Alcalose Metabólica e respiratoria

Alcalose Metabólica e respiratoria

Alcalose Metabólica

Os principais distúrbios do equilíbrio ácido-base são de origem respiratória ou metabólica. Quando há acúmulo de bases no organismo, em relação à quantidade de ácidos a serem neutralizados, configura-se o quadro da alcalose metabólica. Isto pode ocorrer em consequência de ganho real de bases ou em consequência da perda de ácidos. Este distúrbio não é muito frequente na prática médica; a alcalose metabólica é, frequentemente, produzida pela administração vigorosa ou intempestiva de álcalis, como o bicarbonato de sódio, com a finalidade de tamponar acidoses pré-existentes.

Alterações da fisiologia

Quando ocorre um excesso de bases, estas captam os íons hidrogênio, cuja concentração fica menor; o pH se eleva. As bases em excesso reagem com o ácido carbônico, produzindo bicarbonato e outros. O bicarbonato se eleva. A perda de íons hidrogênio também eleva o pH.

Causas de alcalose metabólica

A alcalose metabólica pode surgir em duas circunstâncias principais:

Ganho excessivo de bases. Em geral as bases em excesso são administradas aos pacientes, sob a forma de bicarbonato de sódio, com o intuito de tamponar acidose pré-existente. Com o manuseio adequado dos demais distúrbios do equilíbrio ácido-base, essa causa de alcalose metabólica se torna cada vez mais rara.

Perda de ácidos ou íons hidrogênio. A perda de íon hidrogênio mais comum ocorre na estenose pilórica, onde os vômitos produzidos pela dilatação do estômago eliminam grande quantidade de ácido clorídrico. Uso de diuréticos que ao aumentar a reabsorção de bicarbonato, aumenta a secreção de íons hidrogênio e potássio que serão eliminados pela urina. Nas alcaloses os íons hidrogênio e potássio são trocados pelos íons sódio; pode, portanto, ocorrer hipopotassemia associada nas alcaloses metabólicas.

Gasometria

Os resultados da gasometria arterial permitem o diagnóstico da alcalose metabólica.

Representa os resultados da gasometria arterial nas alcaloses metabólicas.

-O pH está elevado, superior a 7,45.

-A PaCO2 está normal; não há interferência respiratória na produção do distúrbio.-O bicarbonato real está elevado, acima de 28mM/L.

-Há um excesso de bases (BE), superior a +2mEq/L.

Compensação da alcalose metabólica

O mecanismo de compensação respiratória é pouco expressivo, nas alcaloses respiratórias. A redução da eliminação de dióxido de carbono produziria hipóxia concomitante; como o centro respiratório é extremamente sensível ao teor de CO2, esta compensação é limitada. Os rins diminuem a produção de amônia e trocam menos ión hidrogênio por sódio, para permitir sua maior eliminação. A reabsorção tubular do íon bicarbonato também fica deprimida. A urina resultante é bastante alcalina.

Tratamento da alcalose metabólica

De um modo geral a alcalose metabólica é leve ou moderada e não requer tratamento especial a não ser a remoção da sua causa, quando possível. A reposição líquida nos casos de estenose pilórica, com frequência contribui para normalizar o total das bases. O uso mais moderado dos diuréticos e a administração de cloreto de potássio tendem à normalizar os demais quadros.

Em casos excepcionais, a alcalose metabólica é tão severa que pode justificar a necessidade de se administrar soluções de ácidos por via venosa. Nesses raros casos usam-se soluções de ácido clorídrico. Essas soluções, contudo, não existem em nosso mercado.

Alcalose Respiratória

Os distúrbios de origem respiratória decorrem de alterações da eliminação do dióxido de carbono (CO2) do sangue, ao nível das membranas alvéolo-capilares.

Existem dois tipos de alcalose respiratória, sendo uma alcalose respiratória aguda onde os níveis de dióxido de carbono são “expirados” dos pulmões, que estão hiperventilados(geralmente por ventilação mecênica); e a alcalose respiratória crônica como acontece em pessoas que sofrem de ansiedade que fazem hiperventilação e seu organismo faz compensação metabólica.

A eliminação respiratória regula a quantidade de dióxido de carbono no sangue e, dessa forma, regula o nível de ácido carbônico. Quando a eliminação do dióxido de carbono nos pulmões é elevada, o nível sanguíneo de ácido carbônico se reduz; há menor quantidade de íons hidrogênio livres.

A quantidade reduzida de dióxido de carbono no sangue, em consequência da hiperventilação é denominada hipocapnia.O distúrbio resultante é a alcalose respiratória. A alcalose respiratória é, portanto, consequência da hiperventilação pulmonar.

Alterações da fisiologia

O distúrbio primário da alcalose respiratória é a eliminação excessiva de dióxido de carbono ao nível das membranas alvéolo-capilares dos pulmões. A tensão parcial do CO2 no sangue se reduz, bem como reduz-se a quantidade de ácido carbônico e a quantidade de íons hidrogênio livres.

Causas da alcalose respiratória

A alcalose respiratória é sempre consequência da hiperventilação pulmonar, tanto na sua forma aguda como na crônica. A hiperventilação pulmonar pode ser secundária a doença pulmonar ou não e pode também ser devida à resposta quimioceptora do organismo em consequência de hipoxemia, disfunção do sistema nervoso central ou mecanismo de compensação ventilatória, na presença de acidose metabólica.

A hiperventilação que acompanha certos quadros de agitação psico-motora pode produzir alcalose respiratória aguda que leva a tonteiras ou desmaios.

Na terapia intensiva a alcalose respiratória é frequentemente produzida pelo uso da ventilação artificial com respiradores mecânicos. Nessas circunstâncias um leve grau de alcalose, com PCO2 entre 30 e 34mmHg contribui para reduzir o estímulo respiratório e manter o paciente ligeiramente sedado com menores doses de tranquilizantes. Outras causas de alcalose respiratória como subproduto da hiperventilação podem ser enumeradas como: angústia, dor, febre elevada com calafrios, insuficiência hepática, meningoencefalites, e hipertireoidismo.

Hiperventilação intencional, com níveis de PaCO2 entre 28 e 30 mmHg são utilizados clinicamente objetivando reduzir a pressão intracraniana.

Gasometria

Os resultados da gasometria arterial mostram os principais achados que permitem o diagnóstico da acidose respiratória:

Representa as alterações laboratoriais da alcalose respiratória.

- O pH está elevado (acima de 7,45);

- A PCO2 está baixa (abaixo de 35mmHg).

A existência dessas duas alterações permitem firmar o diagnóstico da alcalose respiratória.

Compensação da alcalose respiratória

A alcalose respiratória é um distúrbio menos severo que a acidose respiratória. Frequentemente é induzida por terapia respiratória que inclui ventilação mecânica. Quando o distúrbio se prolonga, os rins diminuem a absorção de íon bicarbonato do filtrado glomerular, promovendo maior eliminação pela urina, que se torna excessivamente alcalina.

Tratamento da alcalose respiratória

Em geral os quadros de alcalose respiratória são leves e de baixa gravidade. O tratamento em todos os casos consiste em remover a causa da hiperventilação. Nos casos mais severos pode ocorrer hipopotassemia, capaz de gerar arritmias cardíacas, pela entrada rápida de potássio nas células em troca pelos íons hidrogênio.

Os casos mais frequentes de alcalose respiratória severa são secundários à ventilação mecânica prolongada; o tratamento consiste em ajustar os controles do aparelho adequando a ventilação às necessidades do paciente.

EXERCÍCIOS PROPOSTOS

1) - O paciente tem pH elevado ou alcalino (o certo seria 7,40), a PaCO2 está elevada considerando que é um bebê de três meses de idade (deveria ser de 32 a 35 mmHg), PaO2 reduzida, bicarbonato elevado e excesso de base também. Trata-se de uma alcalose metabólica.

- O mecanismo compensatório esperado é uma acidose respiratória, justificando a hipoventilação, com aumento da pressão de CO2 e redução da pressão de O2.

2) – O paciente apresenta uma alcalose respiratória, levando em consideração que ele está hiperventilando (eliminando mais CO2), apresentando uma pressão de CO2 baixa. O mecanismo de compensação seria uma acidose metabólica, onde os rins começam a eliminar bicarbonato e eletrólitos, o que justifica a redução da BE, que se encontra em -3.

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