Fissuras labiopalatinas

Fissuras labiopalatinas

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FIssuRAs LAbIOPALAtInAs:

A ORtOdOntIA nO PROcessO ReAbILItAdOR

Daniela G. Garib Adriano Porto Peixoto Rita de Cássia Moura Carvalho Lauris João Roberto Gonçalves Omar Gabriel da Silva Filho

Introdução

As fissuras labiopalatinas (fissura de lábio e de palato) representam as malformações mais prevalentes no ser humano e são reconhecidas como um relevante problema de saúde pública pela Organização Mundial da Saúde. 1 No Brasil, registram-se 5.800 nascimentos por ano, 1 com uma prevalência de 1 em 650 nascimentos. 2 As fissuras comuns, ou seja, as mais frequentes, podem envolver lábio superior, rebordo alveolar e palato, e ocasionam transtornos estéticos, funcionais e psicossociais. 3

Manifestam-se já no período embrionário da vida intrauterina e apresentam etiologia multifatorial, associando fatores genéticos e ambientais. 4 O termo fissura labiopalatina envolve uma grande variedade de defeitos com gravidades e protocolos de tratamento diferentes. Para o leitor compreender as manifestações das fissuras, o quadro sinóptico 1 (Figura 1) expõe as fissuras de acordo com sua etiologia estrutural em fissuras que acometem somente o lábio e o rebordo alveolar (fissuras do palato primário), fissuras que acometem simultaneamente o lábio e o palato (fissuras do palato primário e secundário) e fissuras que acometem somente o palato (fissuras do palato secundário).

O presente artigo enfoca as fissuras mais abrangentes e mais frequentes, que são aquelas do palato primário e secundário. Elas estendem-se desde o lábio até a úvula, rompendo toda a maxila.

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Fissuras do palato primário Fissuras do palato primário e secundário

Fissuras do palato secundário

Figura 1 – Quadro sinóptico 1 – tipos de fissuras labiopalatinas de acordo com sua manifestação morfológica e com sua origem embriológica. Os desenhos esquemáticos mostram os três principais tipos de fissuras: 1) fissuras de palato primário; 2) fissuras de palato primário e secundário, simultaneamente; 3) fissura de palato secundário. As fissuras mais extensas são as que acometem simultaneamente o lábio e o palato (as fissuras de palato primário e de palato secundário, simultaneamente). Essas fissuras são também conhecidas na nomenclatura do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC-USP), como fissuras transforame incisivo. Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

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A reabilitação morfológica das fissuras labiopalatinas envolve a cirurgia plástica do lábio (queiloplastia primária) aos 3 meses de idade, a cirurgia plástica do palato (palatoplastia primária) por volta de 1 ano, além do enxerto ósseo alveolar secundário, realizado entre 9 e 12 anos de idade. 5 Além das citadas cirurgias plásticas primárias (queiloplastia e palatoplastia), a reabilitação exige um protocolo interdisciplinar, incluindo diversas especialidades, como a fonoaudiologia, ortodontia, cirurgia buco-maxilo-facial e a reabilitação oral. 5 A padronização dos procedimentos terapêuticos e a execução dos mesmos por profissionais especializados são duas medidas importante para a boa finalização do tratamento. 6

O ortodontista desempenha papel fundamental na equipe interdisciplinar reabilitadora do paciente com fissura. Representa o regente que define o compasso dos procedimentos odontológicos e cirúrgicos. O ortodontista monitora o crescimento facial e o desenvolvimento da oclusão, assim como corrige as maloclusões que se apresentam de uma forma mais complexa no paciente com fissura. Uma expressiva parte dos pacientes com fissura de lábio e palato (fissuras transforame incisivo) exibe discrepâncias esqueléticas acentuadas no sentido anteroposterior, transversal e vertical. O presente trabalho objetiva descrever os aspectos concernentes ao diagnóstico e planificação do tratamento ortodôntico-cirúrgico em pacientes com fissura de lábio e palato (fissuras do palato primário e secundário).

objetIvos

Após a leitura deste artigo, espera-se que o leitor possa: entender os problemas ortodônticos do paciente com fissura labiopalatina;

compreender o planejamento ortodôntico em relação ao tratamento das fissuras labiopalatinas; rever os principais elementos da cirurgia ortognática.

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118 Fissuras LabiopaLatinas: a ortodontia no processo reabiLitador esquema conceItual

Problemas ortodÔntIcos do PacIente com FIssura labIoPalatIna

A diferença nas maloclusões de pacientes com fissura em relação aos pacientes sem fissura reflete a anatomia da maxila segmentada pela fissura e a consequência das cirurgias plásticas primárias, a deficiência maxilar. Essa diferença pode ser individualizada em dois problemas na relação intra-arco e em dois problemas na relação interarcos dentários, como se descreve a seguir.

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Más POsIções e AnOMALIAs dentáRIAs

Como a fissura labiopalatina (transforame incisivo) envolve o rebordo alveolar bem na região do incisivo lateral, observa-se comumente uma má posição dentária peculiar aos dentes adjacentes à fissura, além da agenesia do incisivo lateral correspondente. O incisivo central superior apresenta-se contra-angulado e girado, com sua coroa voltada para distal, ocupando parte do espaço da fissura, enquanto o ápice mantém-se mesializado, o que evita o defeito ósseo (Figura 2).

O canino superior também tende a demonstrar angulação positiva excessiva, com a coroa inclinada em direção ao defeito e, muitas vezes, determinando uma relação sagital de classe I no segmento menor, mesmo diante de discrepâncias esqueléticas padrão II. Nas fissuras unilaterais, geralmente a linha média superior desvia-se para o lado da fissura e determina, em alguns casos, a exodontia assimétrica no arco superior, principalmente quando existe apinhamento.

As anomalias dentárias de número, tamanho e posição (ectopias) são frequentemente observadas em pacientes com fissuras.7,8

Na dentadura permanente, a agenesia do incisivo lateral superior representa a anomalia mais comum, seguida da presença de um supranumerário por mesial do segmento menor, denominado pré-canino (Figura 3).

Figura 2 – Incisivo central superior direito girado e contra-angulado. Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

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Frequentemente, observa-se a agenesia de segundos pré-molares e terceiros molares superiores e inferiores com uma prevalência aumentada em comparação à população em geral. A irrupção ectópica do primeiro molar superior é observada em 20% dos pacientes (Figuras 4A e B).9,10

Figura 4 – A e B) Irrupção ectópica do primeiro molar superior permanente, achado observado em cerca de

20% dos pacientes com fissuras labiopalatinas. Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

deFeItO ósseO nA RegIãO AnteRIOR dO RebORdO ALveOLAR

Apesar de as cirurgias plásticas primárias reconstituírem na primeira infância o defeito morfológico do lábio e do palato em nível de tecido mole, os defeitos ósseos alveolar e palatino do paciente com fissuras persistem, ocultados sob a mucosa bucal (Figura 5).

Figura 3 – Dentre as anomalias dentárias de número, a presença de um dente supranumerário (pré-canino) por distal da fissura representa um achado frequente nas fissuras que rompem a integridade do rebordo alveolar. Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

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O defeito ósseo alveolar limita a possibilidade de movimentação dentária na região anterior do rebordo alveolar, sob pena de ocasionar deiscências e fenestrações nos dentes adjacentes à fissura (Figura 6).

Antigamente, antes do advento do enxerto ósseo secundário no protocolo de reabilitação dos pacientes, a agenesia do incisivo lateral superior via na reabilitação protética convencional a única opção terapêutica. Como regra, a ortodontia nivelava o arco superior, contra-angulando o incisivo central superior e super angulando o canino superior (Figura 7), ambos adjacentes à fissura.1 O esmalte desses dentes era sacrificado no momento da reabilitação protética.

Figura 5 – Radiografia oclusal de maxila, evidenciando o defeito ósseo alveolar e palatino ocultos sob a mucosa bucal. Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

Figura 6 – Radiografia periapical da região da fissura, demonstrando a descontinuidade do rebordo alveolar e os riscos da movimentação na área. Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

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A introdução do procedimento de enxerto ósseo secundário autógeno no protocolo de reabilitação ampliou as perspectivas de tratamento ortodôntico corretivo e superou as suas limitações. Esse procedimento tem sido realizado no Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC-USP), desde a década de 1990, e obedece ao protocolo do Centro de Oslo, Noruega,12 com índice de sucesso de 80 a 90%.13

O enxerto ósseo reconstrói a anatomia óssea do rebordo alveolar fissurado no final da dentadura mista, o que permite as movimentações dentárias espontânea e induzida na região dos incisivos laterais superiores (Figuras 8A e B).

Figura 7 – Incisivo central superior contraangulado e canino superior super angulado, representavam posições dentárias almejadas pelo tratamento ortodôntico com intento de evitar fenestrações ósseas na região da fissura, quando o enxerto ósseo alveolar ainda não fazia parte do processo reabilitador. Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

Figura 8 – A) Radiografia periapical do rebordo alvelor pré-enxerto alveolar. B) Rebordo alvelor pós-enxerto. Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

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1. As fissuras de lábio e de palato, consideradas um problema de saúde pública pela Organização Mundial da Saúde, demandam um tratamento precoce pelo fechamento do lábio (queiloplastia) e do palato (palatoplastia). Em quais idades os procedimentos citados são realizados idealmente?

A) Queiloplastia (1 ano de idade), palatoplastia (2 anos de idade). B) Queiloplastia e palatoplastia (1 ano de idade). C) Queiloplastia (aos 3 meses de idade), palatoplastia (1 ano de idade).

D) A idade ideal deverá ser considerada individualmente para cada paciente. Resposta no final do artigo

2. Anomalias dentárias de número (por exemplo, agenesias) são frequentemente observadas em pacientes portadores de fissuras que rompem a integridade do rebordo alveolar. Qual(is) o(s) dente(s) mais afetado(s)?

A) Caninos. B) Incisivo lateral. C) Incisivo central.

D) Incisivo lateral e canino. Resposta no final do artigo

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3. Marque V (verdadeiro) ou F (falso) em relação às más posições e anomalias dentárias.

( ) Como a fissura labiopalatina (transforame incisivo) envolve o rebordo alveolar bem na região do incisivo lateral, observa-se comumente uma má posição dentária peculiar aos dentes adjacentes à fissura, além da agenesia do incisivo lateral correspondente.

( ) O incisivo central superior apresenta-se contra-angulado e girado, com sua coroa voltada para distal, ocupando parte do espaço da fissura enquanto o ápice mantémse mesializado, o que evita o defeito ósseo.

( ) O canino superior também tende a demonstrar angulação positiva excessiva, com a coroa inclinada em direção ao defeito e, muitas vezes, isso determina uma relação sagital de classe I no segmento menor, mesmo diante de discrepâncias esqueléticas padrão I.

( ) Nas fissuras bilaterais, geralmente a linha média superior desvia-se para o lado da fissura e determina, em alguns casos, a exodontia assimétrica no arco superior, principalmente quando existe apinhamento.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

D) V – F – V – F. Resposta no final do artigo

4. Em relação ao defeito ósseo na região anterior do rebordo alveolar, é INCORRETO afirmar que

A) apesar de as cirurgias plásticas primárias reconstituírem na primeira infância o defeito morfológico do lábio e do palato em nível de tecido mole, os defeitos ósseos alveolar e palatino do paciente com fissuras persistem ocultados sob a mucosa bucal.

B) o defeito ósseo alveolar limita a possibilidade de movimentação dentária nessa região, sem, entretanto, ocasionar deiscências e fenestrações nos dentes adjacentes à fissura.

C) a introdução do procedimento de enxerto ósseo secundário autógeno no protocolo de reabilitação ampliou as perspectivas de tratamento ortodôntico corretivo e superou as suas limitações.

D) o enxerto ósseo reconstrói a anatomia óssea do rebordo alveolar fissurado no final da dentadura mista, o que permite as movimentações dentárias espontânea e induzida na região dos incisivos laterais superiores. Resposta no final do artigo

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PRO-OdOntO | ORtOdOntIA | sescAd 125 deFIcIêncIA sAgItAL dA MAxILA

Os pacientes com fissuras transforame incisivo unilateral, cujo envolvimento inclui o lábio, o rebordo alveolar unilateralmente e o palato, apresentam uma restrição progressiva no crescimento anteroposterior da maxila, ocasionada principalmente pelas cirurgias plásticas primárias (queiloplastia e palatoplastia na infância).14

A tensão do lábio reconstruído, assim como a cicatriz deixada pela queiloplastia, age como restritores do crescimento anterior da maxila. A palatoplastia precoce também parece apresentar uma influência restritiva, ainda que menor do que a queiloplastia, sobre o crescimento sagital da maxila.14-17 Esse efeito restritivo do crescimento maxilar acaba por determinar um padrão esquelético I por deficiência maxilar (Figuras 9A-E).18,19

Figura 9 – A-E) Padrão facial I por deficiência maxilar, efeito resultante da cicatriz remanescente do fechamen- to do lábio (queiloplastia), causando a longo prazo uma restrição do crescimento anteroposterior da maxila. Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

A mordida cruzada anterior consiste em uma característica oclusal frequente do paciente com fissura labiopalatina operada na infância (Figuras 10A-C).

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Figura 10 – A-C) Mordida cruzada anterior (vistas perfil direito, esquerdo e frente). Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.

Os pacientes com fissura transforame incisivo bilateral comportam-se de maneira semelhante.20 No entanto, ao alcançarem a maturidade esquelética, eles não expõem uma face com discrepância esquelética tão severa,21 devido à protrusão da pré-maxila observada desde o nascimento.

A posição anterior da pré-maxila, característica do neonato com fissura completa bilateral (Figuras 11A e B), representa um crédito que equilibra o débito de crescimento maxilar futuro.

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