Protocolo de Clínica Médica das UPAs 24 Horas

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Parte I – PROTOCOLOS DE CLÍNICA MÉDICA[17]

1. ALTERAÇÕES dE cOMPORTAMEnTO – dELÍRIO / AGITAÇÃO a. cOnSIdERAÇÕES ESPEcIAIS dE AVALIAÇÃO

São situações comuns que se associam a: embaraços sociais, destruição de patrimônio e em algumas vezes a risco de vida para o paciente ou terceiros.

Causas orgânicas como traumatismos craniano, hipoxemia, hipoglicemia, choque, abstinência de álcool, infecções e uso de drogas (álcool, cocaína, etc.) devem ser excluídas antes do diagnóstico de doença psiquiátrica.

Agitação é definida como movimentação excessiva e despropositada, que pode variar desde uma leve inquietude até ações violentas e agressivas.

Confusão é definida como estado de comprometimento mental e de comportamento levando a redução da compreensão, coerência e da capacidade de raciocínio.

Delírio é definido como estado agudo de confusão com comprometimento cognitivo desencadeado por afecção neurológica ou clínica, de caráter grave, com duração de horas a dias. Em ambiente pré-hospitalar, o delírio pode ser observado em cerca de 2/3 dos pacientes que recebem assistência domiciliar (“home care”) e em 80% dos pacientes que estão no final da vida. No ambiente hospitalar, o delírio está associado a uma elevada mortalidade, de 25 a 3%, semelhante aos índices de septicemia. Nos pacientes com ventilação mecânica, a mortalidade em seis meses é maior nos que apresentaram quadro de delírio (35% vs. 15%) assim como também o tempo de internação (10 dias acima da média).

A diferenciação entre causas orgânicas e psiquiátricas (psicose ou histeria) pode ser difícil.

Condições associadas com delírio e confusão que podem causar dano cerebral: hipoglicemia, encefalopatia de Wernicke, hipotensão arterial, encefalite ou meningite, insuficiência respiratória, AVE, sangramento intracraniano, processo expansivo intracraniano, síndrome de abstinência e intoxicações exógenas.

b. QUAdRO cLÍnIcO Pacientes psicóticos podem estar totalmente orientados.

Pacientes psicóticos retém a memória e habilidades cognitivas (realizar cálculos), isto não ocorre nas causas orgânicas.

Alucinações auditivas ocorrem em estados psicóticos, já as visuais ocorrem nas causas orgânicas.

AVE – Acidente vascular encefálico.

PROTOCOLOS DAS uNIDADES DE PRONTO ATENDIMENTO 24 hORAS[18]

Diferenciação entre agitação psicomotora por causa orgânica ou psiquiátrica

IdadeIdosos são mais suscetíveisComum em jovens, da puberdade aos 30 anos

Início Agudo Geralmente insidioso Fraqueza/Fadiga Raro Comum

AlucinaçõesGeralmente táteis, visuais e olfativasPredominantemente auditivas OrientaçãoDesorientação temporal maior que a espacialDesorientação temporal e espacial

MemóriaAfetada, principalmente a recentePode cursar com amnésia total ou preservação da memória

Evidência de doença orgânica do SNCPresenteGeralmente ausente Mioclonia, asterixisDiagnósticos, caso presentesAusentes sempre c. cOndUTA

Afastar como causa da agitação: trauma craniano, dor intensa, hipóxia, hipercapnia, hipoglicemia, hipotensão, síndromes de abstinência (em especial a alcoólica), encefalopatia hepática, uremia, infecções do sistema nervoso central, septicemia e intoxicações exógenas.

Observar cuidado com segurança pessoal.

Abordar o paciente com cuidado. Evitar que o paciente se auto-lesione ou agrave lesões já existentes. Obter acesso venoso periférico. Monitorizar o ritmo cardíaco, oximetria e sinais vitais. Colher sangue para dosagem de glicemia capilar. Corrigir distúrbios hemodinâmicos e metabólicos.

Lembrar que a utilização de drogas sedativas não acompanhada por analgesia adequada em pacientes com dor intensa pode piorar o quadro.

Realizar a contenção mecânica de pacientes delirantes sempre em associação a tratamento farmacológico adequado, pois pode haver piora do quadro de agitação e de suas consequências clínicas.

Administrar haloperidol por via intravenosa na dose de 5 mg, dobrando a dose a cada 20 minutos na ausência de resposta.

Associar midazolam 5 mg por via intravenosa, repetindo caso necessário se a agitação for incontrolável.

Manter o ritmo cardíaco, oximetria e PNI – pressão não invasiva – continuamente monitorizados, devido ao risco de depressão respiratória ou hipotensão.

Encaminhar paciente para hospitalização.

Parte I – PROTOCOLOS DE CLÍNICA MÉDICA[19] d. ALGORITMO AGITAÇÃO PSIcOMOTORA

Algoritmo de atendimento ao paciente com agitação psicomotora. e. ALGORITMO dE SEdAÇÃO PRÉ-HOSPITALAR

Algoritmo de sedação em ambiente pré-hospitalar.

Farmacologia dos Sedativos

DIAZEPAM2 ml = 10 mg

Sedação, ansiólise e anti-convulsivante.De três a quatro horas.Abortar crises convulsivas.0,1 a 0,2 mg/kg IV.Revertido com a administração de Flumazenil.

Depressão respiratória, hipotensão e bradicardia.

Dor quando injetado por via intravenosa.

MIDAZOLAM 3 ml = 15 mg

Sedação, ansiólise e amnésia anterógrada em pacientes conscientes.

Um a cinco minutos com duração de até duas horas.

Medicamento de escolha no pré-hospitalar para obter sedação de curta duração.

0,05 a 0,10 mg/kg IV como dose de ataque com infusão de até 15 mg/hora.

A depressão da função ventilatória ocorre apenas em altas doses.

Revertido com a administração de Flumazenil.

Depressão respiratória, hipotensão e bradicardia.

PROPOFOL 1 ml = 10 mg

Inconsciência de curta duração.Quatro a dez minutos.

Sedação de curta duração para realização de procedimentos como cardioversão. Empregado no ambiente pré-hospitalar em situações especiais.

Varia entre 0,25 e 1 mg/ kg por via intravenosa. Reduzir a dose em pacientes idosos.

Recuperação rápida.

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