Antibioticoterapia

Antibioticoterapia

(Parte 1 de 37)

CAPÍTULO 01

FLORA NORMAL

Definição, Tipos e Origem

O termo flora normal ou indígena é ainda controverso em semântica, mas compreende os microrganismos usualmente encontrados em sítios ou locais específicos em indivíduos sadios.

O número e o tipo de microrganismos constituintes da flora geralmente variam com o local e a idade do hospedeiro, já que são as características morfológicas, fisiológicas e genéticas que determinam a colonização e persistência microbiana na área escolhida. A relação entre microrganismo e hospedeiro é simbiótica (beneficiando o hospedeiro) ou comensal (a associação não confere benefício nem prejuízo).

Considerando o tempo de permanência do microrganismo em dado local, classifica-se a flora como: residente (permanência longa, geralmente de meses a anos; uma vez eliminada, reconstitui-se rapidamente) e transitória (coloniza o hospedeiro por períodos de tempo mais curtos, horas a semanas, apresentando tendência a ser substituída pela flora residente por meio da competição ou resposta imune do hospedeiro). O hospedeiro pode ser ocasionalmente colonizado por patógeno potencial e, nesse caso, considera-se o hospedeiro portador sadio, a exemplo do Streptococcus pneumoniae, freqüente causa de pneumonia bacteriana, que pode ser isolado em orofaringe de indivíduos sadios. No entanto, embora comum em adultos, a colonização do organismo por essa bactéria pode durar até 6 meses.

A origem da flora indígena é usualmente determinada pela ocupação de sítios por microbiota após o nascimento. O feto é estéril até a ruptura das membranas. Durante e após o nascimento, o recém-nascido é exposto à flora do trato geniturinário da mãe, pele e trato respiratório daqueles que o manipulam. A flora reflete a exposição do hospedeiro ao microrganismo, havendo colonização de sítios na ausência de competidores. Predomina o microrganismo que se adapta melhor. Até a segunda semana de vida o recém-nascido adquire a quase totalidade de microrganismos que irão constituir sua microbiota quando adulto1-3.

Fatores Determinantes da Flora Normal

O microrganismo apresenta usualmente duas formas de vida: célula livre e microcolônia.

A aderência de um microrganismo às células epiteliais depende de receptores químicos constituintes do glicocálice. A adesão do microrganismo a receptores nas células epiteliais é possibilitada por estruturas denominadas adesinas. Essa união impede a remoção mecânica dos microrganismos pelo suor, lágrima, micção e peristalse. Cada célula epitelial, entretanto, possui número limitado de receptores para microrganismos livres e, após a ocupação dos sítios e formação de microcolônias, estabelece-se relação mais ou menos permanente.

A microbiota endógena reflete a aderência de microrganismo anteriormente livre ao epitélio durante o período neonatal. Esses receptores celulares, uma vez ocupados, impedem nova colonização, exceto quando ocorre desocupação dos sítios pelo uso de antimicrobianos ou quando há formação de colônia mista, com união do glicocálice do invasor ao microrganismo aderente.

Os microrganismos, após o contato com as células do hospedeiro, podem aderir-se: (1) serem facilmente removidos; (2) colonizarem sem provocar doença, ou invadirem o hospedeiro.

As condições do meio, a ecologia e a fisiologia locais determinam a natureza da flora. Essas condições do meio são complexas e incluem: disponibilidade de nutrientes, pH, potencial oxirredutor, resistência às substâncias bactericidas locais (bile e enzimas).

As interações entre a microbiota também determinam a prevalência do microrganismo e incluem competição por nutrientes, inibição por produtos do metabolismo de outros microrganismos e produção de substâncias antibióticas e bactericidas2,3.

Importância da Flora

A flora comensal normal constitui ecossistema complexo, essencial à proteção do hospedeiro contra a invasão microbiana por organismos patogênicos, atuando através de: (1) competição pelos mesmos nutrientes (interferência) ou receptores (tropismo); (2) produção de substâncias bactericidas ou tóxicas aos microrganismos competidores; (3) estimulação constante da flora nativa, a qual mantém elevada expressão de moléculas de histocompatibilidade tipo II, ativando o sistema imune; (4) produção de anticorpos naturais capazes de manterem proteção cruzada.

A descrição e o conhecimento dos microrganismos componentes da flora são indispensáveis para interpretação dos resultados laboratoriais, muito embora, após lesão de órgão ou tecido e outras situações de injúria tecidual, a flora possa determinar infecções. Devem ser considerados os componentes da flora normal para avaliação da significância clínica dos exames microbiológicos e compreensão das conseqüências da seleção bacteriana provocada pelos antimicrobianos.

Os microrganismos que compõem a flora indígena podem invadir o tecido em algumas circunstâncias, como na diminuição da resposta imune específica, defeitos de atividade fagocitária, alteração na barreira epitelial, quimioterapia e associação bacteriana. Na angina de Plaut Vincent, por exemplo, a associação de espiroquetas com anaeróbios pode determinar a invasão tecidual e provocar infecção, o que não ocorre com esses microrganismos individualmente.

Os tecidos são em geral colonizados por bactérias, principalmente aqueles em contato com o meio externo, como, por exemplo, órgãos do trato geniturinário, gastrointestinal ou respiratório. Contudo, existem tecidos usualmente isentos de microrganismos, ou seja, estéreis, como sangue, liquor, líquido sinovial, tecidos profundos. Nestes, a presença de microrganismos pode indicar infecção.

Os microrganismos colonizam os tecidos apenas quando são capazes de resistir aos mecanismos de defesa locais e sistêmicos. Além disso, a colonização depende da presença de fibronectina nas células epiteliais. A fibronectina é uma proteína que recobre a superfície mucosa das células epiteliais e apresenta predileção de aderência aos microrganismos gram-positivos. Tecidos ricos em fibronectina são colonizados preferencialmente por bactérias gram-positivas. Os tecidos pobres em fibronectina para adesão requerem estruturas especiais, como os pilli de bactérias gram-negativas. As bactérias gram-negativas são freqüentemente menos sensíveis aos antimicrobianos do que as gram-positivas. Um dos fatores que determinam a sensibilidade às drogas é o grau de adesividade das bactérias ao tecido.

A microbiota endógena pode participar no processo de seleção bacteriana decorrente do uso de antibióticos, quando atua como transportadora de genes de resistência. A flora pode transferir plasmídeos entre bactérias, permitindo a aquisição de resistência à drogas1,4.

Determinantes de Patogenicidade da Flora

A patogenicidade da flora é determinada por sua(s): (1) virulência; (2) habilidade de crescimento no hospedeiro; (3) reação às defesas imunes do hospedeiro; (4) capacidade de adesão; (5) condições nutricionais, tensão de oxigênio, presença de ferro; (6) resistência aos antibióticos; (7) facilidade ou dificuldade de acesso aos antibióticos (abscesso); (8) resposta bacteriana (síntese de cápsula)1,2.

Manipulação da Flora Normal

A esterilização da flora é perigosa, mas pode apresentar algum benefício para pacientes com imunidade comprometida. A assepsia visa à diminuição de microrganismos sobre as superfícies corporais, sendo usada como medida de prevenção de infecções, quando a integridade do tecido for violada. Em situações especiais, como em pacientes imunocomprometidos clinicamente graves ou no pré-operatório de cirurgias que envolvam o cólon, algumas vezes recomenda-se a descontaminação intestinal seletiva, que compreende a eliminação de enterobactérias com a preservação da flora anaeróbia1.

Esse processo objetiva diminuir o crescimento bacteriano, que resultaria em menor translocação e complicações relacionadas, como infecções locais e sistêmicas.

(Ver Quadro 1)

Microbiota da Pele

Como a pele é um tecido de revestimento exposto ao meio externo com as variações de temperatura e umidade, prescinde de constante renovação. A flora residente, portanto, deve ser capaz de resistir tanto à agressão externa como, também, ao suor, à lagrima e à higienização.

No recém-nascido, a pele é recoberta pela verniz caseosa (degeneração gordurosa das células epiteliais de pH alcalino) e, após sua remoção, torna-se ácida. Essa mudança no pH determina o tipo de colonização.

A microbiota residente (ou parte dela) encontra-se aderida às camadas menos superficiais do estrato córneo da epiderme e folículos pilosos, inacessível aos processos de degermação. Assim, após processos de higienização local, como banho, ocorrem dilatação dos poros e dispersão dos microrganismos sobre a pele. Aqueles microrganismos mais superficiais, entretanto, são removíveis nesses procedimentos mais simples.

A pele apresenta áreas de diferentes espessuras, umidades e oleosidades, que irão determinar o tipo de microrganismo residente. Dentre as condições que regulam a colonização de pele têm-se, ainda, a aderência do microrganismo, a disponibilidade de nutrientes e interação com a flora.

(Ver Quadro 2)

A pele é local de flora abundante, principalmente composta por: Staphylococcus epidermidis,Staphylococcus aureusStreptococcus pyogenesPropionibacterium acnesCandida spStreptococcus alfa-hemolíticoCorynebacterium spp., (difteróides) e Pityrosporum ovale.

Das 18 espécies de estafilococos coagulase-negativos isolados da pele humana normal, 50% são constituídos pelo S. epidermidis.

As glândulas sebáceas estão localizadas profundamente na pele, o que propicia o crescimento de bactérias anaeróbias, como o Propionibacterium acnes. A região perineal favorece o crescimento deClostridium perfringens, enquanto o S. aureus coloniza o nariz, região perianal e axila.

Os organismos que compõem a flora podem ser potencialmente patogênicos, principalmente quando isolados em hemocultura. Portanto, é necessária cautela na interpretação de resultados.

A flora gram-negativa encontra-se predominantemente nas partes úmidas, como axila, região inguinal e dobras de pele. O Acinetobacter spp pode ser encontrado em dobras de pele e a Klebsiella sp.,Enterobacter sp., Proteus spp. e Pseudomonas sp. nas axilas1,3,5,6.

Microbiota do Nariz e Nasofaringe

A região externa do nariz e nasofaringe apresenta composição idêntica de flora da pele, geralmente espécies de estafilococos. A flora da nasofaringe posterior é de difícil cultivo, sendo comum o isolamento de anaeróbios, estreptococos do grupo viridans, S. pneumoniaeHaemophilus influenzae e mesmoNeisseria meningitidis.

Microbiota da Orofaringe

Usualmente, os swabs de rotina demonstram grande variedade de microrganismos, entre os quais S. aureusS. epidermidisCorynebacterium sp., Streptococcus pyogenesStreptococcus do grupo viridansMoraxella catarrhalis.

Microbiota da Boca

A flora indígena, particularmente na presença de doença dental avançada, pode ser fonte de infecção extra-oral. Saliva contaminada pode ser aspirada e resultar em pneumonia ou abscesso pulmonar. Extração dentária e manifestações dentárias podem causar bacteremia transitória e, ocasionalmente, endocardite.

Os microrganismos presentes na cavidade oral estão relacionados com as patologias periodontais e infecções do trato respiratório. O Streptococcus mutans é a bactéria mais freqüentemente isolada de cáries dentárias, enquanto os anaeróbios (Bacteroides sp., Fusobacterium sp., Veillonella recta eEikenella corrodens) representam o perfil microbiano da periodontite.

Microbiota do Estômago

O pH ácido do estômago normal impede o crescimento de microrganismos; no entanto, esse mecanismo pode tornar-se insuficiente diante de carga infectante elevada ou das características do inóculo.

Algumas bactérias de parede lipídica, entretanto, resistem ao pH estomacal, podendo sobreviver algum tempo nesse meio adverso (p.ex., micobactéria).

Em situações especiais, quando o pH gástrico é alterado por medicação, doença maligna ou bloqueador de histamina, ocorre colonização do estômago.

A flora do estômago é geralmente escassa (103/mL), composta por LactobacillusStreptococcus e algumas leveduras oriundas da cavidade oral.

Microbiota do Intestino Delgado

A flora do intestino delgado apresenta ampla variação, na dependência da região do intestino, se proximal ou distal. O intestino proximal sofre influência do suco gástrico, que chega a esterilizar sua luz. Nos indivíduos em que o estômago é colonizado, pode haver crescimento de Enterococcus faecalis, lactobacilos ou difteróides.

No íleo, há presença de bactérias colônicas, como anaeróbios e enterobactérias. A Candida albicans é encontrada em cerca de 40% da população normal.

As vias biliares são habitualmente estéreis, devido ao seu conteúdo químico. Alguns microrganismos que têm capacidade maior de sobrevivência, como Salmonella spp., Enterococcus faecalisClostridium perfringens e Bacteroides fragilis, durante o refluxo hepatobiliar secundário a obstrução das vias biliares, podem colonizar essas vias e provocar infecção (colangite).

Microbiota do Intestino Grosso

O intestino grosso é considerado o maior depósito de bactérias do organismo. No material fecal encontram-se 1012 organismos por grama de fezes, que representam a maior parte do peso seco fecal. O bolo fecal é constituído principalmente por bactérias anaeróbias. A relação aeróbios/anaeróbios é de 1/10 no cólon transverso e de 1/1.000 nas fezes. A flora colônica é geralmente comensal e não-invasiva. A patogenicidade da flora depende da virulência do microrganismo e da integridade da mucosa. O fenômeno da translocação bacteriana ocorre quando bactérias da microbiota intestinal atravessam a barreira mucosa, alcançando tecidos ou órgãos. Em indivíduos sadios, essas bactérias são destruídas e estimulam as defesas imunológicas, entretanto, especialmente nos indivíduos imunocomprometidos, a translocação pode resultar em infecções sistêmicas.

É importante salientar que existem fatores protetores locais, como imunoglobulina (Ig) secretória. A disponibilidade da IgA determina importante papel no estabelecimento de colonização.

Existem diferenças consideráveis na composição da flora, de acordo com a dieta do indivíduo2,6.

Microbiota do Trato Geniturinário

O trato urinário é estéril a 1cm da uretra distal. O meato uretral e o segmento distal da uretra são geralmente colonizados por germes da pele ou do trato digestivo distal (anal).

Como a uretra feminina é mais curta e calibrosa do que a masculina, a colonização e a infecção são mais freqüentes nas mulheres. O trato genital feminino é rico em microrganismos, sendo mais prevalentes os lactobacilos.

Os hormônios (endógenos e exógenos) podem alterar a flora nas diferentes idades. Nos lactentes, encontram-se freqüentemente bactérias anaeróbias e microaerófilas, logo substituídas por lactobacilos, bastonetes gram-negativos e leveduras capazes de sobreviver em pH ácido.

As interações entre bactérias da flora são comuns e podem estimular a sobrevivência de alguns tipos de microrganismos e inibir o crescimento de outros. Exemplos desse comportamento são encontrados entre as Neisseria spp. (saprófitas), Lactobacillus sp., Mycoplasma spp., anaeróbios gram-negativos e positivos, Staphylococcus aureusStaphylococcus epidermidisStreptococcus spp., Enterococcus spp., leveduras (transitórias) e Mycobacterium smegmatis2,4.

Microbiota do Trato Respiratório Inferior

O trato respiratório inferior é protegido pelo epitélio ciliar, não sendo habitualmente colonizado. As infecções das vias aéreas inferiores podem ser secundárias à colonização por patógenos potenciais, como Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeMycoplasma spp., M. tuberculosis, entre outros5.

CAPÍTULO 02

FATORES QUE MODIFICAM RESPOSTA AOS MICRORGANISMOS

Introdução

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