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Raquel da Silva Ramalho - A utilização da densitometria óssea como ferramenta de diagnóstico preventivo e confirmatório na suspeita clínica da osteoporose.

Com o objetivo de padronizar e de estabelecer critérios diagnósticos precoces, a

Organização Mundial de Saúde (OMS), propôs que o diagnóstico presuntivo da osteoporose fosse realizado através da medida da densitometria mineral óssea (DMO). A DMO não é o único fator envolvido na etiológica das fraturas associadas à osteoporose, entretanto a DMO apresenta um dos melhores índices preditivos disponíveis atualmente (ZANETTE, et. al, 2003).

6.3 DENSITOMETRIA ÓSSEA

A densitometria óssea realizada por raios x de dupla-energia é considerada pela

Organização Mundial de Saúde (OMS), desde 1994, como padrão ouro para o diagnóstico de osteoporose e, desde então, o número de densitometrias tem crescido consideravelmente.

Na interpretação da densitometria óssea (tabela 02) o resultado pode ser expresso em valor de densidade mineral óssea, desvio padrão em relação ao adulto jovem (T-score), porcentagem da densidade mineral óssea para adulto jovem (%T), desvio padrão em relação às pessoas da mesma faixa etária (Z-score), porcentagem da densidade mineral óssea para pessoas da mesma faixa etária (%Z). (SAMPAIO NETTO et. al., 2007).

Tabela 2. Valores expressos no relatório de uma densitometria óssea de coluna Lombar

Foi definido pela OMS em 1994 critérios para avaliação de laudos densitométricos em todo o mundo, baseados no desvio padrão em relação ao adulto jovem, nos quais os critérios são os seguintes:

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a) Normal: desvio padrão de até -1,0; b) Osteopenia: desvio padrão compreendido entre -1,0 até -2,50. c) Osteoporose: Desvio padrão ≤-2,50.

A International Society for Clinical Densitometry (ISCD), em publicação oficial de 2005, recomenda o uso do T-score e dos padrões da OMS apenas para mulheres após a menopausa e para homens com idade igual ou superior a 50 anos. Em mulheres antes da menopausa e homens com menos de 50 anos, recomenda-se a utilização do Z-score, com a seguinte classificação(NETO, et al; 2007):

a) “abaixo do estimado para a faixa etária” : Z-score ≤ -2,0; b) “dentro do estimado para a faixa etária”: Z- score > -2,0.

Diferentes tipos de scanners estão disponíveis, empregando vários métodos e técnicas para determinar tanto a densidade mineral quanto o conteúdo do osso. Dentre várias técnicas a Absortometria por raios x com energia dupla (DEXA), é a mais utilizada na prática atual (Fig.02).

Figura 02: Representação do sistema de exame densitométrico do tipo DEXA.

O princípio do DEXA se baseia no uso tanto de uma faixa alta quanto de uma faixa baixa de energia dos raios x para a obtenção das diferenças de atenuação máximas no osso e nos tecidos moles. Essa ação pode ser executada através do uso de um sistema de desvio de energia ou de filtros. Nos sistemas de desvios de energia são alternados entre quilovoltagens específicas alta e baixa. Filtros utilizados em conjunto com sistemas de detectores discriminadores separam os feixes de raios x em

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energias altas e baixa efetivas. Os primeiros sistemas desse tipo utilizam um feixe e um detector de raios x do tipo feixe-lápis único. Sistemas DEXA mais novos agora incluem uma construção de feixes em leque com uma série de detectores, ou mais recentemente, um método de braço em C. Essas unidades mais novas são mais rápidas, e, dependendo da construção do feixe, a varredura pode ser realizada dentro de poucos minutos.

A dose de radiação que o paciente recebe é muito mais baixa do que na radiografia convencional. As diretrizes atuais de exposição médica para esse sistema definem unidades de exposição em microSieverts (µSV). As doses efetivas para exames de densitometria óssea variam de aproximadamente de 1 a 30 µSv. Assim, exames de absortometria com raios X oferecem informação diagnóstica com um risco muito baixo em comparação ao benefício potencial (BONTRAGER, 2001).

A DEXA, assim como outras técnicas de densitometria com radiação ionizante, inicia-se com uma imagem radiográfica piloto para determinar o posicionamento correto e avaliar a presença de artefatos antes da aquisição dos dados fig 03.

FIG 03. Imagem piloto em DEXA da coluna vertebral ( hologic Inc. Waltham).

O sítio selecionado é então analisado, e um relatório mineral ósseo é coletado.

Esse relatório tipicamente contém informações sobre o paciente, a imagem mineral óssea, medições de densidade, dados de padrões (T e Z – score) de dados de controle de qualidade.. Esses dados podem ser visualizados parcialmente na tabela 3 e na figura 04.

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Tabela 3: Relatório mineral ósseo de uma paciente.

Resumo de Resultados

Referência Máxima 76% Escore T -2,3

Mesma Idade Escore Z -0,4

cm2 [g] [g/cm2]

Região Área CMO DMO Escore T: % T Escore Z: % Z

Figura 4: Diagrama mineral ósseo de uma paciente em padrões (T-Score).

A informação coletada é então comparada com bases de dados de densidade óssea para a determinar a presença de osteoporose. Os dois padrões utilizados para comparar as medições da densidade óssea do paciente são o escore Z e escore T. O padrão Z compara o paciente com um indivíduo médio da mesma idade e sexo. O escore T compara com um indivíduo médio jovem e saudável com massa óssea máxima. Esses valores podem ajudar a avaliar a presença ou não da extensão do risco

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relacionado à osteoporose para futuras fraturas. A imagem obtida e os valores de DMO, T e Z - score para as respectivas regiões podem ser avaliadas na figura 04 a seguir.

FIG 05. Exame imaginológico final da coluna lombar Ap com seus respectivos dados por região.

Os métodos para medir a densidade óssea dependem da absorção de radiação pelo esqueleto, provendo medidas quantitativas da massa óssea (23/,/cmgcmg). A radiografia tradicional é pouco sensível na detecção da perda de 30-50% da massa óssea, nesse caso a DO é recomendada. Entretanto, de acordo com Lima et. al. (2003), as complementações radiográficas e cintilográficas podem ser necessárias em pacientes com anormalidades ósseas como fraturas, metástases ou outras enfermidades.

A absorciometria de energia dupla de raios x (DEXA) é capaz de medir partes centrais do esqueleto (coluna e fêmur). Tem acurácia diagnóstica alta e dose de radiação baixa, quando comparada aos outros métodos. (SILVA, 2003)

O Brasil foi historicamente o primeiro país a ver reconhecida e requerida a habilitação profissional em densitometria tanto em âmbito privado quanto público. Anos mais tarde, seguindo o exemplo brasileiro, outros países como EUA, Canadá e vários países da Europa têm hoje, seus programas de habilitação profissional reconhecidos ou em processo de reconhecimento (CASTRO e CARVALHAES, 2003).

Utilizando a técnica dual-energy x - ray absormetry (DXA), a avaliação densitométrica pode ser realizada no esqueleto apendicular (fêmur proximal e punho), esqueleto axial (coluna lombar) ou corpo total (ZANETTE, et al., 2003), conforme figura

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Enquanto a mensuração da DMO da coluna lombar seria mais indicada na faixa etária peri-menopausa, o fêmur proximal o seria na faixa senil, o rádio distal na suspeita de hiperparatireoidismo e o corpo total em desenvolvimento da faixa infanto-juvenil (MEIRELLES, 1999).

Figura 06: Fêmur proximal (A), radio distal (B) e Coluna ( C ).

A densitometria óssea mineral é uma técnica útil para predizer o risco de fratura baseada em comparações com o controle da mesma idade. Diferentemente da absormetria de fóton único, que exige um comprimento constante dos tecidos moles por onde passa, limitando assim a técnica a medida do esqueleto periférico. A absormetria de dupla energia é usada para medir a densidade óssea mineral da coluna lombar e do fêmur na região proximal. As varreduras por absormetria de raios X de dupla energia agora fornecem medidas mais precisas de densidade óssea mineral, com 1% de precisão para coluna e de 1 a 2% para varredura de fêmur e com a mais baixa exposição à radiação em doses por varredura menores de 0,03% da radiação natural. Uma crítica a densitometria óssea é que a técnica não distingue a massa óssea vertebral do infiltrado gorduroso. Além disso, as alterações degenerativas que são freqüentes na coluna vertebral com o envelhecimento, como o infiltrado gorduroso, resultam em densidade óssea mineral elevada falsamente medida pelas técnicas de absormetria. Entretanto, a tomografia computadorizada quantitativa permite a medida direta da densidade óssea trabecular ou total; porém, essa técnica é cara e exige exposição à radiação maior que pela absormetria de raios de dupla energia. Avanços mais recentes levaram à disponibilidade de dispositivos portáteis que medem a

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densidade óssea mineral do antebraço ou do calcâneo (fig 06), usando técnicas radiológicas de dupla energia, e tecnologias de ultra-som demonstram ser um método não radioativo para a medida da massa óssea. Um estudo documentou que os resultados da densitometria óssea influenciam substancialmente as decisões femininas sobre medidas preventivas para osteoporose. Contudo, é geralmente aceito que as mulheres que estão em risco alto para osteoporose devem ser avaliadas com uma densitometria óssea. Embora forneça uma avaliação precisa da massa óssea, a densitometria não fornece informações sobre a taxa de renovação dessa massa (GALLO, et al., 2001).

FIG 07. Unidade móvel usado na avaliação do osso do calcanhar.

A densitometria óssea é o único método reconhecido pela OMS e aceito internacionalmente que permite diagnóstico da osteoporose. [...] considerando-se que a osteoporose é uma patologia sem sinais clínicos evidentes e característicos, assim como pela inviabilidade da avaliação de todos os indivíduos sob risco, criaram-se as orientações para indicações de densitometria óssea (SOUZA, 2003).

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Foram preconizadas em maio de 2006 pela SBDens (Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica) as seguintes recomendações:

A) Indicações para avaliação de densitometria óssea:

• Mulheres de idade igual ou superior a 65 anos.

• Mulheres na pós- menopausa, ainda que abaixo de 65 anos, e Homens entre 50 e 70 anos, com fatores de risco.

• Homens com idade igual ou superior a 70 anos.

• Adultos com história de fratura por fragilidade.

• Adultos com doença ou condição associada à baixa massa óssea ou à perda óssea.

• Adultos usando medicamentos associados à baixa massa óssea ou perda óssea.

• Pessoas para as quais são consideradas intervenções farmacológicas para osteoporose.

• Indivíduos em tratamento para osteoporose, para monitorar a eficácia do tratamento.

• Pessoas que não estejam realizando tratamento, nas quais a identificação de perda de massa óssea possa determinar a indicação do tratamento.

Obs.: Mulheres interrompendo a terapia (de reposição) hormonal devem ser consideradas para densitometria de acordo com as indicações acima.

B) Quanto às regiões de interesse na coluna lombar em AP:

• Deve ser utilizado o segmento L1-L4;

• Devem ser, portanto, utilizadas todas as vértebras avaliadas (L1 até L4) e, apenas excluída uma ou mais vértebras que estejam afetadas por alterações morfológicas e estruturais ou artefatos. Três vértebras devem ser usadas se não for possível usar quatro, e duas se não for possível usar três.

• A utilização de classificação diagnóstica não deve ser realizada baseando- se em uma única vértebra.

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• Se apenas uma vértebra lombar for avaliável, após excluídas as demais, o diagnóstico deverá ser baseado em outro sítio esquelético válido.

• Vértebras anatomicamente anômalas podem ser excluídas da análise se:

- Forem claramente anômalas e/ou não avaliáveis dentro da resolução do sistema empregado ou - Se for observada diferença de mais de um (1) desvio padrão (T- Score) entre a vértebra em questão e a adjacente.

• Quando for excluída alguma vértebra, a Densidade Mineral Óssea (DMO) das remanescentes será utilizada para derivar o T-Score. Um mínimo de duas vértebras é exigido para fins de diagnóstico.

• A avaliação densitométrica da Coluna Lombar em Lateral não deve ser usada para diagnóstico, mas pode ser útil no monitoramento.

C) Regiões de interesse no fêmur proximal

• Entre o Colo Femoral ou o Fêmur Total, use o que apresentar T-Score mais baixo.

• Podem ser medidos ambos os fêmures.

• As regiões de Ward e trocânter não devem ser usadas para diagnóstico.

• Não existem dados suficientes para suportar a utilização da média dos TScores de ambos os fêmures para diagnóstico.

• Para monitoramento, a região de interesse “Fêmur Total” deve ser preferida.

D) Regiões de interesse no antebraço

• Rádio 3% (Rádio 1/3) do antebraço não dominante deve ser utilizado para diagnóstico. Outras regiões de interesse do antebraço não são recomendadas.

Assim como ocorre em relação a qualquer exame radiológico, recomenda-se que não se realize densitometria em gestantes, a menos que os benefícios sejam claramente superiores aos riscos. Para operadoras de densitômetros em período de gravidez, foi estabelecido na norma CNEN-NE-3,01 “Diretrizes Básicas de Radioproteção” que a dose acumulada no feto durante o período de gestação não deverá exceder a 1 mSv.

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Os padrões estabelecidos para evitar a exposição inadvertida do feto devem ser mantidos segundo a portaria da Secretaria de Vigilância sanitária nº 453, de 1º de junho de 1998. Além disso, o paciente deve ser agendado com intervalo de tempo menos uma semana da data de qualquer exame radiográfico anterior com contraste ou administração de quaisquer isótopos para exame de medicina nuclear. O paciente é instruído a vestir roupas confortáveis, sem quaisquer objetos densos (por exemplo: cinto, zíper) nas áreas abdominal e pélvica. O protocolo departamental pode exigir que o paciente se dispa e vista um roupão durante o procedimento, para assegurar uma aquisição livre de artefatos. Além disso, o paciente deve ser agendado com intervalo de pelo menos uma semana da data da realização do exame radiográfico anterior com contraste ou da administração de quaisquer isótopos para exames de medicina nuclear (BONTRAGER, 2001).

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