LITÍASE RENAL

LITÍASE RENAL

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97GUIA PR`TICO DE UROLOGIA

Capítulo 18

Francisco J. B. Sampaio* Geraldo Di Biase Filho

Litíase Renal

*Endereço para correspondência: Caixa Postal 46503 20562-970 - Rio de Janeiro - RJ Tel.: (0--21) 587-6121 / 235-3715 Fax: (0--21) 587-6121 / 548-0636 E-mail: sampaio@uerj.br

Introdução

A litíase renal chega a afetar 5% da população dos países industrializados. Até há alguns anos, esses cálculos eram tratados com cirurgia aberta, determinando uma morbidade muitas vezes maior do que a da doença em si. O aparecimento de técnicas mais modernas de tratamento de cálculo fez com que a cirurgia aberta ficasse reservada para casos bastante complexos. Atualmente, a maior parte dos cálculos pode ser tratada de forma não-invasiva através de litotripsia extracorpórea por ondas de choque, dispensando a necessidade de anestesia.

O aparecimento destas técnicas fez com que se estabelecessem critérios de seleção para as diferentes formas de tratamento da litíase. O tamanho do cálculo, sua composição e sua localização anatômica são de grande importância na seleção do tratamento ideal.

Aspectos epidemiológicos

A litíase urinária afeta a população numa proporção de três homens para cada mulher, principalmente na faixa entre 20 e 50 anos de idade. Os países industrializados e de clima tropical têm maior incidência de cálculo urinário quando comparados aos países em desenvolvimento, fato decorrente das diferenças entre o tipo de alimentação e da perda hídrica pelo suor. Observa-se também que essa doença acomete mais os indivíduos que compõem as camadas mais altas da pirâmide social.

A história familiar de litíase urinária aumenta em cerca de duas vezes a probabilidade de um indivíduo apresentar a doença.

Mecanismo de formação dos cálculos urinários

Cálculos de oxalato de cálcio

É o tipo mais comum de cálculo renal, isolado ou associado a fosfato, correspondendo a mais de 65% de todos os cálculos renais. A causa mais comum de cálculos de oxalato de cálcio é a hipercalciúria idiopática (aumento dos níveis de cálcio urinário sem aumento do cálcio sérico). Os mecanismos envolvidos na hipercalciúria estão relacionados a um aumento na absorção intestinal de cálcio (hipercalciúria absortiva), perda renal de cálcio ou aumento da desmineralização óssea. Outras causas de hipercalciúria incluem:

• hiperparatireoidismo primário, • doenças granulomatosas,

• feocromocitoma,

•uso de glicocorticóides,

• hipertireoidismo,

• hipocitratúria,

•hiperuricosúria e

• hiperoxalúria.

Cálculos de estruvita

Os cálculos compostos de estruvita (fosfato amôniomagnesiano) são relacionados à infecção urinária por germes produtores de urease, principalmente Proteus mirabilis e Klebsiella. Representam o tipo mais comum de cálculo coraliforme. A presença de urease promove a hidrólise da uréia, que por sua vez produz uma base (amônia) que não é completamente neutralizada. Este fato provoca aumento do pH urinário e deposição dos cristais de estruvita.

Cálculos de ácido úrico

A litíase de ácido úrico está relacionada a pH urinário baixo, pouca ingestão de líquidos e hiperuricemia, geralmente secundária a dieta rica em purinas ou a distúrbios metabólicos, como gota. Quando não estão associados a oxalato de cálcio, os cálculos de ácido úrico são radiotransparentes.

Cálculos de cistina

Ocorrem em pacientes com cistinúria, que é uma doença autossômica recessiva relacionada ao transporte intestinal e renal da cistina.

Cálculos de sulfato de indinavir

Desenvolvem-se durante o tratamento de pacientes portadores do vírus tipo I da imunodeficiência (HIV-1), em tratamento com o inibidor da protease denominado sulfato de indinavir. A incidência de nefrolitíase e sintomas do trato uri-

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98GUIA PR`TICO DE UROLOGIA nário devido à formação de cristais de indinavir varia de 3% a 20% dos pacientes em tratamento.

Quadro clínico

A dor tipo cólica é o sintoma mais freqüente de litíase urinária e está diretamente associada à obstrução aguda do sistema coletor. Assim, pequenos cálculos localizados nos cálices geralmente não são causadores de um quadro agudo de dor lombar. Os cálculos localizados na pelve renal podem produzir obstrução intermitente do sistema coletor e portanto são capazes de promover dor em cólica nos períodos em que determinam obstrução. Os cálculos coraliformes estão associados a quadros oligossintomáticos, já que na maior parte das vezes não provocam obstrução do fluxo urinário.

A presença de febre junto a um quadro de cólica renal alerta para a possibilidade de infecção urinária associada. Se houver obstrução do trato urinário concomitante ao quadro infeccioso, existe risco elevado de sepse urinária e a desobstrução deve ser efetuada imediatamente.

A forma mais eficiente de tratamento da cólica renal é o uso de antiinflamatórios não-esteróides, inibidores das prostaglandinas. As prostaglandinas são as substâncias mais implicadas no mecanismo da dor, pois estimulam a contração da musculatura lisa do sistema coletor. A administração de antiespasmódicos, apesar de freqüente, não promove melhora significativa do quadro clínico. A hiperidratação (oral ou venosa), na tentativa de aumentar o fluxo urinário e forçar a eliminação do cálculo deve ser evitada, já que está associada a uma maior distensão do sistema pielocalicinal, com conseqüente piora da dor.

Exames complementares

Exame de urina - Pode revelar hematúria microscópica e apontar sinais sugestivos de infecção urinária. Além disso, a identificação do tipo de cristal presente na urina é capaz de ajudar na identificação do tipo de cálculo existente. A ausência de hematúria microscópica, cristalúria ou piúria não exclui o diagnóstico de litíase. Por outro lado, a presença de cristalúria no exame de urina não confirma o diagnóstico de litíase, constituindo apenas um fator de risco para o seu aparecimento. Tendo em vista a grande associação entre litíase e infecção urinária é recomendável a realização de urinocultura.

Ultra-sonografia (USG) - É eficiente para a avaliação de litíase renal, sendo capaz de analisar a integridade do parênquima renal e o grau de dilatação do sistema coletor. É capaz de detectar cálculos radiopacos e radiotransparentes, mas pode não identificar cálculos de pequenas dimensões.

Radiografia simples de abdome - Quando associada à

USG, pode diagnosticar a maior parte dos cálculos renais. Isoladamente, é capaz de diagnosticar cerca de 85% dos cálculos urinários, mas sua sensibilidade está diretamente relacionada à opacidade do cálculo ao raio X. No diagnóstico diferencial das concreções radiopacas localizadas na loja renal devemos incluir: litíase biliar, calcificações vasculares intra-renais, calcificações da articulação costocondral e calcificações pancreáticas.

Urografia excretora (urografia venosa) - É o melhor método de avaliação do paciente com litíase renal e em nossa opinião deve ser solicitada sempre que se pretende instituir alguma forma de terapia. A urografia venosa permite avaliar a integridade do parênquima, a função renal – através da concentração e velocidade de eliminação do meio de contraste –, a presença de obstrução ao fluxo de urina e a anatomia do sistema coletor do rim.

Tomografia computadorizada (TC) - Tem sido cada vez mais usada, principalmente a TC “spiral”, em casos de cólica renal e é capaz de identificar quase todos os tipos de cálculos e de dilatação do ureter.

Observação - Os cálculos de sulfato de indinavir são de difícil diagnóstico com quaisquer dos métodos de imagem descritos anteriormente, inclusive a TC. A ultra-sonografia é o método que melhor faz o diagnóstico de litíase por indinavir, principalmente pela presença de hidronefrose

Métodos de tratamento da litíase renal

Litotripsia extra-corpórea por ondas de choque

A LEOC passou a ser utilizada no tratamento da litíase renal no início da década de 80 e é atualmente a forma mais comum de tratamento desta doença.

O método baseia-se na emissão de ondas acústicas de maior amplitude e menor freqüência que as ondas ultra-sônicas. Por isso perdem pouca energia ao atravessar os tecidos. As ondas de choque caracterizam-se pela geração em curto espaço de tempo de um súbito gradiente de pressão em um pequeno espaço físico. Estas ondas são capazes de promover a fragmentação de materiais que tenham densidade acústica diferente daquela em que a onda foi gerada. Quando a energia mecânica produzida pela onda acústica ultrapassa a força de coesão do cálculo, este é, então, fragmentado.

Como é uma forma de tratamento não-invasiva e com baixo índice de complicação, a LEOC ganhou rápida aceitação no meio urológico. Praticamente todos os cálculos renais passaram a ser tratados por inúmeras sessões de LEOC, já que difundia-se a idéia de que o método era inócuo. Ao contrário, diversas complicações podem advir do uso indiscriminado da LEOC: hematúria macroscópica, hematoma renal, necrose tubular, hipertensão arterial, urosepse, obstrução ureteral e lesão renal caracterizada pelo aumento dos marcadores da função renal e pelos métodos de imagem. Além disso, diversas sessões de LEOC, muitas vezes com a colocação de cateteres ureterais mantidos por longo período, acabam apresentando maior morbidade para os pacientes que os métodos percutâneos de tratamento da litíase renal.

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