diabetes e hipertens-o na gravidez

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Diabete e Hipertensão na Gravidez

Diabete e Hipertensão na Gravidez
Manual de Orientação

Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia

Diretoria Presidente
Edmund Chada Baracat Vice-Presidente Região Norte Ione Rodrigues Brum Vice-Presidente Região Nordeste Geraldez Tomaz Vice-Presidente Região Centro-Oeste César Luiz Galhardo Vice-Presidente Região Sudeste Soubhi Kahhale Vice-Presidente Região Sul José Geraldo Lopes Ramos Secretário Executivo Jacob Arkader Vice-Secretário Executivo Ivis Alberto Lourenço Bezerra de Andrade Tesoureiro Executivo Francisco Luiz Gonzaga da Silva Tesoureiro Adjunto Jayme Moyses Burlá

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Diabete e Hipertensão na Gravidez

International Standard Book (ISBN) (Fundação Biblioteca Nacional) D525 Diabete e hipertensão na gravidez : manual de orientação / FEBRASGO ; editores : Marilza Vieira Cunha Rudge, Marcus José do Amaral Vasconcellos. - São Paulo : Ponto, 2004. 99 p. ; 21 cm. ISBN 85-89245-05-5 1. Diabetes na gravidez. 2. Hipertensão na gravidez. 3. Gravidez. Rudge, Marilza Vieira Cunha. II. Vasconcellos, Marcus José do Amaral. III. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. CDD 618.3

Índice para catálago sistemático: 1. Tocurgia: Medicina

Diabete e Hipetensão na Gravidez

Direitos reservados à FEBRASGO - Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia – São Paulo – 2004

Editora Ponto: Rua Pedro de Lucena, 64 – Mooca – Tel/Fax: (11) 6096-8000 – e-mail: ponto@uol.com.br Planejamento Gráfico/Capa:
Cezinha Galhardo

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Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia

Editores
Marilza Vieira Cunha Rudge Marcus José do Amaral Vasconcellos

Comissão Nacional Especializada em Diabete
Presidente: Marilza Vieira Cunha Rudge Secretária: Iracema de Mattos Paranhos Calderon

Comissão Nacional Especializada Hipertensão na Gravidez
Presidente: Marcus José do Amaral Vasconcellos Vice-Presidente: Jose Geraldo Ramos Secretário: Nelson Sass

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Apresentação

As taxas de morbidade e de mortalidade materna que maculam as estatísticas sobre a saúde da mulher ainda estão, em nosso país, muito longe do ideal preconizado pela Organização Mundial da Saúde. Infelizmente, afecções como o Diabete e a Hipertensão ainda são pouco, ou tardiamente, diagnosticadas durante a gestação. Neste Manual, o colega encontrará orientações para rastrear precocemente o aparecimento destas entidades de forma a intervir e modificar seu curso, para que a morbidade e a mortalidade materno-fetal delas decorrentes, sejam drasticamente reduzidas. A Diretoria

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Prólogo
A reunião do diabete e da hipertensão na gravidez em um Manual de Orientação da FEBRASGO pode ser justificada, facilmente, por inúmeras razões que levaram as duas Comissões Especializadas a assim proceder. Uma primeira observação nos remete aos mecanismos fisiopatológicos, quando uma síndrome de má-adaptação placentária conseqüente de mecanismos genéticos e imunes, pretende explicar tudo o que ocorre com a gestante com diabete gestacional e/ou cursando com uma pré-eclâmpsia. Além disso podemos perceber que os protocolos de condutas materna e fetal, à exceção das drogas necessárias, quase se superpõem. Uma mesma preocupação como o contato freqüênte com a paciente, os exames de laboratório muito semelhantes, uma necessidade imperiosa de atendimento multidisciplinar nos permite entender que o obstetra tem que estar preparado para atender as duas complicações da gestação, filosoficamente, de forma uniforme. Com muita freqüência acontece a associação das duas intercorrências, condicionando uma maior gravidade e dificuldade de manuseio. Fica claro que um só documento melhor atenderá ao colega que atua no dia a dia de consultórios e maternidades. Finalmente este documento é um reflexo do perfeito entrosamento que existe entre as duas Comissões Especializadas da FEBRASGO, traduzido pelas inúmeras atividades de educação continuada que nos últimos oito anos aconteceram nas mais diversas

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partes do país. Com certeza esta foi a razão principal que fez com que a diretoria de nossa federação nos convocasse para este trabalho. A maior certeza que temos é que todo o colega que seguir os passos deste manual de Orientação, certamente estará atendendo adequadamente a sua paciente, e principalmente estará contribuindo para a diminuição da mortalidade materna em nosso país.

Os Editores

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ÍNDICE

Capítulo I Classificação do diabete ........................................................ 11 Classificação das síndromes hipertensivas .............................. 18 Capítulo II Rastreamento e diagnóstico do diabete na gravidez ................. 24 Diagnóstico clínico e laboratorial da síndrome hipertensiva .... 32 Capítulo III Conduta clínica e obstétrica do diabete ................................. 38 Conduta clínica e obstétrica da síndrome hipertensiva ........... 49 Capítulo IV Cetoacidose diabética na Gestação ........................................ 74 Capítulo V Eclâmpsia e síndrome HELLP ............................................ 84

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CAPÍTULO I
CLASSIFICAÇÃO DO DIABETE
Marilza Vieira Cunha Rudge, Iracema de Mattos Paranhos Calderon, Fábio Sgarbosa

O avanço dos conhecimentos etiológicos do diabete e da sua patogênese levam à necessidade de revisão da nomenclatura, dos critérios diagnósticos e da classificação. Seria essencial que a literatura conseguisse uniformizar a terminologia trabalhando com uma classificação única do diabete que refletisse os conhecimentos atuais da doença (ADA, 1999). O problema é que o diabete corresponde a um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia, resultante de defeito na secreção de insulina, na sua ação ou em ambos. Vários processos patogênicos estão envolvidos no desenvolvimento do diabete, desde a destruição auto-imune das células β pancreáticas até anormalidades que resultam em resistência à ação da insulina. A base fisiopatológica das anomalias no metabolismo de carboidratos, gorduras e proteínas no diabete é a ação deficiente da insulina nos tecidos alvo, resultante da secreção inadequada e/ou diminuição da resposta dos tecidos à insulina (Bacchs et al, 1989). A gestação testa a reserva pancreática materna e deve ser considerada como fator de risco para o diabete. Em condições normais, estabelece-se no terceiro trimestre, quadro de resistência à insulina, com conseqüente hiperinsulinemia (Gillmer et al., 1975; NDDG, 1979). As mulheres que não têm reserva

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pancreática adequada para suportar este aumento da produção de insulina desenvolvem o diabete gestacional. A primeira classificação do diabete na gestação foi feita por Priscilla White (1949), que levou em consideração a idade do início do diabete, sua duração, a necessidade do uso de insulina e a presença de complicações vasculares nos diferentes órgãos. Foi idealizada para orientar a conduta obstétrica em termos da idade gestacional para a resolução da gestação. É classificação ainda atual, porém é utilizada não mais para orientar o momento do parto, e sim para evidenciar as dificuldades que serão encontradas no acompanhamento da gestação, considerada, por isso, como uma classificação etiológica, prognóstica e evolutiva (Figura 1).
Figura 1- Classificação etiológica, prognóstica e evolutiva de P. White (1978)
Início da Doença Duração da Doença
VASCULOPATIA

CLASSES INSULINA >20 anos 10-19 anos <10 anos <10 anos 10-19 anos >20 anos A* A/B* B C D E F R H T Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim

Retinopatia simples Artérias pélvicas Nefropatia diabética Retinopatia proliferativa Cardiopatia hipertensiva Transplante renal

*Classes A e A/B: Diabete Gestacional

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Cunningham et al. (1997) salientam que White, ao reformular sua classificação em 1978, aumentou sua complexidade e diminuiu sua utilidade clínica. Apesar disso, o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) adotou esta nova classificação. Na tentativa de facilitar a comparação dos resultados, Gabbe et al (1985) agruparam as classes de P. White em três categorias, de acordo com a gravidade do quadro clínico, a duração da doença e a presença de complicações vasculares em órgãos alvo: - Classses A e A/B – Diabéticas gestacionais - Classes B e C – Diabéticas clínicas de curta duração - Classes D a FRH – Diabéticas clínicas com vasculopatia Esta associação é útil na análise dos resultados maternos e perinatais e tem sido utilizada nas pesquisas clínicas de diabete e gravidez (Rudge et al, 2000). Pedersen (1979) postulou os fatores de mau prognóstico da gestação complicada pelo diabete: coma, cetoacidose, ITU repetidas, não-adesão da paciente ao tratamento, entre outros. Rudge & De Luca (1981) associaram a esses fatores a falta de leitos hospitalares para internações curtas e repetidas como critério decisivo no prognóstico materno-fetal destas gestações. Este aspecto ainda não foi resolvido pelo SUS que, mesmo credenciando os centros terciários para atendimento de gestações de alto risco, prevê internações longas, com duração de 15 dias. Em 1979, um grupo de especialistas, preocupado com o avanço dos conhecimentos sobre a etiologia e a patogenia do diabete, revisou a nomenclatura, os critérios diagnósticos e a classificação desta patologia (NDDG, 1979). De acordo com eles, a classificação clínica do diabete baseia-se no tipo da doença:
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Figura 2 - Classificação clínica do diabete

A Organização Mundial de Saúde (OMS, 1980) endossou as recomendações do NDDG e incluiu a intolerância à glicose, classificando o diabete em tipo I, tipo II, intolerância à glicose e diabete gestacional. Estas duas últimas classificações basearam-se no teste diagnóstico empregado, evidenciando o diabete como doença heterogênea, que tem em comum a hiperglicemia. O NDDG utiliza para o diagnóstico do diabete o teste de tolerância à glicose com sobrecarga de 100 g (TTG 100 g), obedecendo os critérios padronizados por O’Sullivan (1973). A OMS recomenda a sobrecarga de 75 g (TTG75 g), considerando o valor da glicemia de duas horas pós-sobrecarga – se entre 140 e 200 mg/dl, evidencia-se a intolerância à glicose e, igual ou superior a 200 mg/dl, o diabete gestacional. Rudge (1983) utilizando dois testes para o diagnóstico do diabete na gestação, identificou quatro grupos de gestantes com respostas diferenciadas ao TTG 100 g e ao perfil glicêmico (PG), propondo uma nova classificação, baseada no diagnóstico (Figura 3).
Figura 3 - Classificação diagnóstica de Rudge (1983)
Grupos IA IB II A II B TTG100g normal normal alterado alterado PG normal alterado normal alterado Classificação Gestantes euglicêmicas Hiperglicemia diária Diabete gestacional Diabete gestacional e clínico

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As gestantes do grupo IA são consideradas euglicêmicas, ou seja, não-diabéticas. As dos grupos IIA e IIB são diabéticas pela literatura, que preconiza o TTG 100 g para o diagnóstico: as do grupo IIA são diabéticas gestacionais (Classe A) e, as do IIB, diabéticas gestacionais (Classes A ou A/B) ou clínicas (Classes B a FRHT). Apesar do TTG normal, as gestantes do grupo IB fazem hiperglicemia ao longo do dia, diagnosticada pelo PG alterado. Não têm correspondência com a classificação de White, mas têm intolerância a HC, proteínas e lipídios e devem ser tratadas com dieta e insulina para controlar a hiperglicemia diária. Comparadas às diabéticas, apresentam a mesma incidência de macrossomia e de mortalidade perinatal que as diabéticas (Rudge, 1983; Rudge et al, 2000). Representam acréscimo de 13,8% na população de gestantes atendidas no Setor de Diabete e Gravidez do HC da Faculdade de Medicina de Botucatu, aumentando a população de gestantes hiperglicêmicas acompanhadas no serviço para, aproximadamente, 20% (Rudge & Calderon, 1996). A American Diabetes Association (ADA), em 1999, publicou revisão sobre diabete e gravidez, propondo reformulação no conceito, na classificação e nos métodos diagnósticos. Define diabete gestacional como a intolerância à glicose, de qualquer intensidade, com início ou primeiro reconhecimento durante a gravidez. A definição não leva em consideração a necessidade de dieta exclusiva ou associada à insulina, e também, se a doença persiste ou não depois da gestação. Entretanto, não exclui a possibilidade de que uma intolerância à glicose não diagnosticada previamente possa ser classificada como diabete gestacional, devendo a paciente

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ser reclassificada após, no mínimo, seis semanas pós-parto, nas seguintes categorias – 1) diabete, 2) glicemia de jejum alterada, 3) tolerância à glicose alterada e 4) normoglicemia. Na maioria dos casos de diabete gestacional, a normoglicemia será regra após o término da gestação. Quanto à classificação do diabetes mellitus propõe novas alterações a partir do esquema do NDDG/OMS, preconizando uma classificação etiológica para esta patologia, inclusive recomendando a substituição dos algarismos romanos por arábicos (Figura 4).
Figura 4 - Classificação etiológica do diabete na gestação – ADA, 1999
I. Diabete tipo 1 - destruição das células β / deficiência absoluta de insulina - Imunológica - Idiopática II. Diabete tipo 2 - resistência à insulina / deficiência relativa de insulina (predominantemente, defeito na secreção) III. Outros tipos específicosA - Defeitos Genéticos na função células β B - Defeitos genéticos na ação da insulina C - Doenças do pâncreas exócrino D - Endocrinopatias E - Indução química / drogas F - Infecções G - Formas incomuns / imunológicas H - Outras síndromes do genéticas, eventualmente associadas ao diabete IV. Diabete gestacional (GDM)

Do ponto de vista obstétrico, é importante que todas as gestantes sejam classificadas em função da etiologia, do método usado para diagnóstico do diabete e do prognóstico da gestação. O agrupamento das classes de White, proposto por

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Gabbe et al (1985) facilita a análise dos resultados obstétricos e perinatais. Essa tem sido a orientação do Setor de Diabete e Gravidez do HC da FMBotucatu, ou seja, cada gestante é classificada de acordo com a etiologia da sua doença, com o(s) método(s) usados para o diagnóstico e com o prognóstico da gestação.

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CLASSIFICAÇÃO DAS SÍNDROMES HIPERTENSIVAS
Marcus Vasconcellos, Nilton Hideto Takiuti, Soubhi Kahhale

O grupo de trabalho para hipertensão arterial na gravidez, em documento publicado pelo Ministério da Saúde dos Estados Unidos, e aprovado pela Sociedade Internacional para o Estudo da Hipertensão na Gravidez, após ampla revisão das classificações existentes, atualizou a classificação das síndromes hipertensivas na gravidez (Tabela 1) sendo importante que seja difundida e aceita pelos serviços obstétricos. Falar a mesma língua é importante para que os bons resultados possam ser atingidos.
Tabela 1 - Classificação das síndromes hipertensivas na gravidez
A - Pré-eclâmpsia leve e grave / eclâmpsia B - Hipertensão crônica de qualquer etiologia C - Pré-eclâmpsia / eclâmpsia superposta à hipertensão crônica D - Hipertensão gestacional 1 - Hipertensão transitória – desaparece até 12 semanas pós-parto 2 - Hipertensão crônica – hipertensão continua após 12 semanas

PRÉ-ECLÂMPSIA A pré-eclâmpsia é o desenvolvimento de hipertensão, com proteinúria significante e/ou edema de mãos e face. Ocorre após a 20a semana de gravidez, ou anteriormente a esse período na moléstia trofoblástica. A pré-eclâmpsia é predominantemente doença da primigesta.
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A pré-eclâmpsia tem fatores predisponentes que merecem ser destacados: Primigesta - a PE teria como origem um resposta imune materna anormal ao antígeno, desencadeada pelo aloenxerto fetoplacentário, sendo portanto, um estado de desequilíbrio entre a quantidade de anticorpos bloqueadores maternos e o de antígenos fetais. Na primigesta, pelo fato do organismo materno entrar em contato pela primeira vez com os antígenos fetais, estariam exacerbadas as reações imunológicas resultantes de baixa produção de anticorpos bloqueadores. Embora a PE pode ser encontrada em multíparas, na maioria das vezes estas pacientes tem outro fator predisponente, como a hipertensão crônica ou a troca de parceiro. História familiar de pré-eclâmpsia - incidência de PE significativamente mais alta entre as mães do que entre as sogras de pacientes pré-eclâmpticas, ou maior incidência de PE em filhas e netas, mas não nas noras de mulheres que tiveram história compatível com eclâmpsia. História de pré-eclâmpsia prévia - pela teoria imunológica em que haveria menor produção de anticorpos bloqueadores por parte da paciente, é possível que a PE se repita em gestações posteriores, porém numa incidência bem menor do que na primeira gestação. Gestação associada a aumento da massa trofoblástica a - gestação múltipla b - gestação molar parcial e completa c - hidropsias fetais d - triploidias fetais
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Diabete - importante, porém é difícil estabelecer o verdadeiro risco relativo do diabete, porque as pacientes grávidas diabéticas, freqüentemente têm outras formas de hipertensão que confundem o diagnóstico. Extremos da idade - Apesar de ser citado na literatura de que a PE é apanágio das primigestas jovens e idosas, já citamos que é verdadeiro o fato de ser mais freqüente entre as primigestas, porém, não é verdade que a idade por si só seja fator predisponente independente da paridade, nem nas gestantes adolescentes e nem nas acima dos 35 anos sem hipertensão crônica. Hipertensão crônica - pressão sistólica inicial maior que 120 mmHg na gestação é altamente preditiva do risco de PE. Gestação com parceiro diferente - a exposição materna a novos antígenos fetais oriundos de outro parceiro é referido como fator predisponente de PE. O mesmo é destacado em referência a gestações oriundas de doação de ovócitos. Pouca exposição ao esperma e líquido seminal - mulheres que usam métodos de barreira ou aquelas que engravidam nas primeiras relações sexuais têm incidência aumentada de PE. A pré-eclampsia será grave quando: · pressão arterial igual ou maior que 160/110 mmHg, confirmados em pelo menos duas tomadas, com intervalo de quatro horas e com a paciente em repouso; · proteinúria de 2 g ou mais em urina de 24 horas ou 3+ em testes clínicos semiquantitativos; ela deve aparecer com a gestação e desaparecer após o parto;

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· oligúria caracterizada por diurese menor que 400 ml por dia, afastada a ingesta inadequada; · cefaléia, dor epigástrica e transtornos visuais; · cianose e edema pulmonar; · dor no hipocôndrio direito; · trombocitopenia grave (plaquetas abaixo de 100.000/mm3); · anemia hemolítica microangiopática; · icterícia e/ou elevação das provas de função hepática; · crescimento intra-uterino restrito; · presença de esquizócitos em lamina de sangue periférico; · desidrogenase láctica aumentada (LDH); · creatinina maior ou igual 1,2 mg/dl; · hemorragias, papiledema e exudatos. ECLÂMPSIA A eclâmpsia é o aparecimento de convulsões numa paciente com pré-eclâmpsia. Devem ser excluídas epilepsia e outras doenças convulsivas. HIPERTENSÃO CRÔNICA A hipertensão crônica é a presença de hipertensão persistente anterior à gravidez ou à 20a semana de gestação, e que se mantém após o puerpério. PRÉ-ECLÂMPSIA OU ECLÂMPSIA SUPERPOSTA À HIPERTENSÃO CRÔNICA Aparecimento de pré-eclâmpsia ou eclâmpsia numa mulher com antecedentes de hipertensão crônica ou doença renal.

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HIPERTENSÃO GESTACIONAL A hipertensão transitória é o aparecimento de hipertensão na gravidez ou no início do puerpério, sem proteinúria, em mulheres previamente normotensas, e que desaparece até doze semanas após o parto. A hipertensão transitória corresponde, às vezes, à fase não-proteinúrica da pré-eclâmpsia. Outras vezes, representa a recorrência de hipertensão arterial que esteve abrandada no período intermediário da gestação. Mais freqüentemente, parece corresponder a uma manifestação de hipertensão arterial essencial latente trazida à luz pela gestação, conforme indicam os estudos de acompanhamento posterior. A hipertensão gestacional tem alto índice de recorrência em gestações posteriores (88%) sendo provavelmente a maior fonte de diagnósticos equivocados de pré-eclâmpsia em multíparas. HIPERTENSÃO Os critérios para diagnóstico da hipertensão numa mulher grávida são pressão arterial sistólica de pelo menos 140 mmHg; ou pressão arterial diastólica de pelo menos 90 mmHg. Estas cifras devem ser confirmadas decorrido um período de pelo menos quatro horas, com a paciente em repouso. A pressão sistólica é registrada no primeiro ruído de Korotkoff, ao passo que a pressão diastólica está no quinto ruído. PROTEINÚRIA A proteinúria significante é definida como pelo menos 0,3 g/l em urina de 24 horas, ou 1 g/l (1+ ou mais pelo método quantitativo de fita) em amostra simples.

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EDEMA GESTACIONAL O edema gestacional é o excessivo acúmulo generalizado de líquidos nos tecidos, demonstrado por edema marcado de + até ++++, ou mais, após um repouso de doze horas no leito, ou pelo aumento de peso de 2.275 g por semana.

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CAPÍTULO II
RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO DO DIABETE NA GRAVIDEZ
Iracema de Mattos Paranhos Calderon, Wilson Ayach

O protocolo de investigação de diabete na gestação inclui o rastreamento e a confirmação diagnóstica. RASTREAMENTO Para o rastreamento, a literatura recomenda o teste oral de tolerância com sobrecarga de 50 gramas de glicose (TTG 50 g), realizado nas gestantes com risco para o diabete, na primeira consulta de pré-natal (ADA, 1999). O limite de 140 mg/dl, após uma hora da ingestão, preconizado por O’Sullivan (1973), separa a gestante normal daquela com risco para diabete e determina a necessidade da confirmação diagnóstica. No Serviço de Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Botucatu, o rastreamento é feito pela glicemia de jejum associada aos fatores de risco – antecedentes pessoais, familiares e obstétricos investigados, também, na primeira consulta (Rudge & De Luca, 1981). Se a glicemia de jejum for menor que 90 mg/dl e a paciente não tiver qualquer antecedente, ela é considerada normal do ponto de vista de risco para o diabete gestacional. Se a glicemia de jejum for maior ou igual a este limite, independentemente da presença dos antecedentes, ou se a glicemia de jejum estiver normal, mas a paciente tiver fator de risco, o rastreamento é positivo e ela é encaminhada para a confirma24

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ção do diagnóstico, entre a 24a e a 26a semanas de gestação (Figura 5) – (Rudge et al., 1996).
Figura 5 - Rastreamento do diabete na gestação
RASTREAMENTO Obstetrícia - FMBotucatu GLICEMIA JEJUM E/OU FATOR DE RISCO

1º consulta

Jejum < 90 mg/dl
Fator de risco -

Jejum < 90 mg/dl Fator de risco +

Jejum ≥ 90 mg/dl


RASTREAMENTO NEGATIVO





RASTREAMENTO POSITIVO

A comparação entre estes dois tipos de rastreamento evidenciou que, em 782 gestantes, com rastreamento positivo, segundo os critérios de Rudge & De Luca (1981), submetidas também ao TTG 50 g (O’Sullivan, 1973), a glicemia de jejum estava alterada em 22,5% e o TTG 50 g em 17,3% das pacientes. As proporções também eram equivalentes nos dois exames normais (77,5% - 82,7%). Entretanto, a associação dos fatores de risco à glicemia de jejum levou maior número de gestantes à confirmação diagnóstica (77,5%), o que não aconteceria se considerássemos o TTG 50 g, pelo qual 82,7% destas gestantes teriam rastreamento negativo. Como conclusão, os dois métodos se equivalem quando se considera apenas a glicemia de jejum, mas, são diferentes quando se valorizam os fatores de risco. Considerando as recomendações de
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Carpenter & Coustan (1982), pelas quais um método de rastreamento deve beneficiar maior número de gestantes, ser inócuo e menos agressivo, e atingir a população de risco, continuamos utilizando a glicemia de jejum associada aos antecedentes como método de rastreamento do diabete gestacional (Rudge et al, 1994). Recentemente, este mesmo projeto foi repetido, só que desta vez considerou-se também as gestantes com glicemia normal e sem fatores de risco. Uma população de 356 grávidas de Campo Grande/MS foi submetida aos dois tipos de rastreamento – associação glicemia de jejum/fatores de risco e TTG 50 g – respectivamente, antes da 20a semana e entre 24 e 26 semanas de gestação. Os resultados foram superponíveis ao trabalho anterior e ratificaram que, se os fatores de risco forem associados ao TTG 50 g, os dois testes se equivalem estatisticamente. O rastreamento pela associação glicemia de jejum/fatores de risco determinou a confirmação diagnóstica em maior número de gestantes, com sensibilidade de 83,7% e valor preditivo negativo de 95,3% em relação ao TTG 50 g (Ayach, 1999). A acurácia da glicemia de jejum no rastreamento do diabete gestacional, a exemplo do TTG 50 g, varia com o valor de corte empregado e com a população estudada. Para um limite de 119 mg/dl, West et al (1971) encontraram sensibilidade de 23,0% na Venezuela, 63,6% no Uruguai e 100% na Malásia. Sacks et al (1992) encontraram sensibilidade de 80,0% e especificidade de 40,0% para um limite de 88 mg/ dl, o que já referenda sua utilização no rastreamento do diabete gestacional.

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Em nosso meio, estudo multicêntrico, utilizando os critérios da OMS como padrão diagnóstico, demonstrou que a sensibilidade e a especificidade da glicemia de jejum variaram com o valor de corte empregado. O melhor resultado do teste foi observado no limite de 85 mg/dl, com sensibilidade de 94,0% e especificidade de 66,0% (Reichelt et al, 1998). Estes resultados, associados à simplicidade, praticidade e baixo custo do método que associa a glicemia de jejum aos fatores de risco permitem recomendá-lo para o rastreamento do diabete na gravidez. DIAGNÓSTICO Toda gestante que apresentar rastreamento positivo para o diabete, independentemente do método empregado, deve ser encaminhada para a confirmação diagnóstica. O teste preferencial é a sobrecarga com glicose, porém discute-se a dose a ser administrada – 75 g (WHO, 1980) ou 100 g (NDDG, 1979). Para o TTG de 100 g os limites de normalidade são 95, 180, 155 e 140 mg/dl de glicemia, em dosagens plasmáticas, respectivamente, para o jejum, 1, 2 e 3 horas após a ingestão de glicose. O teste é considerado alterado quando dois ou mais valores são iguais ou superiores a estes limites (ADA, 1999). O valor importante no TTG de 75 g é o de 2 horas da ingestão: quando estão entre 140 e 200 mg/dl define-se a intolerância à glicose; a gestante é diabética quando a glicemia for superior a 200 mg/dl (WHO, 1980). A ADA (1998) admite a praticabilidade do TTG 75 g e sua maior relação com a hiperglicemia materna. Entretanto, considera prematura a substituição do TTG 100 g, por ser teste consa-

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grado no diagnóstico do diabete gestacional. A partir de 1999, a ADA passou a considerar o TTG 75 g como teste diagnóstico do diabete na gestação, orientando os mesmos valores e critérios do TTG 100 g: 95, 180 e 155 mg/dl, respectivamente, para jejum 1 e 2 horas, e dois valores maiores ou iguais a estes limites confirmam o diagnóstico (ADA, 1999). Rudge (1983) utilizou dois métodos para o diagnóstico do diabete na gestação. Além do TTG 100 g, foi instituído o perfil glicêmico (PG), que consiste na determinação das glicemias plasmáticas maternas a cada duas horas, durante 12 horas, com dieta padronizada de 2840 calorias, distribuídas em cinco refeições. São os seguintes os valores limites de normalidade: 90 mg/dl de glicemia plasmática para o jejum e 130 mg/dl para as pós-prandiais. Esses valores foram os mesmos relatados por Gillmer et al (1975) e apenas uma amostra alterada confirma a positividade do teste (Figura 6)
Figura 6 - Diagnóstico do diabete na gestação DIAGNÓSTICO TTG 100 g
2 amostras ≥

24 - 26 semanas
Jejum - 95 mg/dl 1h - 180 mg/dl 2h - 155 mg/dl 3h - 140 mg/dl 8h 10h 12h 14h 16h Pós-prandiais < 130 mg/dl Jejum < 90 mg/dl

e Perfil glicêmico
1 amostra ≥

Obstetrícia - FM Botucatu

18h

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Os dois testes diagnósticos evidenciaram quatro grupos de gestantes. Os dois extremos são coincidentes com a literatura do ponto de vista diagnóstico, sendo o grupo IA euglicêmico e o IIB diabético, gestacional ou clínico. Entretanto, a literatura considera diabéticas as gestantes do grupo IIA e normais as do grupo IB. Utilizando a macrossomia fetal como parâmetro diagnóstico, a incidência desta alteração foi semelhante nos grupos IIB (51,8%) e IB (53,8%) e, no grupo IIA, esta proporção foi estatisticamente superponível à do grupo IA de gestantes euglicêmicas (25,6%). As pacientes do grupo IIA são diabéticas gestacionais tratadas com dieta exclusiva, as do grupo IB são portadoras de hiperglicemia diária, intolerantes à associação hidratos de carbono, proteínas e lipídios e tratadas com dieta e insulina (Figura 7).

Figura 7 - Grupos de gestantes identificadas pela associação TTG 100 g e PG

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TESTE TOLERÂNCIA À GLICOSE COM 75 g A Organização Mundial de Saúde não diferencia o rastreamento e o diagnóstico do diabete durante a gestação ou fora dela. Recomenda o teste oral de tolerância à glicose com sobrecarga de 75 g (TTG 75 g), como único teste, em todas as gestantes, entre a 24a e a 28a semana de gestação. A gestante é submetida a apenas duas dosagens da glicemia, uma em jejum e a outra duas horas após a sobrecarga. O diagnóstico de diabete gestacional é confirmado quando a glicemia de jejum for igual ou superior a 126 mg/dl ou quando a glicemia de duas horas for igual ou superior a 200 mg/dl (Metzger et al, 1975). Casos em que a glicemia de jejum encontra-se entre 105 e 126 mg/dl e a de duas horas entre 140 e 200 mg/ dl são considerados como intolerância à glicose (Tabela 1). O TTG 75 g está mais relacionado com o prognóstico materno e fetal porque as gestantes com este teste alterado apresentam maior incidência de macrossomia e cesárea (Griffiths et al, 1993; Gillmer et al, 1980). Mesmo as intolerantes à glicose apresentam pior prognóstico perinatal, proporcional ao nível da glicemia de duas horas (O’Sullivan et al, 1972). Até o momento, não há estudo que avalie o risco das gestantes diabéticas, diagnosticadas por este critério, desenvolveram a doença no futuro.
Tabela 1 - Interpretação do TTG 75 g
Glicemia Jejum 2 horas Intolerância aos carboidratos 105 - 125 mg/dl 140 - 199 mg/dl Diabete gestacional ≥ 126 mg/dl ≥ 200 mg/dl

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O que precisa ficar claro é que todas gestantes no prénatal devem ser investigadas em relação ao diabete na gestação.
Fase I: Rastreamento

Glicemia de jejum + fator de risco

OU

< 90 mg/dl com FR

≥ 90 mg/dl com ou sem FR Rastreamento positivo

Aquelas com rastreamento positivo por qualquer metodologia empregada devem ir para a fase II de diagnóstico.
Fase II: Gestantes com rastreamento +

Teste de sobrecarga de glicose 75 g ou 100 g

OU

Aquelas com alteração do teste de sobrecarga de glicose e as com alteração apenas do perfil glicêmico devem ser tratadas na gestação visando a euglicemia materna.

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Teste de sobrecarga de glicose + perfil glicêmico



Diagnóstico




TTG de 50g ≥ 140 mg/dl



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DIAGNÓSTICO CLÍNICO E LABORATORIAL DA SÍNDROME HIPERTENSIVA
Marcus Vasconcellos, Marcos Vianna Lacerda de Almeida

O primeiro aspecto a ser abordado neste capítulo é a discussão sobre a possibilidade de predição da pré-eclâmpsia, com a finalidade de atuação na forma mais grave de uma síndrome hipertensiva. Mais de uma centena de testes (laboratoriais e clínicos) já foram descritos, na tentativa de predizer com segurança a possibilidade de ocorrência da doença. TESTES CLÍNICOS · Medida da pressão arterial média (PAM) – abandonado pelo baixo valor preditivo · Diminuição da queda da pressão arterial noturna no segundo trimestre - o segundo trimestre mostra uma queda fisiológica na pressão arterial durante o período noturno. As observações clínicas demonstram existir uma diminuição menos acentuada entre as gestantes que mais tarde desenvolvem pré-eclâmpsia. A monitorização contínua da pressão arterial, metodologia incorporada na última década, vem permitindo uma valorização mais adequada do descenso noturno da pressão diastólica. TESTES PRESSÓRICOS · Teste da angiotensina – gestantes que desenvolvem préeclâmpsia necessitam de doses cada vez menores de angiotensi32

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na para apresentarem vasoconstricção, para elevar a pressão arterial diastólica, confirmando, com boa predição positiva, a menor refratariedade das mulheres com PE à infusão de angiotensina II. O teste não teve respaldo na prática clínica por ser um procedimento invasivo, caro, demorado e cansativo para a paciente. Sua importância está na validação de outros testes. · Teste da hipertensão supina (teste de Gant) – o teste da hipertensão supina (roll-over test). Ele é realizado entre 28 e 32 semanas: a PA é mensurada no braço direito, com a paciente em decúbito lateral esquerdo, até se encontrar valor estável; a seguir, a PA é novamente mensurada com a paciente em decúbito dorsal. Um aumento da PAD maior ou igual a 20 mmHg define teste positivo. Sua capacidade preditiva é limitada com várias possibilidades de falso-positivo. DOPPLER DAS ARTÉRIAS UTERINAS A utilização deste teste preditivo basea-se na ausência da a 2 onda de migração trofoblástica, quando o trofoblasto destrói a capa músculo-elástica do segmento miometrial das arteríolas espiraladas, reduzindo a resistência periférica e propiciando adequada perfusão de sangue no espaço interviloso. Se este processo ocorre de forma adequada se observará elevação da velocidade diastólica, com o desaparecimento da incisura nas artérias uterinas até a 26a semana. Utilizase como sinal de predição da PE a permanência da incisura nas duas artérias uterinas após a 26a semana de gestação. Para se utilizar o Doppler das artérias uterinas como rastreamento das gestações que têm possibilidade de desenvolver PE se recomenda realização de um exame em torno de 20

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semanas de gestação. Se não foi observado qualquer anormalidade nas artérias uterinas encerra-se a investigação. Na presença de incisura o exame deverá ser repetido a partir da 26a semana, confirmando-se o desaparecimento ou a permanência da incisura. TESTES LABORATORIAIS · Fibronectinas - a fibronectina plasmática é sintetizada principalmente nos hepatócitos, envolvida com as atividades do sistema retículoendotelial. A tecidual é sintetizada pelos fibroblastos e células endoteliais e está envolvida com a adesão, migração, diferenciação e crescimento celular. A concentração plasmática de fibronectina aumenta aproximadamente 20% no terceiro trimestre em gestantes normais. Vários autores têm demonstrado um acréscimo exagerado de fibronectina em gestantes pré-eclâmpticas. Vários autores acreditam ser a fibronectina plasmática o método mais promissor para a predição do surgimento da pré-eclâmpsia. Sob o ponto de vista de saúde pública em nosso país, acreditamos ser método inacessível, compatível somente com pesquisas clínicas. · Excreção urinária de cálcio - observação freqüente a diminuição da excreção urinária de cálcio - em torno de 13% a 25% - nas pacientes com pré-eclâmpsia, quando comparada aos valores normais para a gravidez. · Hematócrito - considerando que o fisiológico é a queda do hematócrito, podemos considerar que a sua elevação significaria uma hemoconcentração que significaria hipovolemia própria da pré-eclâmpsia.

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TESTES EPIDEMIOLÓGICOS A história prévia de pré-eclâmpsia, eclâmpsia ou hipertensão crônica, e a história familiar de hipertensão na gravidez de qualquer etiologia, com certeza merecem um destaque como teste preditivo. Com sensibilidade e especificidade igual ou maior aos demais testes, têm duas vantagens insuperáveis: nenhum custo e precocidade de aplicação, pois pode ser aplicado antes da concepção da gravidez que vai ser acompanhada. No acompanhamento e diagnóstico clínico e laboratorial de uma gestante hipertensa, chamamos atenção para o regime ambulatorial. O pré-natal da gestante hipertensa necessita de um controle laboratorial acurado, pois esta propedêutica será necessária para controle do agravamento materno e fetal, como também, em algumas situações é extremamente necessária para diagnóstico diferencial entre as várias formas de síndromes hipertensivas. REGIME AMBULATORIAL Anamnese na pesquisa de: · dados de identificação · antecedentes pessoais e familiares · história gineco-obstétrica com o registro da primeira manifestação hipertensiva · questionar troca de parceiro · resultados perinatais anteriores Avaliação clínica completa para tentar o diagnóstico diferencial ou caracterizar o grau de gravidade do quadro: · pelo obstetra
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· pelo cardiologista para as pacientes hipertensas crônicas · pelo oftalmologista · pelo nefrologista nas pacientes com história de nefropatia e/ ou com proteinúria precoce significativa · pelo endocrinologista nas pacientes diabéticas Rotina laboratorial · hemograma completo com atenção na hemoconcentração · pesquisa de esquizócitos em lâmina de sangue periférico · uréia, creatinina, ácido úrico e clearance da creatinina · proteínas séricas e frações · glicemia de jejum na primeira consulta e teste de tolerância à glicose na 26a semana · plaquetometria · desidrogenase láctica e transaminases · análise urinária simples e proteinúria de 24 horas ou randomizada A rotina laboratorial deverá ser repetida com 26 semanas e 34 semanas de gestação sempre que a paciente cursar com quadros leves de hipertensão, sendo mantida em regime ambulatorial. CRITÉRIOS PARA INTERNAÇÃO Os critérios abaixo servirão de base para a internação da gestante hipertensa, sempre analisados em grupos e nunca isoladamente: · pressão arterial ≥160/110 mmHg de acordo com a aferição correta · proteinúria maior que 2 gramas em 24 horas · anasarca · creatinina > 1,2 mg/dl
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· ácido úrico maior que 6,0 mg% · plaquetometria menor que 100.000/mm3 · evidências de anemia microangiopática e/ou elevação das enzimas hepáticas · epigastralgia e/ou cefaléia e/ou escotomas e/ou alterações de comportamento · oligúria de menos de 400 ml · sinais de insuficiência cardíaca · crescimento intra-uterino restrito abaixo do 10o percentil · sinais cardiotocográficos de risco fetal · diastóle zero na dopplervelocimetria · oligodramnia na ultra-sonografia REGIME HOSPITALAR Os casos graves serão acompanhados hospitalizados, e o protocolo deverá ser o seguinte: · anamnese e exame clínico diários buscando sinais de agravamento · parâmetros sangüíneos e urinários serão feitos semanalmente · ultra-sonografia semanal para perfil biofísico · cardiotocografia diária · dopplervelocimetria semanal Este capítulo pretendeu citar todos os exames que contribuirão para o acompanhamento de uma gestante hipertensa, mas fica claro que se toda esta rotina não puder ser realizada, necessário se faz uma referência para centro melhor equipado.

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CAPÍTULO III
CONDUTA CLÍNICA E OBSTÉTRICA DO DIABETE
Belmiro Gonçalves Pereira, Roberto A.A. Costa, Marilza Vieira Cunha Rudge

A assistência pré-natal de gestantes com diagnóstico de diabete deve iniciar-se o mais precoce possível, de preferência antes mesmo de engravidar. Para os casos de diabete gestacional e de hiperglicemia diária, deve-se proceder ao atendimento especializado tão logo se faça o diagnóstico e acompanhar a gestação da mesma forma que no diabete pré-gestacional.
Cronograma sugerido de assistência pré-natal de gestantes diabéticas
I idade gestacional

(semanas)*
Consulta consulta Internação internação Exames de urina exames de urina Função renal função renal Perfil glicêmico perfil glicêmico Ultra-sonografia ultra-sonografia Vitalidade fetal vitalidade fetal

até 16 12 x x x x x x x x x x

20 x x x x x x

22 x x

24 x x x

26 X X

28 30 32 x x x x x x x x x

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* a primeira consulta deve ser agendada o mais precoce possível, seguindo mensal até 28 semanas, quinzenal até 34 semanas e semanal até o nascimento. x= fazer o procedimento

TRATAMENTO DA GRÁVIDA DIABÉTICA O tratamento dado à gestante diabética baseia-se na utilização racional de dieta, insulina e exercícios, aplicados sob
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orientação de equipe multiprofissional de assistência e tem como objetivo a euglicemia. Vale lembrar que de um modo geral, a diabética, que procura os serviços de assistência pré-natal, não está com bom controle metabólico cabendo ao obstetra a orientação e definição da terapia. Dieta A dieta está recomendada para todas as gestantes com diabete gestacional, com hiperglicemia diária ou com diabete pré-gestacional. Deve conter proteínas, carboidratos (exceto os de absorção rápida), gorduras, sais minerais e vitaminas em quantidades adequadas, e nas proporções de uma dieta normal. Recomendamos que a quantidade de quilocalorias seja calculada utilizando o peso da gestante por ocasião do ingresso ao pré-natal. Para cada quilo de peso se oferecem 30 kcal por dia (com limites de 1800 a 3000), divididas em sétimos. De rotina, oferece-se um sétimo a cada refeição pequena que inclui o café da manhã, lanche da tarde e ceia, e dois sétimos nas refeições maiores, almoço e jantar. A prescrição da dieta deve ter participação de profissional de nutrição. Oferecer várias opções de composição das refeições, de acordo com as possibilidades e as preferências de cada paciente. As gestantes que não tiverem controlada a hiperglicemia ao longo do dia devem iniciar o uso de insulina. Insulina A insulinoterapia deve ser iniciada imediatamente nas diabéticas pré-gestacionais que não usavam insulina, e ajustada às condições da gestação nas diabéticas insulino-depen-

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dentes e também naquelas que não se controlaram apenas com dieta. A insulinoterapia é introduzida nas diabéticas gestacionais, sempre que, apesar da dieta, a média glicêmica diária (MG) estiver acima de 100 mg/dl, com jejum maior ou igual a 90 mg/dl e pós-prandiais acima de 130 mg/dl. Nas clínicas tipo II, não dependentes de insulina, o hipoglicemiante oral é substituído pela insulina durante a gravidez. É recomendada insulina humana e os esquemas e tipos de insulina são variáveis. A introdução de insulina, na gestação, pode ser orientada por fórmulas genéricas. Uma das fórmulas propostas, e bem conhecida, é aquela que utiliza 0,2 a 0,5 UI por quilo de peso da paciente. Esta fórmula, porém, não leva em consideração o estado metabólico do momento atual. Recomendase, portanto, o uso de acordo com a seguinte fórmula que considera o valor da glicemia de jejum do perfil glicêmico, após dieta de dois dias. Com o valor da glicemia de jejum subtraído de noventa e depois dividido por quatro, se chega à dose inicial. Esta dose não deve ultrapassar 25 e também não deve ser inferior a cinco unidades. A fórmula para este cálculo poderia ser assim resumida: DI= (J-90)/4 (DI= dose inicial; J= valor da glicemia de jejum) O ajuste da dose de insulina é baseado na média glicêmica (MG) diária, obtida no perfil glicêmico (PG), pela soma de todas as glicemias nas 24 horas dividida pelo número de dosagens. A MG menor ou igual a 100 mg/dl é ideal e, determina manutenção ou, no máximo, redistribuição da dose de insulina. A MG entre 100 e 120 mg/dl é considerada adequada,

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permitindo aumento discreto da dose diária. A MG superior a 120 mg/dl, inadequada, determina aumento considerável e fracionamento da dose diária de insulina (Figura 8).
Figura 8 - Conduta clínica: ajustes periódicos

As complicações deste esquema se relacionam a erro na administração, no horário de aplicação, na ingestão alimentar e no excesso de atividade física. A necessidade de diminuição da dose de insulina no período final da gravidez pode significar deterioração da função placentária e nunca melhora do estado metabólico. Recomenda-se, portanto, vigilância do bem estar fetal. Exercício físico Em 1985, a Associação Americana de Diabete recomendou o exercício físico como parte integrante, adjuvante, no tratamento do diabete gestacional. Este, também beneficia as pacientes sem vasculopatia. O exercício leve ou moderado reduz a quantidade de glicose sangüínea, por aumentar o consumo pelas hemácias e

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fibras musculares, nestas, provavelmente, por aumentar a disponibilidade dos receptores de insulina. Observam-se, também algumas variações de substâncias vasoativas que limitam a indicação do exercício nas diabéticas com vasculopatia. Apesar das alterações hormonais e de substâncias vasoativas, não se observam modificações importantes nos valores da pressão arterial materna nem nos parâmetros da vitalidade dos conceptos. Uma das formas mais adequadas de se prescrever o exercício é recomendar caminhada diária pós-prandial, por cerca 30 minutos, em terreno plano. EQUIPE MULTIPROFISSIONAL É bastante conhecido o efeito da atuação multiprofissional no seguimento e controle de patologias crônicas, como o diabete. É importante a participação de um médico obstetra, enfermeiro, nutricionista, fisioterapeuta, assistente social, psicólogo e, eventualmente, endocrinologista. AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL A avaliação do bem estar fetal é uma das prioridades dos centros de assistência às gestantes com diabete, ainda que se conheça pouco da fisiopatologia do sofrimento fetal (SF) em tais pacientes. Acredita-se que os principais mecanismos sejam as alterações vasculares maternas e os descontroles metabólicos. Existem cinco formas, bem estudadas, de se avaliar a vitalidade dos fetos de gestantes sob risco para insuficiência placentária, a saber: avaliação clínica; cardiotocografia anteparto de repouso e com estímulo vibroacústico; perfil

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biofísico fetal; dopplervelocimetria; e prova de tolerância às contrações uterinas. Vale ressaltar as avaliações ultrasonográficas de rotina da assistência que fornecem importantes informações sobre o crescimento fetal, sua anatomia e funções fisiológicas. 1) Avaliação clínica fetal; para a avaliação clínica fetal são usados alguns parâmetros como a medida da altura uterina, do ganho de peso materno, avaliação manual da quantidade de líquido amniótico, percepção de movimentos fetais e a ausculta, cuidadosa, dos batimentos cardíacos. Todos estes elementos são avaliados de rotina na boa assistência pré-natal e devem estar devidamente anotados na ficha e cartão da gestante. A percepção materna dos movimentos fetais (PMMF) mostrou-se método muito útil na avaliação do bem estar fetal das gestantes com diabete, revelando elevada especificidade e valor preditivo negativo. Isto significa que quando estão normais, os registros de movimentos fetais, em geral, os fetos estão em boas condições. O registro da PMMF deve ser feito uma ou duas vezes por dia, sempre após uma refeição. É sinal de alerta toda vez que o feto tiver menos de sete movimentos em cada avaliação. O grande valor deste método, en

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