Diretrizes brasileiras de hipertensão arterial

Diretrizes brasileiras de hipertensão arterial

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Bloqueadores do receptor AT1 Antagonizam a ação da angiotensina I por meio do bloqueio específico de seus receptores AT1. São eficazes no tratamento da hipertensão. Estudos recentes comprovam seu efeito benéfico em insuficiência cardíaca congestiva180,181 (B). No tratamento da hipertensão arterial, foram testados, basicamente, em populações de alto risco cardiovascular ou com comorbidades. São nefroprotetores no paciente diabético tipo 2 com nefropatia estabelecida158,159,165 (A). Entretanto, contrariamente aos inibidores da ECA, não reduziram a mortalidade total nessa população182. Em hipertensos idosos com hipertrofia ventricular esquerda150,151 (A), foi demonstrado que a losartana diminui a mortalidade e a morbidade cardiovasculares de forma superior à observada com o atenolol, especialmente acidente vascular cerebral. Em outro ensaio clínico169 comparando valsartana com anlodipino em hipertensos de alto risco, o desfecho primário foi semelhante nos dois grupos, havendo excesso de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral no grupo valsartana, com menor incidência de diabetes melito nesse mesmo grupo. Mais recentemente, metanálise envolvendo 21 estudos clínicos randomizados (16 com inibidores da ECA e

5 com bloqueadores do receptor AT1) constatou redução de eventos coronarianos apenas com os inibidores da ECA183,184.

O tratamento com bloqueadores do receptor AT1, assim como o uso de inibidores da ECA, vem sendo associado a menor incidência de novos casos de diabetes melito do tipo

2150,166,185,186 (A). Os bloqueadores do receptor AT1 apresentam bom perfil de tolerabilidade.

Reações adversas principais Tontura e, raramente, reação de hipersensibilidade cutânea

(rash). As precauções para seu uso são semelhantes às descritas para os inibidores da ECA.

Vasodilatadores diretos

Atuam sobre a musculatura da parede vascular, promovendo relaxamento muscular com conseqüente vasodilatação e redução da resistência vascular periférica. Pela vasodilatação arterial direta, promovem retenção hídrica e taquicardia reflexa, o que contra-indica seu uso como monoterapia. São utilizados em associação a diuréticos e/ou betabloqueadores. Hidralazina e minoxidil são dois dos principais representantes desse grupo.

6.4. Esquemas Terapêuticos

Monoterapia

Os anti-hipertensivos preferenciais para a realização do controle da pressão arterial em monoterapia inicial são: diuréticos140-142 (A); betabloqueadores140,141,143,144 (A); bloqueadores dos canais de cálcio145,149,152-154 (A); inibidores da

O tratamento deve ser individualizado e a escolha inicial do medicamento como monoterapia deve basear-se em: a) capacidade do agente a ser escolhido de reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovasculares; b) perfil de segurança do medicamento (potencial de reações adversas, interação medicamentosa e comodidade ao paciente); c) mecanismo fisiopatogênico predominante; d) características individuais; e) doenças associadas; f) condições socioeconômicas do paciente.

Posologia

A dose deve ser ajustada até que se consiga redução da pressão arterial a um nível considerado satisfatório para cada paciente, mas inferior a 140/90 mmHg138,139,155 (A). Pressão arterial mais baixa (inferior a 130/80 mmHg) deve ser considerada como meta para pacientes: a) de alto risco cardiovascular79,156,157 (A); b) diabéticos (A); c) com nefropatia, mesmo que em fase incipiente (taxa de filtração glomerular > 90 ml/min/1,73m2 (156-160) (A); d) em prevenção primária162 (B) e secundária148 (A) de acidente vascular cerebral.

Se o objetivo terapêutico não for conseguido com a monoterapia inicial, três condutas são possíveis: a) se o resultado for parcial ou nulo, mas sem reação adversa, recomenda-se aumentar a dose do medicamento em uso ou associar anti-hipertensivo de outro grupo terapêutico; b) quando não se obtiver efeito terapêutico na dose máxima preconizada, ou se surgirem eventos adversos, recomenda-se a substituição do anti-hipertensivo utilizado como monoterapia; c) se ainda assim a resposta for inadequada, devem-se associar dois ou mais medicamentos (Figura 1).

Terapêutica anti-hipertensiva combinada

Com base em evidências de estudos recentes mostrando que, em cerca de 2/3 dos casos, a monoterapia não foi suficiente para atingir as reduções de pressão previstas, e diante da necessidade de controle mais rigoroso da pressão arterial, há clara tendência atual para a introdução mais

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Aumentar a doseSubstituir a monoterapia

Adicionar o segundo anti-hipertensivoAumentar a dose da associação

Resposta inadequada ou efeitos adversos

Monoterapia

Estágio I

Diurético

Betabloqueador Inibidor da ECA

Bloqueadores dos canais de cálcio Bloqueadores do receptor AT

Classes distintas em baixas doses, principalmente para estágios 2 e 3

Trocar a associação Adicionar o terceiro anti-hipertensivo

Resposta inadequada

Adicionar outros anti-hipertensivos

Associação de anti-hipertensivos

Fig. 1 – Fluxograma para o tratamento da hipertensão arterial.

precoce de terapêutica combinada de anti-hipertensivos como primeira medida medicamentosa, principalmente para pacientes com hipertensão em estágios 2 e 379,157 (D).

O esquema anti-hipertensivo instituído deve manter a qualidade de vida do paciente, de modo a estimular a adesão às recomendações prescritas. Após longo período de controle da pressão, pode ser tentada, criteriosamente, a redução progressiva das doses dos medicamentos em uso.

Existem evidências de que, para hipertensos com pressão arterial controlada, a associação de ácido acetilsalicílico em baixas doses diminui a ocorrência de complicações cardiovasculares, desde que não haja contra-indicação157 (A).

Devemos estimular o SUS, dada a necessidade de tratamento crônico da hipertensão arterial, a garantir o fornecimento contínuo de medicamentos de pelo menos quatro dos grupos de anti-hipertensivos recomendados79 (A). As associações de anti-hipertensivos (Tabela 4) devem seguir a lógica de não combinar medicamentos com mecanismos de ação similares, com exceção da combinação de diuréticos tiazídicos e de alça com poupadores de potássio. Tais associações de antihipertensivos podem ser feitas por meio de medicamentos em separado ou por associações em doses fixas.

Associações reconhecidas como eficazes: diuréticos e diuréticos de diferentes mecanismos de ação; medicamentos de ação central e diuréticos; betabloqueadores e diuréticos; bloqueadores do receptor AT1 e diuréticos; inibidores da ECA e diuréticos; bloqueadores dos canais de cálcio e betabloqueadores; bloqueadores dos canais de cálcio e inibidores da ECA; bloqueadores dos canais de cálcio e bloqueadores do receptor A T179 (A).

As associações assinaladas também estão disponíveis no mercado (Tabela 4) em doses fixas. Seu emprego, desde que seja criterioso, pode ser útil por simplificar o esquema posológico, reduzindo o número de comprimidos administrados e, assim, estimulando a adesão ao tratamento.

Na hipertensão resistente à dupla terapia, podem ser prescritos três ou mais medicamentos. Nessa situação, o uso de diuréticos é fundamental. Em casos ainda mais resistentes, a adição de minoxidil ao esquema terapêutico tem-se mostrado útil.

6.5. Interações Medicamentosas

É importante conhecer as principais interações de antihipertensivos e medicamentos de uso contínuo que podem ser prescritos para o paciente hipertenso (Tabela 5). Para os antihipertensivos lançados mais recentemente, essa possibilidade tem sido avaliada de forma sistemática, o que nem sempre ocorre com os medicamentos mais antigos.

6.6. Complicações Hipertensivas Agudas

Pressão arterial muito elevada, acompanhada de sintomas, caracteriza uma complicação hipertensiva aguda e requer avaliação clínica adequada, incluindo exame físico detalhado e exame de fundo de olho.

Urgências hipertensivas

Há elevação importante da pressão arterial, em geral pressão arterial diastólica > 120 mmHg, com condição clínica estável, sem comprometimento de órgãos-alvo. A pressão arterial deverá ser reduzida em pelo menos 24 horas, em geral com medicamentos por via oral (D) (Tabela 6).

Embora a administração sublingual de nifedipina de ação rápida tenha sido amplamente utilizada para esse fim, foram descritos efeitos adversos graves com esse uso. A dificuldade de controlar o ritmo e o grau de redução da pressão arterial,

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Tabela 5 - Anti-hipertensivos: interações medicamentosas

Anti-hipertensivo Medicamentos Efeitos Diuréticos Tiazídicos e de alçaDigitálicosIntoxicação digitálica por hipopotassemia

Antiinflamatórios esteróides e não-esteróidesAntagonizam o efeito diurético

Hipoglicemiantes oraisEfeito diminuído pelos tiazídicos

LítioAumento dos níveis séricos do lítio

Poupadores de potássioSuplementos de potássio e inibidores da ECAHiperpotassemia Inibidores adrenérgicos Ação centralAntidepressivos tricíclicosRedução do efeito anti-hipertensivo

BetabloqueadoresInsulina e hipoglicemiantes oraisRedução dos sinais de hipoglicemia e bloqueio da mobilização de glicose

Amiodarona quinidina Bradicardia

CimetidinaReduz a depuração hepática de propranolol e metoprolol

CocaínaPotencializam o efeito da cocaína

Vasoconstritores nasaisFacilitam o aumento da pressão pelos vasoconstritores nasais

Diltiazem, verapamilBradicardia, depressão sinusal e atrioventricular

Dipiridamol Bradicardia Antiinflamatórios esteróides e não-esteróidesAntagonizam o efeito hipotensor

Diltiazem, verapamil, betabloqueadores e medicamentos de ação central Hipotensão

Inibidores da ECA

Suplementos e diuréticos poupadores de potássio Hiperpotassemia

CiclosporinaAumento dos níveis de ciclosporina

Antiinflamatórios esteróides e não-esteróidesAntagonizam o efeito hipotensor

LítioDiminuição da depuração do lítio

AntiácidosReduzem a biodisponibilidade do captopril

Bloqueadores dos canais de cálcio

DigoxinaVerapamil e diltiazem aumentam os níveis de digoxina

Bloqueadores de H2Aumentam os níveis dos bloqueadores dos canais de cálcio

CiclosporinaAumento do nível de ciclosporina, a exceção de anlodipino e felodipino

Teofilina, prazosinaNíveis aumentados com verapamil

Moxonidina Hipotensão

Bloqueadores do receptor AT1 MoxonidinaHipotensão com losartana quando intensa, pode ocasionar acidentes vasculares; o risco de importante estimulação simpática secundária e a existência de alternativas eficazes e mais bem toleradas tornam o uso da nifedipina de curta duração (cápsulas) não recomendável nessa situação. O uso desse medicamento, sobretudo de forma abusiva, foi recentemente analisado em parecer técnico do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo http://www.sbn.org.br

Emergências hipertensivas

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Condição em que há elevação crítica da pressão arterial com quadro clínico grave, progressiva lesão de órgãos-alvo e risco de morte, exigindo imediata redução da pressão arterial com agentes por via parenteral (D) (Tabela 7).

Resultam de elevação abrupta da pressão arterial, com perda da auto-regulação do fluxo cerebral e evidências de lesão vascular, com quadro clínico de encefalopatia hipertensiva, lesões hemorrágicas dos vasos da retina e papiledema. Habitualmente, apresentam-se com pressão arterial muito elevada em pacientes com hipertensão crônica ou menos elevada em pacientes com doença aguda, como em eclâmpsia, glomerulonefrite aguda, e em uso de drogas ilícitas, como cocaína. Emergências hipertensivas podem também cursar com pressão arterial muito elevada, acompanhada de sinais que indicam lesões em órgãos-alvo em progressão, tais como acidente vascular cerebral (vide capítulo 7, item 7.9), edema pulmonar agudo, síndromes isquêmicas miocárdicas agudas (infarto agudo do miocárdio, crises repetidas de angina) e dissecção aguda da aorta. Nesses casos, há risco iminente à vida ou de lesão orgânica grave.

Depois de obtida a redução imediata da pressão arterial, deve-se iniciar a terapia anti-hipertensiva de manutenção e interromper a medicação parenteral. A hidralazina é contraindicada nos casos de síndromes isquêmicas miocárdicas agudas e de dissecção aguda de aorta por induzir ativação simpática, com taquicardia e aumento da pressão de pulso. Em tais situações, indica-se o uso de betabloqueadores e de nitroglicerina (C).

Na fase aguda de acidente vascular cerebral, a redução da pressão arterial deve ser gradativa e cuidadosa, evitando-se reduções bruscas e excessivas. Embora saiba-se que a redução da pressão arterial, nessas condições, deva ser feita de forma gradual e não abrupta, não há consenso para se estabelecer a pressão arterial ideal.

É comum, ainda, a ocorrência de situações de estresse psicológico agudo e de síndrome do pânico associadas à pressão arterial elevada, não caracterizando complicações hipertensivas agudas. Recomenda-se terapêutica do estresse psicológico e tratamento ambulatorial da hipertensão arterial.

6.7. Adesão ao Tratamento A adesão ao tratamento pode ser definida como o grau

Tabela 6 - Medicamentos indicados para uso oral nas urgências hipertensivas

Medicamentos Dose Ação Efeitos adversos e precauções

Início Duração

Nifedipino10-20 mg VO5-15 min3-5 h Redução abrupta da pressão, hipotensão

Cuidados especiais em idosos

Captopril6,25-25 mg VO (repetir em 1 h se necessário)

15-30 min6-8 hHipotensão, hiperpotassemia, insuficiência renal, estenose bilateral de artéria renal ou rim único com estenose de artéria renal

Clonidina0,1-0,2 mg VO h/h30-60 min6-85 h Hipotensão postural, sonolência, boca seca

Tabela 7 - Medicamentos usados por via parenteral para o tratamento das emergências hipertensivas

Medicamentos Dose Ação Efeitos adversos e precauçõesIndicações

Início Duração

Nitroprussiato de sódio0,25-10 mg/kg/min EV

Imediato1-2 min

Náuseas, vômitos, intoxicação por cianeto. Cuidado na insuficiência renal e hepática e na pressão intracraniana alta. Hipotensão grave

Maioria das emergências hipertensivas

Nitroglicerina5-100 mg/min EV2-5 min3-5 min

Cefaléia, taquicardia, taquifilaxia, flushing, meta-hemoglobinemiaInsuficiência coronariana

Hidralazina

10-20 mg EV ou 10-40 mg IM 6/6 h10-30 min

3-12 h

Taquicardia, cefaléia, vômitos. Piora da angina e do infarto. Cuidado com pressão intracraniana elevada Eclâmpsia

Metoprolol

5 mg EV (repetir 10/10 min, se necessário) até 20 mg min

3-4 hBradicardia, bloqueio atrioventricular avançado, insuficiência cardíaca, broncoespasmo

Insuficiência coronariana Aneurisma dissecante de aorta

Furosemida 20-60 mg (repetir após 30 min) 2-5 min 30-60 min Hipopotassemia

Insuficiência ventricular esquerda.

Situações de hipervolemia

Diretriz V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial de coincidência entre a prescrição e o comportamento do paciente. Vários são os determinantes da não-adesão ao tratamento187-189 (Tabela 8). Os percentuais de controle de pressão arterial são muito baixos, apesar das evidências de que o tratamento anti-hipertensivo é eficaz em diminuir a morbidade e a mortalidade cardiovasculares, em razão da baixa adesão ao tratamento. Estudos isolados apontam controle de 20% a 40%,190,191. A taxa de abandono, grau mais elevado de falta de adesão, é crescente conforme o tempo decorrido após o início da terapêutica. A tabela 9 indica sugestões para melhorar a adesão às prescrições para os hipertensos.

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