possui um conjunto de programas que contém editor de textos que permite a criação de questionários, programas para criação de bancos de dados, para análise de banco de dados com resultados estatísticos para uso em Epidemiologia e Saúde Pública e outras finalidades. Com o ABC do EpiInfo os estudantes deverão estar capacitados a familiarizar‐se com o instrumento poderoso nas análises estatísticas, na avaliação de dados epidemiológicos de suas fontes de dados buscando identificar situações de risco para a população. As sessões decorrerão no departamento de saúde da comunidade em todas as 6ªs feira de duração do bloco. Tempo aproximado por sessão: 2 horas Introdução à Epidemiologia e Saúde Pública Pg. 19 Faculdade de Medicina ‐ UEM Problema desencadeador e exercícios BLOCO: PRINCÍPIOS DE EPIDEMIOLOGIA e SAÚDE PÚBLICA TAREFA 1 A Saúde como um conceito relativo Por: Prof. Doutor Baltazar Chilundo A. O Sr. SACRAMENTO é um trabalhador da saúde que trabalha num Hospital Rural, no Sul do País, ele teve uma formação prévia de nível médio no Instituto de Ciências de Saúde da Urselândia como Técnico de Medicina Preventiva. Desde a sua formação, em 1998, ele teve a oportunidade de participar em vários seminários de actualização, porém, dado o seu sonho de infância de ser médico, ele candidata‐se e é seleccionado para o Curso Integrado de Medicina, na tão conceituada Universidade Eduardo Mondlane. Numa das 1ª s palestras, o facilitador o solicita que desse sua opinião sobre o conceito de saúde e doença e sua relação com indivíduo e comunidade, resposta essa que foi prontamente dada pelo Dr. SACRAMENTO. No entanto essa resposta suscitou certas dúvidas no seio da turma que levou a que o Facilitador mediasse esse debate. B. O Senhor Jotajota, é o único técnico de medicina geral afecto no distrito Xikhelene, a trabalhar no centro de saúde‐sede do distrito junto com a enfermeira Merinda. No âmbito de elaboração do relatório de actividades anual é lhe solicitado pelo director distrital que fizesse a devida apresentação do volume de tarefas que desempenham. Porém após listar as referidas tarefas, encontrou dificuldade em distinguir aquelas que correspondem à resolução dos problemas de saúde da comunidade das inerentes à saúde individual. O(a) senhor(a) participante deste curso é então solicitado a ajudá‐lo. Tente antes demais reflectir sobre as várias tarefas que são efectuadas pelos profissionais de saúde nas unidades sanitárias do nível primário. Introdução à Epidemiologia e Saúde Pública Pg. 20 1. Aprecie os diagramas de pessoas abaixo. Até que ponto cada uma dessas pessoas está saudável? (a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) Estes exemplos mostram que o que nós entendemos como ‘saúde’ não é linear e não possui significado evidente como parece à apreciação superficial. 1. A seguir está uma lista de afirmações de muitas pessoas acerca do que acham ser indivíduo saudável. Tente agrupar essas afirmações em 5 categorias (i. Saudável mentalmente; ii. Saudável fisicamente; iii. Estilo de vida saudável; iv. Condições de vida saudáveis; & v. Sem necessidade de cuidados médicos). Qual a categoria que melhor responde à sua posição actual de saúde? Porquê? Para mim, estar saudável significa: Ter comida suficiente para comer Não estar com demasiado nem baixo peso para a minha idade/estatura Ter um emprego Sentir me bem comigo mesmo Não fumar Viver num casa apropriada Nunca ir ao hospital Ter ferias regulares, relaxar, curtir a vida Trabalhar sem muito stress Não sentir dores nenhumas Estar ‘numa boa’ com outras pessoas Ter uma pele macia, olhos e cabelos Comer alimentos adequados Raramente deixar de trabalhar por causa da doença Fazer exercícios regulares Não consumir demasiado bebidas alcoólicas Introdução à Epidemiologia e Saúde Pública Pg. 21 2. Durante 5 min, compare as 6 afirmações abaixo. Pense nas pessoas pobres e aquelas que têm as suas necessidades básicas satisfeitas. Como relacionaria estas afirmações com as pessoas de cada grupo? Porquê? Apresentação e discussão em plenária (5 min) Ter comida suficiente para comer Trabalhar sem muito stress Ter um emprego Ter férias regulares, relaxar, curtir a vida Comer alimentos adequados Viver num casa apropriada Conclusão parcial Que conclusões podemos estabelecer sobre o conceito de saúde? E sobre a doença na comunidade? 3. A lista de tarefas que se segue, corresponde às actividades d senhor Jotajota no centro de saúde. Distinga aquelas inerentes à resolução de problemas de saúde individual das que incluem o diagnóstico e manejo de problemas das pessoas na comunidade. a. Diagnóstico e tratamento de pacientes; b. Administração de vacinas; c. Orientação de palestras de educação sanitária; d. Condução de consultas pré‐natais; e. Assistência aos partos; f. Cuidados especiais de doentes com tuberculose e lepra; g. Detecção de epidemias de doenças na área que serve; h. Condução de inquéritos para detectar pessoas com doença, mas que não estão a beneficiar de assistência médica. 4. Ao lado de cada uma das tarefas efectuadas no centro de saúde sede de Xikhelene, listadas abaixo, marque com um tique ( ) aquelas que pertencem ao trabalho clínico ou ao trabalho de saúde da comunidade Medicina clínica Saúde da Comunidade (a). Tratar uma mulher grávida com malária (b). Conduzir um inquérito sobre surdez entre crianças em idade escolar (c). Orientar palestras sobre vacinação (d). Aconselhar uma jovem sobre saúde sexual e HIV (e). Fazer um diagnóstico numa paciente com tosse e febre (f). Organizar brigadas móveis de vacinação (g). Tratar uma paciente com fratura (h). Fazer diagnóstico de apendicite (i). Conduzir um inquérito sobre anemia numa cidade Introdução à Epidemiologia e Saúde Pública Pg. 24 decidiu convocar um encontro do seu colectivo técnico para discutir o caso antes de ele partir para Malovane com as soluções para o DDS. Os membros mais antigos e experientes, uma vez mais, ficaram muito satisfeitos com esta atitude do director e colaboraram activamente. Na sua opinião quais foram os aspectos que abordaram e que enriqueceram os conhecimentos do DPS? Tendo em conta o problema apresentado, cada aluno deverá considerar os aspectos seguintes: a) Cadeia epidemiológica: a. Elementos da cadeia epidemilógica e sua utilidade nas doenças transmissíveis; b) Fontes de Infecção; c) Classificação das fontes de Infecção: Doentes, Portadores Comunicantes, Reservatórios; d) Vias de eliminação dos microorganismos patogénicos; e) Vias de transmissão dos microorganismos patogénicos; f) Portas de eliminação ou saída do agente; g) Portas de entrada no novo hospedeiro. Introdução à Epidemiologia e Saúde Pública Pg. 25 Faculdade de Medicina ‐ UEM Problema desencadeador BLOCO: PRINCÍPIOS DE EPIDEMIOLOGIA e SAÚDE PÚBLICA TAREFA 4 Investigação de tuberculose na sua cidade Trabalho original da UCM (tradução e revisão por Prof. Doutor Baltazar Chilundo e Prof. Doutor César Palha de Sousa) A) A equipa de pesquisa do Departamento de Saúde da Comunidade da UEM pretende investigar o efeito dos contactos domésticos com tuberculose pulmonar no risco de transmissão de tuberculose na cidade de Maputo. Eles decidem proceder através dum estudo do tipo caso‐controlo. Enquanto escreviam o protocolo de pesquisa, eles discutiram uma série de aspectos: (i) Neste estudo qual será a exposição e qual será o desfecho; (ii) o que são casos? (iv) o que são controlos? (v) seria o ODDS Ratio (Razão dos contrários, Produtos cruzados) a medida apropriada para comparar a frequência do factor de risco de interesse em casos e controlos? B) A mesma equipa de investigadores também estava interessada em saber se ao dar Isoniazida (INH) às pessoas que acabavam de receber tratamento para tuberculose era eficaz na redução da taxa de recorrência da tuberculose em Maputo, uma cidade que todos sabemos que tem uma prevalência de HIV elevadíssima (acima dos 20%). Para estudar este fenómeno, eles decidiram fazer um ensaio randomizado controlado, recrutando pessoas que acabavam de terminar tratamento de tuberculose. Participantes foram randomizados para receber INH (grupo de intervenção) ou placebo (grupo de controlo) durante 12 meses depois do término do tratamento de tuberculose. Todos participantes foram seguidos para determinar a incidência cumulativa da tuberculose nos grupos de intervenção e de controlo. 1) Os investigadores encontraram que o risco relativo para tuberculose recorrente entre as pessoas HIV‐positivo comparado com os pacientes HIV‐negativo foi de 10.7 (IC 95% 1.4‐81.6). Como tu interpretarias este valor de risco relativo? Como interpretas o Intervalo de confiança? 2) Entre os participantes HIV‐positivo, o risco relativo de TB foi de 0.18 (IC 95%0.04‐0.83) para aqueles que tomaram INH comparados com aqueles que não tomaram. Como tu interpretarias este valor de risco relativo? Como interpretas o Intervalo de confiança? 3) Entre os participantes HIV‐positivo, o Risco Relativo para a morte foi de 0.93 (IC 95% 0.51‐1.65) entre aqueles que tomaram INH comparados com aqueles que não tomaram. Como tu interpretarias este valor de risco relativo? Como interpretas o Intervalo de confiança? Introdução à Epidemiologia e Saúde Pública Pg. 26 Faculdade de Medicina ‐ UEM Problema desencadeador BLOCO: PRINCÍPIOS DE EPIDEMIOLOGIA e SAÚDE PÚBLICA TAREFA 5 Investigação de surto Trabalho original da UCM (tradução e revisão por Dra. Fátima Cuembelo e Prof. Doutor Baltazar Chilundo) m grupo de soldados mancebos recentemente recrutados e colocados no quartel de Boane como candidatos a pertencer a uma unidade de guarda‐fronteiras estava a fazer um treino que incluía marchar para cima e para baixo das montanhas nas redondezas. A marcha começou no dia 22 Julho 2009 pela tarde, todos os soldados encontraram‐se num lugar chamado Mafuaine, ao lado de um cristal claro e um rio fresco. Depois disso, os soldados entraram em grupos pequenos para locais diferentes, e alguns desses locais tinham pequenos lagos. Toda a comida consumida tinha sido individualmente empacotada e pasteurizada como parte das regras dói exército. Contra regulamentos estabelecidos, a água não tratada dos lagos e rios foi bebida. No dia seguinte todos estavam de volta para o forte dos quartéis comendo a comida habitual. A unidade consistiu de 122 soldados (chamados guarda‐fronteiras) dos quais 100 participaram na marcha. Outra unidade, com 25 soldados, compartilhou os quartéis e a cantina com a unidade remanescente dos guarda‐fronteiras. Na tarde do dia 23 de Julho alguns soldados começaram a sentir‐se indispostos, apresentando diarreia e febre. Depois de estabelecer uma definição epidemiológica do caso com base nos sintomas manifestados pelos primeiros soldados que se sentiram doentes, o médico chefe do quartel foi capaz de confirmar que 81 soldados que estavam na marcha e um da unidade dos guarda‐fronteiras que não foi para a marcha, desenvolveram a doença gastrointestinal febril enquanto que nenhum soldado fora da unidade dos guarda‐fronteiras desenvolveu a doença durante aquele período. O médico chefe pensa que havia uma epidemia da doença gastrointestinal febril e decide resumir os casos por datas e horas. (Tabela 1) Tabela 1. Ocorrência de casos de acordo com o tempo de início de sintomas Dia Manhã Tarde Noite Noite 23 0 1 1 3 24 5 16 13 3 25 4 9 3 1 26 3 1 0 1 27 1 0 0 0 28 2 0 0 0 29 2 0 0 0 30 1 0 0 0 31 1 0 0 0 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 U Introdução à Epidemiologia e Saúde Pública Pg. 29 Faculdade de Medicina ‐ UEM Introdução e exercícios BLOCO: PRINCÍPIOS DE EPIDEMIOLOGIA e SAÚDE PÚBLICA PRÁTICA 1 John Snow e Cólera ohn Snow (1813 – 1858) Um dos mais influentes especialistas de saúde pública do século XIX e médico inglês nascido em York, Inglaterra, mais conhecido por seu trabalho em cólera e anestesiologia, é considerado um dos fundadores da moderna epidemiologia. Auxiliar de cirurgias de William Hardcastle, graduou‐se na Universidade de Londres (1843). Solteirão convicto, dedicou toda sua vida aos seus pacientes e a pesquisa médica. Nos anos 1840, desenvolveu pioneiramente equipamentos empregados para aplicação do éter com segurança para pacientes. Seu livro On Ether (1847), permaneceu como referência padrão até meados do século XX. Um dos pioneiros da adopção da anestesia e da higiene médica e considerado um dos pais da epidemiologia por ter identificado a cadeia de transmissão do Vibrio cholerae, o responsável pela Cólera. Demonstrou (1854) que fezes contaminavam a água e esta era a origem da infecção pela cólera, embora que também sua transmissão poderia ocorrer de pessoa para pessoa e através do alimento contaminado. Deduzindo ser um organismo vivo o causador da doença, onde antes acreditava‐se que a contaminação da cólera ocorria através do ar. A aprovação de suas recomendações sanitárias preventivas eliminou a cólera da totalidade das comunidades inglesas. Fundou a Epidemiological Society e morreu durante a terceira pandemia de cólera asiática (1846‐1863), em Londres. Agora, vá procurar mais informação acerca da epidemia de cólera e as descobertas de John Snow e responda às seguintes perguntas: 1. John Snow antes de se debruçar neste trabalho de investigação já tinha alguns conhecimentos, qual foi o conhecimento que lhe permitiu a elaboração da hipótese para este estudo? 2. Quem foi a personalidade que influenciou John Snow? 3. O que é que John Snow queria provar especificamente neste trabalho de investigação? 4. Porque que se dá tanta importância em epidemiologia ao trabalho de John Snow tendo havido posteriormente tantos trabalhos importantes em magnitude e importância? 5. O que chamou atenção a John Snow para iniciar este trabalho de investigação? 6. Qual é a importância para nós os iniciandos na área de epidemiologia em conhecer o estudo de John Snow? 7. Qual foi o meio de recolha que John Snow adoptou para calcular os seus indicadores. 8. Qual foi a alteração na situação que ajudou a John Snow observar mudança na evolução dos indicadores? J Introdução à Epidemiologia e Saúde Pública Pg. 30 9. Qual foi o indicador de vitalidade que John Snow utilizou no seu estudo? 10. Porquê que não foi suficiente para John Snow o estudo dos dois distritos em que num, só havia distribuição de água da companhia SOUTHWARK e no outro da a companhia Lambeth, prosseguindo com a investigação em um local onde as duas companhias forneciam agua juntamente? 11. Quando John Snow fez o seu estudo tratou de recrutar uma população extremamente heterogénea (diferente) diferentes sexos, idades, distinta situação social, diferentes ocupações com diferentes fontes de abastecimento de água (as duas companhias em estudo). 12. Qual foi o seu objectivo? 13. Que informação necessitava recolher John Snow para apoiara sua hipótese. 14. Que indicadores ele necessitou comparar para apoiar a sua hipótese. 15. Que avanço trouxe para a ciência a experiência de Snow. 16. Por ultimo que dificuldades teriam vocês nos vossos locais de trabalho se quisessem realizar uma experiência como a de Snow. Introdução à Epidemiologia e Saúde Pública Pg. 31 Faculdade de Medicina ‐ UEM Introdução e exercícios BLOCO: PRINCÍPIOS DE EPIDEMIOLOGIA e SAÚDE PÚBLICA PRÁTICA 2 Introdução à epidemiologia xercício 1 (45 min): Como vimos através da abordagem detalhada do conceito de epidemiologia e não só, Epidemiologistas frequentemente descrevem as seguintes características do indivíduo: idade, sexo, raça e classe social. a) Características do hospedeiro (PESSOA) Idade ‐ Como você descreve o padrão mostrado na Figura 1? Taxa de infecção por grupos etários em Moçambique, 2003 0 100 200 300 400 500 600 700 800 <1 1-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70+ Idade em anos In fe cç õe s po r 1 00 0 P O P U LA Ç Ã O Figura 1 – Taxa de infecção por grupos etários em Moçambique. Nota: taxas são calculadas na base do número de pessoas em cada grupo etário SEXO e IDADE Taxa de prevalência HIV por grupos etários e sexo, Moçambique, 2002 Figura 2‐ Taxa de prevalência HIV por grupos etários e sexo, Moçambique, 2002 E 0 . 0 0 % 5 . 0 0 % 1 0 . 0 0 % 1 5 . 0 0 % 2 0 . 0 0 % 2 5 . 0 0 % 0- 4 5- 9 10 -1 4 15 -1 9 20 -2 4 25 -2 9 30 -3 4 35 -3 9 40 -4 4 45 -4 9 50 -5 4 55 -5 9 60 + D es co nh H o m e ns M ulhe re s Introdução à Epidemiologia e Saúde Pública Pg. 34 Tabela 1 – Média de mortes por dia devido ao suicídio e homicídio, Maputo, 2006 Dia Suicídio Homicídio Domingo 66.6 68.0 segunda‐feira 75.0 51.2 terça‐feira 68.8 47.2 quarta‐feira 68.3 43.1 quinta‐feira 68.6 46.7 sexta‐feira 68.1 74.5 sábado 66.4 82.4 Exercício 2 (20 min): Identifique 6 problemas de saúde que achar que são mais frequentes na sua província de origem. Em cada um deles descreva: • A mais provável frequência e padrão; • Os possíveis determinantes; • A eventual população afectada; • Se tivesse que conduzir uma investigação para apurar evidências relacionadas com o problema, o que faria? Introdução à Epidemiologia e Saúde Pública Pg. 35 Faculdade de Medicina ‐ UEM Introdução e exercícios BLOCO: PRINCÍPIOS DE EPIDEMIOLOGIA e SAÚDE PÚBLICA PRÁTICA 3 História Natural da Doença e Níveis de Prevenção de Doenças gora que já está familiarizado com os conceitos básicos de epidemiologia é tempo de os consolidar aplicando‐os no contexto de um problema prático. Assim, em relação à doença que for atribuída ao seu grupo como tema deste problema, use os conhecimentos que possui sobre a mesma, para com o seu grupo de trabalho: 1. Descrever a história natural da doença, nomeadamente, a interacção entre os componentes da Tríade Epidemiológica durante o período pré‐patogénico e patogénico. 2. Com base na história natural da doença descriminar e classificar, em fases e níveis, as medidas de prevenção aplicáveis à referida doença abordando a sua prioridade, seu custo‐eficácia e efectividade nas condições reais do nosso pais. Para efectuar este trabalho, apoie‐se nos documentos relativos a este problema, que lhe foram distribuídos nas secções anteriores. Apoie‐se especialmente, nos esquemas sobre história natural da doença, níveis e prioridades de prevenção de doenças. Cada grupo deverá preparar uma apresentação a ser feita em plenária seguida de discussão. Bom Trabalho! A Introdução à Epidemiologia e Saúde Pública Pg. 36 Faculdade de Medicina ‐ UEM Introdução e exercícios BLOCO: PRINCÍPIOS DE EPIDEMIOLOGIA e SAÚDE PÚBLICA PRÁTICA 4 Estatística básica scolha a resposta correcta para cada questão apresentada 1. 1. Todas as afirmações a seguir são medidas de tendência central EXCEPTO A. Media aritmética B. Media geométrica C. Mediana D. Moda E. Intervalo 2. A medida de tendência central que tem metade das observações abaixo e metade das observações acima é: A. Media aritmética B. Media geométrica C. Mediana D. Moda E. Intervalo 3. A medida de tendência central mais frequentemente utilizada é a: A. Media aritmética B. Media geométrica C. Mediana D. Moda E. Intervalo 4. Qual é o erro imperdoável cometido na distribuição da frequência apresentada abaixo A. Intervalo de classes de tamanhos diferentes B. Inclusão de uma categoria desconhecida C. Ausência da coluna para a distribuição das percentagens D. Sobreposição dos Intervalos de classes E. Excessivas categorias E Introdução à Epidemiologia e Saúde Pública Pg. 39 Faculdade de Medicina ‐ UEM Introdução e exercícios BLOCO: PRINCÍPIOS DE EPIDEMIOLOGIA e SAÚDE PÚBLICA PRÁTICA 5 Medidas de frequência e gravidade de doenças 1. Durante os 1ºs 9 meses de vigilância nacional de cólera, o Departamento de Epidemias e Endemias recebeu 1068 casos reportados que especificaram os dados por sexo; 893 casos eram femininos. a. Calcule a razão feminino‐masculino b. Calcule a proporção de casos de cólera que ocorreram em masculinos 2. A figura abaixo representa 10 episódios de uma doença numa população de 20 durante um período de 16 meses. Cada linha horizontal representa a porção de tempo cada pessoa ficou doente. A linha começa da data do início e termina na data da morte ou recuperação. a. Calcule a taxa de incidência de 1 de Outubro de 1990 a 30 de Setembro de 1991, usando a população existente no ponto médio de tempo(= população total menos aqueles que morreram antes de 1 de Abril de 1991); b. Calcule o ponto de prevalência em 1 de Outubro de 1990; c. Calcule a prevalência de período entre 1 de Outubro de 1990 a 30 de Setembro de 1991. 3. Em 2005, 41595 casos de SIDA foram reportados em Modovolas (província de Moçanlândia). A população no meio do de 2005 foi estimada em 248710000. Calcule a taxa de incidência de SIDA em 1990. 4. Num inquérito envolvendo pacientes com ITS no CS Benhane, 180 de 300 pacientes inquiridos referiram uso dum preservativo masculino pelo menos 1 vez durante os 2 meses antes do inquérito. Calcule o período de prevalência nesta população nos dois últimos meses. 5. De 75 pessoas que foram a um piquenique da igreja, 46 subsequentemente desenvolveram gastroenterite. Calcule a taxa de ataque de gastroenterite. Note que a taxa de ataque é uma Introdução à Epidemiologia e Saúde Pública Pg. 40 proporção – as pessoas no numerador estão também incluídas no denominador. Esta proporção é uma medida da probabilidade ou risco de tornar‐se um caso. 6. Se 10 enfermeiras profissionais observaram 300 clientes num dia dum HDD, qual é o nº médio de clientes atendidos por enfermeira? Diga o tipo de indicador e classifique‐o sistematicamente. 7. O CS Boa Vida, registou numa consulta pré‐natal durante os meses de Janeiro, Fevereiro, Março, Abril, Maio e Junho de 2004 sucessivamente 121, 89, 91, 100, 44 e 68 grávidas nas suas 1ªs consultas com teste sífilis (RPR) positivo. Sabendo que no mesmo período fizeram teste de sífilis, sucessivamente 600, 585, 867, 631, 386 e 494 grávidas na primeira consulta pré‐natal, calcule o peso da sífilis em mulheres grávidas em cada mês e no 1º semestre de 2004. Que tipo de indicador se trata e como seria classificado sistematicamente. 8. Se você quisesse medir a efectividade dum programa de educação em HIV/SIDA, usaria a incidência ou prevalência como uma medida? 9. As enfermeiras do Distrito Z observaram 3256 pacientes em Março 2004, destas 1,628 foram referidas aos médicos. Por outro lado, os médicos observaram 4500 pacientes no total (incluindo os pacientes referidos). Que tipo de indicatores podem ser extraídos destes dados? Faça o cálculo e interprete o resultado. 10. Se um inquérito mostra que em Janeiro 2006, haviam 250 crianças menores de 5 anos com teste positivo de HIV, no distrito Valor dum universo de 10000 crianças menores de 5 anos do mesmo distrito, qual é o peso percentual de HIV neste grupo? Como chamaria esta taxa? Interprete o resultado obtido. 11. Se 2300 novos casos de tuberculose foram reportados durante o ano de 2004 numa população de 400000 pessoas, calcule o peso percentual da doença. Como chamaria esta taxa? Como classificaria sistematicamente este indicador? Interprete o resultado obtido. Introdução à Epidemiologia e Saúde Pública Pg. 41 Faculdade de Medicina ‐ UEM Introdução e exercícios BLOCO: PRINCÍPIOS DE EPIDEMIOLOGIA e SAÚDE PÚBLICA PRÁTICA 6 Risco, ODDS, porque é que nós fizemos despistes esponda às perguntas a‐f analisando os dados da Tabela 6.1 por tempo, lugar e pessoa. a. Agrupando as datas de início em Intervalos de 7 dias, crie a frequência de distribuição do número de casos por semana. b. Utilize as listas alinhadas na Tablea 6.1 e os dados de população específicos de área na Tabela 6.2 para determinar as taxas de ataque específicas de área. Qual a área da cidade que tem mais casos? Qual a área que tem a taxa de ataque mais alta? c. Calcule a razão feminino/masculino nos casos. d. Calcule as proporções de casos do sexo feminino. e. Utilize a listas alinhadas e os dados de população específicos de idade e sexo da Tabela 6.3 para determinar as taxas de ataque específicas de idade e sexo. Que grupos de idade/sexo estiveram em maior risco? Que grupos de idade/sexo estiveram em menor risco? (Ajuda: A Tabela 6.3 está limitada a residentes na cidade. Quem deveria incluir no numerador da sua taxa de ataque?) f. Calcule o risco relativo de pessoas de idade entre 40 a 59 anos em relação a pessoas de idades entre os 20 e 39 anos de idade. R Introdução à Epidemiologia e Saúde Pública Pg. 44 Faculdade de Medicina ‐ UEM Introdução e exercícios BLOCO: PRINCÍPIOS DE EPIDEMIOLOGIA e SAÚDE PÚBLICA PRÁTICA 7 Tipos de estudos epidemiológicos e medidas de associação 1. Em 1997 foi realizado, numa Cidade Moçambicana, um estudo sobre a possível relação entre a malária durante os dois primeiros trimestres de gravidez e a ocorrência de partos prematuros. Para isso, foram incluídas no estudo mulheres que estavam no inicio do seu terceiro trimestre de gravidez, das quais 234 tinham tido um ou mais episódios de malária, ao longo dos 6 meses anteriores de gravidez, e 344 não tinham tido exposição à doença. As 578 grávidas foram seguidas até à altura do parto tendo‐se verificado a ocorrência de 88 partos prematuros, dos quais 52 ocorridos em mães que tinham tido malária durante os dois primeiros trimestres de gravidez. a) Que tipo de estudo epidemiológico foi este? b) De acordo com os resultados deste estudo foi encontrada alguma associação entre a prematuridade e a ocorrência de caso de malária durante os dois primeiros trimestres de gravidez ? Justifique a sua resposta c) Qual foi a proporção de partos prematuros atribuíveis ao facto das mães terem tido malária durante a gravidez ? Justifique a sua resposta 2. Em estudos descritivos de series de casos, varias equipas de investigadores observaram que uma grande percentagem de mulheres gravidas tinham anemia. Por isso, surge entre estas equipas a necessidade de verificar se existe uma associação entre a gravidez e a anemia. Por outras palavras, se as mulheres gravidas têm um risco maior de desenvolver uma anemia do que as mulheres que não estão gravidas. Assim, as diferentes equipas de investigadores optaram por desenhar diferentes tipos de estudos, para tentar responder a esta questão: Equipa 1 Esta equipa decidiu estudar um grupo de 500 mulheres que estão no primeiro trimestre de gravidez, seguir estas mulheres e ver quantas delas poderão vir a desenvolver anemia ao longo da sua gravidez. Simultaneamente, estudaram outro grupo de 1200 mulheres que não estavam gravidas, para ver quantas delas desenvolveriam anemia ao longo do tempo do estudo. Introdução à Epidemiologia e Saúde Pública Pg. 45 No fim do estudo verificaram que entre as 500 mulheres gravidas, 205 tinham desenvolvido anemia ao longo da gravidez e que entre as mulheres que não estavam gravidas foram 220 as que desenvolveram anemia ao longo do estudo. a. Que tipo de estudo foi este ? b. Qual foi a frequência de anemia que a equipa encontrou entre as mulheres grávidas e as entre as que não estavam grávidas ? Equipa 2 Esta equipa decidiu estudar um grupo de 425 mulheres com anemia e verificar quantas delas tinham tido uma gravidez recente. Cada vez que uma mulher com anemia era incluída no estudo, eram seleccionadas 3 mulheres sem anemia que eram entrevistadas para se verificar se teriam tido uma gravidez recente. No fim do estudo verificou‐se que das 425 mulheres com anemia, 205 tinham tido uma gravidez recente. Também se verificou que das 1275 mulheres sem anemia, 295 tinham estado recentemente gravidas. c. Que tipo de estudo foi este? d. Qual foi a proporção de mulheres com anemia e de mulheres sem anemia que tinham estado grávidas recentemente? Equipa 3 Esta equipa decidiu estudar as 1700 mulheres que recorreram aos serviços dos Centros de Saúde duma Cidade, durante um semestre. Foram todas examinadas para se verificar se tinham anemia e foram entrevistadas sobre uma possível gravidez recente. No fim do estudo verificaram que entre todas as mulheres estudadas 425 tinham anemia e que 500 tinham estado gravidas recentemente. Verificaram ainda que entre as que tinham tido uma gravidez recente 205 tinham anemia. e. Que tipo de estudo foi este? f. Qual foi a frequência de anemia que a equipa encontrou entre as mulheres que tinham estado grávidas recentemente e entre as que não tinham tido uma gravidez recente ? 3. Em 2006, na Cidade X que tinha uma população estimada em 260 000 habitantes, foram notificados 18 casos de Raiva humana que resultaram na morte de todos os doentes. Nessa mesma Cidade e no mesmo ano, foi também notificada a ocorrência de 512 casos de Malária que resultaram na morte de 54 desses doentes. a) Calcule a Taxa de Incidência (TI) de cada uma das doenças, em 2006, na referida Cidade. Introdução à Epidemiologia e Saúde Pública Pg. 46 b) Calcule qual foi a Taxa de Letalidade (TL) de cada uma das doenças. c) Calcule as respectivas Taxas de Mortalidade especifica (TME). 4. Com o objectivo de avaliar a cobertura vacinal da Cidade do Maputo foram entrevistadas, em Novembro de 1999, as mães de 247 crianças com idades compreendidas entre os 12 e os 23 meses de idade. Destas 174 (81%) tinham completado o seu esquema de vacinação. Também se verificou que 43 crianças, das 247 observadas, tinham nascido fora duma Maternidade, e que destas 16 tinham vacinação incompleta. a) Que tipo de estudo foi este ? b) Será que o facto das mães terem parido as suas crianças fora de uma Maternidade, constituiu um factor de risco para não terem completado as vacinações dos seus filhos? c) Porquê ? 5. Num estudo em Gotemburgo (Ramstedt et al 1992. Int J STD AIDS 3:117‐22), foram testadas 5741 jovens da consulta hospitalar de ginecologia para a infecção com Chlamydia trachomatis, uma bactéria que, com a melhoria dos meios laboratoriais, tem vindo a ser crescentemente associada a infecções genitais sexualmente transmissíveis. Ao mesmo tempo, perguntou‐se qual a duração da presente relação sexual das jovens, agrupando‐se as que não têm parceiro sexual estável com as que têm relações de duração inferior a 1 ano. Os resultados foram os seguintes, a) Qual o risco de uma jovem estar infectada ? b) Qual o risco de uma jovem com relação de mais de 1 ano estar infectada? c) Qual o risco relativo de uma jovem com relação inferior a 1 ano ou instável estar infectada? d) Calcule o OR 6. De 5055 pessoas que tiveram varicela na infância, 6 tiveram uma forma benigna de “zona” (uma doença causada pelo mesmo vírus) muitos anos mais tarde, e nenhuma teve formas severas desta doença. Num grupo de comparação, formado por 2872 pessoas que não tiveram varicela na infância, 24 desenvolveram uma forma severa de varicela quando eram adultas e 52 desenvolveram uma forma benigna desta doença. a) Qual o risco de desenvolver uma forma benigna de doença (varicela ou zona) em adulto? b) Qual o RR de uma pessoa que teve varicela na infância desenvolver doença benigna?