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Os movimentos fetais começam a ficar mais lentos.Adaptada de Kaluger G, Kaluger MF: Human Development: The Span of Life. St. Louis: CV Mosby, 1974.

cos pioneiros em fisioterapia, como Margaret Rood e Dorothy Voss, estudaram os achados de Hooker para entender mais detalhadamente as formas primitivas do movimento humano. Elas aplicaram o que aprenderam de Hooker às suas avaliações do comportamento motor, assim como à seqüência de habilidades motoras que incluíram em seus programas de tratamento.

Desenvolvimento das respostas motoras à estimulação

De acordo com Hooker (1944), o comportamento motor pode ser evocado na idade de aproximadamente oito semanas de IM. Em seus estudos, o feto foi mantido em solução isotônica sob temperatura corpórea. Ele usou a ponta

16 JAN STEPHEN TECKLIN de um fio de cabelo para aplicar estimulação tátil à pele do feto. Ele filmou e registrou cuidadosamente qualquer resposta motora à estimulação tátil. As respostas mais precoces foram obtidas apenas quando o toque era aplicado em torno da boca, a área perioral. As respostas motoras foram caracterizadas por movimentos de retirada. O feto fletia lateralmente e rodava a cabeça de modo que a boca se movia em direção oposta ao local do estímulo. Hooker nomeou esses reflexos como reações de esquivar-se. Na aplicação do estímulo em fetos mais velhos, ele achou que a área sensível à estimulação tátil se tinha espalhado da boca para todas as direções: para cima em direção ao nariz, para as laterais da face, para o queixo e, mesmo em indivíduos mais velhos, para o pescoço e parte superior do tórax. A área expandida da sensibilidade cutânea foi acompanhada por um aumento cada vez maior da variedade da amplitude de resposta de retirada. Em fetos mais velhos, foram vistas não apenas flexão e rotação de pescoço, mas também o tronco e a pelve fletiam lateralmente e rodavam para o lado oposto da estimulação. Essas respostas de variedade de amplitude foram chamadas de “respostas corporais completas”. Em um feto de 1 semanas, quando as palmas das mãos eram tocadas, ocorria um fechamento parcial dos dedos. Em fetos da mesma idade ou ligeiramente mais velhos, o toque na sola do pé resultava em flexão plantar dos dedos. Assim como as primeiras respostas vistas na área perioral, as respostas dos membros superiores e inferiores eram de maior variedade de amplitude em fetos mais velhos, envolvendo flexão e retirada do estímulo aplicado na palma ou na sola. Em fetos mais velhos, as áreas de sensibilidade cutânea eram encontradas em áreas mais proximais dos membros, incluindo eventualmente todo o membro superior ou inferior.

As respostas de fetos mais velhos abrangeram um crescente número de regiões do corpo, e o caráter das respostas também mudou. Ao contrário da retirada da região do estímulo, houve um aumento na freqüência de respostas que moviam a face em direção ao estímulo. Essa mudança gradual na direção — de movimentos contrários ao estímulo por volta da oitava semana, para o movimento em direção ao estímulo na 12a semana — tem importantes conseqüências. O feto que se move para longe do estímulo está demonstrando o que pode ser interpretado como uma função de sobrevivência muito primitiva de proteção contra lesões. Mesmo depois do nascimento, o indivíduo não pode retirar-se de todos os toques recebidos na área perioral, pois a alimentação seria impossível. Em um período de tempo relativamente curto, na idade de 14 a 15 semanas de IM, todos os movimentos de alimentação preliminares, incluindo abertura e fechamento de boca, manutenção dos lábios fechados e movimentos da língua, estavam presentes. Em fetos de 29 semanas de IM, foi observada sucção audível. O caráter de resposta de tronco e membros em fetos mais velhos também foi diferente.

Em vez de continuar a se espalhar, como as respostas corporais completas, algumas ações ficaram restritas a áreas locais e as respostas foram variadas. Em fetos de 14 a 15 semanas de IM, Hooker descreveu as características dos movimentos como graciosos e delicados. Nessa idade, as respostas que envolviam a ação de todo o corpo poderiam incluir seqüências completas de ação. Por exemplo, movimentos como a extensão da cabeça e do tronco eram seguidas por rotação e flexão. As seqüências de ação foram descritas como “antecipatórias” da vida pós-natal, uma vez que elas pareciam incluir padrões de ação tipicamente vistos depois do nascimento como o ato de rolar ou de alcançar.

Os estudos de Hooker foram considerados pelos fisioterapeutas uma importante fonte de informação em relação ao desenvolvimento motor durante o período pré-natal. A suposição de que fetos abortados demonstram um comportamento típico do comportamento fetal intra-uterino ainda tem sido questionada. Alguns argumentam que o ambiente de fetos abortados é drasticamente diferente do ambiente intra-uterino e que o comportamento motor observado fora do útero não é representativo do desenvolvimento motor normal que ocorre no ambiente intrauterino. Uma segunda crítica a esses estudos é a de que os fetos estudados estavam morrendo durante o estudo. Fetos nascidos tão prematuros quanto os que Hooker estudou não poderiam respirar para manterem-se vivos. Muitas das reações observadas podem ter sido decorrentes da diminuição de oxigênio no sangue. Além disso, os fetos abortados podem ter tido sérias anormalidades que provocaram o nascimento prematuro. Se foi esse o caso, os movimentos observados e descritos por Hooker podem não ser típicos da população normal de bebês nascidos a termo ou com 37 a 42 semanas de IG.

Desenvolvimento dos movimentos espontâneos

Os movimentos espontâneos representam uma classe diferente dos movimentos de respostas reflexas. Em vez de serem evocados, os movimentos espontâneos surgem sem um estímulo aparente. Reflexos são respostas evocadas, e seu início depende de um estímulo. Os movimentos espontâneos surgem sem estímulos externos e podem ser considerados como auto-iniciados, não sendo necessariamente “voluntários”. Na verdade, o termo “movimento voluntário” pode ser problemático ao se discutir o desenvolvimento inicial. Vontade implica intenção e propósito, e não temos uma maneira confiável de determinar a intenção de um indivíduo muito jovem.

Até recentemente, os pesquisadores e os médicos concentravam-se na descrição de reflexos ou respostas evocadas do feto e de bebês e ignoravam as ações espontâneas. Essa tendência em concentrar-se nos reflexos é provavelmente um resultado de nossa cultura científica, que valoriza experimentos bem-controlados. A preferência pela

FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA 17 abordagem de experimentos controlados para documentar o comportamento humano pode ter levado à crença geral de que os bebês conseguem executar apenas “movimentos reflexos”. Em uma abordagem experimental ao estudo do movimento, os movimentos espontâneos foram considerados eventos aleatórios e sem propósito que interferiam no estudo.

Na década de 1970, o avanço tecnológico da monitorização ultra-sonográfica do feto trouxe uma revolução em nosso entendimento do desenvolvimento do movimento durante o período fetal. Milani-Comparetti, um neuropsiquiatra infantil italiano, observou e interpretou os registros ultra-sonográficos de mais de mil mulheres grávidas. Essas gestantes continuaram a esperar bebês normais e saudáveis. Milani-Comparetti, até o período de seu estudo com o ultra-som, tinha sido um firme adepto dos reflexos como unidade fundamental do comportamento motor humano. Entretanto, suas observações dos registros ultra-sonográficos dos fetos em desenvolvimento normal mudaram seus conceitos mais básicos do desenvolvimento motor. Milani-Comparetti ficou impressionado com a natureza espontânea e freqüente dos movimentos fetais iniciais. Ele não achou estímulos que evocassem os movimentos naturais do indivíduo em desenvolvimento.

Ele descreveu o aparecimento seqüencial de ações espontâneas durante o período fetal e contribuiu para uma grande compreensão do movimento humano pela descrição de padrões de movimentos primários (PMPs). De acordo com Milani-Comparetti, os PMPs são dados fundamentais de ação a partir dos quais todos os movimentos humanos se desenvolvem. Os padrões de ação surgem de forma espontânea e posteriormente se tornam ligados a estímulos sensoriais para formar automatismos primários. Um automatismo primário é similar a um reflexo. Seu conceito de que os movimentos espontâneos surgem antes dos automatismos primários foi revolucionário, sobretudo para aqueles que achavam que o reflexo era a unidade básica do comportamento motor a partir da qual todos outros movimentos se originariam.

A rica e vívida descrição de Milani-Comparetti dos movimentos bem-adaptados do feto é um excelente exemplo de como a tecnologia moderna pode ser aplicada para nos ajudar a compreender o movimento humano. Ele descreveu os movimentos precoces como “saltitantes”, os quais apareciam espontaneamente em fetos de aproximadamente 10 semanas de IG. Uma série de saltos continuava em sucessão até o feto atingir uma nova posição de descanso no assoalho uterino. A forma mais precoce de salto envolvia a extensão dos membros inferiores e a flexão dos membros superiores. Mais tarde, aparentemente devido ao crescimento fetal dentro do espaço intra-uterino restrito, os membros superiores eram trazidos para a frente e estendiam-se para baixo em frente ao corpo durante os saltos.

Os movimentos locomotores que capacitam o feto a movimentar-se dentro da placenta foram descritos como uma parte do comportamento motor na 17a semana de IG. Milani-Comparetti descreveu uma grande variedade de movimentos fetais muito bem-adaptados, incluindo a exploração da face e do corpo com as mãos, agarrar e mover o cordão umbilical e assim por diante. A sucção espontânea do polegar e a deglutição foram documentadas. Respostas a estímulos visuais e auditivos apareciam antes do nascimento. Sons ou luzes foram aplicados na parede abdominal da mãe para examinar as respostas aos estímulos. Inicialmente, respostas de alarme foram observadas, com ambas as mãos sendo levantadas para proteger a face aparentemente em um padrão de proteção.

Milani-Comparetti discutiu como as respostas mais precoces eram usadas, em última instância, “para nascer”. A locomoção era usada a fim de mover-se para a posição de nascimento com a cabeça para baixo, encaixada na saída pélvica. Os movimentos de salto eram usados a fim de empurrar a parede uterina para iniciar ou cooperar no processo de nascimento. Os movimentos de respiração, sucção e deglutição eram preparatórios para a alimentação depois do nascimento, e as respostas visuais e auditivas preparavam o bebê para receber informações sobre o novo ambiente pós-natal. Não se pode ler o trabalho de Milani-Comparetti sem a impressão geral de que o feto se comporta de modo a refletir a adaptação progressiva ao ambiente uterino, assim como antecipa o processo de nascimento que ocorre ao final do período gestacional.

Resumo

Existem duas visões distintamente diferentes do período fetal e, desse modo, das origens dos movimentos humanos. Um ponto de vista baseia-se na pesquisa conduzida em fetos fora do ambiente uterino, e outro, na pesquisa conduzida acerca de como os fetos funcionam dentro do útero. Esta última, um estudo mais natural dos movimentos pré-natais, revela movimentos fetais muito ativos e espontâneos. A pesquisa conduzida em um ambiente extra-uterino mostra os movimentos fetais como reflexos. Tais pontos de vista foram influenciados pela tecnologia disponível aos pesquisadores na época em que eles conduziam seus estudos, mas também foram influenciados pelas perspectivas predominantes na época em que foram desenvolvidos. Recentemente, fisioterapeutas vêm-se interessando em movimentos autoproduzidos, depois de um longo período de concentração nos reflexos e nas reações dos pacientes. Pode-se perceber agora o quanto é importante encorajar ações auto-iniciadas, uma vez que são uma parte integral do movimento humano desde o princípio. Como resultado, o trabalho de Milani-Comparetti na descrição dos movimentos auto-iniciados mais precoces é de grande interesse para os terapeutas e é, por natureza, revolucionário. A perspectiva única de Milani-Comparetti coloca em contraste direto a visão tradicional de que o feto é um ser reflexo e passivo.

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Antes de discutir os padrões e as habilidades específicos associados com o desenvolvimento motor normal, parece útil apresentar o esquema pelo qual o movimento é freqüentemente descrito. O corpo humano tem uma grande variedade de combinações de movimento disponíveis. Como resultado dessas combinações, uma pessoa pode escolher movimentos em segurança nos variados tipos de terrenos, em superfícies com pouco atrito e, nas situações em que o equilíbrio é perdido, a pessoa pode tanto recuperar uma posição ereta quanto usar as mãos para se proteger durante a queda. O desenvolvimento de força equivalente ou balanceada na oposição de grupos musculares é considerado por muitos como algo importante para se obter uma boa postura. A falha do desenvolvimento de força equivalente pode distorcer o alinhamento apropriado que, em última análise, leva a movimentos ineficientes e à resistência reduzida. As estruturas do corpo precisam suportar grandes esforços e uma carga mecânica aumentada quando os músculos não estão equilibrados e quando os ossos e as articulações estão impropriamente alinhados.

Em termos de movimento, o corpo é dividido em três planos: frontal, sagital e transverso. O plano frontal divide o corpo em porções anterior e posterior, o plano sagital divide o corpo em porções direita e esquerda e o plano transverso divide o corpo em porções superior e inferior. O movimento dentro do plano sagital ocorre mediante flexões e extensões contra a gravidade. Os movimentos antigravitacionais também ocorrem durante a flexão lateral dentro do plano frontal. No plano transverso, os movimentos ocorrem com rotação sobre o eixo do corpo. Os pontos de referência mudam quando o movimento ocorre por meio do plano de movimento. O movimento que cruza o plano frontal torna-se anterior e posterior; movimentos que cruzam o plano sagital tornam-se paralelos ou laterais. Em função de a movimentação normal raramente ser unidimensional, para se obter um alinhamento postural apropriado, é essencial combinar e controlar todos os movimentos dentro e por meio dos planos.

O tônus muscular postural normal também é importante para suavizar os movimentos por meio dos planos de movimentos. O tônus muscular tem sido descrito por muitos como a condição do músculo que, embora sem uma contração ativa, determina a postura do corpo, a amplitude de movimento das articulações e a sensação dos músculos. O tônus muscular normal é alto o suficiente para permitir movimentos contra a gravidade, e baixo o suficiente para dar completa liberdade de movimento pelos vários planos e em resposta a vários estímulos.

A primeira infância é considerada o período do nascimento até a criança ser capaz de ficar em pé e andar. Tipicamente, a primeira infância dura aproximadamente um ano. Esse período é muito instrutivo para os fisioterapeutas. O neonato, essencialmente incapaz de encarar a gravidade, desenvolve de forma gradual a habilidade de alinhar os segmentos do corpo, tanto um segmento em relação ao outro quanto em relação ao ambiente, alcançando o que é chamado de “postura normal” da posição ereta. O ambiente gravitacional no qual o bebê tem que viver é quase completamente conquistado durante o primeiro ano. O bebê recém-nascido, capaz de manter a cabeça apenas por alguns instantes, ganha a habilidade de segurar a cabeça em uma postura crescentemente vertical. A postura fletida dos recém-nascidos dá lugar à postura estendida da posição ereta. Com o passar do tempo, os bebês adquirem habilidades locomotoras: primeiro rolando, depois rastejando-se e engatinhando, então andando com apoio, até finalmente alcançar a importante marca da locomoção independente, como mostra a Tabela 1.2.

Na discussão a seguir, os ganhos motores do primeiro ano de vida serão discutidos em cada um dos quatro trimestres durante o primeiro ano pós-natal. Um trimestre abrange um período de três meses. A divisão do primeiro ano em quatro períodos é útil para entender as rápidas aquisições motoras do bebê. Em cada trimestre, seu comportamento será discutido para cada uma das quatro posições: a posição supina, a posição prona, sentada e em pé. Em vez de focalizar uma seqüência mensal de marcos motores, os ganhos motores do bebê serão resumidos por trimestre.

Primeiro trimestre: alinhamento da cabeça

O recém-nascido é chamado de neonato — período que dura duas semanas. A postura do neonato é caracterizada pela flexão, que, acredita-se, é derivada da postura fletida imposta dentro do útero durante o período pré-natal. Depois do sétimo mês de gestação, há um espaço limitado para os movimentos do feto. A postura fletida também tem sido atribuída aos níveis de desenvolvimento do sistema nervoso. Especificamente, acredita-se que as regiões do cérebro responsáveis pelas habilidades motoras envolvidas na extensão do corpo contra a força da gravidade não estão completamente desenvolvidas nesse período. Como resultado da postura fletida, quando o bebê é colocado na posição prona, os braços e as pernas enrolam-se sob o tronco, fazendo com que, desse modo, o peso do bebê vá em direção à cintura escapular. Embora essa

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postura flexora inicial coloque a criança em uma posição que dificulta seus movimentos, o bebê pode desenvolver uma das mais importantes e básicas habilidades — a de levantar e girar a cabeça de um lado para o outro. Esse é o primeiro movimento ativo da criança contra a gravidade e é realizado usando uma combinação de músculos que estendem e giram o pescoço. Esse é o principal ganho do primeiro trimestre.

A posição supina

Quando o bebê está em posição supina, a cabeça e a parte superior do tronco descansam em uma superfície de apoio com a cabeça virada para um lado (Figura 1.1). A parte inferior do tronco em geral está fletida, de modo que as nádegas não tocam completamente a cama. Tanto os membros superiores quanto os inferiores são mantidos em uma postura relativamente simétrica de flexão durante os primeiros dias depois do nascimento. Os pés podem estar posicionados perto das nádegas, e as mãos com freqüência estão em contato com o tronco. Os quadris são tipicamente mantidos em flexão e continuamente impedidos de se aproximar da superfície de apoio pela ação dos músculos adutores do quadril. Os joelhos estão fletidos e os tornozelos são mantidos em um ângulo agudo de dorsiflexão. Os braços são mantidos em flexão junto ao corpo. Os cotovelos e as mãos estão fletidos.

Por causa da predominância da flexão, é encontrada alguma resistência quando os membros do bebê são movidos passivamente em extensão. Os cotovelos, os joelhos e os quadris voltam à flexão depois de serem estendidos passivamente. A tendência a manter uma postura fletida e a voltar a ela quando liberado de uma posição estendida é chamada de “tônus flexor”. Os mecanismos fisiológicos responsáveis por esse fenômeno não são claramente compreendidos. Acredita-se que a postura reflete a elasticidade dos tecidos moles que ficaram confinados em uma postura flexora no final do período fetal e a atividade do sistema nervoso central (SNC) nesse ponto inicial do desenvolvimento pós-natal.

A postura fletida do recém-nascido é normal, mas decresce gradualmente. Ao final do primeiro trimestre, o grau de flexão dos membros diminui. Os pés e os braços deixam de manter distância da superfície de apoio. Acredita-se que essa mudança resulte de movimentos extensores ativos do bebê e da ação da gravidade.

A postura dos membros superiores do bebê muda durante o primeiro trimestre. Depois de cerca de um mês, quando a cabeça está na posição relativamente central ou na linha média, a flexão dos membros superiores começa a dar lugar a uma postura de abdução e de extensão de braços. Inicialmente, essa postura é vista quando o bebê está dormindo

TABELA 1.2 Marcos do desenvolvimento motor para o primeiro ano de vida*

Idade média de aquisiçãoVariação normal de idade Conquistas funcionais(em meses)(em meses)

Anda sozinho11,79-17De Bayley N. Bayley Scales of Infant Development, New York: Psychological Corp.: 1969

FIGURA1.1Primeiro trimestre, posição supina.

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ou quando todo seu corpo se move em expressão de prazer ou felicidade. Quando o bebê chora, uma postura flexora aguda reaparecerá. Quando a cabeça é virada completamente para a direita ou para a esquerda, uma postura assimétrica de membros superiores e inferiores pode ser vista. O membro superior para o qual a face é virada é freqüentemente abduzido para o lado, com o cotovelo estendido. O membro inferior no lado da face é estendido. O outro membro superior é abduzido e rodado lateralmente, de modo que ele fica sobre a cama com o cotovelo fletido. Essa postura de membros superiores é comumente chamada de postura reflexa tônico-cervical assimétrica.

Os movimentos do primeiro trimestre envolvem períodos de extensão, chutes e empurrões das extremidades e rotações e inclinações da cabeça e do tronco. A freqüência e o grau de movimentos estão relacionados com o “estado do bebê”. Antes da alimentação, os bebês tendem a ser mais ativos. Eles ficam mais quietos e sonolentos depois das refeições. O bebê consegue focalizar objetos mantidos a uma curta distância de sua face e seguirá o objeto, levando a cabeça para a posição da linha média, porém não além dela. Os bebês não conseguem seguir objetos além da linha média até o final do primeiro trimestre.

Não é incomum para um bebê rolar de uma posição supina para uma posição deitada de lado durante o primeiro trimestre. O rolar geralmente resulta da combinação da rotação de cabeça com a extensão da cabeça e do tronco. Um rolar da posição supina para prona é geralmente um evento acidental no começo do segundo trimestre. Um rolar consistente não aparecerá até o final do segundo trimestre ou durante o terceiro trimestre.

Ao ficar na posição supina, o bebê ocupa-se muito brincando com as mãos e com os pés e começa a explorar seu corpo. O esquema corporal do bebê melhora conforme ele brinca com as suas mãos, dá estímulo sensorial aos pés e explora seu corpo na preparação de atividades posteriores. O bebê envolve-se nessas atividades mais comumente com a cabeça na linha média do que se movendo de um lado a outro. A orientação da linha média permite a convergência dos olhos e das mãos, que se unem para a exploração corporal.

A posição prona

Na posição prona, o recém-nascido permanece em flexão com a cabeça virada para um lado. O neonato tem a capacidade de levantar e de virar a cabeça de um lado a outro. Um recém-nascido colocado em posição prona consegue manter o nariz e a boca desobstruídos e livres para a respiração. No início do primeiro trimestre, os membros superiores são mantidos relativamente perto do corpo em uma posição fletida. Os membros inferiores curvam-se sob o bebê, mantendo o abdômen inferior afastado da cama. Os quadris e os joelhos ficam fletidos em ângulo agudo e os pés, em dorsiflexão.

Quando acordado e em posição prona, o bebê passa bastante tempo estendendo ativamente a cabeça e o tronco contra a força da gravidade. O bebê levanta a cabeça repetidamente. Ele parece estar procurando uma orientação da linha média, mas a cabeça está em geral fora do centro e oscila para cima e para baixo. Ocasionalmente, os esforços são tão grandes que a parte superior do tronco é levantada também, de modo que o bebê suporta seu peso nos antebraços, que estão em rotação medial e dobrados sob o tronco (Figura 1.2). A habilidade do bebê em levantar a parte superior do tórax da superfície de apoio depende da ação balanceada de flexores e extensores trabalhando juntos. Essa postura “nos cotovelos” torna-se cada vez mais freqüente durante o primeiro trimestre. Com a freqüência aumentada da extensão ativa da cabeça e do tronco surge a tentativa de arrumar os cotovelos sob o corpo e de apoiar o peso da parte superior do tronco nas mãos. O bebê freqüentemente empurra para cima e então cai, balançando para frente o tronco com os braços fletidos e para trás em retração. Essa seqüência de empurrar para cima e então cair em posição prona torna-se progressivamente comum ao redor do fim do primeiro trimestre.

Sentar e ficar em pé

Durante o primeiro trimestre, o bebê não pode sentar ou ficar em pé sozinho. Isso não é um problema de força, uma vez que o bebê consegue desenvolver tensão suficiente nos músculos para sustentar completamente o peso do corpo em pé. É necessário ajudar o bebê, pois ele não possui habilidade e reações de balance*. O controle e a coordenação sofisticados dos músculos que mantêm o balance ainda não estão desenvolvidos.

Ao ser mantido na posição sentada, o bebê tem as costas curvas (Figura 1.3). A cabeça é tipicamente manti-

FIGURA1.2Primeiro trimestre, posição de apoio nos cotovelos.N. de T. Reações de balance: nome que se dá so conjunto das reações de retificação, reação de proteção e reação de equilíbrio.

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