Protocolo de Clínica Médica das UPAs 24 Horas

Protocolo de Clínica Médica das UPAs 24 Horas

(Parte 1 de 6)

Parte I – PROTOCOLOS DE CLÍNICA MÉDICA[17]

1. ALTERAÇÕES dE cOMPORTAMEnTO – dELÍRIO / AGITAÇÃO a. cOnSIdERAÇÕES ESPEcIAIS dE AVALIAÇÃO

São situações comuns que se associam a: embaraços sociais, destruição de patrimônio e em algumas vezes a risco de vida para o paciente ou terceiros.

Causas orgânicas como traumatismos craniano, hipoxemia, hipoglicemia, choque, abstinência de álcool, infecções e uso de drogas (álcool, cocaína, etc.) devem ser excluídas antes do diagnóstico de doença psiquiátrica.

Agitação é definida como movimentação excessiva e despropositada, que pode variar desde uma leve inquietude até ações violentas e agressivas.

Confusão é definida como estado de comprometimento mental e de comportamento levando a redução da compreensão, coerência e da capacidade de raciocínio.

Delírio é definido como estado agudo de confusão com comprometimento cognitivo desencadeado por afecção neurológica ou clínica, de caráter grave, com duração de horas a dias. Em ambiente pré-hospitalar, o delírio pode ser observado em cerca de 2/3 dos pacientes que recebem assistência domiciliar (“home care”) e em 80% dos pacientes que estão no final da vida. No ambiente hospitalar, o delírio está associado a uma elevada mortalidade, de 25 a 3%, semelhante aos índices de septicemia. Nos pacientes com ventilação mecânica, a mortalidade em seis meses é maior nos que apresentaram quadro de delírio (35% vs. 15%) assim como também o tempo de internação (10 dias acima da média).

A diferenciação entre causas orgânicas e psiquiátricas (psicose ou histeria) pode ser difícil.

Condições associadas com delírio e confusão que podem causar dano cerebral: hipoglicemia, encefalopatia de Wernicke, hipotensão arterial, encefalite ou meningite, insuficiência respiratória, AVE, sangramento intracraniano, processo expansivo intracraniano, síndrome de abstinência e intoxicações exógenas.

b. QUAdRO cLÍnIcO Pacientes psicóticos podem estar totalmente orientados.

Pacientes psicóticos retém a memória e habilidades cognitivas (realizar cálculos), isto não ocorre nas causas orgânicas.

Alucinações auditivas ocorrem em estados psicóticos, já as visuais ocorrem nas causas orgânicas.

AVE – Acidente vascular encefálico.

PROTOCOLOS DAS uNIDADES DE PRONTO ATENDIMENTO 24 hORAS[18]

Diferenciação entre agitação psicomotora por causa orgânica ou psiquiátrica

IdadeIdosos são mais suscetíveisComum em jovens, da puberdade aos 30 anos

Início Agudo Geralmente insidioso Fraqueza/Fadiga Raro Comum

AlucinaçõesGeralmente táteis, visuais e olfativasPredominantemente auditivas OrientaçãoDesorientação temporal maior que a espacialDesorientação temporal e espacial

MemóriaAfetada, principalmente a recentePode cursar com amnésia total ou preservação da memória

Evidência de doença orgânica do SNCPresenteGeralmente ausente Mioclonia, asterixisDiagnósticos, caso presentesAusentes sempre c. cOndUTA

Afastar como causa da agitação: trauma craniano, dor intensa, hipóxia, hipercapnia, hipoglicemia, hipotensão, síndromes de abstinência (em especial a alcoólica), encefalopatia hepática, uremia, infecções do sistema nervoso central, septicemia e intoxicações exógenas.

Observar cuidado com segurança pessoal.

Abordar o paciente com cuidado. Evitar que o paciente se auto-lesione ou agrave lesões já existentes. Obter acesso venoso periférico. Monitorizar o ritmo cardíaco, oximetria e sinais vitais. Colher sangue para dosagem de glicemia capilar. Corrigir distúrbios hemodinâmicos e metabólicos.

Lembrar que a utilização de drogas sedativas não acompanhada por analgesia adequada em pacientes com dor intensa pode piorar o quadro.

Realizar a contenção mecânica de pacientes delirantes sempre em associação a tratamento farmacológico adequado, pois pode haver piora do quadro de agitação e de suas consequências clínicas.

Administrar haloperidol por via intravenosa na dose de 5 mg, dobrando a dose a cada 20 minutos na ausência de resposta.

Associar midazolam 5 mg por via intravenosa, repetindo caso necessário se a agitação for incontrolável.

Manter o ritmo cardíaco, oximetria e PNI – pressão não invasiva – continuamente monitorizados, devido ao risco de depressão respiratória ou hipotensão.

Encaminhar paciente para hospitalização.

Parte I – PROTOCOLOS DE CLÍNICA MÉDICA[19] d. ALGORITMO AGITAÇÃO PSIcOMOTORA

Algoritmo de atendimento ao paciente com agitação psicomotora. e. ALGORITMO dE SEdAÇÃO PRÉ-HOSPITALAR

Algoritmo de sedação em ambiente pré-hospitalar.

Farmacologia dos Sedativos

DIAZEPAM2 ml = 10 mg

Sedação, ansiólise e anti-convulsivante.De três a quatro horas.Abortar crises convulsivas.0,1 a 0,2 mg/kg IV.Revertido com a administração de Flumazenil.

Depressão respiratória, hipotensão e bradicardia.

Dor quando injetado por via intravenosa.

MIDAZOLAM 3 ml = 15 mg

Sedação, ansiólise e amnésia anterógrada em pacientes conscientes.

Um a cinco minutos com duração de até duas horas.

Medicamento de escolha no pré-hospitalar para obter sedação de curta duração.

0,05 a 0,10 mg/kg IV como dose de ataque com infusão de até 15 mg/hora.

A depressão da função ventilatória ocorre apenas em altas doses.

Revertido com a administração de Flumazenil.

Depressão respiratória, hipotensão e bradicardia.

PROPOFOL 1 ml = 10 mg

Inconsciência de curta duração.Quatro a dez minutos.

Sedação de curta duração para realização de procedimentos como cardioversão. Empregado no ambiente pré-hospitalar em situações especiais.

Varia entre 0,25 e 1 mg/ kg por via intravenosa. Reduzir a dose em pacientes idosos.

Recuperação rápida.

Início de ação em 30 a 45 segundos.

Hipotensão arterial, especialmente em idosos e em pacientes hipovolêmicos.

Frasco de 500 mg ou 1g liofilizado

Sedação Cinco a dez minutos.

Intubação de pacientes apresentando elevação da pressão intracraniana.

3 a 5 mg/ kg IVInício de ação em 30 segundos.

Depressão respiratória e hipotensão.

Resposta vagal com aumento de secreções respiratórias e laringoespasmo.

Evitar em pacientes hipovolêmicos, cardiopatas e asmáticos.

1 ml = 5 mg

Anti-psicóticoQuatro a doze horas.

Tranquilizar pacientes agitados e agressivos.

De 5 a 20 mg IV dependendo do grau de agitação.

Dobrar a dose a cada 20 minutos na ausência de resposta.

Início da ação de 5 a 20 minutos por via intravenosa. Possui efeitos cardiovasculares e respiratórios muito discretos.

Reações extrapiramidais, síndrome neuroléptica maligna (hipertermia, rigidez muscular e confusão) e prolongamento do intervalo QT, predispondo o paciente ao Torsades de Pointes.

Parte I – PROTOCOLOS DE CLÍNICA MÉDICA[21] 2. REBAIXAMEnTO dO nÍVEL dE cOnScIÊncIA a. cOnSIdERAÇÕES ESPEcIAIS dE AVALIAÇÃO

Coma é o estado de falta de responsividade total ou quase total, no qual não é possível induzir uma ação do paciente dotada de propósito.

Estupor é um estado de redução da vigília no qual é possível obter uma resposta do paciente aos estímulos vigorosos.

Letargia é um estado no qual a vigília está diminuída mas é mantida apenas com estimulação leve.

Pode ser dividido em dois grupos de acordo com a causa: a) Disfunção difusa do SNC por causas tóxicas ou metabólicas. b) Estrutural: pode ser dividida em hemisférica e supratentorial.

b. QUAdRO cLÍnIcO A história é muito importante para estabelecer o diagnóstico.

A causa pode ser evidente nos casos de TCE – Traumatismo crânio encefálico, parada cardíaca ou intoxicação exógena conhecida.

As características clínicas devem ser avaliadas: circunstâncias e progressão dos sintomas neurológicos; sintomas que antecederam o quadro (confusão, fraqueza muscular, cefaléia, febre, convulsões, zumbido, diplopia ou vômitos); uso de medicações, drogas ilícitas ou álcool; doenças prévias como insuficiência hepática ou renal, cardiopatia ou doença pulmonar.

Coma de início súbito sugere hemorragia cerebral e desenvolvimento progressivo sugere causa metabólica ou tumor.

Em causas tóxicas, geralmente ocorre a ausência de achados focais, as pupilas são pequenas e reativas a luz.

Coma resultante de lesões hemisféricas apresenta-se geralmente com hemiparesia progressiva e assimetria de reflexos. Ocorre desvio conjugado do olhar para o lado da lesão. Coma resultante de causas infratentoriais é súbito, associado a postura de descerebração e perda de reflexos pupilares.

PROTOCOLOS DAS uNIDADES DE PRONTO ATENDIMENTO 24 hORAS[2]

Tipos de herniação do SNC.

A herniação do uncus

(A) ocorre no mesencéfalo, resultando em midríase ipsilateral (comprometendo o I par craniano) e hemiparesia com Babinski no lado oposto. A herniação central transtentorial (B) resulta, inicialmente, em pupilas mióticas e letargia (por comprometimento do mesencéfalo superior) e pode progredir para a postura de descerebração e parada respiratória (comprometimento de ponte e medular). A herniação hemisférica através da foice (C) pode resultar em comprometimento motor contra lateral associado ao desvio conjugado do olhar para o lado da lesão. A herniação das amígdalas através do forame magno (D) resulta em parada respiratória por compressão medular.

c. cOndUTA Avaliar o nível de consciência. Realizar exame neurológico e procurar por sinais de localização.

Desobstruir vias aéreas: se o paciente apresentar respiração espontânea utilizar manobra manual de abertura observando cuidados com a coluna cervical caso indicado (possibilidade de trauma).

Manter a permeabilização da via aérea com cânula orofaríngea. Avaliar a respiração.

Administrar oxigênio 10 a 15 litros por minuto através de máscara com reservatório em pacientes apresentando respiração adequada.

Assistir caso necessário a ventilação com bolsa e máscara, utilizando oxigênio suplementar.

Parte I – PROTOCOLOS DE CLÍNICA MÉDICA[23]

Avaliar a circulação. Estabilizar a coluna vertebral, em caso de trauma. Inserir cateter em veia periférica calibrosa em extremidade superior. Verificar sinais vitais, inclusive temperatura corporal.

Iniciar infusão de solução cristalóide para manter veia (7 gotas por minuto).

Evitar soluções glicosadas ou hipotônicas exceto se indicado pelos exames de laboratório.

Determinar a glicemia capilar, gasometria arterial, dosagem de uréia, creatinina e eletrólitos.

Administrar glicose caso a glicemia capilar se encontre abaixo de 60 mg% ou na impossibilidade de se dosar a glicemia capilar, administrar 50 ml de solução glicosada a 50%, com 25 g de tiamina antes da glicose.

Intubar o paciente caso o mesmo esteja incapaz de proteger sua via aérea e adaptar paciente ao ventilador mecânico (Glasgow ≤ 8).

Monitorizar com oxímetro de pulso, cardioscópio e pressão arterial não invasiva.

Manter a saturação da hemoglobina em níveis superiores a 92% ou a PaO2 acima de 80 mmHg se possível.

Corrigir hipotensão arterial caso necessário utilizando o protocolo de atendimento ao choque.

Iniciar antibióticos IV caso haja suspeita de septicemia.

Tratar de forma conservadora a hipertensão arterial, mantendo a PAM entre 100 a 110 mmHg caso sejam empregados medicamentos com ação hipotensora, devido ao risco de isquemia cerebral.

Administrar antagonista caso indicado (suspeita de intoxicação por opiáceo ou por benzodiazepínico) conforme Tabela de medicamentos.

Aquecer passivamente pacientes hipotérmicos com cobertores. Resfriar pacientes apresentando hipertermia. Efetuar cateterismo vesical de vítimas inconscientes.

Manter o ritmo cardíaco, oximetria e PNI – Pressão não invasiva – continuamente monitorizados.

PROTOCOLOS DAS uNIDADES DE PRONTO ATENDIMENTO 24 hORAS[24]

Medicamentos antagonistas de opiáceos e benzodiazepínicos

NALOXONA1 ml = 0,4 mgIntoxicação por opiáceo0,4 mg a cada 2 minutos até 2 mg

Pode ser necessária a infusão contínua para manter o estado de alerta, pois a duração da ação é menor que a dos opiáceos.

FLUMAZENIL5 ml = 0,5 mgIntoxicações por benzodiazepínicos

0,2 mg IV em 30 segundos, seguido por 0,3 mg após um minuto e por 0,5 mg a cada minuto até dose total de 3 mg

Cuidado com transportes prolongados, pois o medicamento tem uma duração inferior à dos benzodiazepínicos.

d. ALGORITMO dE REBAIXAMEnTO dO nÍVEL dE cOnScIÊncIA

Algoritmo de atendimento a pacientes com rebaixamento do nível de consciência.

Parte I – PROTOCOLOS DE CLÍNICA MÉDICA[25] 3. cOnVULSÕES a. cOnSIdERAÇÕES GERAIS As convulsões idiopáticas são as mais frequentes.

Entre cinco e 10% da população apresenta um episódio de crise convulsiva ao longo da vida, com maior prevalência em crianças e em idosos.

Podem ser precipitadas por: febre, hipoglicemia, hipoxemia, hiponatremia ou hipernatremia, toxinas e trauma craniano.

A convulsão deve ser terminada para prevenir alterações irreversíveis, especialmente no caso de estado de mal epiléptico.

A realização de exame de imagem (TC de crânio sem contraste), em pacientes adultos que estão apresentando o seu primeiro evento de crise convulsiva, pode modificar o tratamento em 9 a 17% dos casos; em especial aqueles que possuem exame neurológico alterado, história com maior probabilidade de lesão estrutural ou convulsão focal.

Etiologia de convulsões de acordo com a faixa etária FAIxA ETÁRIACAUSAS DE CONVULSÕES

Neonatos (menos de 1 mês)

Isquemia e hipóxia perinatal Hemorragia intracraniana e trauma Infecção aguda do SNC Distúrbios metabólicos (hipoglicemia, hiponatremia, hipomagnesemia) Doenças genéticas

Primeira infância (de 1 mês a 1 ano)

Convulsões febris Doenças genéticas Infecção do SNC Trauma Idiopática

Adolescentes (de 12 a 18 anos)

Trauma Doenças genéticas Infecção Tumor cerebral Uso de drogas ilícitas Idiopática

Adultos jovens (de 18 a 35 anos)

Trauma Abstinência de álcool Uso de drogas ilícitas Tumor cerebral Idiopática

Adultos mais velhos (acima de 35 anos)

Doença cerebrovascular Tumor cerebral Abstinência de álcool

Distúrbios metabólicos (uremia, insuficiência hepática, distúrbios hidroeletrolíticos, hipoglicemia)

Idiopática

PROTOCOLOS DAS uNIDADES DE PRONTO ATENDIMENTO 24 hORAS[26] b. QUAdRO cLÍnIcO

Perda da consciência ou alteração da mesma acompanhada por alterações de comportamento.

Presença de atividade motora involuntária, incluindo contrações tônicoclônicas e automatismos (piscar de olhos).

Perda de tônus motor (resultando em queda) e incontinência esfincteriana.

Geralmente são autolimitadas e de curta duração (menos de um minuto).

Disfunção autonômica: diaforese, hipertensão, taquipnéia ou apnéia, taquicardia e salivação.

O estado de mal epiléptico, ou seja, ocorrência de dois ou mais episódios de convulsão sem que a vítima recobre a consciência ou convulsões generalizadas com mais de trinta minutos de duração, constitui uma emergência médica, pois pode levar ao óbito por arritmias cardíacas ou dano cerebral devido a hipoxemia.

No estado pós-comicial, deve ser analisado se a recuperação do paciente é imediata e se o mesmo já apresentava história prévia de epilepsia, pois são indicadores de bom prognóstico. Contudo, se o paciente apresenta suspeita de lesão estrutural, alterações ao exame neurológico e crise convulsivas com início focal, o prognóstico torna-se mais desfavorável.

c. cOndUTA

No adulto jovem, procurar por sinais de: trauma, consumo de drogas ou envenenamento.

No adulto acima de 35 anos, o diagnóstico mais provável de um primeiro evento de crises convulsiva é a doença cerebrovascular (AVE, ataque isquêmico transitório), devem ser afastadas como causas também frequentes o tumor cerebral, distúrbio metabólico e uso de álcool.

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