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A manutenção de uma posição sentada sem suporte é agora realizada com facilidade. A postura é estável e ereta (Figura 1.15), com o bebê sentando-se ereto por mais de meia hora. A criança ocasionalmente se inclina para a frente sobre as mãos para apoiar-se. É mais típico que as mãos estejam empenhadas em uma variedade de atividades recreativas: alcançando e agarrando objetos, batendo palmas e sendo levadas à boca para exploração.

FIGURA1.13Terceiro trimestre, rolando com extensão da cabeça e da parte superior do tronco.

FIGURA1.14Terceiro trimestre, iniciando o rolar usando as pernas fletidas.

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O bebê brinca na posição sentada, usando ambas as mãos para manipular um brinquedo. Se o brinquedo não estiver ao alcance, o bebê irá transferir seu peso lateralmente na tentativa de recuperá-lo. Pode estar faltando uma mobilidade adequada dos quadris; entretanto, isso previne que o bebê se mova para uma posição sentada de lado. As extremidades inferiores ainda podem ser usadas para estabilidade, como é mostrada pelo bebê ao usar a base alargada na posição de sentar em “círculo”.

Algumas crianças escorregam ou “fogem” na posição sentada. A criança apóia-se em uma mão e gira lateralmente a perna daquele lado para a superfície de apoio enquanto a outra perna está elevada com os pés em postura plantígrada. Em seguida, a criança move-se rapidamente com a perna elevada, fixa o pé e, simultaneamente empurra-se com a outra perna, deslizando as nádegas pelo chão.

Posição quadrúpede

No final do terceiro trimestre, o movimento da posição sentada para posição quadrúpede (de gatas) também é adquirido com facilidade. Fazendo uso dos padrões de movimento das extremidades superiores, que também servem como extensão protetora ou reação pára-quedas, a criança vira-se para o lado com os braços e transfere o peso das nádegas para as mãos (Figura 1.16). A parte inferior do tronco e as nádegas são levantadas da superfície de apoio e rodadas para o lado em uma postura simétrica em quatro apoios.

A criança assumirá a posição quadrúpede (de gatas) durante o terceiro trimestre e provavelmente irá envolver-se, em grande parte do tempo, em um comportamen- to de balanceio. O balanceio fornece intensos estímulos sensoriais para as extremidades superiores e inferiores e também ao aparelho vestibular. Algumas crianças assumem uma posição que lembra um urso andando (pés e mãos), o que requer grande controle da musculatura do quadril. Uma criança nessa posição pode usar sua cabeça como um estabilizador enquanto alcança um brinquedo com uma mão.

Posição em pé

A posição em pé é a favorita dos bebês durante o terceiro trimestre. Eles ficam tão fascinados por essa postura que passam grande parte do tempo e direcionam seus esforços movendo-se da posição ajoelhada para a posição em pé (Figura 1.17). Inicialmente, a postura em pé é caracterizada por uma posição fletida e instável do quadril. Posteriormente, os quadris são tracionados para frente, na linha dos ombros, e a posição em pé torna-se cada vez mais estável. Inicialmente, a criança não tem habilidade para voltar a sentar-se quando está na postura em pé. É possível encontrar a criança em um dilema sobre como se sentar após estar em pé. Com o tempo a criança descobre como cair, empurrando as nádegas para trás e sentando.

O bebê também pratica a movimentação da posição ajoelhada para a posição vertical. Em função de a extensão dos quadris não estar com o seu componente muscular fortemente desenvolvido, a força nas extremidades superiores torna-se importante quando a criança tenta elevar-se. As atividades de mover-se para ajoelhar ou fi-

FIGURA1.15Terceiro trimestre, sentado sem apoio.

FIGURA1.16Terceiro trimestre, transferindo o peso das nádegas para as mãos.

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car em pé e brincar com os movimentos dentro e fora da posição sentada fornecem grande quantidade de estímulos sensoriais para as extremidades superiores e para a cintura escapular. O bebê usa a força das extremidades superiores para impulsionar e proteger seu corpo, enquanto continua a desenvolver mais mobilidade e controle da pelve e dos quadris.

Depois de levantar, a criança gasta grande energia perturbando ativamente o equilíbrio. Esse balanceio gradualmente dá lugar à transferência de peso de um lado para o outro seguido do andar lateral segurando-se na mobília. Esse é o chamado cruzamento e é a primeira forma de locomoção independente (Figura 1.18). Ao final desse trimestre, a criança pode começar a subir degraus baixos, aproveitando-se, desse modo, da maior habilidade em fletir os quadris e de liberar uma extremidade inferior do peso.

Quando apoiado em uma posição vertical, o bebê pode segurar seu peso com os pés fixos; entretanto, quando em pé apoiando na mobília e quando percorrendo, o centro de gravidade é freqüentemente jogado para frente, levando o bebê a segurar o peso na ponta dos pés. O bebê usa de modo alternado os pés fixos e uma postura de flexão plantar dos pés ao movimentar-se.

Quarto trimestre: finalmente andando

As posições supina e prona

Quando o bebê está acordado, as posições prona e supina tornaram-se posturas principalmente transitórias. A criança fica pouco tempo nessas posturas, as quais são vistas principalmente transmitindo pontos de estabilidade em direção a posturas mais altas.

A postura de “gatas” é a base para engatinhar. Esse padrão locomotor abrange a ação alternada de braços e pernas opostas na mobilidade anterior. Alguns bebês tornam-se engatinhadores muito habilidosos e preferem essa forma de locomoção por meses. Mesmo o início da marcha não evitará a preferência de algumas crianças pelo engatinhar.

O engatinhar plantígrado torna-se parte do repertório da criança. Essa forma de locomoção envolve o engatinhar com braços e pernas estendidas, com os pés em postura plantígrada (Figura 1.19). O engatinhar plantígrado é o próximo passo na gradual elevação do tronco contra a força da gravidade. A extensão completa dos membros superiores conduzida pela postura de “gatas” e agora a

FIGURA1.17Terceiro trimestre, movendo-se paraficar em pé.

FIGURA1.18Terceiro trimestre, percorrendo uma cerca.

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extensão dos membros inferiores levam a uma posição de engatinhar plantígrado.

A posição sentada

A posição sentada é uma posição muito funcional nesse período. A facilidade com a qual a criança se move da posição sentada e de volta para essa posição é bastante notável tanto ao mover-se da posição sentada para a postura de “gatas” quanto ao mover-se da posição sentada para ajoelhada e, então, em pé. As habilidades de equilíbrio tornam-se muito bem desenvolvidas na posição sentada. A criança com freqüência gira em círculos enquanto sentada, usando as mãos e os pés para propulsão. Ela senta fácil e confortavelmente em uma cadeira alta com as pernas fletidas e os pés apoiados. Pode mover-se para a posição prona a partir da posição sentada quando brinca ou como parte dos movimentos usados para levantarse do chão. Além disso, o aumento da mobilidade e do equilíbrio oferecem a ela a oportunidade de usar várias posições sentadas, como a sentada de lado e a sentada “em W”.

A posição em pé

A posição em pé é a postura preferida pela maioria das crianças durante o quarto trimestre. Mover-se para a posição em pé apoiando-se nos móveis leva a percorrer a borda dos móveis enquanto segura-se. A sua habilidade em recuar para sentar-se a partir da posição em pé é desenvolvida no começo desse trimestre, e, no final do trimestre, surge a habilidade de mover-se para uma postura agachada a partir da posição em pé (Figura 1.20). As crianças sobem pelos móveis a partir da posição em pé.

Elas em geral conseguem levantar-se em cadeiras ou mesas baixas sem dificuldades no final do quarto trimestre.

Os passos iniciam-se na direção diagonal para frente ou na direção lateral. Esse padrão inicial de passos pode ser visto nos primeiros passos que a criança dá com as mãos sendo seguradas (Figura 1.21). Os pais, ao andarem atrás delas segurando suas mãos, estão na melhor posição para observar o padrão diagonal de passos, que leva a criança primeiro para um lado e depois para o outro. Apenas com o tempo a criança faz os movimentos corretos de perna para uma direção mais dianteira. Ela progride da locomoção com as duas mãos apoiadas para a locomoção com apenas uma das mãos para apoio. Com encorajamento, eventualmente se solta e dá passos sozinha. Os primeiros passos independentes naturalmente também são na diagonal, levando a uma base de apoio alargada.

Durante as primeiras tentativas de locomover-se, a criança pode estar na ponta dos pés, com pouco ou nenhum contato dos calcanhares com o chão. O bebê anda em uma postura de pés mais aplainados enquanto usa passos exageradamente posteriores na tentativa de manter o equilíbrio. O padrão de marcha ainda é imaturo, com a tendência à flexão lateral de tronco para avançar a perna em vez de usar um padrão maduro de transferência de peso. Os braços são mantidos em “proteção superior” (Figura 1.2), o que ajuda a manter a estabilidade e o controle. A criança tem grande dificuldade com o equilíbrio ao tentar carregar um brinquedo em uma mão. Uma

FIGURA 1.19 Quarto trimestre, “engatinhando” com braços e pernas estendidas.

FIGURA1.20Quarto trimestre, movendo-se para trás a partir da posição em pé para sentar.

FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA 29 criança nessa idade achará impossível usar as duas mãos para carregar um objeto por causa da necessidade do uso das extremidades superiores para estabilização. Quando a criança tenta carregar um objeto, freqüentemente há o retorno à locomoção na ponta dos pés na tentativa de aumentar o apoio e a estabilidade. O padrão de locomoção na ponta dos pés desloca o peso do corpo anteriormente, o que a impossibilita de usar um padrão mais imaturo e rígido, que dá a ela maior estabilidade. Uma vez que as extremidades superiores estejam livres novamente, a criança retorna à posição de pés aplainados. A posição em pé independente torna-se uma característica consistente no repertório motor da criança, causando, desse modo, mais quedas — porém, ela aprende a recuperar-se rápida e habilidosamente para terminar a atividade anterior.

Um notável aumento na estabilidade e no controle ocorre no final do primeiro ano. As posições de proteção superior e apoio externo são menos necessárias. A criança consegue carregar brinquedos mais facilmente enquanto anda, consegue abaixar-se para recuperar um brinquedo do chão sem apoio externo e pode tentar levantar-se na ponta dos pés para alcançar um objeto no alto. Quando empurrada para trás, é mais provável a manutenção do equilíbrio sem dar um passo para trás, como costumava fazer. Além de levantar-se na ponta dos pés e agachar-se, ela consegue levantar uma perna como se fosse subir um degrau. Esse ato envolve flexão excessiva dos quadris e uma transferência lateral do peso que, combinadas, podem causar uma perda do equilíbrio e fazer a criança procurar por apoio.

Considerando-se que as tentativas iniciais de locomoção do bebê mostram um equilíbrio precário, os ganhos no primeiro ano pós-natal são bastante notáveis. Em pouco tempo, o bebê progride da incapacidade para a mobilidade independente e a exploração ativa do mundo. A locomoção tornar-se-á progressivamente suave e coordenada. Podem ser observados um progressivo estreitamento da base de suporte e passos na direção dianteira, com um padrão calcanhar-ponta de contato dos pés. Os braços movem-se da proteção superior para a mediana e finalmente para a proteção inferior, com um

FIGURA1.21Quarto trimestre, padrão de passos anteriores e laterais.

FIGURA1.22Quarto trimestre, passos independentes com mãos em posição de proteção superior.

30 JAN STEPHEN TECKLIN natural balanceio alternado de braços aparecendo eventualmente. Com o início de melhores habilidades na locomoção e na escalada, mais descobertas estarão ao alcance da criança.

Dentro de poucos meses depois do início da locomoção, a criança ganhará a habilidade de levantar-se independentemente, rolando da posição prona, subindo com as mãos e com os joelhos, assumindo a posição plantígrada e então empurrando-se com os braços para alcançar um posição em pé independente. Subir e descer dos objetos e engatinhar para cima e para baixo de degraus tornam-se uma rotina.

Resumo

A transição da incapacidade e da dependência física para a independência durante o primeiro ano depois do nascimento é muito importante para a criança e para a família. Uma vez que a criança ganha controle sobre seu corpo e é capaz de resistir à força da gravidade, novos mundos estarão abertos para exploração e o bebê estará menos dependente dos pais para ser segurado e carregado. O controle antigravitacional começa com o levantamento e alinhamento da cabeça durante o primeiro trimestre. Esse controle prossegue a partir da cabeça abaixada sobre a região superior do tórax, com os braços estendidos contra a força da gravidade e com a sustentação do peso da parte superior do tronco no segundo trimestre. O tronco inferior estende e a criança procura a postura vertical sentada durante o terceiro trimestre. Os membros inferiores são gradualmente estendidos assim que a criança alcança a postura plantígrada de engatinhar e empurra-se para levantar. Com o crescente gasto de tempo na posição em pé, ela desenvolve a habilidade de equilibrar-se nessa postura e abandona o apoio para sair e andar. A progressão cefalocaudal da extensão antigravitacional a fim de mover-se para a postura vertical e o concomitante desenvolvimento do equilíbrio na série progressiva de posturas representam um importante padrão de aquisições que levam à independência física.

A primeira infância é período dos 2 aos 6 anos. Até este ponto do capítulo, a maioria das discussões centralizouse na aquisição de novas habilidades motoras. O desenvolvimento motor durante a primeira infância leva ao alcance de novas habilidades, mas não necessariamente a novos padrões de movimento. Acredita-se que a criança tenha adquirido todos os padrões de movimento fundamentais e que, a partir de então, esteja aprendendo a colocá-los em uso em atividades significativas.

Desenvolvimento das habilidades locomotoras

A criança continua a praticar e a refinar muitas das habilidades motoras adquiridas durante o primeiro ano de vida. A posição em pé torna-se mais ereta. O agachar pode ser feito por períodos mais longos, embora uma larga base de apoio possa ser usada. Subir escadas com as mãos e com os joelhos torna-se uma tarefa mais fácil, e muitas crianças divertem-se pulando. Na primeira infância, o padrão locomotor do caminhar é refinado e novas habilidades locomotoras são adicionadas, incluindo correr, pular, saltar e andar saltitando. Tais habilidades requerem crescentes graus de equilíbrio e controle de força para um desempenho bem-sucedido. O desenvolvimento de destreza para cada habilidade parece depender da combinação entre prática, crescimento do corpo e maturação do SNC. Quanto mais refinada uma habilidade, maior deve ser a prática para o desenvolvimento do controle necessário.

As crianças precisam de oportunidades para exercitar suas habilidades em desenvolvimento dentro das habilidades motoras fundamentais. O correr é geralmente adquirido entre os 2 e os 4 anos. O correr difere do andar, especialmente por causa da “fase de vôo”, durante a qual não há apoio do corpo. A fase de vôo acontece pela forte porém cuidadosa aplicação de força propulsiva durante a fase de apoio do padrão de marcha. Entretanto, o grau de controle na corrida, como a habilidade de começar e parar e mudar de direção com facilidade, não é alcançado até a idade de 5 ou 6 anos. O pular desenvolve-se primeiro como a habilidade de descer pulando de lugares mais altos. A criança pulará pela primeira vez de uma caixa de aproximadamente 30 cm de altura por volta dos 2 meses de idade. Essa habilidade é mais característica de um padrão de descida do que de um pulo verdadeiro com os dois pés saindo do chão simultaneamente. Com o tempo, surge a habilidade de pular para alcançar um objeto acima da cabeça e, mais tarde, a habilidade de pular a distância. Durante a infância, a altura e a distância do pulo aumentam. Além disso, a forma dos movimentos usados para pular torna-se mais eficiente. Os saltadores iniciantes demonstram um agachamento preparatório muito superficial, enquanto os saltadores mais avançados demonstram agachamentos mais profundos. Inicialmente, os braços parecem mover-se para a posição de proteção superior nas crianças mais novas, ao passo que, nas mais velhas e experientes, os braços tendem a ser usados para dar impulso, sendo estendidos para o alto e acima da cabeça durante o pulo. Saltadores novos e inexperientes demonstram cabeça e tronco flexionados durante o pulo. Em contraste, crianças mais velhas e experientes utilizam a extensão de cabeça e de tronco durante ações que incluam o pular.

O saltar com uma só perna parece ser uma extensão da habilidade de equilibrar-se enquanto de pé em uma só

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