Nutrição Parenteral

Nutrição Parenteral

ANTINEOPLASICOS: CONCEITOS, HISTORICOS, FISIOLOGIA DO CANCER, MECANISMOS DE ACAO, DIVISÃO TUMORAL, DIVISAO DOS AGENTES, VIAS DE ADMINISTRACAO, ADMINIST. DE QT, COMPLICAÇÕES, CATETERES, TOXICIDADES, PRINCIPAIS DROGAS, NOVAS DROGAS, ANALISE DE PRESCRICAO, BIOSSEGURANÇA, PREPARO DAS DROGAS (LOCAL, DESCARTE, CONTAMINAÇÃO), CAPELA, RDC 220/04, MERCADO, PESQUISAS, SOCIEDADE

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NUTRIÇÃO PARENTERAL: CONCEITOS, HISTORICOS, COMPOSIÇÃO, VIA DE ADMINISTRACAO, INDICAÇÕES, C. IND., COMPLICAÇÕES, NPT, NPP, EMN, CATETERES, ANALISE DE PRESCRIÇAO, INCOMPATIBILIDADE E ESTABILIDADE, BIOSSEGURANÇA, PREPARO DAS DROGAS (LOCAL, CUIDADOS, ASSEPSIA, ANTISEPSIA, MONITORAMENTO MICRO, DESCARTE ETC), SALA LIMPA, CAPELA, RDC 272/98, MERCADO, SOCIEDADE

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Câncer: Conceitos

  • Tumor e neoplasia

  • Câncer, Carcinogênese e Tumorigênese

  • “Imortalidade” e alta multiplicação

“...é uma massa crescente de células anormais derivadas de uma única célula normal do organismo...” (PAGE,1999)

Quimioterápicos: Conceitos

  • Terapia antineoplásica;

  • Abordagem: localizado ou sistêmico;

  • Objetivo: paliativo ou curativo;

  • Tempo: Adjuvante ou neoadjuvante.

Histórico

  • Surgimento da doença

  • 1ª comprovação: 8000 anos a/C

  • 1ª descrição: 1600 anos a/C (Egito); 600 anos a/C (Índia)

Histórico

  • Hipócrates: deu o nome que originou a palavra

Histórico

  • Galeno: referência por mais de 1000 anos

Histórico

  • Michelangelo: “a arte imita a vida”

Histórico

  • Século XVIII: O tumor poderia ser curado com cirurgia

  • Hormônios influenciam a doença

  • Câncer escrotal em limpadores de chaminé

Histórico

  • Século XIX: os perigos do tabaco

Histórico

  • Século XIX: surgem a anestesia, a mastectomia e o raio-X

Histórico

  • Século XX: avanços e descoberta da radioterapia, quimioterapia e cirurgia

Histórico

  • Mostardas sulfuradas: meados da I Guerra;

  • II Guerra: Era da Moderna Quimioterapia do Câncer

Fisiologia do câncer

Fisiologia do câncer

  • Pré-disposição versus gatilho

  • Oncogenes: DNA cancerígeno

Fisiologia do câncer

Fisiologia do câncer

  • Mutação: proto-oncogene  oncogene

Fisiologia do câncer

  • Proteínas anormais

  • Taxas alteradas

  • Supressão da apoptose

  • Angiogênese acentuada

Fisiologia do câncer

  • Divisão acelerada

Fisiologia do câncer

Causas

  • Fatores genéticos

  • Hábitos

  • Ambientais

  • Vírus oncogenes .

  • Outros

Divisão tumoral

Outros tumores

Divisão dos agentes

Divisão dos agentes

Divisão dos agentes

Divisão dos agentes

Combinação de quimioterápicos

  • Eliminação por porcentagem

  • Ciclos repetidos

Combinação de quimioterápicos

  • Combate a resistência

  • Uso de doses mais baixas

  • Associar fármacos com eficácia própria

  • Associar fármacos com ações diferentes

  • Efeito sinérgico ou aditivo

Administração de quimioterápicos

  • Intramuscular

  • Subcutânea

  • Endovenosa

  • Intraperitoneal

  • Intravesical

Administração de quimioterápicos

  • Oral

  • Intratecal

  • Intrapleural

  • Intra-arterial

  • Topicamente

Administração de quimioterápicos

  • Volume: tipo de droga

  • Tipo de droga: toxicidade, farmacocinética

  • Tempo: vai depender do tipo de QT

  • Fotossensibilidade

  • Vesicantes e irritantes: cuidados na administração

Administração de QT: oral

  • Boa absorção

  • não-irritantes ao TGI

  • Manusear em CFLV, paramentado

Administração de QT: EV

  • Cuidados especiais

  • Mais propensa a acidentes

  • “Push”

  • Infusão contínua .

Administração de QT: EV

Complicações

  • Atenção especial aos vesicantes e irritantes;

  • Dor;

  • Flebite;

  • Urticária;

  • Eritema e hiperpigmentação

Complicações

  • Vasoespasmo;

  • necrose tecidual secundária;

  • Choque

Complicações

Catéteres

  • Acesso venoso: QT, soros, antibióticos, sangue, coleta de sangue

  • Dificuldade de punção: fragilidade, desnutrição, esclerose

  • Indicações: fragilidade, tempo prolongado

Catéteres de curta permanência

  • QT vesicantes sob infusão > que 1 Hr

  • Infusão contínua

  • Membros livres de “scalps”

  • Manutenção de estabilidade nos níveis séricos de QT

Catéteres de curta permanência

  • Cuidados: infusão contínua, heparinização, troca de curativo, condições cutâneas, integridade do catéter

  • Intracath® .

Catéteres de longa permanência

  • Via segura para longas infusões

  • Via para sangue, antibióticos, soro, nutrição parenteral

  • Eliminar traumas

Catéteres de longa permanência

  • Port-a-cath®: venoso, arterial, peritoneal, espinhal

Catéteres de longa permanência

  • Totalmente implantado: dispensa cuidados caseiros e heparinização frequente, < infecções, não limitam atividades

  • Parcialmente implantado: mais durável, infusão de grandes volumes, dispensa punção percutânea

Toxicidade

  • Hematológica

  • Gastrointestinal

  • Cardiotoxicidade

  • Hepatotoxidade

  • Toxicidade pulmonar

  • Neurotoxicidade

Toxicidade

  • Disfunção reprodutiva

  • Nefrotoxicidade

  • Toxicidade dermatológica

  • Alterações metabólicas

  • Reações alérgicas e anafilaxia

Nova geração de drogas

  • Anticorpos monoclonais: preserva a célula sadia

  • Indutores de Apoptose: ativam o relógio biológico

Nova geração de drogas

  • Inibidores de Fatores de Crescimento: inibe o processo de multiplicação

  • Inibidores de Angiogênese: bloqueio da formação de vasos

Trastuzumab (Herceptin)

  • Anticorpo monoclonal

  • Atinge o HER2

Trastuzumab (Herceptin)

  • Câncer de mama metastático

  • Sobrevida de 13 meses

  • Resposta tumoral > 15%

Erlotinib (Tacerva)

  • Inibidores de Fatores de Crescimento

  • Atinge o HER1

  • Câncer de pulmão e de pâncreas

  • Evolução???????

  • Melhora????

  • Outros dados??????

Etapas da quimioterapia

  • Análise de prescrição e dispensação;

  • Preparo ou diluição;

  • Controle da qualidade;

  • Conservação e transporte.

Análise de prescrição

  • Conferência do esquema: drogas, doses, duração, ciclos

  • Conferência da superfície corporal

  • Conversão das doses

  • Estabelecimento dos veículos

  • Conferência de tempo / forma de administração

Análise de prescrição

  • Conferência de medicamentos adjuvantes

  • Conferência de incompatibilidades

  • Dispensação

Maria José Pereira 48 anos - 60 kg - 1,70 m Tumor de mama nº ciclos: 6 Protocolo: FAC (ciclofosfamida 500 mg/m2 EV D1; doxorrubicina 50 mg/m2 EV D1; fluorouracil 500 mg/m2 EV D1 e D8 - a cada 21 dias).

Checar esquema Superfície corporal????? Converter doses Determinar veículos e diluentes Checar tempo de infusão/administração Checar medicamentos adjuvantes (pré-QT) Checar incompatibilidades Dispensação

Preparo das drogas

  • Formas orais

  • Extemporâneas

  • Concentradas

  • Diluídas

Preparo das drogas

  • Centralizado em área própria

  • Câmara de fluxo laminar vertical classe II

Preparo das drogas

  • Paramentação adequada: macacão, máscara, gorro, luva, óculos;

  • Troca de luvas cada 30’;

  • Papel absorvente

Preparo das drogas

  • Máscara tripla, com filtro ou escudo facial;

  • Roupa esterilizada;

  • Luvas grossas e não entalcadas

Preparo das drogas

  • Não beber, comer ou fumar;

  • Evitar movimentos bruscos;

  • Refrigerador no local;

  • Sala climatizada;

  • Luminosidade adequada

Preparo das drogas

  • Limpeza diária com álcool 70% (mínimo)

  • Semanalmente detergente alcalino e água

  • Tempo de espera para início do fluxo e descontaminação

  • Mínimo de material

Preparo das drogas

  • Higienização das mãos: irgasan, clorexidine, álcool

Preparo das drogas

  • Gaze umedecida com álcool na abertura de ampolas

  • Diluir ou injetar pelas paredes do frasco

  • Atenção as diferenças de pressão

  • Optar por conexões luerlock

Controle da qualidade

  • Visual: partículas, fragmentos etc.

  • Volume

  • Componentes

  • Etiquetas individuais

Descarte das drogas

  • Atenção com agulhas e seringas;

  • Descartar restos de quimioterápicos dentro de frascos;

  • Atenção a soros, gaze, algodão etc

Descarte das drogas

Incompatibilidades

  • Carmustina: incompatível com PVC;

  • Cladribina: incompatível com dextrose;

  • Clodronato: só infundir em dextrose ou salina;

  • Epirrubicina: não expor a luz

Acidentes com QT

  • Descarte de vestimentas

  • Lavagem da pele ou olhos

  • Atendimento médico

  • Superfícies contaminadas

  • Spill kit

Câmara de Fluxo Laminar Vertical

  • Massa contínua de ar ultrafiltrado

  • Filtro Absoluto Hepa

  • Classe II - tipo B: trabalhos de risco

  • Unidades pequenas

Câmara de Fluxo Laminar Vertical

Câmara de Fluxo Laminar Vertical

  • Luz UV

  • Validação contínua

  • Monitoramento rotineiro

  • Cuidados na quebra do fluxo

RDC 220/04

  • Regulamenta tecnicamente o funcionamento dos Serviços de Terapia Antineoplásica;

  • Responsabiliza o Farmacêutico da manipulação de antineoplásicos

Pesquisas e atualidade

  • Complexidade da doença

  • 20 anos: “cura”

  • Ultimas décadas: cura de vários canceres

  • Até 2015: “cura” p/ mama, próstata, cólon

  • Até 2015:  25% na freqüência e  50% na mortalidade

  • Lentidão para outros tipos

Pesquisas e atualidade

  • O câncer a nível molecular;

  • Projeto Genoma;

  • Seleção de ataque a células malignas;

  • Conscientização da população

Especialização

  • Conhecimentos diversificados;

  • SOBRAFO;

  • www.sobrafo.com.br

Nutrição Parenteral: Conceitos

  • Nutrientes

  • Endovenosa

  • Desnutrição

  • Incapacidade de via oral

“...aquela administrada por via intravenosa, central ou periférica, sendo uma solução ou emulsão composta obrigatoriamente de aminoácidos, carboidratos, vitaminas e minerais, com ou sem administração diária de lipídios...” (portaria 135)

“Solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídeos, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada a administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não.” (portaria 272)

Nutrição Parenteral: Conceitos

  • Regime domiciliar ou hospitalar

  • Síntese ou manutenção de tecidos

  • Adulto e pediátrico

Nutrição Parenteral: Conceitos

  • Complicações diversas:

  • contaminações microbianas

  • instabilidade extrema

  • incompatibilidades diversas

  • alto custo

  • difícil controle

Histórico

Composição

  • Sistema 2 em 1:

  • Glicose, aminoácidos, micro nutrientes

  • Sistema 3 em 1:

  • Glicose, aminoácidos, micro nutrientes, lipídeos

Composição

  • Água

  • Macronutrientes

  • Micronutrientes

Composição

  • Água: maior necessidade

  • Adultos: peso e diurese

  • Pediátricos: prematuridade e idade pós-natal

  • Repõe o peso

Composição

  • Aminoácidos: fonte de nitrogênio

  • Adultos (10%)

  • Pediátricos (10%)

  • Insuficiência hepática

  • Insuficiência renal

Composição

  • AA essenciais: fenilalanina, leucina, isoleucina, lisina, metionina, treonina, triptofano, valina

Composição

  • Lipídios: reserva, integridade celular

  • 10, 20 e 30% TCM/TCL

  • 10, 20 e 30% TCL

  • Agente emulsificante (fosfolípide)

Composição

  • Carboidrato: fonte energética

  • Glicose: 4 calorias/grama

  • Glicose hipertônica 50%

  • Glicose hipertônica 70%

Composição

  • Vitaminas

  • A, D, E, C, B1, B2, B3, B5, B6, B7, B12

  • Vitaminas para adultos e crianças

Composição

  • Eletrólitos

  • Sódio: cloreto, acetato

  • Potássio: cloreto, acetato, fosfato

  • Cálcio: cloreto, acetato, gluconato

  • Fósforo: fosfato ácido de potássio

  • Magnésio: sulfato. cloreto

Composição

  • Oligoelementos

  • Ferro

  • Zinco

  • Cobre

  • Cromo

  • Manganês

  • Iodo

Apresentação

  • Soluções concentradas

  • Emulsões

  • Extemporâneos

Vias de administração

  • Endovenosa

  • Periférica ou central

  • Catéter

Incompatibilidades e estabilidade: vitaminas

  • Vitaminas fotossensíveis:

  • perda ou diminuição de atividade

  • alteração de cor

  • oxidação e hidrólise

Incompatibilidades e estabilidade: fósforo e cálcio

  • Formação de precipitados

  • Sais insolúveis

  • Reação fosfato + cálcio

Incompatibilidades e estabilidade: fósforo e cálcio

  • Fatores

  • Teor de Ca e P

  • pH > 7: íons mais dissociados

Incompatibilidades e estabilidade: fósforo e cálcio

  • Fatores indiretos:

  • Teor de Mg: < 12 mEq/L

  • Presença de AA: diminui a precipitação

  • Diluição: diminui a precipitação

  • Temperatura: favorece a precipitação

Incompatibilidades e estabilidade: fósforo e cálcio

  • Prevenção:

  • Adição de Cisteína 4%

  • Uso do Fósforo orgânico

Incompatibilidades e estabilidade: lipídeos

  • Separação de fases

  • Lipídeos versus Cálcio e Magnésio

  • Instabilidade da emulsão

Incompatibilidades e estabilidade

  • Validade: 24 a 48 hs (RDC 272)

Assepsia e anti-sepsia

  • Vulnerabilidade microbiana

  • Esterilidade dos insumos farmacêuticos

  • Assepsia pessoal

  • Higienização do ambiente

Assepsia e anti-sepsia: paramentação

  • Paramentação adequada: luvas, macacão, botas, gorro, máscara, óculos

  • Materiais apropriados

  • Esterilizáveis

Assepsia e anti-sepsia: degermação

  • Degermação das mãos e antebraços

  • Degermante adequado: clorexidine, álcool 70%

Assepsia e anti-sepsia: degermação

  • Garantia do método

Assepsia e anti-sepsia: higienização

  • Higienização do ambiente

  • Higienização dos equipamentos

  • Higienização dos insumos farmacêuticos: seringas, agulhas, bolsas, equipos, frascos, ampolas etc

Assepsia e anti-sepsia: higienização

  • Higienizante adequado: cloro, formol, sais metálicos, álcool, etc

  • Garantia do método

Preparo da NP: Manipulação

  • Técnica utilizada: automática versus manual

Preparo da NP: Manipulação

  • Contaminação cruzada:

  • materiais exclusivos;

  • evitar aerossóis;

  • fluxo de materiais;

  • campo estéril;

  • fluxo de ar livre

Preparo da NP: Manipulação

  • Contaminação microbiológica:

  • integridade da CFLH;

  • tempo de exposição;

  • cumprimento da assepsia e anti-sepsia

Controle da Qualidade da NP

  • Certificação de fornecedores

  • Padronização de insumos

  • Monitoramento dos processos:

  • Temperatura;

  • Umidade;

  • Assepsia e anti-sepsia;

  • Microbiológico: pessoas, ambiente

Controle da Qualidade da NP

  • Rotulagem e verificação da NP:

  • Cruzar dados com a prescrição;

  • Observar: partículas, precipitação, separação, coloração, danos à bolsa;

  • Verificar volume.

Controle da Qualidade da NP

  • Análise microbiana da NP:

  • Alto custo;

  • Ensaio imediato;

  • Resposta demorada;

  • Teste de esterilidade.

Conservação e transporte da NP

  • Condições devem ser assépticas

  • Faixa de temperatura: 2 e 20ºC

  • Processo deve ser validado e monitorado

Sala limpa

  • Salas classificadas:

  • 100: câmara de fluxo laminar

  • 10.000: sala que envolve a câmara

  • 100.000: salas de higienização, vestiário, outras

Sala Limpa

  • Dotadas de purificação de ar:

  • Sistema de filtros;

  • Fluxo contínuo;

  • Estrutura farmacêutica

  • Higienização cautelosa

Sala Limpa

  • Ambientes controlados fisicamente e monitorados microbiologicamente

  • Validados e certificados

  • Resultado: salas altamente assépticas

  • Câmara de Fluxo Laminar Horizontal

CFLH

  • Massa contínua de ar ultrafiltrado

  • Filtro Absoluto Hepa

RDC 272/98

  • Estabelece os requisitos mínimos para a Terapia de Nutrição Parenteral

  • Coloca o Farmacêutico como o responsável pelo preparo da NP

Especialização

  • Exigencia de conhecimentos diversos

  • SBNPE

  • www.sbnpe.com.br

Referências bibliográficas

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