Exames Contrastados, Notas de estudo de Radiologia

Baixe Exames Contrastados e outras Notas de estudo em PDF para Radiologia, somente na Docsity! ANATOMIA RADIOGRÁFICA SISTEMA DIGESTIVO o sistema digestivo inclui todo o tubo digestivo e vários órgãos acessórios. tubo digestivo O tubo digestivo começa na (1) cavidade oral (boca); continua como (2) faringe,(3) esôfago, (4) estômago e (5) intestino delgado, e termina como o intestino grosso (6), que, por sua vez, termina como o (7) ânus. A anatomia e o posicionamento das partes (1) cavidade oral, até (5) duodeno, são descritos neste capítulo. O restante do intestino delgado, e (6) o intestino grosso e o (7) ânus, estão descritos no próximo capitulo. órgãos acessórios OS órgãos acessórios do sistema digestivo incluem as glândulas salivares, o pâncreas, o fígado e a vesícula biliar. funções O sistema digestivo realiza as três funções primárias a seguir: 1. A primeira função é a de ingestão e/ou digestão de alimento, água, vitaminas e minerais. O alimento é ingerido na forma de carboidratos, lipídios e proteínas. Esses grupos complexos de alimentos devem ser quebrados, ou digeridos, para que haja a absorção. 2. A segunda função primária do sistema digestivo é a de absorver as partículas alimentares digeridas, juntamente com a água, as vitaminas e os elementos essenciais do tubo digestivo para o sangue ou os capilares linfáticos. 3. A terceira função é eliminar todos os resíduos alimentares na forma de produtos semi-sólidos nas fezes. PROCEDIMENTOS RADIOGRÁFICOS BÁSICOS Dois procedimentos comuns envolvendo o trato gastrointestinal alto são apresentados neste capítulo. Esses exames radiográficos envolvem a administração de um contraste. Esofagografia com Bário (Estudo da Faringe e do Esôfago) O exame específico da faringe e do esôfago é chamado de esofagografia baritada. Esse exame avalia a forma e a função da faringe e do esôfago através do bário deglutido. Seriografia Esôfago-Estômago-Duodeno - (SEED) O procedimento utilizado para se estudar a porção distal do esôfago, estômago e duodeno em um só exame é chamado de serigrafia esôfago-estômago-duodeno (SEED). Designações alternativas para a seriografia esôfago-estômago-duodeno incluem seriografia do TGI alto. Uma radiografia PA de uma SEED é mostrada na Fig. 14.2. O sulfato de bário misturado com água é o contraste preferido para todo o tubo digestivo. A área de densidade negativa (de aspecto branco) na radiografia indica o estômago e o duodeno preenchidos pelo sulfato de bário, que é o contraste. DEGLUTIÇÃO E PERISTALSE O esôfago contém camadas bem desenvolvidas de músculo esquelético (circular e longitudinal) no seu terço superior, músculo liso e esquelético no seu terço médio e apenas músculo liso no seu terço inferior. Diferentemente da traquéia, o esôfago é um tubo normalmente colabado que se abre somente quando ocorre a deglutição. O processo de deglutição se continua no esôfago após ter sido iniciado na boca e na faringe. Os líquidos tendem a atravessar da boca e da faringe até o estômago apenas pela gravidade. O bolo alimentar de material sólido atravessa o esôfago por gravidade e com a ajuda dos movimentos peristálticos. A peristalse é uma série de ondas de contrações musculares involuntárias que impulsionam o material sólido e semi-sólido através do tubo digestivo. Um bolo sólido de sulfato de bário preenchendo todo o esôfago é visto na Fig. 14.10, ganhando o estômago tanto por gravidade como por peristalse. O acúmulo de bário no estômago é visto nessa radiografia em PA. . Um foco em maior aumento de uma radiografia na posição OAD visto na Fig. 14.11 demonstra o esôfago parcialmente preenchido com bário, com as constrições peristálticas normais mais evidentes nas porções média e superior do esôfago. A relação do esôfago com o coração é vista nessas radiografias. O esôfago é imediatamente adjacente às bordas direita e posterior do coração. Estômago jo e tansverso, entre T4 e TI, porção pilórica = nível de 71 1 & T12, na linha média Bulbo duodenal — nível de 711 a 712, à direita da inha média. Fig. 14,29 Hipesestênico Geralmente tem altura menor, com om- bros. e quadris largas e tórax curto (menor distância ente 0 febordo costal e à crista ilizca), À cavidade abdominal é reais larga nas regiões superiores. Hg 14.27 Esténico. Estômago — nível de TI a L2 Porção pilásica — Bulbo duodenal — nicl de 12, próvimo à linha de L2, próxima à imba média. Fig, 14,30 Estênico Próximo da média em peso, altura e dis- tância entre o rebordo costal ea crista dl. aca (pode ser mais corgulento que 2 com algumas caracteniáticas do hiperestênioo), Fig 14.28 Astênico, Estômago — retiaixado é verical, nivel de VIT a Lá Porção pilárica — nível de L5 a L£, à esquerda da inha média Bulbo duodenal — nha! de L3, na linha imédia, Fig. 14,37 Hipostênico/astênico. Geralmente magro à alto, com giande dis tância entre é reborda enstal é a crista | ca. (Esse exemplo está entre o hipostênico egastênico) A cavidade abdoi larga nas regiões infenores no tip vera) ASPECTOS EM COMUM Os procedimentos ou exames radiográficos do tubo digestivo como um todo são similares em três aspectos gerais. Primeiro, como muitas partes do TGI são comparáveis em densidade aos tecidos adjacentes, algum tipo de contraste deve ser adicionado para visualizar as várias partes do TGI. As únicas regiões do tubo digestivo que podem ser vistas em radiografias comuns são o fundo gástrico (com o paciente em pé), graças à bolha gástrica, e partes do intestino grosso, graças ao ar e ao material fecal que se acumula. A maior parte do tubo digestivo se mistura com as estruturas adjacentes e não pode ser visualizada sem o uso de contraste. Esse fato é ilustrado pela comparação de uma radiografia comum de abdome (Fig. 14.32) com uma radiografia contrastada com sulfato de bário (Fig. 14.33). O segundo aspecto em comum é que o estágio inicial de cada exame radiográfico do tubo digestivo é realizado com fluoroscopia. A fluoroscopia permite ao radiologista (1) observar o TGI em movimento, (2) produzir imagens radiográficas durante o exame e (3) determinar as ações mais apropriadas para um exame radiográfico completo. Visualizar órgãos em movimento e isolar estruturas anatômicas é absolutamente essencial no exame radiográfico do TGI alto. As estruturas nessa área assumem uma grande variedade de formas e tamanhos, dependendo do biotipo, da idade e de outras influências individuais. Além disso, a atividade funcional do tubo digestivo exibe uma ampla faixa de diferenças que são consideradas dentro dos limites da normalidade. Além dessas variações, existe um grande número de alterações ou condições anormais, tornando importante que esses órgãos sejam visualizados diretamente pela fluoroscopia. Um terceiro ponto em comum é que as imagens radiográficas são registradas durante, e freqüentemente após, o exame fluoroscópico, a fim de fornecer um registro dos achados normais ou anormais. Uma radiografia com raios emitidos de cima para baixo pós-fluoroscopia está sendo preparada pelo radiologista para a exposição, após a realização da fluoroscopia em uma SEED – Fig. 14.35. A seção sobre posiciona mento, adiante neste capítulo, descreve as incidências rotineiras mais comuns pós-fluoroscopia para a esofagografia e a SEED. Com o uso crescente da fluoroscopia digital, o número de radiografias pós-fluoroscopia diminuiu muito. Alguns centros confiam estritamente na imagem por fluoroscopia digital, em vez de qualquer outra imagem adicional pós-fluoroscopia. A fluoroscopia digital é descrita em mais detalhes mais adiante neste capítulo. CONTRASTES Contrastes radiotransparentes e radiopacos são utilizados para tornar o TGI visível radiologicamente. Meios de contraste radiotransparentes ou negativos incluem o ar deglutido, cristais de CO2 e a bolha gástrica normalmente presente no estômago. Cristais de citrato de cálcio e magnésio carbonatado são substâncias mais comumente usadas para produzir o gás CO2. sulfato de bário (bário) O contraste positivo ou radiopaco mais comumente usado é o sulfato de bário (BaS04), geralmente referido apenas como bário. Como ilustrado na Fig. 14.36, o sulfato de bário é um pó, lembrando o gesso. O pó é misturado à água antes da ingestão pelo paciente. Esse composto, que é um sal de bário, é relativamente inerte, graças à sua extrema insolubilidade em água e em outras soluções aquosas, como os ácidos. Todos os outros sais de bário tendem a ser tóxicos ou venenosos para o homem. Dessa forma, o sulfato de bário usado em centros radiográficos deve ser quimicamente puro. Uma mistura de água e sulfato de bário forma uma suspensão coloidal, não uma solução. Para uma solução as moléculas da substância adicionada à água deveriam na verdade se dissolver na água. O sul fato de bário nunca se dissolve na água. Em uma suspensão coloidal, entretanto (como o sulfato de bário e a água), as partículas suspensas na água tendem a se precipitar quando se deixa a mistura repousar por um período de tempo. DUPLO CONTRASTE A técnica de duplo contraste é amplamente empregada na busca diagnóstica de certas condições e doenças durante a SEED. Alguns centros também realizam esofagografia com duplo contraste. O uso de procedi mentos com duplo contraste empregando meios radiopacos e radiotransparentes foi desenvolvido no Japão, onde há alta incidência de câncer gástrico. O contraste radiopaco é o sulfato de bário. É usado o bário de alta densidade, oferecendo uma boa cobertura da mucosa gástrica. Há um recipiente comercializado, pré-medido, em que uma quantidade determinada de sulfato de bário é fornecida para que o técnico possa adicionar água e misturar completamente o contraste. O contraste radiotransparente é o ar ambiente ou o dióxido de carbono. Para fazer o ar ganhar o TGI alto, pequenos furos são feitos com agulha no canudo usado para o paciente ingerir o bário. Assim, o ar será deglutido junto com o bário. O dióxido de carbono é criado quando o paciente ingere cristais produtores de gás. Duas formas comuns desses cristais são o citrato de cálcio e o citrato de magnésio. Ao alcançarem o estômago, esses cristais formam uma grande bolha de gás. O gás se mistura com o bário e força-o contra a mucosa gástrica, fornecendo melhores coberturas e visibilidade da mucosa e de seus padrões (Fig. 14.4 1). As pregas da mucosa longitudinal e do estômago são vistas na Fig. 14.42 (setas). Potenciais pólipos, divertículos e úlceras são demonstrados melhor com a técnica do duplo contraste. ELIMINAÇÃO INTESTINAL DO BÁRIO APÓS O EXAME (DEFECAÇÃO) Urna das funções normais do intestino grosso é a absorção de água. Qualquer mistura de sulfato de bário existente no intestino grosso após o procedimento seriográfico ou o enema de bário pode se tornar endurecida ou solidificada e, conseqüentemente, dificultar a evacuação. Alguns pacientes podem requerer um laxante após o exame para ajudar a remover o bário. Se os laxantes estiverem contra-indicados, deve-se aumentar a ingestão de líquidos ou de mais óleo mineral até que as fezes fiquem livres de todos os traços do sulfato de bário. EQUIPAMENTO DE RADIOGRAFIA - FLUOROSCOPIA (R/F) unidade de fluoroscopia convencional/ não-digital (com intensificador de imagem, televisor e câmera para imagem em spot) A combinação de uma unidade de radiografia - fluoroscopia convencional não-digital é mostrada na Fig. 14.43. A válvula produtora dos raios X está localizada sob a mesa. Essa sala de fluoroscopia para procedimentos gerais está equipada com uma variedade de equipamentos eletrônicos. Estes incluem um intensificador de imagem, equipamento para a produção de imagem em spot com câmera que se movimenta verticalmente e um televisor. A imagem amplificada eletronicamente pode ser visualizada através de um monitor de televisão. o Compartimento Porta-filmes A unidade fluoroscópica convencinal não-digital é equipada com um compartimento porta- filmes de modo a permitir o registro de imagens sempre que necessário. Chassis de vários tamanhos podem ser selecionados para permitir uma exposição convencional. Quando a fluoroscopia está sendo realizada, o porta filmes fica protegido pelo chumbo em determinada posição dentro do equipamento, estando pronto para uso quando o radiologista deseja registrar em filme uma imagem fluoroscópica específica. A Televisão Fluoroscópica O monitor de televisão é mostrado, com a câmera localizada na torre da unidade fluoroscópica, em combinação com o intensificador de imagem. Como esses sistemas de imagem são um circuito fechado, os monitores também podem ser colocados na parte externa da sala de exames, para visualização simultânea durante o procedimento. Imagens Fotográficas Alguns sistemas fluoroscópicos não-digitais utilizam, também, uma câmera fotográfica, registrando imagens num filme de 105 mm. Essas imagens são registradas pela câmera acoplada à saída de imagens do intensificador de imagem, enquanto os filmes convencionais de 18 x 24 em (8 x 10 polegadas), ou similares, são imagens diretas tomadas antes da passagem pelo intensificador de imagem (Fig. 14.43). Os filmes convencionais não usam, portanto, o intensifica dor de imagens, e a imagem acaba perdendo o brilho próprio das imagens obtidas pela câmera. Cinefluoroscopia As câmeras da cinefluoroscopia são similares às câmeras de cinema. Elas fornecem imagens que capturam processos ou funções fisiológicas dinâmicas. Essa técnica é ideal para o registro de imagens durante a cateterização cardíaca, por exemplo. Em geral, usam se filmes de 16 ou 35 mm, porém atualmente já se dispõe de equipa - mentos digitais que dispensam a utilização de filmes. Intensificador de Imagem No início dos anos 1950, a invenção do intensificador de imagem revolucionou a fluoroscopia. O intensificador de imagem utiliza a radiação que atravessa o paciente e torna a imagem 1.0 a 6.000 vezes mais brilhante, comparada com a imagem das máquinas mais antigas, através de processos eletrônicos. A imagem produzida pelo intensificador tem brilho suficiente para ser vista em visão direta na luz do dia. As luzes da sala de exame são suaves, e o exame fluoroscópico é realizado num ambiente confortavelmente iluminado. O intensificador de imagem fica localizado na torre de fluoroscopia, acima da mesa de exames, enquanto a válvula produtora dos raios X fica localizada abaixo da mesa de exames (Figs. 14.43 e 14.44). Uma placa protetora de chumbo é mostrada em posição na Fig. 14.44,funcionando como um escudo protetor para o operador. PROTEÇÃO PROFISSIONAL DURANTE A FLUOROSCOPIA Padrões de Exposição Os padrões de exposição e as doses relacionadas aos procedimentos fluoroscópicos estão também mostrados no Capo 1, indicando onde o técnico, ou o radiologista, deve ou não ficar dentro da sala. A Fig. 14.45 demonstra esses padrões de exposição, que chamam a atenção do técnico assistente para que não fique próximo à mesa em nenhum dos lados do radiologista, mas que fique atrás do campo de maior radiação a maior parte do tempo possível durante o procedimento fluoroscópico. o Escudo Protetor de Chumbo Um escudo (placa) protetor de chumbo flexível. preso à frente do equipamento fluoroscópico, é muito importante e deve ser inspecionado regularmente, para garantir que não esteja danificado ou mal posicionado (ver Fig. 14.44 na página anterior). o Protetor da Abertura Bucky O técnico deverá garantir que o Bucky esteja na extremidade distal da mesa, que então prepara o protetor da abertura Bucky para cobrir o espaço de cerca de 5 cm embaixo das laterais da mesa (Fig. 14.46). Essa proteção reduz bastante a dispersão de radiação da válvula de raios X localizada sob a mesa. A radiação poderá escapar através da abertura Bucky se o protetor de abertura não estiver acoplado ao sistema em funcionamento. Esse requisito da abertura Bucky na extremidade da mesa durante a fluoroscopia é importante não somente para proteção do profissional, mas é também necessário para manter o mecanismo Bucky na direção do tubo de fluoroscopia que se situa sob a mesa. Avental de Chumbo Aventais de proteção com o equivalente a 0,5 mm de chumbo devem sempre ser usados durante a fluoroscopia. Alguns radiologistas também usam lentes que equivalem ao chumbo e escudos tireoidianos de chumbo. . Antes que o técnico ou radiologista dirija a mão para o feixe fluoroscópico, uma luva de chumbo deve sempre ser calçada e o feixe deve ser sempre atenuado pelo corpo do paciente em exame. O uso de um compressor é a melhor alternativa para colocar as mãos, mesmo que com luvas, diretamente sobre o feixe primário do fluoroscópio quando se necessita comprimir partes abdominais do paciente durante o exame. VANTAGENS DA FLUOROSCOPIA DIGITAL SOBRE A FLUOROSCOPIA CONVENCIONAL Não Necessita de Porta-filmes As imagens radiológicas podem ser registradas durante a fluoroscopia similarmente aos spot filmes, sem precisar de porta-filmes. As imagens são capturadas sob a forma digital e exibidas em monitores de alta resolução, ou para armazenamento e manipulação, conforme a necessidade, sendo transformado em filme se desejado. Desse modo, essas imagens digitais substituem os filmes convencionais e a captura de imagens nos porta-filmes antes da passagem dessa imagem pelo intensificador. As imagens digitais também substituem as imagens em spot e os filmes dinâmicos obtidos durante um estudo do TGI. Isso economiza tempo e dose de radiação ao paciente. Imagens Opcionais Convencionais Pós-fluoroscopia O uso dessas imagens é determinado pelo radiologista ou pelos protocolos do departamento. Quase sempre são registradas imagens suficientes de todo o TGI em várias posições durante a fluoroscopia, fazendo com que imagens convencionais não sejam necessárias. Isso resulta em significativa economia de filme e de tempo durante os estudos do TGI alto e baixo. Formatação com Múltiplas Imagens em um Filme Múltiplas imagens podem ser formatadas e transformadas em um único filme. O formato pode ser quatro em um (Fig. 14.50), seis em um, nove em um ou mesmo 1/2 em um. Uma cópia do filme pode ser obtida a qualquer hora, sempre que for necessário. Assim, se uma radiografia se perder ou es tiver em lugar de difícil acesso, ou mesmo se desejam duplicatas, as imagens originais podem ser novamente transformadas em filme. Geração de Imagens Dinâmicas As imagens individuais podem ser registra das em rápida sucessão e, então, exibidas como imagens dinâmicas, uma após a outra. Isso é benéfico em certos estudos, como a esofagografia, na pesquisa de um possível refluxo esofágico ou de mecanismos anormais de deglutição. Isso acaba com a necessidade de câmeras de vídeo e registro de imagens. Uma vez o estudo estando completo, o técnico pode exibir as imagens registradas, demonstrando o fluxo dinâmico do bário através do esôfago ou estômago. O radiologista pode ainda interpretar o estudo através de um monitor localizado na sala de interpretação de exames. Manipulação e Melhoria das Imagens As imagens por fluoroscopia digital podem ser trabalhadas e/ou manipuladas com o uso de filtros de equalização (Figs. 14.51 e 14.52). Essas melhorias incluem acentuação de bordas, controle geral de brilho e contraste, máscaras e subtração digital. Outras opções incluem a geração de uma imagem positiva ou negativa, controle de artefato de movimento e acentuação das bordas da imagem. Com o estudo gravado em disco rígido, o radiologista ou o técnico tem a capacidade de alterar vários padrões de imagem, conforme desejar. Exposição Reduzida do Paciente A técnica fluoroscópica digital pode reduzir a exposição do paciente em 30 a 50%, comparada com a fluoroscopia convencional, graças à grande sensibilidade dos receptores de imagem, resultando num processo pulsado progressivo de aquisição de imagens.* Essa é uma consideração importante em aplicações pediátricas. O "mapeamento" é também possível com a fluoroscopia digital, meio pelo qual uma imagem fluoroscópica específica pode ser colocada num monitor em combinação com uma imagem contínua em um segundo monitor ou em diferentes partes do mesmo monitor. Essa característica é uma vantagem em certos procedimentos intervencionistas que requerem a colocação de cateteres e fios-guia. Esse tipo de mapeamento intermitente ou fixação de imagem também diminui a exposição do paciente, reduzindo a necessidade de exposição contínua ao raios-X durante o procedimento.* ESOFAGOGRAFIA Dois procedimentos radiográficos comuns do TGI alto envolvendo a administração de contraste são a esofagografia, ou deglutição de bário, como às vezes é chamada, e a seriografia do TGI Alto. Cada um desses procedimentos é descrito em detalhes, começando pela esofagografia. Definições e objetivos A esofagografia é o procedimento radiográfico comum para o exame da faringe e do esôfago, utilizando um contraste radiopaco. Ocasionalmente, um contraste negativo ou radiotransparente pode ser usado. O objetivo da esofagografia é estudar radiograficamente a forma e a função da deglutição na faringe e no esôfago. Contra-indicações Não há grandes contra-indicações para a esofagografia, exceto uma possível hipersensibilidade ao contraste usado. O radiologista deve determinar se o paciente tem uma história de sensibilidade ao bário ou ao contraste solúvel em água, caso este seja usado. Indicações para a Esofagografia As indicações mais comuns para a esofagografia incluem: ESOFAGOGRAFIA - SUMÁRIO DAS INDICAÇÕES PREPARO DO PACIENTE E DA SALA PARA A ESOFAGOGRAFIA Como o esôfago está vazio a maior parte do tempo, não é necessário preparo para a esofagografia, a menos que se planeje a realização de uma SEED. Quando combinada com a seriografia do TGI alto, ou se o interesse primário é o esôfago distal, o preparo para a seriografia ganha prioridade. Para a realização da esofagografia apenas, todas as roupas e objetos metálicos localizados entre a boca e a cintura deve ser removida, e o paciente deve vestir um avental hospitalar. Antes do procedimento fluoroscópico, a história clínica do paciente deve ser tomada, e o exame deve ser inteiramente explicado ao paciente. A primeira parte da esofagografia envolve a fluoroscopia com um contraste positivo. A sala de exame deve ser limpa, arrumada e apropriadamente preparada para receber o paciente. O tipo e a quantidade do contraste devem estar ajustados na hora do exame. A esofagografia usa o bário ralo e o denso. Itens adicionais úteis na detecção de um corpo estranho radiotransparente são: (1) pedaços de algodão embebidos em bário ralo, (2) pílulas de bário ou cápsulas de gelatina com BaSO 4 e (3) morshmo//ows. Após a deglutição de qualquer uma dessas três substâncias, o paciente é solicitado a engolir uma mistura adicional de bário ralo. Como a esofagografia começa com a mesa na posição vertical, devese checar o estrado onde o paciente sobe, garantindo a sua segurança. Avental e luvas de chumbo devem ser usados pelo radiologista, assim como pelas outraspessoas da sala. Métodos apropriados de proteção contra a radiação devem ser observados durante todo o tempo de realização da fluoroscopia. PROCEDIMENTO GERAL Fluoroscopia Com a sala e o paciente preparados, o paciente e o radiologista são apresentados e a história do paciente e a razão do exame são discutidos. O exame fluoroscópico geralmente começa com uma pesquisa geral do tórax do paciente, incluindo coração, pulmões, o diafragma e o abdome. Durante a fluoroscopia, as tarefas do técnico, em geral, são seguir as instruções do radiologista, auxiliar o paciente e agilizar o procedimento da melhor forma possível. Como o exame é iniciado na posição ortostática, um copo de bário ralo é colocado na mão esquerda do paciente, próximo ao ombro esquerdo. O paciente é, então, instruído a seguir as instruções do radiologista sobre quanto e quando beber o contraste. O radiologista observa o fluxo de bário com o fluoroscópio. A deglutição de bário ralo é observada com o paciente em várias posições. Condição ou Doença Exame Radiográfico Mais comum Possível Aparência Radiológica Ajuste Manual do fator de Exposição Acalásia Esofagografia com vídeo ou fluoroscopia digital Estreitamento do esôfago Nenhum Anomalias anatômicas (incluindo corpo estranho) Esofagografia com vídeo ou fluoroscopia digital (endoscopia no caso de corpo estranho) Padrões peristálticos anormais Uma variedade de corpos estranhos radiopacos e radiotransparentes. Nenhum Esôfago de Barrett Esofagografia e/ou medicina nuclear Estreitamento do esôfago distal. Nenhum Carcinoma Esofagografia e TC Região de estreitamento, mudanças atróficas da mucosa Nenhum Disfagia Esofagografia com vídeo ou fluoroscopia digital (estudo funcional) Estreitamento ou alargamento do esôfago,dependendo da etiologia Nenhum Varizes de esôfago Esofagografia, endoscopia Estreitamento e aspecto vermiforme do esôfago Nenhum Divertículo de Zenker Esofagografia e endoscopia Cavidade ou recesso no esôfago proximal Nenhum manter o paciente adequadamente coberto durante todo o tempo. O copo de bário deve ser segurado pelo paciente com a mão esquerda próxima ao ombro esquerdo sempre que o paciente estiver em pé. O copo deve ser segurado pelo radiologista, ou assistente, quando a mesa for movimentada. Parte da responsabilidade do técnico é vigiar as mãos do paciente durante os movimentos da mesa. Às vezes o paciente pode prender os dedos numa das extremidades da mesa. O radiologista estará ocupado com a tela da fluoroscopia, ou o monitor, durante os movimentos e não prestará atenção às mãos do paciente. A posição oblíqua anterior direita, ilustrada na Fig. 14.69, permite a migração do bário até a porção pilórica ou estômago distal, enquanto o ar no interior do estômago se desloca para o fundo. ROTINA PÓS-FLUOROSCOPIA Após a fluoroscopia, certas posições ou incidências de rotina podem ser repetidas na tentativa de documentar um diagnóstico já sugerido fluoroscopicamente. São radiografias convencionais, tais como a posição OAD mostrada na Fig. 14.69, e devem ser realizadas imediatamente após a fluoroscopia, antes que boa parte do bário já tenha alcançado o JeJuno. Com a fluoroscopia digital essas radiografias já não são mais solicitadas pelo radiologista, como descrito anteriormente neste capítulo. APLICAÇÕES PEDIÁTRICAS Preparo de uma Criança para a SEED As diretrizes a seguir são sugeridas, mas o protocolo de cada centro deve ser seguido: Crianças menores de 1 ano de idade: jejum por 4 horas Crianças maiores de 1 ano de idade: jejum por 6 horas Preparo do Bário Se a criança é alimentada por mamadeira, deverá ser realizada a diluição do bário. Será necessário um orifício largo no bico da mamadeira, capaz de garantir o fluxo do bário. A seguir são descritas as recomendações dos volumes de bário de acordo com a faixa etária: Até 1 ano de idade: 60 a 120 g De 1 a 3 anos de idade: 120 a 180 g De 3 a 10 anos de idade: 180 a 360 g . Maior de 10 anos de idade: 360 a 480 g Preparo da Sala A maioria das SEED em crianças é realizada com a mesa na posição horizontal. Devem-se prover os aventais de proteção para todos na sala. As pessoas envolvidas em oferecer o contraste e conter a criança durante a fluoroscopia devem calçar luvas protetoras e ser instruídas para não se posicionarem junto à cabeceira ou pé da mesa, pois ali está a região de maior radiação. APLICAÇÕES GERIÁTRICAS O risco de desidratação é uma preocupação em pacientes idosos, o que exige atenção e monitoramento adicionais, em virtude do próprio preparo do paciente, com suspensão de líquidos e a ingestão do bário requerido para o exame. Pacientes idosos podem exigir mais tempo e atenção durante as mudanças de posição da mesa, porque são mais propensos a ficarem ansiosos ou nervosos e temem cair da mesa de exame. Pode ser necessário um decréscimo no fator de exposição de radiação pela menor densidade tecidual do idoso como naqueles com biotipo astênico. RESUMO COM DICAS DE POSICIONAMENTO PARA EXAMES DO TGI ALTO História Clínica A coleta da história clínica, ou sua recuperação a partir do prontuário, é importante para se determinar as indicações clínicas do exame e determinar a ocorrência de cirurgias antigas ou recentes envolvendo o TGI. A cirurgia ou a ressecção de segmentos gástricos e intestinais alteram suas posições originais. É importante estar atento ao monitor durante a fluoroscopia, podendo-se surpreender essas diferenças, " que pode afetar o posicionamento e a centralização na obtenção das imagens pós-fluoroscopla. A revisão do prontuário do paciente garante que o procedimento correto seja realizado, de acordo com a indicação clínica. Alergias específicas e outras alterações pertinentes também deverão ser avaliadas com base nos dados clínicos. Biotipo Deve-se considerar o biotipo do paciente. Deve-se lembrar que o estômago é elevado e transverso no paciente hiperestênico e rebaixado e vertical no paciente hipostênico. O paciente médio ou estênico apresenta o bulbo duodenal no nível de L2. Normalmente, L2 está localizado 2,5 a 5 em acima do rebordo costal lateralmente. A centralização de pontos neste texto está designada pelas referências médias de pacientes estênicos. Fluoroscopia Durante a fluoroscopia, deve-se identificar o estômago no monitor fluoroscópico. Atentar para estruturas adjacentes para obter pistas quanto à localização do estômago e do duodeno. Por exemplo, se o corpo gástrico é adjacente à asa ilíaca, centralizar um pouco abaixo em relação à média ou ao paciente estênico. Alto Pico de Quilovoltagem (kVp) e Tempo de Exposição Curto Um kVp alto de 100 a 125 é necessário para uma boa penetração de raios, conseguindo-se um bom contraste das estruturas preenchidas pelo bário. Um tempo de exposição curto é necessário para evitar artefatos produzidos pelos movimentos peristálticos. Em estudos do TGI com duplo contraste, uma redução do kVp para uma faixa entre 80 e 90 é comum, garantindo imagens com maior contraste (dependendo da preferência de kVp de cada centro radiográfico). POSIÇÃO OAD: ESOFAGOGRAFIA Patologia Demonstrada Estreitamentos, corpos estranhos, anomalias anatômicas e neoplasias do esôfago. Fatores Técnicos Tamanho do filme - 35 x 43 cm, em sentido longitudinal Posição do Paciente Posicionar o paciente em pé ou deitado. A posição deitada é preferida, pois permite um enchimento mais completo do esôfago (devido ao fator gravidade na posição ortostática). Posição da Parte Rodar 35° a 40° a partir da posição deitada, com a porção anterior direita do corpo apoiada sobre a mesa ou sobre o filme. Deixar o braço direito ao lado do corpo e flexionar o braço esquerdo no cotovelo, com a mão próxima à boca, segurando o copo com bário e o canudo à boca. Fletir o joelho esquerdo para apoiar o corpo. Alinhar a linha média do tórax na posição oblíqua em relação à linha da mesa e/ou do filme. Posicionar a parte superior do filme a cerca de 5 cm acima dos ombros, para coincidir o RC com o centro do filme. Raio Central RC perpendicular ao centro do filme RC no centro do chassis, ao nível de L5 ou L6 cerca de 5 a 7,5 cm abaixo da incisura jugular) DFoFi mínima de 100 cm ou 180 cm se o paciente estiver em pé Respiração Prender a respiração e expor durante a expiração (veja Observações). Observações Bário denso: Duas ou três colheres de sopa cheias de bário denso devem ser ingeri das, e a exposição é feita imediatamente após o último bário ser engolido. (O paciente geralmente não respira imediatamente após a deglutição.) Bário ralo: Para o completo enchimento do esôfago com o bário ralo, o paciente terá que beber pelo canudo, com deglutição contínua, e a exposição é feita após três ou quatro deglutições, sem parada da respiração (usando o menor tempo de exposição possível). POSIÇÃO OEA: ESOFAGOGRAFIA Patologia Demonstrada Estreitamentos, corpos estranhos, anomalias anatômicas e neoplasias do esôfago Fatores Técnicos Tamanho do filme - 35 x 43 cm, em sentido longitudinal Posição do Paciente Posicionar o paciente deitado ou em pé (preferencialmente deitado). Posição da Parte Rodar 35° a 40° a partir da posição deitada, com a porção anterior esquerda do corpo apoiada sobre a mesa, ou sobre o filme. Deixar o braço esquerdo ao lado do corpo e flexionar o direito no cotovelo, com a mão próxima à boca, segurando o copo com bário e o canudo à boca. Flexionar o joelho direito para apoiar o corpo. Posicionar a parte superior do filme com cerca de 5 cm acima dos ombros, para coincidir o RC com o centro do filme. Raio Central RC perpendicular ao centro do filme. RC no centro do chassis, ao nível de T5 ou T6 cerca de 5 a 7,5 cm abaixo da incisura jugular DFoFi mínima de 100 cm ou 180 cm se o paciente estiver em pé Respiração Parar a respiração e expor durante a expiração. Observações: Bário denso: Duas ou três colheres de sopa cheias de bário denso devem ser ingeri das, e a exposição é feita imediatamente após o último bário ser deglutido. (O paciente geralmente não respira imediatamente após a deglutição.) Bário ralo: Para o completo enchimento do esôfago com bário ralo, o paciente terá que beber pelo canudo, com deglutição contínua, e a exposição é feita após três ou quatro deglutições, sem parada da respiração (usando o menor tempo de exposição possível). POSIÇÃO OAD: SERIOGRAFIA ESOFAGO – ESTÔMAGO – DUODENO Patologia Demonstrada Posição ideal para visualizar pólipos e úlceras do piloro, bulbo duodenal e alça duodenal em C. Fatores Técnicos Tamanho do filme - 24 x 30 cm em sentido longitudinal ou 35 x 35 cm Posição do Paciente Posicionar o paciente deitado, com o corpo parcialmente rodado na posição OAD; fornecer um travesseiro para a cabeça. Posição da Parte Rodar 40° a 70° a partir da posição deitada, com a porção anterior direita do corpo apoiada sobre a mesa ou sobre o filme (uma rotação maior às vezes é necessária para pacientes pesados do tipo hiperestênico; uma rotação menor pode ser necessária para pacientes magros, do tipo astênico). Deixar o braço direito ao lado do corpo e flexionar o esquerdo no cotovelo, com a mão próxima à boca,segurando o copo com bário e o canudo à boca. Fletir o joelho esquerdo para apoiar o corpo. Raio Central Dirigir o RC perpendicular ao centro do filme. Tipo estênico: Centralizar o RC e o centro do filme no bulbo duodenal ao nível de L2 cerca de 2,5 a 5 cm acima do rebordo costaI lateral, a meio caminho entre a coluna vertebral e borda lateral superior do abdome. Astênico: Centralizar a cerca de 5 cm abaixo do nível de L2. Hiperestênico: Centralizar a cerca de 5 cm acima do nível de L2 e mais próximo à linha média. Centralizar o chassi em relação ao RC. DFoFi mínima de 100 cm. Respiração Parar a respiração e radiografar durante a expiração. POSIÇÃO PA: SERIOGRAFIA ESOFAGO – ESTÔMAGO – DUODENO Patologia Demonstrada Pólipos, divertículos, bezoares e sinais de gastrite no corpo e no piloro do estômago. Fatores Técnicos Tamanho do filme - 24 x 30 cm, no sentido longitudinal ou35x35 cm ou 35 x 43 cm se o intestino delgado tiver que ser incluído Posição do Paciente Posicionar o paciente em decúbito ventral, com os braços para cima, no nível da cabeça; fornecer um travesseiro. Posição da Parte Alinhar o plano rnediossagital em relação ao RC e à mesa. Garantir que o corpo não esteja rodado. Raio Central Dirigir o RC perpendicular ao centro do filme. Tipo estênico: Centralizar o RC e o filme ao nível do piloro e do bulbo duodenal, no nível de L2 cerca de 2,5 a 5 cm acima do rebordo costaI lateral e cerca de 2,5 cm à esquerda da coluna vertebral. Astênico: Centralizar a cerca de 5 cm abaixo do nível de L2. Hiperestênico: Centralizar a cerca de 5 cm acima do nível de L2 e mais próximo à linha média. Centralizar o chassi em relação ao RC DFoFi mínima de 100 cm. Respiração Parar a respiração e expor durante a expiração. PA axial alternativo: A posição transversa alta do estômago em um paciente hiperestênico promove muita sobreposição da região pilórica do estômago com o bulbo duodenal, numa incidência em AP a 90°. Assim, um ângulo cefálico de 35° a 45° do RC vai separar essas áreas de sobreposição, permitindo melhor visualização. A grande e a pequena curvatura do estômago também são mais bem visualizadas em perfil. Em bebês, um ângulo cefálico de 20° a 25° do RC é recomendado para se evitar a sobreposição do corpo gástrico com o piloro. INCIDENCIA AP: SERIOGRAFIA ESÔFAGO – ESTÔMAGO - DUODENO Patologia Demonstrada Uma possível hérnia hiatal pode ser demonstrada na posição de Trendelenburg. Fatores Técnicos Tamanho do filme - 30 x 35 cm, no sentido longitudinal ou 35 x 43 cm Posição do Paciente: Posicionar o paciente em decúbito dorsal, com os braços ao longo do corpo; fornecer travesseiro para apoiar a cabeça. Posição da Parte Alinhar o plano mediossagital à linha média da mesa. Garantir que o corpo não esteja rodado. Centralizar o filme em relação ao RC. (A parte inferior do filme de 35 x 35 cm deve estar no nível da crista ilíaca.) Raio Central Dirigir o RC perpendicular ao centro do filme. Tipo estênico: Centralizar o RC e o filme ao nível de L 1 (quase a meio caminho entre a ponta do processo xifóide e a borda inferior das costeIas), a meio caminho entre a linha média e a margem lateral esquerda do abdome. Hiperestênico: Centralizar cerca de 2,5 cm acima de L 1. Astênico: Posicionar o RC cerca de 5 cm abaixo e mais próximo da linha média. DFoFi mínima de 100 cm. Respiração Parar a respiração e radiografar durante a expiração. AP alternativa em Trendelenburg: Uma posição de Trendelenburg parcial (ligeira inclinação da mesa com a cabeça mais baixa que o corpo) pode ser necessária para preencher com contraste o fundo gástrico de um paciente astênico. Uma posição de Trendelenburg completa facilita a visualização de uma hérnia hiatal. (Durante essa posição, deve-se usar um suporte apoiando os ombros, para evitar que o paciente deslize sobre a mesa e caia.) SISTEMA GASTROINTESTINAL BAIXO ANATOMIA RADIOGRÁFICA Sistema Digestivo As primeiras cinco partes do trato gastrintestinal (passando pelo estômago e a primeira porção do intestino delgado, o duodeno) foram descritas no capítulo anterior. Este capítulo estuda o sistema digestivo além do estômago, começando com o intestino delgado. Se todo o intestino delgado fosse retirado do corpo à necropsia, separado de suas ligações mesentéricas, desenrolado e esticado, teria em média 7 metros (ou 23 pés) de comprimento. Durante a vida, na vigência de umbom tônus muscular, o comprimento real do intestino delgado é menor, medindo entre 4,5 e 5,5 metros ou de 15 a 18 pés de comprimento. Entretanto, existem grandes variações individuais. Em um estudo de 100 necropsias, o comprimento do intestino delgado variou de 4,5 a cerca de 10 metros (15 a 31 pés). Seu diâmetro varia de 1,5 polegada (3,8 cm) na face proximal até em torno de 1 polegada (2,5 cm) na extremidade dista!. O intestino grosso começa na altura do quadrante inferior direito próximo à sua conexão ao intestino delgado. O intestino grosso estende-se ao longo de toda a periferia da cavidade abdominal e termina no ânus. O intestino grosso tem cerca de 1,5 m ou 5 pés de comprimento e aproximadamente 6 cm ou 2,5 polegadas de diâmetro. PROCEDIMENTOS RADIOGRÁFICOS COMUNS Dois procedimentos radiográficos comuns envolvendo o sistema gastrintestinal inferior são apresentados neste capítulo. Ambos utilizam contraste. Seriografia do Intestino Delgado - Trânsito de Delgado - Estudo do Intestino Delgado O exame radiográfico específico do intestino delgado é denominado seriografia do intestino delgado, ou trânsito de delgado. Esse exame é freqüentemente combinado ao trânsito GI superior e sob tais condições pode ser chamado de seriografia do intestino delgado. Demonstra-se uma radiografia baritada do intestino delgado na Fig. 15.2. Enema Baritado (Clister Opaco) - Estudo do Intestino Grosso O procedimento radiográfico destinado ao estudo do intestino grosso é mais comumente designado como enema baritado. Uma denominação alternativa é clister opaco. A Fig. 15.3 demonstra o intestino grosso ou cólon preenchido com uma combinação de ar e bário, num procedimento referido como enema bordado de duplo contraste. Intestino Delgado Iniciando-se na válvula pilórica do estômago, as três partes constituintes do intestino delgado são, em ordem, duodeno, jejuno e íleo. Demonstra-se a localização das três partes do intestino delgado em relação aos quatro quadrantes da cavidade abdominal. A. DUODENO (QSD E QSE) O duodeno é a primeira parte do intestino delgado, como estudado em detalhes no Capo 14, e é a menor, mais larga e mais fixa porção do intestino delgado. É primariamente localizada no quadrante superior direito (QSD). Estende-se também ao quadrante superior esquerdo (QSE), onde se articula ao jejuno num ponto denominado flexuro duodenojejunal. B. JEJUNO (QSE E QIE) O jejuno é localizado primariamente à esquerda da linha mediana nos quadrantes superior esquerdo e inferior esquerdo (QSE e QIE), perfazendo em torno de dois quintos do intestino delgado. O jejuno inicia-se na junção duodenojejunal ligeiramente à esquerda da linha média no quadrante superior esquerdo (embaixo do cólon transverso, como demonstrado no desenho da Fig. 15.4). Essa localização relativamente fixa do intestino delgado é um ponto de referência em alguns estudos radiográficos. C. ílEO (QID E QIE) CÓLON VERSUS INTESTINO GROSSO Intestino grosso e cólon NÃO são sinônimos. O cólon consiste em quatro partes e duas flexuras e não incluí o ceco e o reto. As quatro partes do cólon são: (1) cólon ascendente, (2) cólon transverso, (3) cólon descendente e (4) cólon sigmóide. As flexuras cólicas direita (hepática) e esquerda (esplênica) são, dessa forma, incluídas como parte do cólon. O cólon transverso tem uma ampla faixa de movimentação e normalmente suas alças são mais baixas do que se vê na ilustração. CECO Na extremidade proximal do intestino grosso existe o ceco, um grande fundo cego localizado inferiormente à válvula ileocecal. O apêndice (apêndice vermiforme encontra-se ligado ao ceco. O aspecto interno do ceco e íleo terminal é mostrado na Fig. 1 5.8. A porção mais distal do intestino delgado,o íleo, articula-se ao ceco na válvula ileocecal, que consiste em dois lábios que se estendem para dentro do intestino grosso. A válvula ileocecal atua como um esfíncter que previne o conteúdo ileal de progredir rapidamente para dentro do ceco. Uma função secundária dessa válvula seria a prevenção do refluxo, ou um fluxo retrógrado de conteúdos do intestino grosso de volta ao compartimento ileal. Essa válvula desempenha um papel apenas satisfatório de prevenir o refluxo, visto que algum bário sempre consegue refluir para o íleo terminal quando se realiza um enema baritado. O ceco é a porção mais larga do intestino grosso e é razoavelmente livre para mover-se no quadrante inferior direito. Apêndice O apêndice, ou apêndice vermiforme, é um tubo longo (2 a 20 cm), estreito, que se estende a partir do ceco. O termo vermiforme, de fato, reflete sua aparência. O apêndice está, em geral, ligado à face póstero-medial do ceco e comumente estende-se em direção à pelve. Todavia, pode localizar-se posteriormente ao ceco. Em razão de apresentar um fundo cego, os agentes infecciosos podem penetrar no apêndice, que é incapaz de esvaziar-se, o que resulta em apendicite. O apêndice inflamado pode exigir remoção cirúrgica (apendicectomia) antes que a estrutura acometida se rompa e cause peritonite. A apendicite aguda é responsável por aproximadamente 50% das cirurgias ab dominais de emergência e é de 1 a 1,5 vez mais comum em homens do que em mulheres. Ocasionalmente, material fecal ou sulfato de bário de um estudo radiológico do trato GI pode preencher o apêndice e nele permanecer indefinidamente. O INTESTINO GROSSO BARITADO Um enema baritado é mostrado na Fig. 15.9, que exibe um apêndice preenchido por bário; as quatro partes do cólon - ascendente, transverso, descendente e sigmóide; as flexuras - cólica direita (hepática) e cólica esquerda (esplênica). As três partes remanescentes do intestino grosso são igualmente demonstradas – o ceco, o reto e o canal anal. Como se vê na radiografia, essas diversas partes não estão nitidamente dispostas ao longo da periferia do abdome como demonstrado nas ilustrações. Ao contrário, elas exibem ampla variação de localização de estruturas específicas e tamanhos relativos das diversas porções do intestino grosso, dependendo do biotipo e do conteúdo intestinal. RETO E CANAL ANAL O reto estende-se a partir do cólon sigmóide até o ânus. O reto inicia -se ao nível de S3 (terceiro segmento sacral) e tem aproximadamente 12 cm de comprimento. A porção distal do intestino grosso (últimos 2,5 a 4,0 cm) é uma constrição que forma o canal anal. Esse canal termina numa abertura para o exterior denominada ânus. O reto segue intimamente a curva sacrococcígea, como demonstrado na visão lateral da Fig. 15.10. A ampola retaI é uma porção dilatada do reto localizada anteriormente ao cóccix. A direção inicial do reto, ao longo do sacro, é descendente e posterior; todavia, na região da ampola retal, a direção modifica-se para descendente e anterior. A segunda modificação abrupta ocorre na região do canal anal, que se torna descendente e posterior. Por essa razão, o reto apresenta-se com duas curvas ântero-posteriores. Esse fato precisa ser lembrado quando um tubo retaI para enema é inserido no trato GI inferior pelo radiologista para o procedimento de clister opaco. Lesões graves podem ocorrer se o tubo para enema for incorretamente forçado para dentro do ânus e canal anal num ângulo imperfeito. INTESTINO GROSSO VERSUS DELGADO Três características prontamente diferenciam o intestino grosso do delgado. Primeiro, o diâmetro interno do intestino grosso é normalmente maior que o do intestino delgado. Segundo, a porção muscular da parede intestinal contém três bandas externas de fibras musculares longitudinais do intestino grosso para formar as três bandas musculares denominadas tênias do cólon, que tendem a puxar o intestino para a formação de bolsas. Cada uma dessas bolsas, ou saculações, é denominada haustro. Por isso, uma segunda identificação primária característica do intestino grosso é a prese nça de múltiplos haustros. Essa característica é demonstrada pelo alargamento no desenho ampliado do intestino grosso na Fig. 15.11. A terceira diferenciação é a posição relativa dessas duas estruturas. O intestino grosso estende-se em torno da periferia da cavidade abdominal, enquanto o intestino delgado é mais centralmente localizado. LOCALIZAÇÕES RELATIVAS DO AR E DO BÁRIO NO INTESTINO GROSSO OS desenhos simplificados na Fig. 15.12 representam o intestino grosso nos decúbitos dorsal e ventral. Se o intestino grosso contém tanto ar quanto sulfato de bário, o ar tende a ascender e o bário a descer, em razão da gravidade. O deslocamento e a localização final do ar são mostrados em preto e do bário, em branco.Quando a pessoa está em decúbito dorsal, o ar ascende e preenche todas as estruturas mais anteriores que são o cólon transverso e as alças do sigmóide. O bário desce para preencher primariamente as porções ascendente e descendente do cólon sigmóide. Quando o paciente está em decúbito ventral, o ar e o bário trocam de posição. O desenho da direita ilustra o decúbito ventral; conseqüentemente, o ar subiu para preencher o reto, cólon ascendente e descendente. O reconhecimento dessas relações espaciais é importante durante a fluoroscopia e durante a radiografia quando é realizado o enema baritado. INDICAÇÕES ClÍNICAS As indicações clínicas mais comuns para o trânsito de delgado incluem as seguintes: I NTESTINO DELGADO - SUMÁRIO DE INDICAÇÕES CLÍNICAS CONDIÇÃO OU DOENÇA EXAME RADIOGRÁFICO MAIS COMUM POSSIVEL APARENCIA RADIOGRAFICA AJUSTE MANUAL DO FATOR DE EXPOSIÇÃO Enterite Trânsito de delgado, enteróclise Espessamento das pregas mucosas e pouca definição das pregas circulares Nenhum Enterite regional (doença de Crohn) Trânsito de delgado, enteróclise Segmentos da luz estreitados e irregulares, são comuns a aparência "em pedra de calçamento" e o "sinal da corda" Nenhum Giardíase Trânsito de delgado, enteróclise Dilatação do intestino, com espessamento das pregas circulares Nenhum íleo mecânico adinâmico (obstrução) Rotina de abdome agudo, trânsito de delgado, enteróclise Padrões aéreos anormais, alças intestinais dilatadas, padrão em escada circular ou ziguezague ( -) Diminuir se os segmentos alargados do intestino estão cheios de ar Síndromes da disabsorção (espru) Trânsito de delgado, enteróclise ou TC de abdome Espessamento das pregas mucosas e pouca definição do aspecto "emplumado" Nenhum Divertículo de Meckel Varredura por medicina nuclear, trânsito de delgado, enteróclise Grande divertículo do íleo, próximo à válvula ileocecal; raramente visto em estudos baritados Nenhum Neoplasia Trânsito de delgado, enteróclise ou Te de abdome Estreitamento de segmentos intestinais, sinal do "miolo da maçã" ou do "anel de guardanapo"; obstrução parcial ou completa Nenhum Doença de Whipple Trânsito de delgado Alças do delgado dilatadas e distorcidas Nenhum Procedimentos de Intestino Delgado Quatro métodos são utilizados para o estudo radiográfico do intestino delgado. Os métodos 1 e 2 são os mais comuns. Os métodos 3 e 4 são estudos especiais realizados somente se os métodos 1 e 2 são insatísfatórios ou contra-indicados. 1. Combinação trato GI superior - intestino delgado 2. Trânsito de delgado 3. Enteróclise 4. Método da intubação CONTRASTES Uma mistura rala de sulfato de bário é utilizada para a maioria das seriografias de delgado. Quando se suspeita de perfuração intestinal ou uma cirurgia ocorrerá após o trânsito de delgado, deve ser dado um contras te iodado hidrossolúvel. Se o paciente apresenta hipomotilidade intestinal, água gelada ou outro estimulante pode ser administrado para aumentar o trânsito do bário. Da mesma forma, um contraste iodado hidrossolúvel pode ser adicionado ao bário para aumentar a peristalse. 1. COMBINAÇÃO TRATO GI - INTESTINO DELGADO Na associação de seriografia GI alta e de intestino delgado, a SEED é realizada primeiro. Após um exame de rotina do estômago, o contraste baritado prossegue através do intestino delgado. Durante uma SEED de rotina, o paciente deve ter ingerido 1 copo cheio ou 240 ml de uma solução de sulfato de bário. Em qualquer exame do intestino delgado, o tempo transcorrido desde que o paciente ingeriu esse bário deve ser anotado, visto que a contagem do tempo para radiografias seqüenciais é freqüentemente baseada na ingestão do primeiro copo durante a re - alização da SEED. Alguns departamentos, no entanto, começam a contagem após a ingestão do segundo copo. Após a fluoroscopia e a radiografia de rotina do estômago, é administrado ao paciente mais um copo de bário. O tempo dessa ingestão também deve ser anotado. Então, 30 minutos depois da primeira ingestão de bário, realiza-se uma radiografia em PA do intestino delgado proximal. Essa primeira radiografia do intestino delgado (marcada "30 minutos") é usualmente obtida em torno de 15 minutos após o término da SEED. As radiografias são obtidas a intervalos específicos durante o trânsito de delgado até que a coluna de sulfato de bário passe através da válvula ileocecal e progrida para o cólon ascendente. Para as primeiras 2 horas no trânsito de delgado, as radiografias são normalmente obtidas a intervalos de 15 a 30 minutos. Se for necessário continuar o exame além do prazo de 2 horas, as radiografias são obtidas a cada hora até que o bário passe através da válvula ileocecal. (Veja o resumo do procedimento no canto superior direito.) Revisão de Imagens Assim que cada radiografia do trânsito de delgado for processada, elas devem ser revisadas pelo radiologista. O médico deve querer examinar qualquer área suspeita sob a fluoroscopia ou solicitar radiografias adicionais. Estudo Fluoroscópico A região do íleo terminal e válvula ileocecal é geralmente estudada pela fluoroscopia. O estudo localizado da região do íleo terminal normalmente indica término do exame. O paciente mostrado na Fig. 1 5.22 está posicionado abaixo do cone de compressão, que, quando abaixado de encontro ao abdome, expande para fora alças do íleo para melhor visualização da válvula ileocecal. Radiografias Tardias O radiologista pode solicitar radiografias tardias para seguir o bário através de todo o intestino grosso. Um contraste baritado administrado via oral normalmente atinge o reto no período de 24 horas. PREPARO DO PACIENTE O preparo do paciente para o trânsito de delgado é idêntico ao para o trânsito GI superior. De fato, o método mais comum de estudo do intestino delgado é uma combinação de dois exames dentro de um procedi mento longo, com o trânsito de delgado seguindo a realização do trânsito GI superior. A meta de preparação do paciente para a realização da SEED e do trânsito de delgado é um estômago vazio. A ingestão de alimentos ou líquidos tem de ser suspensa pelo menos 8 horas antes desses exames. Ideal mente, o paciente deve estar numa dieta pobre em resíduos 48 horas antes do trânsito de delgado. Além disso, o paciente não deve fumar nem mascar chicletes durante o período de dieta zero. Deve-se solicitar que o paciente urine antes do exame, para evitar o deslocamento do íleo devido a distensão vesical. PRECAUÇÕES COM GRAVIDEZ Quando se trata de uma mulher, precisa-se colher uma história menstrual. A irradiação de uma gestação em estágios iniciais é uma das situações mais arriscadas do diagnóstico radiográfico. Os exames que utilizam raios X como o trânsito de delgado e o enema baritado, que incluem a pelve e o útero no feixe primário e também envolvem fluoroscopia, somente devem ser realizados em gestantes se absolutamente necessário. Se a paciente está insegura quanto à possibilidade de estar grávida, o técnico deve levar o problema ao radiologista. O teste de gravidez deve ser ordenado antes do procedimento. MÉTODO DE IMAGEM Qualquer radiografia geral durante o trânsito de delgado é feita em filmes de 35 x 43 em (14 x 17 polegadas) para visualizar o máximo possível do intestino delgado. A imagem localizada de quaisquer porções selecionadas do intestino delgado é realizada em filme de menor tamanho. Utiliza-se geralmente o decúbito ventral durante o trânsito de delgado, a menos que o paciente seja incapaz de adotar essa posição. O decúbito ventral permite que a compressão abdominal separe as diversas alças do intestino e aumente a visibilidade. Pacientes astênicos podem ser colocados em posição de Trendelenburg para separaras alças sobrepostas do íleo. Para a radiografia de 30 minutos, o filme é colocado numa altura suficiente para incluir o estômago na última radiografia. Essa colocação necessita da centralização longitudinal no bulbo duodenal e da centralização lado a lado ao plano mediossagital. Aproximadamente três quartos do filme devem ficar sobre a crista ilíaca. Como a maior parte do bário encontra-se no estômago e na porção proximal do intestino delgado, uma técnica com alta quilovoltagem deve ser empregada nessa radiografia inicial. Todas as radiografias após a exposição dos 30 minutos iniciais devem ser centralizadas na crista ilíaca. Para as radiografias de 1 hora ou mais tardias, técnicas de quilovoltagem média devem ser empregadas, visto que o bário encontra-se disperso para mais do canal alimentar, não estando concentrado no estômago. Spots do íleo terminal geralmente completam o exame. ENEMA BARITADO Definição O estudo radiográfico do intestino grosso é comumente denominado enema baritado. Esse estudo exige o uso de contraste para demonstrar o intestino grosso e seus componentes. Clister opaco é uma designação alternativa deste estudo. Objetivo O objetivo do enema baritado é o estudo radiográfico da forma e da função do intestino grosso para detectar quaisquer alterações abdominais. O enema baritado com contraste simples e o enema com duplo contraste incluem um estudo de todo o intestino grosso. Contra-indicações As duas contra-indicações estritas a esse estudo são similares àquelas descritas para o trânsito de delgado. Elas foram descritas como possível perfuração de víscera oca e possível obstrução do intestino grosso. Essas pessoas não devem r4ceber bário como meio de contraste. Uma revisão cuidadosa do prontuário do paciente e a história clínica podem ajudar a prevenir problemas durante o procedimento. O radiologista deve ser informado de quaisquer condições ou processos patológicos descritos no prontuário do paciente. Essas informações podem ditar o tipo de estudo a ser realizado. Bicos de enema Diversos tipos de bicos de enema estão disponíveis (Fig. 15.). Os três cateteres mais comuns são (A) o descartável de plástico, (B) o de retenção retal e (C) o de retenção de contraste-ar. Todos os três são considerados cateteres de enema de uso único, descartáveis. Os cateteres de retenção retal disponíveis (B) e (C) (algumas vezes chamados cateteres de retenção) são usados nos pacientes que têm esfíncter anal relaxado ou naqueles que, por alguma razão, não conseguem reter o enema. Esses cateteres de retenção reta I consistem em um tubo de dupla luz com um balão de borracha fina na extremidade distal. Após a introdução retal, o balão é cuidadosamente insuflado com ar através de um tubo estreito para auxiliar o paciente na retenção do enema baritado. Esses cateteres de retenção devem ser totalmente inflados somente com orientação fluoroscópica pelo radiologista por causa dos riscos potenciais de ruptura intestinal. Devido ao desconforto ao paciente, o balão não deve ser totalmente inflado até que o procedimento fluoroscópico se inicie. Um tipo especial de aplicador reta I (C) é necessário para injetar ar, através de um tubo separado, dentro do cólon, onde se mistura com 6 bário para um exame com duplo contraste. ALERGIA AO LÁTEX Atualmente a maioria dos produtos não apresenta látex, mas a determinação da sensibilidade de alguns pacientes a produtos com esse componente ainda é importante. Os pacientes que apresentam sensibilidade ao látex experimentam uma reação tipo anafilactóide que inclui coriza, rubor, erupção cutânea, dispnéia e até mesmo a morte. Se o paciente tem história de sensibilidade ao látex, o técnico precisa estar seguro de que o cateter de enema, o equipo e as luvas são isentos desse componente. Mesmo a poeira produzida pela remoção das luvas pode introduzir a proteína do látex no ar que será inalado pelo paciente. CONTRASTE O sulfato de bário é o tipo de contraste positivo mais comumente usado para o enema baritado. A concentração da solução de sulfato de bário varia de acordo com o estudo a ser realizado. Uma mistura padrão usada para variedades de enema com contraste único atinge a faixa de 15 a 25% peso/volume (p/v). O bário mais espesso usado para as varie dades de duplo contraste tem uma concentração peso/volume entre 75 a 95% ou maior. O proctograma evacuativo exige um contraste com um peso/volume mínimo de 1 00%. Contraste Negativo Os contrastes duplos também usam vários contrastes negativos além do sulfato de bário. O ar ambiente, o nitrogênio e o dióxido de carbono (C02) são as formas mais comuns de contraste negativo utilizadas. O CO2 está sendo muito utilizado por ser bem tolerado pelo intestino grosso e ser rapidamente absorvido após o procedi- mento. O CO2 e o nitrogênio são acondicionados num pequeno tanque e introduzidos no reto através de um cateter de enema de retenção de ar-contraste. Um contraste iodado hidrossolúvel pode ser usado em caso de parede intestinal perfurada ou lacerada, ou se o paciente está agendado para uma cirurgia após a realização do enema. Lembre-se de que um kVp menor (70 a 80) deve ser usado com um agente hidrossolúvel. Preparo do Contraste As instruções de preparo fornecidas pelo fabricante devem ser seguidas precisamente. Cresceu um debate sobre a temperatura da água utilizada para preparo da solução de sulfato de bário. Alguns especialistas recomendam o uso de água fria (40-45°F ou 4,4- 7,2°C) no preparo do meio de contraste. À água fria atribuem-se um efeito anestésico sobre a superfície colônica e um aumento na retenção do contraste. Algumas críticas de - clararam que a água fria pode produzir espasmo do cólon. A água na temperatura ambiente (85° a 90°F ou 30° a 32°C) é recomendada pela maioria dos especialistas para fazer um exame de bom padrão com o máximo conforto para o paciente. O técnico radiologista NUNCA deve usar água quente para preparar o contraste. A água quente pode escaldar a mucosa que reveste o cólon. Como o sulfato de bário produz uma suspensão coloidaI, é impor tante agitar a bolsa de enema antes de sua introdução para evitar a separação entre o sulfato de bário e a água. O espasmo durante o enema baritado é um efeito colateral comum. A ansiedade do paciente, a expansão excessiva da parede do intestino, o desconforto e um processo patológico envolvido podem produzir espasmo do cólon. Para minimizar essa possibilidade, um anestésico tópico como a lidocaína pode ser adicionado ao meio de contraste. Se ocorrer espasmo durante o procedimento, o glucagon deve ser administrado via intravenosa e deve ser mantido no serviço para essas situações. PREPARO DO PROCEDIMENTO O paciente a ser examinado deve estar vestido numa roupa apropriada do hospital. Preconiza-se uma roupa de algodão com aberturas e laços na parte posterior. O tipo de vestimenta que precisa ser puxada pela cabeça do paciente para ser removida nunca deve ser usado. Algumas vezes a roupa fica suja durante o procedimento. O paciente é instruído a retirar toda sua roupa, incluindo sapatos e meias. Chinelos descartáveis devem ser providenciados caso alguma quantidade de bário escorra no caminho para o sanitário. Após a completa preparação da sala de fluoroscopia e do contraste, o paciente é escoltado até a sala de exame. Antes da introdução do bico de enema, uma anamnese direcionada deve ser colhida e o exame cui dadosamente explicado. Como a cooperação é fundamental no exame e esse procedimento pode ser, de alguma forma, constrangedor, todo esforço deve ser feito no sentido de tranqüilizar o paciente em cada estágio do exame. Qualquer radiografia prévia deve estar disponível para o radiologista. O paciente deve ser colocado na posição de Sims antes da introdução do aplicador. Posição de Sims A posição de Sims é mostrada na Fig. 15.35. Solicita-se ao paciente que vire para o lado esquerdo e se incline para a frente. A perna direita é flexionada no joelho e no quadril e colocada na frente da perna esquerda. O joelho esquerdo é flexionado confortavelmente. A posição de Sims relaxa os músculos abdominais e reduz a pressão dentro do abdome. Cada fase da introdução do aplicador reta I deve ser explicada ao paciente. Antes da introdução, a solução de sulfato de bário deve estar bem misturada e um pouco da solução deve escorrer para dentro de um recipiente para assegurar que nenhum ar permanece dentro do tubo ou do aplicador. Preparo para Aplicação Retal O técnico calça uma luva retal e envolve o aplicador em várias folhas de papel-toalha. O aplicador deve estar bem lubrificado com um lubrificante hidrossolúvel. Antes do exame, o paciente deve ser instruído a (1) manter o esfíncter anal fortemente contraído sobre o tubo reta I para prendê-Io e evitar vazamento; (2) relaxar os músculos abdominais para prevenir o aumento da pressão intra-abdominal e (3) manter a respiração pela boca para evitar espasmos e cãibras. O paciente deve ser assegurado de que o fluxo de bário cessa na vigência de cãibras. INTRODUÇÃO DO BICO DE ENEMA Para inserir o cateter de enema, a abertura posterior da vestimenta do paciente deve ser ajustada de forma a expor somente a região anal. O restante do corpo do paciente deve estar bem coberto quando o tubo retaI for introduzido. O recato do paciente deve ser protegido da melhor maneira possível durante a realização do exame. A nádega direita deve ser erguida para abrir a fissura glútea e expor o ânus. O paciente deve realizar poucas respirações profundas antes da inserção efetiva do aplicador. Se o aplicador não entrar mediante uma pressão suave, solicita-se ao paciente que relaxe e auxilie se possível. O aplicador NUNCA deve ser forçado de forma a causar lesão ao paciente. Como os músculos abdominais relaxam durante a expiração, deve-se introduzi-Io no momento da fase expiratória da respiração. O reto e o canal anal apresentam uma dupla curvatura; por isso, o tubo é introduzido primeiro em uma direção para a frente aproximadamente de 2,5 a 4 cm. Essa inserção inicial deve ser apontada na direção do umbigo; então, o tubo retaI é direcionado superiormente e ligeiramente anterior para seguir a curvatura normal do reto. A introdução total do aplicador não deve exceder 3 a 4 em, prevenindo uma possível lesão à parede retal. O tubo retaI pode ser mantido no lugar para evitar que escorregue para fora enquanto o paciente se vira para um decúbito dorsal para o início da fluoroscopia. Em geral, o paciente é colocado em decúbito dorsal, mas pode ser o ventral, dependendo da preferência do radiologista. Se for necessário o cateter do tipo retenção, a maioria dos serviços permite que o técnico instile ar uma ou duas vezes para dentro do balão para ajudar a mantê-Io no lugar. Contudo, o bulbo deve ser enchido ao máximo somente sob controle fluoroscópico assim que o procedimento fluoroscópico começa. Durante o exame, o suporte de soro deve manter a bolsa do enema a cerca de 60 cm acima da mesa de exame. A segunda etapa consiste na insuflação do intestino grosso com grande quantidade de ar/gás capaz de empurrar a principal coluna de bário adiante, deixando somente uma camada aderida à mucosa intestinal. Esses passos são realizados sob orientação fluoroscópica, já que a coluna de ar não pode ser deixada à frente da coluna de bário. Esse procedimento demonstra pólipos ou neoplasias que podem estar se formando na parede interna do intestino e projetando-se para dentro da luz ou em direção a urna abertura do intestino. Essas formações geralmente não são bem visualizadas quando se realiza um estudo baritado em coluna completa de contraste simples. Procedimento em Única Etapa Um procedimento de duplo contraste em única etapa pode igualmente ser realizado, através do qual o bário e o ar são instilados num procedimento simples que diminui o tempo e a exposição do paciente à radiação. Com esse método, um certo volume de bário de alta densidade é primeiro instilado no reto com o paciente numa ligeira posição de Trendelenburg. O tubo de bário é, então, fechado, e, com a mesa em posição horizontal, o paciente é colocado em diversas posições oblíqua e lateral após a adição de quantidades variadas de ar com o procedimento de duplo contraste. Radiografias Localizadas (Durante a Fluoroscopia) Tanto no estudo de contraste simples quanto no de duplo contraste, as radiografias localizadas são obtidas para documentar qualquer área suspeita. Pode-se solicitar ao paciente que gire diversas vezes para melhor distribuir o bário e o ar no procedimento de duplo contraste. Com o procedimento de fluoroscopia digital, esses spots são obtidos digitalmente, em vez de em chassis separados para imagens localizadas ou intensificação de imagem. As imagens obtidas durante o estudo são armazenadas na memória do computador. Posteriormente, o radiologista pode revisar todas as imagens gravadas e imprimir somente aquelas que apre - sentarem importância diagnóstica. Radiografias Pós-fluoroscopia Se a fluoroscopia digital não é utilizada, após a fluoroscopia e antes que se permita ao paciente esvaziar o intestino grosso, uma ou mais radiografias adicionais do intestino con trastado devem ser obtidas para cada procedimento de contraste simples ou duplo. O bico de enema padronizado pode ser removido antes dessas radiografias, visto que a remoção pode facilitar a contenção do enema. Contudo, alguns serviços mantêm o aplicador internamente durante a radiografia panorâmica. O bico tipo retenção, entretanto, geralmente não é retirado até que o intestino grosso esteja pronto para ser esvaziado quando o paciente é colocado no urinol ou na cadeira higiênica. A Fig. 15.40 demonstra a posição mais comum para um enema baritado de rotina. Essa é a incidência PA, com um tamanho completo 35 x 43 cm, com o filme centralizado na crista ilíaca. A incidência PA com o paciente em decúbito ventral é preferida à incidência AP em decúbito dorsal em razão de a compressão do abdome em decúbito ventral resulta em uma densidade radiográfica mais uniforme de todo o abdome. O chassi ou o filme devem ser centralizados para incluir a ampola retaI no fundo da imagem. Esse posicionamento normalmente inclui todo o intestino grosso, com exceção da flexura cólica esquerda. O corte da flexura cólica esquerda das radiografias pode ser aceitável se essa área for bem demonstrada numa radiografia localizada obtida previamente. Todavia, alguns serviços podem realizar uma imagem centralizada mais alta para incluir essa área em pacientes maiores, ou duas imagens, com o filme colocado transversalmente. Outras imagens também são obtidas antes da evacuação do bário. Procedimentos em duplo contraste geralmente necessitam de incidências AP e PA em decúbito lateral esquerdo e direito, com feixe de raios X horizontal para melhor demonstrar a parte superior ou porções cheias de ar do intestino grosso. Observação: Devido à vasta diferença de densidade entre as porções cheias de ar e baritadas, pode haver uma tendência a expor acentuadamente as regiões cheias de ar. A recomendação é que o técnico considere o uso do filtro de compensação para as incidências de decúbito e ventral lateral tomadas durante um estudo ar-contraste. Uma versão de um filtro de compensação que funciona bem liga-se à face do colimador por dois pequenos discos magnéticos. Os discos podem ser ajustados para posicionarem o filtro sobre as porções cheias de ar do intestino grosso. Todas as radiografias pós-fluoroscopia devem ser obtidas o mais rapidamente possível, pois o paciente pode ter dificuldade de reter o bário. Uma vez obtidas as radiografias pré-evacuação de rotina e eventuais radiografias complementares, o paciente é autorizado a expelir o bário. O paciente que teve o bico de enema removido deve ser conduzido rapidamente a um sanitário próximo. Para o paciente que não pode ser conduzido, deve ser providenciado um urinol. Para o pacien te que se encontra ainda conectado a um sistema fechado, o simples rebaixamento da bolsa de plástico ao nível do solo é útil, permitindo que a maior parte do bário drene de volta ao sistema. O protocolo do serviço determina como o bico de retenção deve ser removido. Uma forma consiste em fechar o bico de retenção e então desconectá-Io do recipiente e do tubo de enema. Assim que o paciente se encontre seguro em um urinol ou cômoda, solta-se o bulbo e o aplicador é removido. Radiografia Pós-evacuação Após ter sido expelida a maior parte do bário, realiza-se uma radiografia pós-evacuação. Essa radiografia é normalmente tomada em decúbito ventral, mas pode ser realizada em decúbito dorsal, se necessário. A maior parte do bário deve ter sido eliminada. Se muito bário ainda estiver retido, concede-se mais tempo ao paciente para evacuação, e uma segunda imagem pós-evacuação é obtida.As instruções pós-procedimento ao paciente devem incluir uma maior ingestão de líquidos e uma dieta rica em fibras, devido à possibilidade de constipação causada pelo bário (mais importante para idosos). SUMÁRIO DE CUIDADOS DE SEGURANÇA DURANTE TODOS OS PROCEDIMENTOS DE ENEMABARITADO A segurança durante qualquer procedimento de enema baritado é de extrema importância. Cinco desses importantes cuidados de segurança são descritos a seguir: 1. Rever o Prontuário do Paciente Verificar se há dados clínicos pertinentes na requisição do exame e informar ao radiologista se o paciente realizou uma retossigmoidoscopia ou uma colonoscopia antes do enema baritado, sobretudo com biopsia. Determinar se o paciente apresenta alguma alergia conhecida ao contraste ou a algum produto com látex. 2. Nunca Forçar a Entrada do Cateter de Enema no Reto Essa ação pode causar perfuração retal. Se necessário, o radiologista introduzirá o cateter de enema sob orientação fluoroscópica. 3. A Altura da Bolsa de Enema Não Deve Exceder 60 cm Acima da Mesa Essa distância deve ser mantida antes do início do exame. O radiologista pode precisar elevar a bolsa durante o procedimento baseado na taxa de fluxo do contraste. 4. Verificar a Temperatura da Água do Contraste Água muito quente ou fria pode lesar o paciente e comprometer o exame. 5. Acompanhar o Paciente ao Banheiro após a Conclusão do Estudo Um enema baritado pode ser muito estressante para alguns pacientes. Sabe-se de pacientes que desmaiam durante ou após a evacuação. APLICAÇÕES PEDIÁTRICAS Trânsito de Delgado e Enema Baritado O trânsito de delgado e o enema baritado pediátricos são, em muitas formas, semelhantes aos do adulto. APLICAÇÕES GERIÁTRICAS OS procedimentos do trato GI inferior tais como enema baritado e proctograma evacuativo são especialmente desagradáveis para os idosos. O técnico precisa ter paciência e explicar o procedimento completo. Assim como para todos os pacientes, o técnico precisa fornecer todas as condições que mantenham o pudor do paciente durante o exame. Cuidados e paciência extra são, via de regra, necessários à medida que o paciente é movido ao redor do tubo de raios X. Em razão de desorientação espacial, eles podem sentir medo de cair da mesa. Como alguns pacientes geriátricos têm controle limitado do esfíncter, o cateter de enema com balão de retenção pode ser recomendado. As instruções após o procedimento de aumentar a ingestão de líquidos e iniciar uma dieta rica em fibra são importantes em pacientes geriátricos para prevenir ou minimizar a possível constipação ocasionada pelo bário. Esse cuidado se aplica POSIÇÃO OAD: ENEMA BARITADO Fatores Técnicos Tamanho do filme - 35 x 43 cm , em sentido longitudinal Posição do Paciente Semidecúbito ventral, rodado em oblíqua anterior direita para 35° a 45°, com um travesseiro para a cabeça. Posição da Parte Alinhar o plano mediossagital ao eixo maior da mesa, com as margens direita e esquerda do abdome eqüidistantes da linha central da mesa e/ou do RC Posicionar o braço esquerdo para cima sobre o travesseiro, o braço direito abaixo e atrás do paciente e o joelho esquerdo parcialmente fletido. Verificar a pelve posterior e o tronco para a rotação de 35° a 45°. Raio Central Direcionar o RC perpendicular ao filme a um ponto aproximadamente 2,5 cm à esquerda do plano mediossagital. Centralizar RC e filme ao nível da crista ilíaca (ver Observações). DFoFi mínima de 100 cm. Respiração Prender a respiração e expor na expiração. Observações: Assegurar que a ampola retal esteja incluída nas margens inferiores do filme. Essa ação pode necessitar da centralização 5 a 10 cm abaixo da crista ilíaca em pacientes de maior porte e realizar uma segunda imagem centralizada 5 a 10 cm acima da crista ilíaca para incluir a flexura cólica direita (Figs. 15.60 e 15.61). POSIÇÃO OAE: ENEMA BARITADO Fatores Técnicos Tamanho do filme - 35 x 43 cm , em sentido longitudinal Posição do Paciente Semidecúbito ventral, rodado para oblíqua anterior esquerda para 35° a 45°, com um travesseiro para a cabeça. Posição da Parte Alinhar o plano mediossagital ao eixo maior da mesa, com as margens direita e esquerda do abdome eqüidistantes da linha central da mesa e/ou RC. Posicionar o braço direito para cima sobre o travesseiro, o braço esquerdo abaixo e atrás do paciente e o joelho direito parcialmente fletido. Verificar a pelve posterior e tronco para a rotação de 35° a 45°. Raio Central Posicionar o RC perpendicular ao filme, direcionado a um ponto aproximadamente 2,5 cm à direita do plano mediossagital. Centralizar RC e o filme a 2,5 a 5 cm acima da crista ilíaca (ver Observações). DFoFi mínima de 1 00 cm. Respiração Suspender a respiração e expor na expiração. Observações: A maioria dos pacientes adultos necessita de uma centralização superior aproximadamente 5 cm para incluir a flexura cólica esquerda, o que geralmente exclui o intestino grosso inferior; em seguida, é necessária uma segunda radiografia centralizada 5 a 7,5 cm inferiormente para incluir a área retal. POSIÇÃO DE DECÚBITO LATERAL DIREITO (AP OU PA): ENEMA BARITADO- DUPLO CONTRASTE Fatores Técnicos Tamanho do filme - 35 x 43 cm , em sentido longitudinal Posição do Paciente Paciente em posição lateral apoiada, com um travesseiro para a cabeça e deitado com o lado direito sobre uma almofada radiotransparente, com uma grade portátil posicionada atrás das costas para uma incidência AP. O paciente pode também ficar com o rosto na grade portátil na mesa vertical para uma incidência PA. (Se em uma maca, prender as rodas ou segurar a maca para prevenir a queda do paciente.) Posição da Parte Posicionar o paciente ou o filme de forma que a crista ilíaca esteja no centro do filme e do RC Colocar os braços para cima, com os joelhos flexionados. Assegurar que não haja rotação; sobrepor ombros e quadris. Raio Central Direcionar o RC horizontalmente, perpendicular ao filme. Centralizar RC ao nível da crista ilíaca e plano mediossagital. DFoFi mínima de 100 cm. Observação: Proceder o mais rapidamente possível. Para os pacientes hiperestênicos, usar dois filmes de 35 x 43 cm, cada um colocado em sentido transversal, para incluir o intestino grosso. POSIÇÃO DE DECÚBITO LATERAL ESQUERDO (INCIDÊNCIA AP OU PA): ENEMA BARITADO Fatores Técnicos Tamanho do filme-35 x 43 cm, com o paciente em sentido longitudinal Posição do Paciente Paciente em posição lateral apoiada, com um travesseiro para a cabeça e deitado com o lado esquerdo sobre uma almofada radiotransparente. (Se em uma maca, prender as rodas ou segurar a maca para prevenir a queda do paciente.) Posição da Parte Posicionar o paciente ou o filme de forma que a crista ilíaca esteja no centro do filme e do RC Colocar os braços para cima, com os joelhos flexionados. Assegurar que não haja rotação; sobrepor ombros e quadris. Raio Central Direcionar o RC horizontalmente, perpendicular à RI. Centralizar RC ao nível da crista ilíaca e ao plano mediossagital. DFoFi mínima de 100 cm. Respiração Suspender a respiração e expor na expiração. Observações: Como a maioria dos enemas com duplo contraste inclui os decúbitos laterais direito e esquerdo, é geralmente mais fácil realizar urna incidência com as costas do paciente contra a mesa ou suporte de chassi e então fazer o paciente rolar para o outro lado, movendo a maca ao redor, de forma que a cabeça do paciente se posicione na outra extremidade da mesa. Essa tarefa é mais fácil do que sentar o paciente e move-la de ponta a ponta na maca ou mesa. Para os pacientes hiperestênicos, usar dois filmes de 35 x 43 cm, colocados em sentido transversal para incluir o intestino grosso. INCIDENCIA PA (AP) – POS-EVACUAÇÃO: ENEMA BARITADO Fatores Técnicos Tamanho do filme - 35 X 43 cm, em sentido longitudinal. Posição do Paciente Paciente em decúbito ventral ou dorsal, com um travesseiro para a cabeça. Posição da Parte Alinhar o plano mediossagital à linha média da mesa e/ou RC. Assegurar que não haja rotação do corpo. Raio Central Direcionar o RC perpendicular à mesa. Centralizar o RC a meio caminho das cristas ilíacas. DFoFi mínima de 100 cm. Respiração Suspender a respiração e expor na expiração. Observações: O estudo deve ser realizado após o paciente ter tido tempo suficiente para uma evacuação adequada. Se a radiografia revelar uma evacuação insuficiente para visualizar, com clareza, o padrão de mucosa, uma segunda radiografia deve ser obtida após uma defecação subseqüente. Algumas vezes, café ou chá podem ser administrados como estimulantes para esse objetivo. Incluir a ampola reta I na margem inferior da radiografia. Usar quilovoltagem menor para evitar hiperpenetração, com somente o contraste residual permanecendo no intestino grosso. VESÍCULA BILLAR E DUCTOS BILLARES ANATOMIA RADIOGRÁFICA A vesícula biliar e os duetos biliares localizados externamente à vesícula biliar são mostrados na Fig. 16.4. A bile é formada nos pequenos lóbulos do fígado e percorre por pequenos duetos para duetos hepáticos direito ou esquerdo. Os duetos hepáticos direito e esquerdo encontram-se para continuar como ducto hepático comum. A bile é carreada para a vesícula biliar através do ducto cístico para armazenamento temporário ou é eliminada diretamente para dentro do duodeno pelo dueto biliar comum (colédoco ), o qual se associa ao dueto pancreático principal. VESÍCULA BILLAR E DUCTO CÍSTICO A vesícula biliar e o dueto cístico são mostrados na Fig. 16.5. A vesícula biliar é um saco piriforme composto de três partes: fundo, corpo e colo. O fundo é a extremidade distal e a parte mais ampla da vesícula biliar. A porção principal da vesícula biliar é denominada corpo. A estreita extremidade proximal é denominada colo, o qual continua como ducto cístico. O dueto cístico mede de 3 a 4 cm de comprimento, e contém várias pregas membranosas ao longo de sua extensão. Essas pregas são limitadas por uma válvula espiral, cujas funções são impedir a distensão ou o colapso do dueto cístico. A vesícula biliar normal tem 7 a 10 cm de comprimento, cerca de 3 cm de largura e contém normalmente 30 a 40 ml de bile. FUNÇÕES DA VESÍCULA BILLAR As três principais funções da vesícula biliar são armazenar e concentrar a bile, e contrair quando estimulada. Primeira: Se a bile não for necessária para fins digestivos, ela é armazenada para uso futuro na vesícula biliar. Segunda: A bile é concentrada na vesícula biliar como resultado de hidrólise (remoção de água). Na situação anormal, se muita água é absorvida ou se o colesterol se torna excessivamente concentrado, cálculos biliares (colelitíase ) podem se formar na vesícula biliar. (O colesterol que não se encontra em solução forma cálculos biliares.) Terceira: A vesícula biliar normalmente se contrai quando alimentos como gorduras ou ácidos graxos estão no duodeno. Esses alimentos estimulam a mucosa duodenal a secreta r o hormônio colecistoquinina (CCQ). Níveis sangüíneos aumentados de CCQ provocam a contração da vesícula biliar e o relaxamento da abertura terminal do dueto biliar comum. Além disso, a CCQ provoca aumento da atividade exócrina do pâncreas. DUCTO BILLAR COMUM O dueto hepático comum junta-se ao dueto cístico da vesícula biliar para formar o dueto biliar comum. O dueto biliar comum tem, em média, cerca de 7,5 cm no comprimento e um diâmetro interno aproximado de um canudo. O dueto biliar comum desce por trás da porção superior do duodeno e da cabeça do pâncreas para entrar na segunda porção do duodeno ou porção descendente. O término do dueto biliar comum guarda uma relação próxima com a extremidade do dueto pancreático (dueto de Wirsung), como se vê na Fig. 16.6. Em cerca de 40% dos indivíduos esses dois duetos se mantêm separados quando penetram no duodeno como dois duetos separados com aberturas distintas. Nos restantes 60%, o dueto biliar comum se une ao dueto pancreático para formar uma passagem individual comum através da papila para a luz do duodeno.* Como esse curto canal comum se torna mais estreito na maioria das pessoas ao penetrar no duodeno, essa é a parte mais estreita dessa passagem e, portanto, um sítio comum de impactação de cálculos biliares.* Alguns autores referem-se a essa passagem como uma ampola, a ampola hepatopancreática, ou o antigo termo ampola de Vater. Próximo à abertura terminal dessa passagem para dentro do duodeno, as paredes do dueto contêm fibras musculares circulares, denominadas esfíncter hepatopancreático ou esfíncter de Oddi Esse esfíncter relaxa quando os níveis de CCQ aumentam na corrente sangüínea. A presença desse anel muscular provoca uma protrusão para dentro da luz do duodeno denominada papira duodenal ou papila de Vater. VESÍCULA BILLAR E DUCTOS BILLARES A visão lateral simplificada na Fig 16.7 ilustra o arranjo do fígado, da vesícula biliar e dos duetos biliares como visto do lado direito. A vesícula biliar é anterior no plano coronal mediano, uma vez que o sistema de duetos está a meio caminho entre a frente e o dorso. Essa relação espacial influencia o posicionamento da vesícula biliar ou dos duetos biliares. Se for necessário localizar a vesícula biliar, o decúbito ventral deverá ser bem melhor do que o decúbito dorsal, pois aproximará a vesícula do filme. Se o propósito principal é drenar a vesícula biliar para o sistema de duetos, o paciente poderá ser colocado em decúbito dorsal para auxiliar essa drenagem. VARIAÇÃO DA POSIÇÃO DA VESÍCULA BILLAR A posição habitual da vesícula biliar varia de acordo com o biotipo do paciente. Hiperestênico. No biotipo hiperestênico, a vesícula biliar é geralmente localizada mais superior e lateralmente do que a média. A posição básica mais comum da vesícula biliar é a OAE (oblíqua anterior esquerda), e apenas uma ligeira rotação de 15° a 20° afastará a vesícula biliar da coluna vertebral no paciente hiperestênico. EstênicojHipoestênico No biotipo mais próximo da média, que inclui os biótipos estênico hipoestênico, a vesícula está geralmente localizada a meio caminho entre o apêndice xifóide e a margem lateral mais baixa da costela. Uma posição 20° a 25° em OAE é necessária para a transferência da vesícula para longe da coluna. Astênico No biotipo astênico, a vesícula biliar está muito mais inferior, próxima do nível da crista ilíaca e próxima da linha média. Uma rotação de 35° a 40° na OAE é necessária para a transferência da vesícula biliar para longe da coluna. TERMINOLOGIA BILlAR TERMO SIGNIFICADO Cole Prefixo relacionado a bile Cisto Prefixo denotando saco ou vesícula Colecistograma Exame radiográfico da vesícula biliar Colangiografia Exame radiográfico dos duetos biliares Colecistocolangiografi a O estudo da vesícula e dos duetos biliares Colelitos Cálculos biliares Cálculos biliares Condição de se ter cálculos biliares Colecistite Inflamação da vesícula biliar Colecisteetomia Remoção cirúrgica da vesícula biliar COLECISTOGRAMA ORAL O contraste é ingerido para o colecistograma, e assim esse procedimento é denominado um ÇoleÇistograma Qral, abreviado eco (Fig 16.11). Uma maneira comum de introduzir o contraste no sistema biliar é por via oral. Esse tipo de colecistografia é feito após a ingestão de quatro a seis comprimidos ou cápsulas durante a noite precedente ao exame. Esses contrastes orais para a visualização da vesícula biliar são denominados colecistopacos. Observação: A solicitação de colecistogramas orais tem diminuído bastante por causa do aumento do uso da ultra- sonografia. Entretanto, eles continuam sendo realizados, e os radiologistas devem estar familiarizados com esse procedimento. PROPÓSITO O propósito do colecistograma oral é estudar radiograficamente a anatomia e a função do sistema biliar. O colecistograma oral avalia o seguinte; (1) A capacidade funcional do fígado de remover da corrente sangüínea o contraste administrado por via oral e de excreta- lo juntamente com a bile; (2) A permeabilidade e as condições dos duetos biliares; (3) A capacidade de concentração e de contração da vesícula biliar. CONTRA-INDICAÇÕES As contra-indicações da colecistografia são poucas, mas incluem as seguintes: 1. Doença hepatorrenal avançada, especialmente aquelas com comprometimento renal (por exemplo, icterícia grave; falência aguda ou crônica do fígado, insuficiência renal e doença hepatocelular); 2. Doença gastrointestinal ativa, como vômitos, diarréia grave ou síndrome de má absorção, as quais impediriam a absorção do contraste oral; 3. Hipersensibilidade a compostos contendo iodo; 4. Gravidez, a qual exige encaminhamento para ultra-sonografia. SUMÁRIO DOS SINAIS PATOLÓGICOS DE RADIOGRAFIA DA VESÍCULA BILIAR E DOS DUCTOS BILIARES Condição De Doença Exame Radiográfico Mais Comum Possivel Imagem Radiográfica Ajuste Manual Do Fator De Exposição Coledocolitíase (cálculos nos ductos biliares) Colecistograma oral (CCO) Ultra- sonografia Não-visualização da vesícula biliar no CCO Nenhum Colelitíase (cálculos na vesícula biliar) Colecistograma oral US Estudos com radionuclídeos Tanto imagens radiotransparentes como radiopaeas são vistas na região da vesícula biliar, efeito de "sombra" na US Nenhum Colecistite aguda Colecistograma oral (CCO) US Estudos com radionuclídeos Não-visualização da vesícula biliar durante o CCO Parede de vesícula biliar; espessada na US Nenhum Colecistite crônica Colecistograma oral (CCO) Ultra-sonografia Placas calcificadas ou calcificação da parede da vesícula biliar Nenhum Neoplasias Ultra-sonografia Tomografiacomputadorizada Massa vista dentro da vesícula biliar, fígado e/ ou duetos biliares N/A Estenose biliar Colangiografia operatória Alongamento, estreitamento e estreitamento do dueto biliar comum Nenhum Anomalias congênitas Colecistograma oral (CCO) Ultra-sonografia Possível não- visualização da vesícula biliar no CCO Nenhum PROCEDIMENTOS RADIOGRÁFICOS ESPECIAIS E SUAS INDICAÇÕES Colangiografia Operatória As colangiografias operatórias são realizadas com os seguintes propósitos: 1. Revelar quaisquer colelitos não-detectados previamente (principal finalidade) 2. Investigar a permeabilidade do trato biliar 3. Determinar o estado funcional da papila de Vater 4. Evidenciar pequenas lesões, estreitamentos ou dilatações nos ductos biliares Colangiografia Pós-operatória pelo Tubo T Colangiografias pelo tubo T são realizadas para alcançar o seguinte: 1. Visualizar qualquer resíduo ou cálculo não-deteetados previamente 2. Avaliar o sistema do dueto biliar 3. Evidenciar pequenas lesões, estreitamentos ou dilatações nos duetos biliares 4. Extrair pequenos cálculos do dueto biliar durante o procedimento pelo tubo T utilizando um cateter especial com cesto Colangiografia Trans-hepática Percutânea (CTP) A CTP é realizada nos seguintes casos: 1. Icterícia obstrutiva: Se o paciente está ictérico e suspeita-se de dilatação dos duetos, uma obstrução dos ductos biliares pode ser a causa. A obstrução pode ser devido a cálculo ou estenose biliar 2. Extração do cálculo e drenagem biliar: A CTP permite ao radiologista diagnosticar a condição e, utilizando equipamento especializado, remover o cálculo ou dilatar a porção restrita do trato biliar. O excesso de bile pode ser drenado durante a CTP para descomprimir os duetos biliares Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógrada (CPER) O diagnóstico da CPER é realizado para alcançar o seguinte: 1. Investigar a funcionalidade dos duetos biliares/pancreáticos 2. Revelar qualquer cálculo não-detectado previamente 3. Evidenciar pequenas lesões, estreitamentos ou dilatações dos duetos biliares/pancreáticos 526--- VESÍCULA BILLAR E DUCTOS BILLARES Procedimento do Colecistograma Oral PREPARO DO PACIENTE o preparo para o CCO é correlacionado com o preparo para seriografia esôfago-estômago-duodeno (SEED), de modo que esses exames são comumente marcados na mesma manhã. Pacientes que estão em dieta isenta de gorduras devem comer alguma gordura por 1 ou 2 dias antes do exame da vesícula biliar. A ingestão de gorduras leva a vesícula biliar a se contrair. A garantia de que a vesícula biliar foi esvaziada antes da administração do contraste aumenta a chance de que a bile recentemente formada, juntamente com o contraste, será armazenada na vesícula biliar. Laxantes devem ser evitados durante as 24 horas que precedem o exame. A refeição da noite anterior ao exame deve ser leve e não conter qualquer gordura ou alimentos fritos. Quando combinado a SEED, o paciente deve estar em dieta zero durante pelo menos 8 horas e deve abster-se de mastigar chiclete ou fumar até após os exames. Dependendo do contraste utilizado, quatro ou seis comprimidos ou cápsulas são tomados após a refeição da noite mas antes das 21 horas. Os contrastes colecistopacos usados habitualmente são mais eficazes quando tomados 10 a 12 horas antes do exame. Nenhum café da manhã é permitido, e o paciente apresenta-se ao departamento de radiologia no início da manhã. O preparo exato do paciente e a quantidade do contraste utilizado variam de hospital para hospital. Quando o paciente chega ao departamento de radiologia para o colecistograma oral, ele deve ser instruído a tirar toda a roupa do tórax e da área do abdome e a colocar um roupão hospitalar. ENTREVISTA DO PACIENTE Antes da radiografia panorâmica, o paciente tem de ser questionado quanto à tomada do contraste. Primeiro, pergunte ao paciente quantos comprimidos foram ingeridos e em que horário. É necessário que o paciente descreva as cápsulas ou os comprimidos para confirmar que eles eram os corretos. Segundo, pergunte ao paciente se houve alguma reação da pílula. Náuseas seguidas por vômitos impediriam a absorção adequada, bem como diarréia ativa. Quaisquer reações anafiladóides ou hipersensibilida de devem ser notificadas. Terceiro, confirmar que o paciente não tomou o desjejum. Quarto, certificar-se de que o paciente ainda tem a vesícula biliar. O colecistograma não é necessário se o paciente já teve a vesícula bilíar removida cirurgicamente. Quinto, questionar as mulheres em idade fértil quanto a uma possível gravidez com as mesmas precauções tomadas para outros exames radiográficos abdominais. COLECISTOGRAMA Após um questionamento apropriado, uma radiografia simples de abdome é feita em um filme de 24 x 30 cm ou 35 x 43 cm , dependendo das rotinas do departamento. A radiografia simples é feita com o paciente em decúbito ventral (Fig. 16.13). Como o iodo é o principal componente absorvente de radiação do contraste, uma quilovoltagem de 70 a 80 deve ser utilizada. A radiografia simples de abdome tem de ser avaliada para se determinar se houve ou não a opacificação da vesícula biliar. Se houver a imagem da vesícula biliar, o técnico de radiologia deve determinar: (1) a sua exata localização; (2) se existe superposição por alças intestinais ou osso; (3) se há concentração suficiente do contraste para estudos adicionais e (4) a qualidade dos fatores de exposição. Se a vesícula biliar não se opacifica adequadamente, questione em detalhes novamente o paciente quanto ao preparo para o exame e especialmente sobre a dieta nas últimas 24 horas. A não-visualização no primeiro dia pode resultar em um estudo em 2 dias com uma segunda dose do contraste ou, talvez, um encaminhamento para o departamento de ultra-sonografia para uma colecistossonografia. COLANGIOGRAFIA OPERATÓRIA (OU IMEDIATA) Realizada pela primeira vez em 1932, a colangiografia operatória ou imediata é feita durante a cirurgia, geralmente uma colecisteetomia. O cirurgião pode suspeitar de que cálculos residuais estão localizados em um dos duetos biliares. Depois que a vesícula biliar é removida, um pequeno cateter é inserido na porção restante do dueto cístico. Um contraste iodado é injetado, e radiografias convencionais são tomadas. A maioria das colangiografias operatórias exige o uso de uma unidade de raios X portátil com mA elevado e chassis com grade. Alguns cirurgiões preferem usar fluoroscopia digital móvel (braço C) para proporcionar uma imagem em tempo real dos duetos durante a injeção. As radiografias podem também ser produzidas se requisitadas pelo cirurgião. Sumário da colangiografia operatória 1. O técnico de radiologia coloca o roupão cirúrgico e assegura que a unidade portátil ou braço C está funcionando e limpa. 2. Antes de o paciente ser preparado para a cirurgia, faça uma radiografia simples. Note a distância do avanço do filme a partir da cabeceira da mesa. Um dispositivo ou bandeja especial pode ser usado no posicionamento do chassis. 3. Revele a radiografia simples e ajuste a técnica e conseqüentemente a localização do filme. 4. Uma vez que o cateter esteja no local, o cirurgião irá injetar 6 a 8 ml de contraste. 5. As radiografias são obtidas com a cooperação e a sincronização do cirurgião, do anestesiologista e do técnico. O anestesiologista controla a respiração do paciente. 6. As radiografias são reveladas e podem necessitar serem revisadas pelo radiologista. O técnico pode transmitir o laudo escrito ou oral do radiologista para o cirurgião. Pelo menos duas e, de preferência, três radiografias são obtidas em posições um pouco diferentes. Cada exposição é precedida por uma injeção fracionada de contraste. As posições incluiriam AP, uma OPO ligeira e uma OPE ligeira. A OPD é útil no afastamento dos duetos biliares da coluna dorsal, especialmente no paciente hipoestênico. OBSERVAÇÕES a. Aventais protetores têm de ser providenciados para as pessoas que permanecerem na sala. b. Alguns cirurgiões diluem o contraste com soro fisiológico para reduzir o risco de espasmo dos duetos biliares. O espasmo dos ductos biliares pode simular estenose biliar ou obstrução. Além disso, um contraste muito denso pode encobrir pequenos cálculos. C. Se a mesa cirúrgica for inclinada para as incidências oblíquas, localize o chassis com grade no sentido transversal para evitar o corte da grade. d. Anuncie a radiografia que será tirada dizendo "raios X" numa voz clara. Isso permitirá que os indivíduos presentes na sala se afastem do tubo de raios X e do paciente. e. A fluoroscopia móvel ou braço C permite a avaliação em tempo real de como o contraste flui através dos duetos bíriares. O cirurgião consegue, assim, especificar o ponto exato em que uma radiografia deve ser feita. Colangíografías com braço C continuam a ganhar popularidade entre os cirurgiões e técnicos de radiologia. PONTO DE CENTRALIZAÇÃO O cirurgião deve indicar o ponto de centralização apropriado no lençol estéril que cobre a incisão ou, pelo menos, indicar lugares conhecidos apropriados como o apêndice xifóide. Na Fig. 16.18, o cirurgião retorceu a roupa estéril para identificar o ponto de centralização. Cada fração de injeção consiste em 6 a 8 ml de contraste. A exposição é feita após a injeção, depois que o cirurgião se afastou da mesa e depois que o anestesiologista interrompeu a ventilação do paciente. COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA A colecisteetomia laparoscópica é uma abordagem menos invasiva e mais recente para a remoção da vesícula biliar doente. O cirurgião irá fazer uma pequena abertura no umbigo e introduzirá um endoscópio na cavidade abdominal. Esse tipo de procedimento tem sido utilizado há anos na avaliação visual do abdome para detectar sinais de patologia ou traumatismo. Ele é referido como um procedimento laparoscópico. Essa técnica tem sido modificada para realizar colecistectomia e colangiografia com um traumatismo cirúrgico mínimo para o paciente. COLECISTECTOMIA O endoscópio é inserido no umbigo, e o cirurgião avança para a região da vesícula biliar. Uma vez que a vesícula biliar é visualizada, o cirurgião pode usar uma ferramenta endoscópica especial para separar a vesícula biliar doente, aspirando-a e cauterizando (remover tecido com um instrumento quente) o resto do dueto cístico. Aberturas adicionais podem ser necessárias para permitir sucção e proporcionar passagem para outros instrumentos dentro da cavidade abdominal. COLANGIOGRAFIA Se cálculos nos ductos biliares são suspeitos, o cirurgião pode (nesse caso) inserir um cateter e injetar contraste em um dos ductos. O técnico em radiologia deveria realizar o mesmo serviço de imagens conforme esboçado sob a colangiografia operatória. Vantagens da Laparoscopia As três principais vantagens da laparoscopia são: 1. Pode ser realizada como um procedimento ambulatorial. 2. É um procedimento menos invasivo. As técnicas cirúrgicas antigas faziam uma grande abertura para a remoção da vesícula biliar. Esse tipo de cirurgia invasiva exigia que o paciente permanecesse no hospital durante pelo menos 2 dias. 3. Uma terceira vantagem é a redução do tempo no hospital (custo reduzido). Muitos pacientes submetidos à laparoscopia podem retomar para casa no mesmo dia e, em certos casos, retomar ao trabalho em 2 ou 3 dias. A colecistectomia laparoscópica, entretanto, não é adequada para todos os pacientes. Patologias mais complexas ou procedimentos envolvidos podem requerer um acesso cirúrgico mais tradicional. COLANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA (TUBO T OU TARDIA) A colangiogrofia pós-operatória, também denominada co/angiogrofia pelo tubo T ou tardio, é realizada no departamento de radiologia após uma colecistectomia. O cirurgião busca cálculos residuais nos ductos _ biliares que não foram detectados durante a cirurgia. Se houver essa suspeita, o cirurgião coloca um cateter especial em T no colédoco. O cateter se prolonga até a superfície do corpo, permanecendo fechado. RESUMO DOS PROCEDIMENTOS DE COlANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA (TUBO T) As seguintes etapas são obedecidas durante a realização da colangigrafia pós-operatória: 1. Preparar a sala de fluoroscopia. 2. Arrumar a bandeja de exame. 3. Selecionar e preparar o contraste. Determinar se o paciente é hipersensível ao contraste iodado. 4. Realizar as radiografias exploradoras apropriadas para verificar a posição e a técnica. 5. Providenciar aventais de chumbo para as demais pessoas na sala durante o procedimento. 6. Monitorizar o paciente durante o procedimento. 7. Trocar os filmes do seriógrafo quando necessário. 8. Fazer radiografias convencionais conforme necessário. Como o cateter pelo tubo T foi fechado, a drenagem do excesso de bile é realizada no início do procedimento. Uma bacia para vômito deve ser providenciada para essa tarefa. Siga as precauções universais quando manusear a bile. Após a drenagem do dueto e sob controle fluoroscópico, o contraste iodado é injetado aos poucos, e são feitas radiografias por fluoroscopia. Se forem detectados cálculos residuais, o radiologista pode optar por removê-Ios. Semelhantemente à CTP, um cateter com cesta pode ser passado sobre um fio-guia e os cálculos removidos. COLANGIOGRAFIA TRANS-HEPÁTICA PERCUTÂNEA A Çolangiografia Trans-hepática Percutânea (CTP) é outro tipo de colangiografia que revela os duetos biliares. Ela também é geralmente realizada no departamento de radiologia, sendo mais invasiva do que as outras formas de colangiografia. Entretanto, dá ao radiologista mais opções no diagnóstico e ao tratamento de condições biliares. A CPT envolve a punção direta dos duetos biliares com uma agulha passando através do fígado. Uma vez dentro do dueto, é injetado contraste iodado sob controle fluoroscópico. Radiografias exploradoras fluoroscópicas e radiografias convencionais são feitas durante o procedimento. PROCEDIMENTO Um certo risco está associado à CTP devido à punção de tecido hepático com agulha. Os três principais riscos incluem: 1. Hemorragia hepática: Pode ocorrer hemorragia hepática ou extravasamento da bile para a cavidade peritoneal. 2. Pneumotórax: Como o fígado está próximo do hemidiafragma direito, a punção com agulha pode resultar em pneumotórax. Portanto, após esse procedimento, uma radiografia de tórax deve ser solicitada. 3. Escape da bile: Pode escapar bile para dentro da cavidade peritone ai, contaminando o tecido adjacente. Além do estudo dos duetos biliares, a CTP pode servir como um procedimento terapêutico para extrair cálculos ou descomprimir duetos dilatados. Os sinais vitais do paciente são rigorosamente monitorizados durante e após o procedimento. O sítio da punção é preparado cirurgicamente. Após dar o anestésico local, o radiologista insere a agulha dentro do fígado na localização dos duetos biliares. Mais de uma punção pode ser necessária para localizar o dueto adequado. Sob a visão fluoroscópica, o radiologista ajusta a agulha enquanto injeta lentamente o meio de contraste. Uma vez preenchidos os duetos, radiografias exploradoras fluoroscópicas e radiografias convencionais são feitas. Uma grande agulha pode ser inserida'para dentro do dueto que contém o cálculo. POSICÃO OAE: VISÍCULA BILIAR ( COLECISTOGRAMA ORAL) Fatores Técnicos Tamanho do filme-24 x 30 cm, no sentido do comprimento Posição do Paciente Paciente semi-inclinado, com o lado anterior esquerdo para baixo; travesseiro para a cabeça, braço direito para cima, perna esquerda para baixo, joelho direito parcialmente fletido para conservar essa posição Posição da Parte Rode o paciente 15º a 40º para OAE (menor rotação para o paciente largo, hiperestênico; maior rotação no tipo astênico magro). Alinhe o plano mediossagital com o eixo longitudinal da mesa, aproxime a metade direita do abdome do RC e da linha média da mesa (determinar a partir da panorâmica e conseqüente marca na pele). Raio Central RC perpendicular ao filme RC para a vesícula biliar como determinado pela exploração . Filme centralizado ao RC DFoFi mínima de 100 cm. Respiração Interromper a respiração em expiração. Observação: Centralização e colimação exatas devem ser possíveis com marcador cutâneo a partir da radiografia simples precedente. Uma OPD pode ser realizada se o paciente não é capaz de colocar se em decúbito ventral ou semidecúbito ventral. VESÍCULA BILIAR (COLECISTOGRAMA ORAL) DECÚBÍTO LATERAL DIREITO; (PA) Fatores Técnicos Tamanho do filme - 24 x 30 cm, no sentido do comprimento Posição do Paciente O paciente é posicionado sobre almofadas radiotransparentes, deitado sobre o lado direito de frente para a mesa e/ou porta-filme. (Almofadas separadas para os quadris e os ombros permitem que a vesícula biliar caia mais livremente longe da vértebra.) Providencie travesseiros para a cabeça, braços acima da cabeça, joelhos fletidos um sobre o outro. Prenda as rodas da maca para que o paciente não caia. Posição da Parte Ajuste a maca e/ou o filme do centro da vesícula biliar (VB) ao RC e até o filme. (A localização da vesícula biliar é determinada pela radiografia simples de abdome.) Sem rotação -assegure-se de que os quadris e os ombros estejam numaposição lateral verdadeira. Raio Central RC horizontal, direcionado para a metade direita do abdome da vesícula biliar,localização determinada pela radiografia exploradora. Chassis centralizado em relação ao RC DFoFi mínima de 100 cm (40 polegadas) Respiração Prender a respiração em expiração. Observação: Pode ser feita como uma AP se necessário, mas uma incidência PA é preferida por causa da localização mais anterior da vesícula biliar. A posição de decúbito provoca uma "queda" da vesícula biliar, afastando-a da coluna vertebral. e a estratificação dos cálculos biliares (com os cálculos mais pesados que a camada de bile separando-se daqueles que são mais leves que a bile (Fig. 16.33). Esses cálculos podem não ser visíveis em outras incidências. INCIDENCIA PA- POSIÇÃO ORTOSTÁTICA: VESÍCULA BILIAR ( COLECISTOGRAMA ORAL) Fatores Técnicos Tamanho do filme - 24 x 30 cm, no sentido do comprimento. Posição do Paciente Paciente de pé, de frente para a mesa e/ou IR, braços ao lado Posição da Parte Alinhe um ponto do abdome de cerca de 5 cm à direita do plano mediossagital do RC à linha média da mesa ereta. Abra os pés e distribua o peso corporal uniformemente em ambas as pernas para a estabilização. No caso de paciente astênico, rode 10° a 15° OAE para afastar a vesícula biliar da coluna vertebral. Raio Central . RC horizontal, direcionado para a vesícula biliar, o qual será 2,5 a 5 cm mais inferior do que a radiografia simples de abdome em decúbito ventral Chassis centralizado ao RC. Mínima distância foco - filme de 100 cm. Respiração Prenda a respiração em expiraçâo. Observação: Esse pode ser tomado como um AP, se necessário, mas a incidência PA é preferida por causa da localização mais anterior da vesícula biliar. Modifique a centralização conforme necessário para extremos de biotipo corporal. A posição ortostática com raio horizontal proporciona a estratificação de cálculos possíveis semelhante à posição de decúbito. (A posição de decúbito pode ser tomada em vez da posição ortostática se o paciente não pode permanecer de pé.) Essa pode ser tornada como uma radiografia simples com fluoroscópio (Fig.16.37). Indicações patológicas, 556 Sumário das indicações patológicas, 559 Paciente, equipamento e preparo da sala de radiologia, 560 . Compressão ureteral, 560 Procedimentos gerais na UIV Rotina básica para a obtenção de imagens, 561 Alternativas para o nefrograma ou o nefrotomograma, 562 UIV hipertensiva, 562 Urografia retrógrada e cistografia retrógrada, 563 Procedimentos Radiográficos-cont. Uretrografia retrógrada e uretrocistografia miccionai, 564 Sumário dos procedimentos urográficos, 565 Aplicações pediátricas e geriátricas, 565 Modalidades e procedimentos alternativos, 565 . Posicionamento Radiográfico Resultados de pesquisas, 566 Incidências básicas e especiais, 566 Urografia intravenosa: AP (simples e séries), 567 Nefrotomograma, 568 OPO e OrE, 569 AP pós-miccional, 570 AP com compressão ureteral, 571 Urografia retrógrada: AP (simples, pielografia e ureterografia), 572 Cistografia: AP (10° a 15° caudal), 573 Oblíqua, 573 Lateral, 573 Uretrocistografia miccional: Homens - OPO (30°),574 Mulheres - AP, 574 540-- o SISTEMA URINÁRIO ANATOMIA RADIOGRÁFICA Sistema Urinário Os exames radiográficos do sistema urinário estão entre os procedimentos contrastados mais comuns realizados nos centros de radiologia. O sistema urinário consiste em dois rins, dois ureteres, a bexiga e a uretra. Os dois rins e os dois ureteres são órgãos localizados no espaço retroperitoneal. Os rins têm um formato de feijão e se localizam lateralmente à coluna vertebral, na porção mais posterior da cavidade abdominal. O rim direito em geral está ligeiramente mais baixo que o esquerdo devido à presença do fígado. Na porção medial superior de cada rim se encontra a glândula adrenal. Essas importantes glândulas do sistema endócrino são localizadas no interior de uma cápsula gordurosa que envolve cada rim. Cada rim se conecta a bexiga através do seu próprio ureter. As excretas, na forma de urina, seguem dos rins até a bexiga por meio desses estreitos tubos, os ureteres. A bexiga urinária tem formato sacular e serve como reservatório para a urina, até que ela possa ser eliminada do corpo pela uretra. O adjetivo renal refere-se ao rim, designação derivada do latim. sistema urinário - vista anterior. RINS Os vários órgãos do sistema urinário e suas relações com o esqueleto ósseo são mostrados por visão posterior na Fig. 17.2, e por visão lateral esquerda na Fig. 17.3. Os rins situam-se na coluna vertebral no abdome superior posterior. Eles se alojam posteriormente à porção inferior do fígado à direita e posteriormente à porção inferior do baço à esquerda (Fig. 17.2). As partes inferiores do gradil costal formam uma espécie de escudo protetor para os rins. URETERES A maior parte de cada ureter se localiza anteriormente ao seu respectivo rim. Os ureteres seguem a curva natural da coluna vertebral. Cada ureter se curva para a frente inicialmente, seguindo a curvatura lordótica lombar, e depois se curva para trás ao entrar na pelve. Após entrar na pelve, cada ureter segue a curva sacrococcígea antes de penetrar na face póstero-Iateral da bexiga. URETRA A uretra conecta a bexiga ao exterior. A uretra sai do corpo abaixo da sínfise pubiana. Todo o sistema urinário localiza-se posteriormente ou sob o peritônio. Os rins e os ureteres são estruturas retroperitoneais, enquanto a bexiga e a uretra são estruturas infraperitoneais. 541-- o SISTEMA URINÁRIO Rins o rim do adulto médio é razoavelmente pequeno, pesando cerca de 150 getendo cerca de 4 a 5 polegadas (10 a 12 cm) de comprimento, 2 a 3 polegadas (5 a 7,5 cm) de largura e 1 polegada (2,5 cm) de espessura. O rim esquerdo é um pouco mais comprido e mais estreito que o direito. Apesar do pequeno tamanho, pelo menos um rim se faz absolutamente necessário para uma vida normal. A insuficiência, ou o mau funcionamento de ambos os rins, a menos que corrigido, é incompatível com a vida. POSICIONAMENTO DOS RINS O posicionamento usual dos rins em um indivíduo na posição em decúbito dorsal é mostrado na Fig. 17.4. Grandes músculos laterais à coluna vertebral fazem com que o plano longitudinal dos rins forme um ângulo vertical de cerca de 20° com o plano mediossagital. Esses grandes músculos incluem os dois músculos psoas maiores, que vão se alargando à medida que progridem inferiormente a partir das vértebras lombares superiores. Esse alargamento gradual gera um ângulo de 20°, fazendo com que o pólo superior de cada rim esteja mais próximo da linha média que o pólo inferior (Fig. 17.4). Esses grandes músculos abdominais posteriores também promovem uma rotação para trás dos rins, no interior do espaço retroperitoneal. Como resultado, a borda medial de cadàrim é mais anterior que a borda lateral (Fig. 17.5). A aorta e a veia cava inferior também são mostradas em suas relações com os rins. FUNÇÕES DO SISTEMA URINÁRIO A função primária do sistema urinário é a produção e a eliminação de urina. Durante a produção de urina, os rins realizam as seguintes tarefas: (1) Remoção das escórias nitrogenadas (2) Regulação hídrica do organismo (3) Balanço hidroeletrolítico e ácido-básico do sangue. As escórias nitrogenadas como a uréia e a creatinina são formadas durante o metabolismo normal das proteínas. O aumento anormal das escórias nitrogenadas no sangue resulta na condição clínica chamada uremla. VASOS SANGüíNEOS RENAIS Grandes vasos sangüíneos são necessários para oferta r grande volume de sangue ao rim diariamente. Em repouso, cerca de 25% do sangue bombeado pelo coração atravessam os rins. O sangue arterial é recebido pelos rins diretamente da aorta abdominal através das artérias renais direita e esquerda. Cada artéria renal se ramifica mais e mais, criando uma vasta rede capilar no interior de cada rim. Como a grande parte do sangue que entra nos rins retoma ao sistema circulatório, as veias renais também precisam ser vasos grandes. Eles se conectam diretamente à veia cava inferior, propiciando retorno venoso ao coração. As veias renais são anteriores às artérias renais. Na borda medial de cada rim, localizada centralmente, há uma fissura longitudinal denominada hilo renal. Pelo hilo passam as estruturas que entram ou saem do rim, artéria, veia, linfáticos, nervos e ureter. Cada rim é arbitrariamente dividido em uma porção superior e uma inferior, chamadas pólo superior e pólo inferior, respectivamente. Produção de Urina A ingestão média de água de um ser humano durante um período de 24 h é de cerca de 2,5 litros. Essa água vem dos líquidos e alimentos ingeridos e, também, como produto final do metabolismo. Esses 2,5 litros de água acabam indo para a circulação sangüínea. Um grande volume de sangue é filtrado nas 24 horas. Em repouso, mais de 1 litro de sangue atravessa o rim a cada minuto, o que resulta em 1 80 litros de filtrado sendo removidos do sangue a cada 24 horas. Mais de 99% desse filtrado são reabsorvidos pelos rins e retomam à circulação. Durante o processo de reabsorção, são regulados o pH sangüíneo e a concentração de vários eletrólitos, como o sódio, o potássio e o cloreto. A partir desse grande volume de sangue que flui pelos rins diariamente, cerca de 1,5 litro (1.500 ml) de urina são formados. Esse é um volume médio e varia bastante, dependendo da ingestão de líquidos, da perspiração e de outros fatores. 543--O SISTEMA URINÁRIO ESTRUTURA MACROSCÓPICA A estrutura macroscópica interna do rim é mostrada na Fig. 17.9. Logo abaixo da cápsula fibrosa que envolve o rim está o córtex renal, formando a porção mais externa ou periférica do parênquima renal. Abaixo do córtex está a estrutura interna do rim, chamada medula renal, que é composta de 8 a 18 massas cônicas denominadas pirâmides renais. O córtex emite periodicamente processos que ocupam os espaços entre as pirâmides, que são as colunas renais. As colunas renais se estendem até os seios renais. As pirâmides renais são uma coleção de túbulos que convergem para uma abertura na papila renal, e drenam no cálice menor. Os cálices se assemelham a tubos ocos e achatados. De 4 a 13 cálices menores se unem para formar dois a três cálices maiores. Os cálices maiores se unem para formar a pelve renal, que se parece com um grande funil achatado. A pelve renal acaba por se estreitar em seu formato, continuando-se com o ureter. Assim, a urina formada nas porções microscópicas do rim, no néfron, finalmente alcança o ureter, atravessando os vários túbulos coletores, os cálices menores, os cálices maiores e, então, a pelve renal. O termo parênquima renal é um termo geral usado para descrever todas as porções funcionais dos rins, como aquelas visualizadas durante a fase inicial de uma urografia contrastada. ESTRUTURA MICROSCÓPICA A unidade estrutural e funcional dos rins é o microscópico néfron. Existe um milhão de néfronsem cada rim. Um desses néfrons é mostrado na Fig. 17.10, um corte de uma pequena porção, porém em grande aumento. Uma visualização mais detalhada de um único néfron e de seus duetos coletores é mostrada na Fig. 17.11. Pequenas artérias no córtex renal formam finos tufos capilares chamados glomérulos. O sangue é inicialmente filtrado através dos muitos glomérulos. As arteríolas aferentes suprem de sangue os glomérulos, e as eferentes drenam esse sangue para uma rede capilar secundária que estáemíntimo contato com os túbulos contornados e os retos. Cada glomérujo é cercado por uma cápsula glomerular (cápsula de Bowman), que constitui a porção proximal de cada néfron. (O glomérulo é também parte do néfron, que é formado do glomérulo e dos túbulos longos.) O filtrado glomerular atravessa da cápsula glomerular para o túbulo contorcido proximal, para as alças ascendentes e descendentes de Henle,* para o túbulo contorcido distal, o túbulo coletor e, finalmente, para o cálice menor. O filtrado é chamado de urina quando alcança o cálice menor. Entre a cápsula de Bowman e os cálices menores, mais de 99% do filtrado são reabsorvidos para o interior do sistema venoso renal. Microscopicamente, os glomérulos, as cápsulas glomerulares e os túbulos contorcidos proximais e distais de muitos néfrons estão localizados no interior do córtex renal. A alça de Henle e os túbulos coletores estão localizados no interior da medula renal. As pirâmides renais no interior da medula são primariamente uma coleção tubular. *Henle, Fredrich Gustav Jacob, foi um anatomista alemão que viveu entre 1809 e 1885. 545--O SISTEMA URINÁRIO TAMANHO E POSiÇÃO DA BEXIGA O tamanho, a posição e o estado funcional da bexiga dependem dos órgãos adjacentes e do grau de enchimento do órgão. Quando o reto contém material fecal, a bexiga é empurrada para cima e para a frente. Uma gestação a termo, como mostrado na Fig. 17.15, exerce uma enorme pressão sobre a bexiga, de cima para baixo. Observação: Essa ilustração serve apenas para mostrar a anatomia e a localização da bexiga urinária em relação à superfície púbica e ao feto. Lembre-se de que nenhum exame radiológico do sistema urinário é realizado durante a gravidez, a não ser em casos em que os benefícios superem os riscos, o que será determinado pelo médico assistente. ÓRGÃOS PÉLVICOS FEMININOS Os órgãos pélvicos femininos são mostrados em corte mediossagital na Fig. 17.16. A bexiga uriná ria fica posterior e logo acima da margem superior da superfície púbica, dependendo de quanto esteja distendida. A uretra feminina é um canal estreito, com cerca de 4 cm de comprimento, se estendendo do orifício interno ao orifício externo da uretra. A única função da uretra na mulher é dar passagem à urina para o extefiar. Os Órgãos Reprodutores Femininos Os órgãos reprodutores femininos incluem um par de ovários (as gônadas femininas), as tubas utefinas (de Falópio) e a vagina (Fig. 17.16). Há uma íntima relação anatômica entre a bexiga e a uretra, e entre o útero e a vagina. A uretra é imediatamente adjacente à parede anterior da vagina. O relacionamento espacial dos três orifícios pélvicos torna-se importante durante certos procedimentos radiológicos. O orifício anal é mais posterior, o uretral mais anterior e o vaginal fica entre os dois. Os Órgãos Retroperitoneais e Infraperitoneais Os rins e os ureteres são órgãos retroperitoneais posicionados posteriormente à cavidade peritoneal, tanto em homens como em mulheres. A bexiga, a uretra e os órgãos reprodutores masculinos são infraperitoneais (inferiores à cavidade peritoneal). Como descrito no Capo 3 (p. 103), o útero, as tubas uterinas e os ovários estão na cavidade peritoneal. Os órgãos reprodutores masculinos, entretanto, são localizados totalmente abaixo do peritônio, que os separa dos outros órgãos do interior da cavidade peritoneal. Dessa forma, a porção inferior do peritônio é um saco fechado no homem, mas não na mulher. ÓRGÃOS PÉLVICOS MASCULINOS Os órgãos pélvicos masculinos são mostrados em corte mediossagital na Fig. 17.17. Quando a bexiga está vazia, a maior parte dela fica diretamente posterior à margem superior da sínfise púbica. À medida que a bexiga se distende, como durante uma cistografia ou um estudo radiológico da bexiga, porções cada vez maiores se apresentam acima do nível da sínfise púbica. Órgãos Reprodutores Masculinos Os órgãos reprodutores masculinos incluem os testículos (gônadas masculinas), as vesículas seminais e duetos relacionados, os duetos ejaculatórios e os duetos deferentes, o pênis e o escroto (que contém os testículos). A posição relativa desses órgãos é mostrada na Fig. 1 7.1 7. A uretra masculina se estende do orifício interno da uretra até o seu orifício externo, na extremidade do pênis. A uretra se estende pelo interior da próstata e por dentro do pênis no seu comprimento; mede cerca de 17,5 a 20 cm e tem duas funções - ajudar a eliminar a urina armazenada na bexiga e servir como via de passagem para o sêmen. 546-- O SISTEMA URINÁRIO Revisão Anatõmica (Anatomia Radiológica) PIELOGRAFlA RETRÓGRADA Identifique as estruturas anatômicas assinaladas nessa pielografia retrógrada (Fig. 17.18), na qual o contraste está sendo injetado através de um cateter inserido pela uretra (via retrógrada), bexiga e ureter no nível da pelve renal: A. Cálices menores B. Cálices maiores C. Pelve renal D. Junção ureteropélvica E. Ureter proximal F. Ureter distal G. Bexiga urinária uretrocistografia MICCIONAL As estruturas anatômicas seguintes foram assinaladas nessa radiografia mostrando a bexiga e a uretra (Fig. 17.19) de um homem jovem durante a micção com urina contrastada: A. Ureter distal B. Bexiga urinária C. Trígono vesical D. Área da próstata E. Uretra TOMOGRAFlA AXIAL As estruturas anatômicas abdominais são vistas nesse corte axial na TC (Fig. 17.20). Identificar os órgãos e as estruturas abaixo fornece uma boa revisão de todas as estruturas abdominais e suas relações anatômicas: A. Fígado (porção inferior do lobo direito) B. Cólon (ascendente) C. Intestino delgado D. Cólon (descendente) E. Rim esquerdo (pólo inferior) F. Ureter esquerdo G. Aorta H. Músculo psoas maior I. Ureter direito J. Rim direito