DST no Brasil: Epidemiologia, Diagnóstico e Ações de Saúde, Manuais, Projetos, Pesquisas de Enfermagem

Baixe DST no Brasil: Epidemiologia, Diagnóstico e Ações de Saúde e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! 4a Edição MANUAL DE CONTROLE DAS DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS DST N eisseria gon orrh oea e T rep on em a p a lli d u m H a em op h ilu s d u creyi H . d u creyi h erp es sim p lex viru s V a ricela zoster víru s E p stein B a rr víru s C itom ega lovíru s V a r icela zoster víru s E p stein B a rr víru s6 E p  stein B a rr víru s8 C h la m yd ia tra ch om a tis T . va gin a lis T rep on em a p a llid u m H a e m op h ilu s d u creyi H erp es sim p lex víru s (H SV 2 ) K leb siella gra n u lom a tis C h la m yd  Neisseria gonorrhoeae Treponema pallidum Haemophilus ducreyi H. ducrey herpes simplex virus Varicela zoster vírus EpsteinBarr vírus Citomegalovírus Varice la zoster vírus Epstein Barr vírus6 Chlamydia trachomatis T. vaginalis Treponema pallidum Haemophilus ducreyi Herpes simplex vírus (HSV2) Klebsiella gran ulomatis Chlamydia trachomatis Candida al bicans Haemophilus du creyi Citomegalovírus Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyti Neisseria gonorrhoeae Trepo ema pallidum Haemophilus ducreyi H. ducreyi herpes simplex virus Varicela zoster vírus EpsteinBarr vírus Citom galovírus Varice la zoster vírus Epstein Barr vírus6 Chlamydia trachomatis T. vaginalis Treponema pallidum Haemophilus ducreyi Herpes simplex vírus (HSV2) Klebsiella gran ulomatis Chlamydia trachomatis Candida al bicans Haemophilus du creyi Citomegalovírus Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyti Neisseria gonorrhoeae Treponema pallidum Haemophilus ducreyi H. ducreyi herpes simplex virus Varicela zoster vírus EpsteinBarr vírus Citomegalovírus Varice la zoster vírus Epstein Barr vírus6 Chlamydia trachomatis T. vaginalis Treponema pallidum Haemophilus ducreyi Herpes simplex vírus (HSV2) Klebsiella gran ulomatis Chla ydia trachomatis Candida al bicans Haemophilus d  creyi Citomegalovírus Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyti Neisseria gonorrhoe e Treponema pallidum Haemophilus ducreyi H. ducreyi herpes sim plex virus Varicela zoster vírus Epstein Barr vírus Citomega lovírus Varicela zoster vírus EpsteinBarr vírus6 EpsteinBarr vírus8 Chlamydia tra chomatis T. v gin lis N eisseria gon orrh oea e T rep on em a p a lli d u m H a em op h ilu s d u creyi H . d u creyi h erp es sim p lex viru s V a ricela zoster víru s E p stein B a rr víru s C itom ega lovíru s V a r H a em op h ilu s d u creyi C itom ega lovíru s C h la m yd ia tra ch om a tis C h la m yd ia tra  ch om a tis U rea p la sm a u rea lyticu m M yco p la sm a h om in is T rich om on a s va gin a lis C ol eç ão D ST • A id s  Sé ri e M an u ai s 6 8  4 a E d iç ão C ol eç ão D ST • A id s  Sé ri e M an u ai s 6 8  4 a E d iç ão Programa Nacional de DST • Aids Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis DST © 2006. Ministério da Saúde É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Tiragem: 10.000 exemplares PRESIDENTE DA REPÚBLICA Luiz Inácio Lula da Silva MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE Saraiva Felipe SECRETÁRIO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE Jarbas Barbosa Diretor do Programa Nacional de DST e Aids Pedro Chequer Diretora-adjunta do Programa Nacional de DST e Aids Mariângela Simão Produção, distribuição e informações MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST e Aids Av. W3 Norte, SEPN 511, Bloco C CEP 70750-543 – Brasília, DF Disque Saúde / Pergunte aids: 0800 61 1997 Home page: www.aids.gov.br Série Manuais nº 68 – PN-DST/AIDS Publicação financiada com recursos do Projeto 914/BRA 59 UNESCO Responsável pela Unidade de DST Valdir Monteiro Pinto Assessor de Comunicação/PN-DST/AIDS Alexandre Magno de A. Amorim Editor Dario Noleto Projeto Gráfico Alexsandro de Brito Almeida Capa e Diagramação Bruno Imbroisi e Alexsandro de Brito Almeida FICHA CATALOGRÁFICA Impresso no Brasil / Printed in Brazil Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. Brasília: Ministério da Saúde. 2005. 140p. Série Manuais n.o 68 4.ed. 1.Doenças Sexualmente Transmissíveis. 2. Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. 3. Medicamentos anti-retrovirais. 4. SUS. I. Brasil. Ministério da Saúde. II. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. III. Título. IV. Série. Apresentação As Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) estão entre os problemas de saúde pública mais comuns em todo o mundo. Entre suas conseqüências estão a infertilidade feminina e masculina, a transmissão da mãe para o filho, determinando perdas gestacionais ou doença congênita e o aumento do risco para a infecção pelo HIV. O Programa Nacional de DST e Aids (PN-DST/AIDS) se propõe, com o apoio e participação de estados, municípios, organizações não governamentais e demais instituições envolvidas, a retomar as ações frente as DST como objetivo prioritário. Para isso, leva em conta a alta incidência estimada dessas doenças em nosso meio, as graves conseqüências sobre a saúde da população e pela existência de meios para o seu controle. Para atingir esse objetivo, compartilha a responsabilidade com áreas afins do Ministério da Saúde, estados, municípios e com a sociedade civil organizada. Foi pactuada, entre as três esferas de gestão da saúde, a responsabilidade dos estados e municípios pela provisão integral de medicamentos para DST, estando sob responsabilidade do nível federal o provimento dos medicamentos anti-retrovirais. Cabe aos gestores locais implementá-la integralmente; aos profissionais de saúde, usuários e sociedade civil organizada colaborar na sua implementação e acompanhar sua execução. Nesse contexto, o Manual de Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST tem o objetivo de contribuir para melhorar a qualidade de atenção às pessoas com as infecções do trato reprodutivo e sexualmente transmissíveis mais freqüentes em todo país. Espera-se que o produto final desse trabalho de revisão traga, da forma concreta e didática, o estado atual dos conhecimentos para os profissionais de saúde da rede pública. Este texto traz as principais recomendações para o diagnóstico, tratamento e controle das DST, baseados na revisão da literatura e consensos de especialistas, compilados através da colaboração de um conjunto de profissionais e instituições assessoras. Pedro Chequer Diretor do Programa Nacional de DST e Aids 1 DST no Brasil 1 - Introdução 2 - Epidemiologia das DST no Brasil 3 - Informações sobre prevenção e o uso de preservativo 4 - DST e o Sistema Único de Saúde (SUS) 11 DST no Brasil Introdução Em 1999, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou um total de 340 milhões de casos novos por ano de DST curáveis em todo o mundo, entre 15 e 49 anos, 10 a 12 milhões destes casos no Brasil. Outros tantos milhões de DST não curáveis (virais), incluindo o herpes genital (HSV-2), infecções pelo papilomavirus humano (HPV), hepatite B (HBV) e infecção pelo HIV ocorrem anualmente (WHO 2005). Dentre mulheres com infecções não tratadas por gonorréia e/ou clamídia, 10 a 40% desenvolvem doença inflamatória pélvica (DIP). Destas, mais de 25% se tornarão inférteis. Para efeito de comparação, observa-se que a taxa de infertilidade por causas não infecciosas é estimada em 3 a 7%. Dados de países desenvolvidos indicam que mulheres que tiveram DIP têm probabilidade 6 a 10 vezes maior de desenvolver gravidez ectópica. Nos países em desenvolvimento, a gravidez ectópica contribui com mais de 15% das mortes maternas (WHO, 2004). Abortos espontâneos, natimortos, baixo peso ao nascer, infecção congênita e perinatal estão associados às DST não tratadas em gestantes (Gutman 1999). Entre homens, a clamídia também pode causar infertilidade (Karinen et al., 2004, Mardh 2004, Elley et al., 2005). Outras conseqüências associadas ao HPV incluem carcinoma de colo uterino, de pênis e de ânus. Apesar disso, as DST só voltaram a readquirir importância como problema de saúde pública após a epidemia de Aids. Estudos mostraram que pessoas com DST e infecções do trato reprodutivo não ulcerativas têm um risco aumentado em 3 a 10 vezes de se infectar pelo HIV, o que sobe para 18 vezes se a doença cursa com úlceras genitais (Fleming & Wasserheit 1999). Evidências recentes sugerem que o herpes genital pode ser responsável pela maior proporção de novas infecções por HIV (Rodrigues et al., 2002). Sua prevalência é elevada no Brasil, apesar do baixo percentual de indivíduos que relatam sintoma prévio (Carvalho et al., 1999). Por outro lado, se o portador de HIV também é portador de alguma DST, mais facilmente transmitirá o HIV aos seus parceiros sexuais. A concentração média de HIV no líquido seminal é oito vezes maior em homens com uretrite, sem diferença na concentração sanguínea; após o tratamento, a concentração seminal volta a ser comparável (Cohen et al., 1997). O HIV também está presente na secreção cérvico- vaginal numa freqüência duas vezes maior entre mulheres com gonorréia, três vezes maior na presença de clamídia e quatro vezes maior se existe ulceração no colo uterino ou na vagina (Ghys et al., 1997). A vaginose bacteriana, uma infecção do trato reprodutivo Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids14 socorros, farmácias, curandeiros ou auto-medicação. As mulheres, frequentemente assintomáticas, não são rastreadas ou orientadas no seu atendimento ginecológico. Finalmente, os serviços que atendem DST tendem a ser clínicas especializadas, o que estigmatiza a população que as procura. Pela sua magnitude, transcendência, vulnerabilidade às ações e factibilidade de controle, as DST devem ser priorizadas. A assistência às DST deve ser realizada de forma integrada pelo Programa de Saúde da Família, Unidades Básicas de Saúde (UBS) e serviços de referência regionalizados. O primeiro, pelas suas caracterísitcas, pode facilitar o acesso ao cuidado e a busca de parceiros sexuais, enquanto as UBS e os últimos devem exercer um papel fundamental no tratamento adequado e seguimento clínico. Deve haver participação e controle de ações pelas organizações da sociedade civil no acesso aos serviços, no cumprimento da pactuação para aquisição de medicamentos, na disponibilização de insumos laboratoriais, na disponibilidade de preservativos e outros insumos. 2 Abordagem integral ao portador de DST 1 - Atendimento 2 - Aconselhamento 3 - Oferta de preservativos 19 porque auxilia o cliente a compreender a relação existente entre o seu comportamento e o problema de saúde que está apresentando e a reconhecer os recursos que tem para cuidar da sua saúde e evitar novas infecções. Implica na participação ativa do cliente no processo terapêutico e na promoção de um diálogo no qual a mensagem do profissional é contextualizada pelas características e vivências do primeiro e o sucesso depende da qualidade da interação, da troca entre ambos. Há necessidade de conversar sobre aspectos da intimidade do indivíduo, como suas práticas sexuais, a dinâmica de seus relacionamentos, fidelidade própria e dos parceiros, violência e coerção sexual. Deve-se procurar entender as idéias do indivíduo a respeito de riscos, doença e saúde. O cliente deverá ser visto como um todo, incluindo sentimentos, crenças, valores, determinantes das práticas de risco e atitudes (adesão) diante do tratamento prescrito. Preconceito, juízos de valor e imposição de condutas deverão ser evitados, e o diálogo franco deve ser garantido. Caso contrário, pode ocorrer omissão de informações necessárias para avaliar a real gravidade da doença ou, por outro lado, superdimensionamento. À medida que as necessidades, dúvidas, preocupações e angústias do cliente relacionadas ao seu problema de saúde são identificadas e acolhidas, torna-se possível o desenvolvimento de uma relação de confiança e a promoção de apoio emocional, facilitando: • a troca de informações sobre DST, HIV e Aids, suas formas de transmissão, prevenção e tratamento; • a avaliação de riscos, permitindo a compreensão e consciência a respeito dos riscos pessoais de infecção para a DST atual e para o HIV; • a identificação dos limites e as possibilidades existentes para a adoção de medidas preventivas, estimulando o cuidado de si e dos parceiros; • a adesão ao tratamento; e • a comunicação e tratamento do(s) parceiro(s) sexual(is). O aconselhamento pode ser realizado tanto em grupo como individualmente. No grupo, as questões trazidas pelos participantes devem nortear o conteúdo e as pessoas têm a oportunidade de dimensionar seus riscos e suas dificuldades ao compartilhar dúvidas, sentimentos, conhecimentos. Essa abordagem pode provocar alívio do estresse emocional para o cliente e favorecer a percepção de sua própria demanda, reconhecendo o que sabe e sente e estimulando sua participação nos atendimentos individuais subseqüentes. Os grupos de sala de espera, exemplo dessa abordagem, otimizam o tempo que o usuário passa no serviço de saúde. É importante, entretanto, que o profissional esteja atento para perceber os limites que separam as questões que devem ser abordadas no grupo daquelas pertinentes ao atendimento individual, também necessário. Não existe um método ideal para se fazer aconselhamento, um processo difícil para os dois envolvidos – cliente e profissional. Durante sua formação, os profissionais não são preparados para enfrentar situações similares. Na maior parte das vezes, o profissional evitam-se questionamentos sobre o(s) parceiro(s) sexuais por auto-proteção do profissional, falta de tempo, ou falta de condições de privacidade e segurança. A maioria dos profissionais adquire a habilidade de lidar com esta situação no exercício de sua atividade. Durante tal processo, deve aprender a ser imparcial, ouvir e questionar fatos que, por diversas vezes, podem colocar em risco relações aparentemente estáveis, ou Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids20 revelar particularidades até então mantidas em segredo por preconceito ou dificuldade do cliente para lidar com a situação. Todos os profissionais da equipe de saúde devem estar aptos a desenvolver o aconselhamento com informações atualizadas sobre DST/Aids. Cabe à equipe do serviço de saúde organizar-se para garantir que o aconselhamento seja realizado durante o processo de atendimento dos usuários. O conteúdo a ser abordado no aconselhamento e o conteúdo específico referente à oferta da sorologia anti-HIV consentida encontra- se no (Anexo II). Oferta de preservativos O uso de preservativos, masculinos ou femininos, por pessoas sexualmente ativas é o método mais eficaz para a redução do risco de transmissão do HIV e de outros agentes sexualmente transmissíveis. É o único método que oferece dupla-proteção, ou seja, é eficaz tanto para a redução do risco de transmissão do HIV e outras DST, quanto para contracepção. A disponibilidade do preservativo distribuído pelo sistema público de saúde, entretanto, nem sempre é suficiente para suprir as necessidades dos usuários. Assim, é importante fortalecer a idéia de co-responsabilidade no suprimento deste insumo para o cuidado da saúde sexual e reprodutiva por parte de homens e mulheres. A disponibilização do preservativo feminino objetiva ampliar as possibilidades de prevenção para as mulheres, considerando as dificuldades existentes na negociação do uso do preservativo masculino com o parceiro. A eficácia e segurança do preservativo dependem de seu uso correto e consistente em todas as relações sexuais e da técnica de uso e conservação, próprias deste insumo. O uso regular aperfeiçoa a técnica de utilização, reduzindo a freqüência de ruptura e escape, aumentando sua eficácia. Devem ser promovidos e disponibilizados como parte da rotina de atendimento. As orientações adequadas para uso e conservação dos preservativos masculino e feminino estão nos quadros abaixo. Quadro 1: Cuidados com o preservativo masculino: • deve ser armazenado afastado do calor (como bolso de calça, porta-luvas, amassado em bolsas) • observar integridade da embalagem, bem como o prazo de validade; • deve ser colocado antes da penetração, durante ereção peniana; • receptáculo existente na extremidade do preservativo deve ser mantido apertado entre os dedos durante a colocação, retirando todo o ar do seu interior; • ainda segurando a ponta do preservativo, desenrolá-lo até a base do pênis; • devem ser usados apenas lubrificantes de base aquosa (gel lubrificante), pois o uso de lubrificantes oleosos (como vaselina ou óleos alimentares) danifica o látex, ocasionando sua ruptura; • no caso de ruptura, o preservativo deve ser substituído imediatamente; • após a ejaculação, retirar o pênis ainda ereto, segurando o preservativo pela base para que não haja vazamento de esperma; • o preservativo não pode ser reutilizado e deve ser descartado no lixo (não no vaso sanitário) após o uso. 21 Quadro 2: Fatores de risco para ruptura ou escape do preservativo masculino: • más condições de armazenamento; • não observação do prazo de validade; • danificação da embalagem; • lubrificação vaginal insuficiente; • sexo anal sem lubrificação adequada; • uso de lubrificantes oleosos; • presença de ar e/ou ausência de espaço para recolher o esperma na extremidade do preservativo; • tamanho inadequado em relação ao pênis; • perda de ereção durante o ato sexual; • contração da musculatura vaginal durante a retirada do pênis; • retirada do pênis sem que se segure firmemente a base do preservativo; • uso de dois preservativos (devido à fricção que ocorre entre eles); • uso de um mesmo preservativo durante coito prolongado. Figura 1: Colocação do preservativo masculino 25 Abordagem dos parceiros sexuais O ideal é que os parceiros sejam trazidos para aconselhamento, diagnóstico e tratamento pelos próprios clientes. No caso do não comparecimento dos parceiros convidados, outras atividades poderão ser desenvolvidas, de acordo com as possibilidades de cada serviço. Pode-se realizar a comunicação por correspondência ou busca consentida, por meio de profissionais habilitados, por equipe de vigilância epidemiológica ou de saúde da família da área de abragência. Princípios da convocação de parceiros Para que se rompa a cadeia de transmissão das DST, é fundamental que os contatos sexuais dos indivíduos infectados sejam tratados. O profissional deve aconselhar o cliente que: • a natureza confidencial de suas informações; • a possibilidade de parceiros sem sintomas estarem infectados; • a possibilidade de reinfecção se um parceiro permanece infectado; • as conseqüências para o parceiro, se não tratado; • as conseqüências para outros contatos do parceiro, se esse não for tratado; • formas de transmissão e risco da infecção; • a necessidade de pronto atendimento médico e os locais onde consegui-lo; • a necessidade de evitar contato sexual até que seja tratado e/ou aconselhado; • na impossibilidade de evitar contato sexual, a necessidade de uso consistente do preservativo. Qualquer que seja o método usado na comunicação, essa deve ser baseada nos princípios de confidencialidade, ausência de coerção, proteção contra discriminação e legalidade da ação. Confidencialidade: A comunicação deve ser realizada de modo que toda a informação permaneça confidencial. Qualquer informação sobre o cliente-índice, incluindo identidade, não deve ser revelada ao(s) parceiro(s) e vice-versa. O profissional de saúde explicará que a informação sobre um cliente não pode ser dada a outro. Toda informação escrita deve permanecer confidencial. Há menor relutância em utilizar o serviço de saúde se os clientes e a comunidade percebem que o sistema de comunicação de parceiros mantém e garante a confidencialidade. Ausência de coerção: A comunicação de parceiros deve ser voluntária e os clientes- índice devem continuar tendo acesso aos serviços, mesmo que não cooperem com Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids26 estas atividades. Podem ocorrer situações nas quais um cliente-índice se recusa a comunicar ou a permitir a convocação de um parceiro conhecido pelo profissional de saúde. Se esse profissional sentir que o risco à saúde do parceiro e/ou outros (como um feto) é tão elevado que seria antiético deixar de informá-lo, poderá fazê-lo, em último caso, esgotadas todas as possibilidades. A decisão sobre a convocação do parceiro deve ser tomada após aconselhamento do cliente, que deve ser informado da intenção do profissional de saúde em agir de acordo com princípios éticos. Proteção contra discriminação: A comunicação de parceiros deverá ser realizada respeitando-se os direitos humanos e a dignidade dos envolvidos, principalmente naqueles lugares onde a estigmatização e a discriminação possam se seguir ao diagnóstico, tratamento ou notificação. Lembrar que a discriminação dentro do próprio serviço de saúde, por qualquer profissional na cadeia de atendimento é uma atitude ainda freqüente, mas ética e profissionalmente inaceitável que repercute negativamente na adesão e compromete o trabalho de toda a equipe. Discussões com todos os profissionais são essenciais para homogeneizar as ações. Procedimentos para comunicação de parceiros Serão considerados parceiros, para fins de comunicação ou convocação, os indivíduos com quem o cliente relacionou-se sexualmente entre 30 e 90 dias, segundo a tabela abaixo, excluindo-se os parceiros de mulheres com corrimento por vaginose bacteriana e candidíase. O uso de cartões para convocação de parceiros sexuais é recomendado (Anexo III). Serão emitidos cartões de convocação para todos os parceiros identificados pelo cliente. Tabela 3: Condições clínicas e tempo de contato sexual para comunicação aos parceiros. Úlceras Corrimento uretral ou infecção cervical DIPA Sífilis Tricomoníase Tempo do contato sexual 90 dias 60 dias 60 dias Secundária=6m Latente = 1 ano Parceiro atual Fonte: WHO 2005 É imprescindível convocar as parceiras grávidas de homens portadores de qualquer DST pelos riscos de transmissão congênita de diversas destas infecções. Os parceiros de gestantes com sífilis e DST não viral e as parceiras gestantes que não atenderem ao chamado para tratamento devem ser objeto de busca ativa consentida, através da equipe de vigilância epidemiológica ou saúde da família da área de abrangência de sua residência. A comunicação pelo paciente pode ser usada em qualquer situação e deve fazer parte da rotina de profissionais que atendem pacientes com DST. É o método segundo o qual um cliente é estimulado a comunicar o(s) parceiro(s) sem o envolvimento direto dos profissionais de saúde. Neste método, o cliente-índice pode oferecer informação ao parceiro, acompanhá-lo ao serviço ou simplesmente entregar um cartão de comunicação para que procure atendimento. A comunicação pelo profissional de saúde é o método segundo o qual os profissionais 4 Vigilância epidemiológica de DST/HIV/aids 1 - Operacionalização do sistema de notificação 2 - Vigilância epidemiológica da sífilis em gestante 3 - Vigilância epidemiológica da sífilis congênita 31 Vigilância epidemiológica de DST/HIV/aids Apenas a sífilis em gestante, sífilis congênita, a AIDS e a infecção pelo HIV em gestantes/ crianças expostas são doenças de transmissão sexual de notificação compulsória. Para as outras DST, recomenda-se a notificação universal baseada em síndromes, via SINAN, que aumenta a sensibilidade e a agilidade do sistema (WHO 1997). Propõem-se atividades diferenciadas de Vigilancia Epidemiológica (VE) nos três níveis hierárquicos do SUS: Nível Municipal/Local: Os dados de DST (usando abordagem sindrômica) devem ser colhidos por meio da ficha do SINAN, sendo utilizados no nível municipal/local, para orientar as ações. Nível Estadual: Os dados gerais de DST devem ser repassados para o estado, de forma agregada, de modo que esse possa acompanhar, supervisionar e propor o re-direcionamento das ações de saúde a partir de seu nível de atuação. Nível Nacional: Deve acompanhar os relatórios agregados dos Estados e promover estudos periódicos para avaliar a magnitude das DST do país, em consonância com o nível estadual. Operacionalização do sistema de notificação Embora não sejam agravos de notificação compulsória nacional, a notificação das síndromes e condições clínicas pelo SINAN, utilizando-se os códigos apresentados no (Anexo IV) e as definições abaixo: SÍNDROME DA ÚLCERA GENITAL (EXCLUÍDO HERPES GENITAL): presença de lesão anogenital ulcerada, de origem não traumática, excluída a evidência clínica ou antecedente de pequenas lesões vesiculosas, em homem ou mulher, associada ou não à bacterioscopia pelo Gram (com presença de bacilos Gram negativos sugestivos de H. ducreyi) e/ou Treponema pallidum “em campo escuro” positiva, ou sorologia reagente para sífilis. SÍNDROME DO CORRIMENTO URETRAL EM HOMEM: presença de corrimento uretral verificado com o prepúcio retraído ou após compressão da base do pênis em direção à glande (“ordenha”), associado ou não à bacterioscopia com diplococos Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids34 Tratamento inadequado para a gestante É todo tratamento feito com qualquer medicamento que não a penicilina; ou tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou tratamento não adequado para a fase clínica da doença; ou a administração do tratamento com menos de 30 dias antes do parto; ou elevação dos títulos após o tratamento, no seguimento. Se o(s) parceiro(s) não foi(ram) tratado(s) ou foi(ram) tratado(s) inadequadamente, define-se tratamento inadequado para a gestante; o mesmo se aplica quando não se tem essa informação ou ausência de documentação ou da queda dos títulos do parceiro após tratamento. 5 Síndromes clínicas principais 1 - Ações essenciais complementares 2 - Úlceras genitais 3 - Corrimento uretral 4 - Corrimento vaginal e cervicite 5 - Dor pélvica 6 - Oftalmia Neonatal 39 Para o 1o episódio de herpes genital, iniciar o tratamento o mais precocemente possível com: • Aciclovir 200 mg, 4/4 hs, 5x/dia, por 7 dias ou 400 mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias ou • Valaciclovir 1 g, VO, 12/12, horas por 7 dias; ou • Famciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias. Nas recorrências de herpes genital, o tratamento deve ser iniciado de preferência ao aparecimento dos primeiros pródromos (aumento de sensibilidade, ardor, dor, prurido) com: • Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 5 dias (ou 200 mg, 4/4hs, 5x/dia, 5 dias); ou • Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias; ou 1 g dose única diária, 5 dias ou • Famciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias. Casos recidivantes (6 ou mais episódios/ano) podem se beneficiar com terapia supressiva: • Aciclovir 400 mg, 12/12 hs, por até 6 anos ou • Valaciclovir 500 mg por dia por até 1 ano; ou • Famciclovir 250 mg 12/12 hs por dia por até 1 ano. Gestantes: tratar o primeiro episódio em qualquer trimestre da gestação. Herpes e HIV: No caso de manifestações severas com lesões mais extensas, pensar na presença de infecção pelo HIV, quando se recomenda tratamento injetável: • Aciclovir 5 a 10 mg por Kg de peso EV de 8/8 horas, por 5 a 7 dias, ou até resolução clínica. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids40 Na ausência de lesões vesiculosas, recomenda-se o tratamento presuntivo para as duas causas mais freqüentes de úlcera genital, a sífilis primária e o cancro mole: Quadro 5: Opções terapêuticas para úlceras genitais (exceto herpes). Agente 1ª opção 2ª opção Outras situações Sífilis Penicilna G Benzatina, 2.4 milhões UI, via IM, em dose única (1,2 milhão UI em cada nádega), ou Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12 horas, por 14 dias ou até a cura clínica (contra-indicado para gestantes e nutrizes); Alergia a penicilina - eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas por 15 dias (ver capítulo específico) + Cancro mole Azitromicina 1 g VO em dose única, ou Ciprofloxacina 500 mg, VO, 12/12 horas, por 3 dias (contra-indicado para gestantes, nutrizes e menores de 18 anos) ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 7 dias. Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única; Gestantes – contra- indicado uso de ciprofloxacina. Usar eritromicina ou ceftriaxona Obs: devido aos efeitos adversos da eritromicina tais com intolerância gástrica , utilizar a ceftriaxona pode ser uma alternativa á eritromicina Se a lesão ou lesões tiverem mais de 4 semanas, deve-se suspeitar de donovanose, linfogranuloma venéreo ou neoplasias. Encaminhar o paciente ou, se houver condições, realizar biópsia para investigar. Ao mesmo tempo, iniciar tratamento para donovanose, com: • Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por, no mínimo, 3 semanas ou até cura clínica; ou • Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas por, no mínimo, 3 semanas ou até a cura clínica; ou. • Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160 mg), VO, 12/12 horas por, no mínimo, 3 semanas, ou até a cura clínica • Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, durante 3 semanas ou até cura clínica ; ou • Azitromicina 1 g VO em dose única, seguido por 500mg VO/dia por 3 semanas ou até cicatrizr as lesões . Alertar o paciente para a longa duração do tratamento para donovanose e solicitar retornos semanais para avaliação da evolução clínica. Não havendo melhora do quadro, e de posse do diagnóstico histopatológico, encaminhar o paciente para o tratamento adequado. Não esquecer as ações complementares essenciais - aconselhar, oferecer testes anti- HIV, VDRL, sorologia para Hepatite B e C, vacinar contra hepatite B. Enfatizar adesão ao tratamento, notificar, convocar parceiros, agendar retorno. 41 Abordagem etiológica Sífilis A sífilis é uma doença infecciosa sistêmica, de evolução crônica, sujeita a surtos de agudização e períodos de latência quando não tratada. É causada pelo Treponema pallidum, um espiroqueta de transmissão sexual ou vertical, que pode produzir, respectivamente, as formas adquirida ou congênita da doença. O risco de infecção em um intercurso sexual é 60% nas lesões de cancro duro e condiloma plano. Classifica-se em: • Sífilis adquirida • recente (menos de um ano de evolução): primária, secundária e latente recente; • tardia (com mais de um ano de evolução): latente tardia e terciária; • Sífilis congênita • recente (casos diagnosticados até o 2° ano de vida); • tardia (casos diagnosticados após o 2° ano de vida); O cancro duro é uma lesão erosada ou ulcerada, geralmente única, indolor, com bordos endurecidos, fundo liso, brilhante e secreção serosa escassa. A lesão aparece entre 10 e 90 dias (média de 21) após o contato sexual infectante. É acompanhada de adenopatia regional não supurativa, móvel, indolor e múltipla. No homem, a lesão aparece com maior freqüência na glande e sulco bálano- prepucial. Na mulher, dificilmente é detectada nesta fase; quando aparece é mais comumumente observada nos pequenos lábios, paredes vaginais e colo uterino. Pela localização, pode passar desapercebida. São raras, porém ocorrem, as lesões de inoculação em outras áreas que não a genital. A lesão é altamente infectante, sempre rica em treponemas que podem ser visualizados ao microscópio óptico com campo escuro. De 6 a 8 semanas do aparecimento do cancro duro e após sua cicatrização espontânea, podem ocorrer lesões cutâneo-mucosas, não ulceradas, geralmente acompanhadas de micropoliadenopatia generalizada e, ocasionalmente, de artralgias, febrícula, cefaléia e adinamia. Mais raramente observa-se comprometimento hepático e até ocular, como uveíte. Também são lesões ricas em treponemas como o cancro duro, mas já existem anticorpos circulantes, em seus maiores títulos, que permitem a identificação sorológica da infecção. Dentre estas lesões, são comuns: • manchas eritematosas (roséolas), de aparecimento precoce, podendo formar exantema morbiliforme; • pápulas de coloração eritemato-acastanhada, lisas a princípio e posteriormente escamosas, conhecidas como sifílides papulosas. Sua localização nas superfícies palmo-plantares sugere fortemente o diagnóstico de sífilis no secundarismo; • alopécia, mais observada no couro cabeludo e nas porções distais das sobrancelhas; Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids44 Alguns autores sugerem o uso de azitromicina para tratamento de sífilis, porém há relatos de falha terapêutica (CDC 2004a; Holmes KK, 2005). Após a dose terapêutica inicial na doença recente, poderá surgir a reação febril de Jarisch-Herxheimer, com exacerbação das lesões cutâneas e involução espontânea em 12 a 48 horas. Geralmente exige apenas cuidado sintomático e não se justifica a interrupção do esquema terapêutico. Essa reação não significa hipersensibilidade à droga; todo paciente com sífilis submetido à terapêutica penicilínica deve ser alertado quanto à possibilidade de desenvolver tal reação. Os pacientes com manifestações neurológicas e cardiovasculares devem ser hospitalizados e receber esquemas especiais de penicilinoterapia intravenosa. Com o objetivo de prevenir lesões irreversíveis da sífilis terciária, recomenda- se que os casos de sífilis latente com período de evolução desconhecido e os portadores do HIV sejam tratados como sífilis latente tardia. Os pacientes com história comprovada de alergia à penicilina (evento raro no caso da penicilina benzatina) podem ser dessensibilizados ou então receberem tratamento com eritromicina na forma de estearato ou estolato, 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 15 dias para a sífilis recente, e por 30 dias para a sífilis tardia; a tetraciclina é indicada na mesma dosagem. Também pode ser usada a doxiciclina, 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 15 dias, na sífilis recente, e por 30 dias na sífilis tardia; porém esses medicamentos, com exceção da eritromicina (estearato), são contra-indicados em gestantes e nutrizes. Todas essas drogas exigem estreita vigilância, por apresentarem menor eficácia. Após o tratamento da sífilis, recomenda-se o seguimento sorológico por teste não treponêmico quantitativo de 3 em 3 meses, durante o primeiro ano e, se ainda houver reatividade em titulações decrescentes, deve-se manter o acompanhamento de 6 em 6 meses até estabilizar. Se título baixo e estável em duas oportunidades, após um ano, pode ser dada alta. Elevação de duas diluições acima do último título do VDRL justifica novo tratamento, mesmo na ausência de sintomas. Estabilização, sem queda, pode ser sinal de neurossífilis assintomática, devendo ser realizada punção liquórica para avaliar celularidade e sorologia. As gestantes tratadas requerem seguimento sorológico quantitativo mensal durante a gestação, devendo ser novamente tratadas se não houver resposta ou se houver aumento de pelo menos duas diluições na titulação. As gestantes com história comprovada de alergia à penicilina devem ser dessensibilizadas (Anexo V). Na impossibilidade, deve ser administrada a eritromicina na forma de estearato, mas o feto será considerado não tratado e deverá ser notificado caso de sífilis congênita. Embora haja publicações sugerindo que a azitromicina seja eficaz no tratamento da sífilis, já foi mostrada resistência do Treponema a este antimicrobiano macrolídeo e seu uso não foi estudado na prevenção de sífilis congênita (Passos et al., 2004; CDC 2004a; Kiddugavu et al., 2005). Até que evidências mais claras estejam disponíveis, não se recomenda seu uso em substituição à penicilina. Portadores do HIV podem ter a história natural da sífilis modificada, desenvolvendo neurossífilis mais precoce e facilmente. Para esses pacientes é 45 sempre indicada a punção lombar. Quando comparados aos HIV negativos, podem estar sob maior risco para complicações neurológicas e podem apresentar maior falha no tratamento com os esquemas recomendados. A magnitude desse risco, embora não definida precisamente, é provavelmente pequena. É importante observar que após o tratamento, é essencial fazer-se um seguimento cuidadoso nesses pacientes. Alergia à penicilina O diagnóstico de alergia à penicilina deve ser adequadamente avaliado antes de se indicar outro medicamento para o tratamento da sífilis. Essa avaliação compreende, em primeiro lugar, um interrogatório eficiente que oriente para a real necessidade da realização dos testes de sensibilidade à penicilina. Na grande maioria dos casos, não são necessários porque o antecedente da “alergia” não se confirma por reações urticariformes ou mais graves pós uso de derivados penicilínicos. A maioria das reações às penicilinas é de natureza relativamente benigna. As reações anafiláticas ocorrem em 10 a 40 por 100.000 injeções aplicadas, com aproximadamente 2 óbitos por 100.000. Muitos autores defendem a não realização dos testes de sensibilidade à penicilina. No entanto, é muito comum, a prescrição de penicilina “após teste” que, na maioria dos casos, são realizados de forma incorreta, expondo o paciente ao mesmo risco de reação a que seria submetido caso recebesse a injeção da penicilina prescrita. A história de alergia à penicilina só pode ser confirmada com a realização de testes adequados de sensibilidade. Tais testes cutâneos podem fazer parte da rotina de atividades de qualquer unidade de saúde, seguindo-se protocolo específico (Anexo V). A dessensibilização é feita com a administração oral de penicilina V (fenoximetilpenicilina potássica) em diluições gradativamente menores e em volumes inversamente maiores. Todo o processo deve ser realizado em ambiente hospitalar ou onde se possa assegurar atendimento de urgência caso ocorram manifestações de alergia. Nesse caso, a dessensibilização será interrompida e o tratamento alternativo instituído. O período de observação deverá ser de 30 minutos após o término do processo para que se possa proceder à administração parenteral de penicilina. (Anexo VI). Cancro mole É uma afecção de transmissão exclusivamente sexual, provocada pelo Haemophilus ducreyi, mais freqüente nas regiões tropicais. Caracteriza-se por lesões múltiplas (podendo ser única) e habitualmente dolorosas, muito mais freqüentes no sexo masculino. Denomina-se também de cancróide, cancro venéreo, cancro de Ducrey. O período de incubação é geralmente de 3 a 5 dias, podendo se estender por até 2 semanas. O risco de infecção em um intercurso sexual é de 80%. São lesões dolorosas, geralmente múltiplas devido à auto-inoculação. A borda é irregular, apresentando contornos eritemato-edematosos e fundo irregular recoberto por exsudato necrótico, amarelado, com odor fétido que, quando removido, revela tecido de granulação com sangramento fácil. No homem, as localizações mais freqüentes são no frênulo e sulco bálano-prepucial; na mulher, na fúrcula e face interna dos pequenos e grandes lábios. Em 30 a 50% Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids46 dos pacientes, o bacilo atinge os linfonodos inguino-crurais (bubão), sendo unilaterais em 2/3 dos casos, observados quase que exclusivamente no sexo masculino pelas características anatômicas da drenagem linfática. No início, ocorre tumefação sólida e dolorosa, evoluindo para liquefação e fistulização em 50% dos casos, tipicamente por orifício único. O diagnóstico diferencial é feito com cancro duro (sífilis primária), herpes simples, linfogranuloma venéreo, donovanose, erosões traumáticas infectadas. Não é rara a ocorrência do Cancro Misto de Rollet (cancro mole e cancro duro da sífilis primária). O diagnóstico laboratorial é feito utilizando-se a coloração pelo método de Gram em esfregaços de secreção da base da úlcera ou do material obtido por aspiração do bubão. Observam-se bacilos Gram negativos intracelulares, geralmente aparecendo em cadeias paralelas, acompanhadas de cocos Gram positivos (fenômeno de satelitismo). A cultura, método diagnóstico mais sensível, é de realização difícil. O PCR é o padrão-ouro, embora ainda de custo elevado, apenas disponível em alguns laboratórios de referência, para pesquisa. A biópsia não é recomendada, pois não confirma a doença. Aparentemente a doença não apresenta uma ameaça ao feto ou ao neonato. Lembrar da possibilidade de associação entre H. ducreyi e T. pallidum, que ocorre, em 5% das lesões típicas do cancro mole (Passos, 2005) , quando a profilaxia da doença congênita é essencial e urgente. Usar eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 10 dias. Nas pacientes que não responderem ao tratamento , com má adesão ou com intolerância gástrica à eritromicina optar por ceftriaxona . Pacientes HIV positivos, com cancro mole, devem ser monitorados cuidadosamente, visto que podem necessitar de maior tempo de tratamento, além do que a cura pode ser retardada e a falha terapêutica pode ocorrer em qualquer dos esquemas recomendados. Recomendações • O tratamento sistêmico deve ser sempre acompanhado por medidas de higiene local. • O paciente deve ser reexaminado 7 dias após início da terapia, devendo, ao fim desse período, haver melhora dos sintomas e da própria lesão. • O seguimento deve ser feito até a involução total das lesões. • O tratamento dos parceiros sexuais até 10 dias antes da está recomendado mesmo que a doença clínica não seja demonstrada, pela possibilidade de existirem portadores assintomáticos, principalmente entre mulheres. • É muito importante excluir a possibilidade da existência de sífilis associada pela pesquisa de Treponema pallidum na lesão genital e/ou por reação sorológica para sífilis, no momento e 30 dias após o aparecimento da lesão. • A aspiração, com agulha de grosso calibre, dos gânglios linfáticos regionais comprometidos pode ser indicada para alívio de linfonodos tensos e com flutuação. São contra-indicadas a incisão com drenagem ou excisão dos linfonodos acometidos. 49 não é notada pelo paciente e raramente é observada pelo médico. Localiza-se, no homem, no sulco coronal, frênulo e prepúcio; na mulher, na parede vaginal posterior, colo uterino, fúrcula e outras partes da genitália externa. Segue-se a disseminação linfática regional. No homem, a linfadenopatia inguinal desenvolve-se entre 1 a 6 semanas após a lesão inicial, sendo geralmente unilateral (em 70% dos casos) e constituindo-se o principal motivo da consulta. Na mulher, a localização da adenopatia depende do local da lesão de inoculação. O comprometimento ganglionar evolui com supuração e fistulização por orifícios múltiplos, que correspondem a linfonodos individualizados, parcialmente fundidos numa grande massa. A lesão da região anal pode levar à proctite e proctocolite hemorrágica. O contato orogenital pode causar glossite ulcerativa difusa, com linfadenopatia regional. Pode ser acompanhado de sintomas gerais: febre, mal-estar, anorexia, emagrecimento, artralgia, sudorese noturna e meningismo. As seqüelas ocorrem mais freqüente na mulher e homossexuais masculinos, devido ao acometimento do reto. A obstrução linfática crônica leva à elefantíase genital, que na mulher é denominada estiômene. Podem ocorrer fístulas retais, vaginais, vesicais e estenose retal. O diagnóstico de linfogranuloma venéreo (LGV) deve ser considerado em todos os casos de adenite inguinal, elefantíase genital, estenose uretral ou retal. Raramente vai entrar no diagnóstico de doenças ulceradas agudas, a menos que esteja em sua fase inicial. Na maioria dos casos, o diagnóstico é feito em bases clínicas, não sendo rotineira a comprovação laboratorial. O teste laboratorial identifica anticorpos contra todas as infecções por clamídia, havendo, portanto, reação cruzada com uretrite, cervicite, conjuntivite, tracoma e psitacose. O teste torna-se positivo após 4 semanas de infecção. Um aumento de 4 vezes nos títulos de anticorpos tem valor diagnóstico e altos títulos (>1:64) são sugestivos de infecção atual. O teste é positivo em 80 a 90% dos casos de LGV; quanto maior o tempo de duração da doença, maior a positividade, que pode permanecer pelo resto da vida. O teste de microimunofluorescência pode ser realizado utilizando-se imunoglobulinas anti-lgG e anti-lgM humanas e a presença de IgM é indicadora de resposta imune primária. O exame de linfonodos retirados ou de material colhido por biópsia retal não é específico, mas sugestivo. Os parceiros sexuais devem ser examinados e tratados se tiver havido contato sexual com o paciente nos 30 dias anteriores ao início dos sintomas. Observações • A antibioticoterapia não apresenta um efeito dramático na duração da linfoadenopatia inguinal, mas os sintomas agudos são freqüentemente erradicados de modo rápido. • Os antibióticos não revertem as seqüelas como estenose retal ou elefantíase genital. • A adequada terapêutica é associada ao declínio dos títulos de anticorpos. • Se não houver resposta clínica ou sorológica após 3 semanas de tratamento, deve ser reiniciado o tratamento com outro medicamento. • Aqueles bubões que se tornarem flutuantes, podem ser aspirados com agulha Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids50 calibrosa, não devendo ser incisados cirurgicamente. Donovanose Doença crônica progressiva que acomete preferencialmente pele e mucosas das regiões genitais, perianais e inguinais. A donovanose (granuloma inguinal) é freqüentemente associada à transmissão sexual, embora os mecanismos de transmissão não sejam bem conhecidos, com contagiosidade baixa. É pouco freqüente e ocorre mais comumente em climas tropicais e subtropicais. O período de incubação é de 30 dias a 6 meses. O quadro clínico inicia-se com ulceração de borda plana ou hipertrófica, bem delimitada, com fundo granuloso, de aspecto vermelho vivo e de sangramento fácil. A ulceração evolui lenta e progressivamente, podendo se tornar vegetante ou úlcero-vegetante. As lesões podem ser múltiplas, sendo freqüente a sua configuração em “espelho”, em bordas cutâneas e/ou mucosas. Há predileção pelas regiões de dobras e região perianal. Não há adenite na donovanose, embora raramente possam se formar pseudobubões (granulações subcutâneas) na região inguinal, quase sempre unilaterais. Na mulher, a forma elefantiásica é observada quando há predomínio de fenômenos obstrutivos linfáticos. A localização extragenital é rara e, quase sempre, ocorre a partir de lesões genitais ou perigenitais primárias. A identificação dos corpúsculos de Donovan no material de biópsia pode ser feita pelas colorações de Wright, Giemsa ou Leishman. O diagnóstico diferencial inclui sífilis, cancro mole, tuberculose cutânea, amebíase cutânea, neoplasias ulceradas, leishmaniose tegumentar americana e outras doenças cutâneas ulcerativas e granulomatosas. Recomendações • O critério de cura é o desaparecimento da lesão. • As seqüelas da destruição tecidual ou obstrução linfática podem exigir correção cirúrgica. • Devido à baixa infectividade, não é necessário fazer o tratamento dos parceiros sexuais. • Não havendo resposta na aparência da lesão nos primeiros dias de tratamento com a ciprofloxacina ou a eritromicina, recomenda-se adicionar um aminoglicosídeo como a gentamicina 1 mg/kg/dia, EV, de 8 em 8 horas. • Não foi relatada infecção congênita resultante de infecção fetal. A gestante deve ser tratada com eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, até a cura clínica (no mínimo por 3 semanas). No tratamento da gestante, considerar a adição da gentamicina desde o início. • Pacientes HIV-positivos devem ser tratados seguindo os esquemas citados. O uso da terapia parenteral com a gentamicina deve ser considerado nos casos mais graves. 51 Corrimento Uretral Abordagem sindrômica 5: Fluxograma de corrimentos uretrais O diagnóstico da uretrite é baseado em presença de corrimento uretral purulento ou mucopurulento e, se for realizar exame bacterioscópico do corrimento como coloração de Gram (durante a consulta), deve-se considerar a influência de utilização prévia de antibióticos ou micção imediatamente anterior à coleta do material, o que poderia comprometer sua qualidade (falso-negativo). Presença de 5 ou mais leucócitos por campo de grande aumento (x 1000) indica uretrite se a coleta da amostra for adequada. Como não se pode descartar a possibilidade de co-infecção pela clamídia, cujo diagnóstico laboratorial exige técnicas raramente disponíveis, recomenda-se, sempre, o tratamento concomitante para as duas infecções (co-infecção presente em 10-30%). Se estiverem ausentes os diplococos intracelulares, deve-se tratar o paciente apenas para clamídia como indicado no quadro abaixo. PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO URETRAL ANAMNESE E EXAME FÍSICO BACTERIOSCOPIA DISPONÍVEL NO MOMENTO DA CONSULTA? NÃO DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS INTRACELULARES PRESENTES? TRATAR CLAMÍDIA E GONORRÉIA TRATAR SÓ CLAMÍDIA Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, hepatites B e C se disponível, vacinar contra hepatite B, enfatizar a adesão ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno SIM SIM NÃO Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids54 A UNG caracteriza-se, habitualmente, pela presença de corrimentos mucóides, discretos, com disúria leve e intermitente. A uretrite subaguda é a forma de apresentação de cerca de 50% dos pacientes com uretrite causada por C. trachomatis. Entretanto, em alguns casos, os corrimentos das UNG podem simular, clinicamente, os da gonorréia. As uretrites causadas por C. trachomatis podem evoluir para: prostatite, epididimite, balanites, conjuntivites (por auto- inoculação) e a Síndrome uretro-conjuntivo-sinovial ou Síndrome de Fiessinger- Leroy-Reiter. O diagnóstico definitivo da C. trachomatis é feito por cultura celular, por imunofluorescência direta, Elisa e PCR (Polimerase Chain Reaction), que são técnicas pouco acessíveis na atenção primária do sistema público de saúde. Outras técnicas mais simples, embora não confirmatórias, podem ter utilidade para o clínico. O achado de cinco piócitos ou mais por campo, em esfregaços uretrais corados pelo Gram, ou de 10 ou mais piócitos por campo em grande aumento no sedimento do primeiro jato urinário, somados à ausência de gonococos e aos sinais clínicos, justificam o tratamento como UNG. Em pacientes sintomáticos, cujos primeiros exames forem negativos, deve-se colher nova amostra, orientando-os para que fiquem sem urinar durante, no mínimo, quatro horas antes de repetirem o teste e em abstinência sexual. 55 CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE Abordagem sindrômica Figura 6: Fluxograma de corrimento vaginal sem microscopia Sim Não Não Tratar Gonorréia e Clamídia pH vaginal Teste de KOH a 10% pH > 4,5 e/ou KOH (+) pH < 4,5 e KOH (-) Tratar vaginose bacteriana e tricomoníase Tratar candidíase Causa fisiológica Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, hepatites B e C se disponível, vacinar contra hepatite B, enfatizar a adesão ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno Anamnese e avaliação de risco + exame ginecológico Aspecto do corrimento: grumoso ou eritema vulvar Sim Critérios de risco positivo e/ou sinais de cervicite com mucopus/teste do cotonete/friabilidade/ sangramento do colo Paciente com queixa de corrimento vaginal• Parceiro com sintoma • Paciente com múltiplos parceiros sem proteção • Paciente pensa ter sido exposta a uma DST • Paciente proveniente de região de alta prevalência de gonococo e clamídia Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids56 Figura 7: Fluxograma de corrimento vaginal com microscopia Realizar anamnese incluindo os critérios de risco para identificação das mulheres com maior possibilidade de infecção cervical por gonococo e/ou clamídia. A presença de qualquer critério é suficiente para indicar tratamento. Nestes casos, mesmo na ausência dos sinais clínicos para cervicite ao exame ginecológico, a paciente será considerada como portadora assintomática e deve receber o tratamento. Quadro 6: Critérios de risco para infecção cervical (WHO. RTI 2005, modificado) • Parceiro com sintomas • Paciente com múltiplos parceiros, sem proteção • Paciente acredita ter se exposto a DST • Paciente proveniente de áreas de alta prevalência de gonococo e clamídia O exame ginecológico é parte essencial do fluxograma de conduta e deve ser realizado segundo os passos abaixo: • Examinar a genitália externa e região anal; • Separar os lábios vaginais para visualizar o intróito vaginal integralmente. Paciente com queixa de corrimento vaginal Critérios de risco positivo e/ou sinais de cervicite com mucopus/teste do cotonete/ friabilidade/sangramento do colo SimNão Tratar Gonorréia e Clamídia Coleta de material para microscopia Presença de hifas Presença de clue cels Presença de tricomonas Tratar candidíase Tratar vaginose Tratar tricomoníase Anamnese e avaliação de risco + exame ginecológico Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, hepatites B e C se disponível, vacinar contra hepatite B, enfatizar a adesão ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno • Parceiro com sintoma • Paciente com múltiplos parceiros sem proteção • Paciente pensa ter sido exposta a uma DST • Paciente proveniente de região de alta prevalência de gonococo e clamídia 59 Durante o tratamento para tricomoníase, deve-se evitar a ingestão de álcool (efeito antabuse, devido interação de derivados imidazólicos com álcool, caracterizado por mal-estar, náuseas, tonturas, “gosto metálico na boca”). A tricomoníase vaginal pode alterar a classe da citologia oncológica. Por isso, nos casos em que houver alterações morfológicas celulares e tricomoníase, deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia após 3 meses, para avaliar se as alterações persistem. Durante o tratamento, devem ser suspensas as relações sexuais. Manter o tratamento se a paciente menstruar. Na vaginose bacteriana – os parceiros não precisam ser tratados. • O tratamento sistêmico para candidíase deve ser feito somente nos casos de difícil controle ou recorrentes (4 ou mais episódios/ano). Nesses casos, devem- se oferecer sorologia anti-HIV e investigar causas sistêmicas predisponentes (diabetes, imunodepressão, inclusive a infecção pelo HIV, uso de corticóides e outros). Os parceiros sexuais de portadores de candidíase não precisam ser tratados, exceto os sintomáticos. Alguns autores recomendam o tratamento via oral de parceiros apenas para os casos recidivantes. Abordagem etiológica Cervicite por clamídia e/ou gonococo Cervicite mucopurulenta ou endocervicite é a inflamaçãodamucosaendocervical (epitélio colunar do colo uterino). Estudos têm demonstrado que a etiologia das cervicites está relacionada com Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis. Embora a infecção seja assintomática em 70-80% dos casos, a mulher portadora de cervicite poderá vir a ter sérias complicações se não for tratada. Uma cervicite prolongada, sem o tratamento adequado, pode-se estender ao endométrio e às trompas, causando Doença Inflamatória Pélvica (DIP), sendo a esterilidade, a gravidez ectópica e a dor pélvica crônica, as principais seqüelas. Por isso, é importante, como rotina, a avaliação de critérios de riscos pela realização da anamnese e sinais observáveis pelo exame ginecológico. Alguns sintomas genitais leves, como corrimento vaginal, dispareunia ou disúria, podem ocorrer na presença de cervicite mucopurulenta. O colo uterino pode ficar edemaciado, sangrando facilmente ao toque da espátula. Pode ser verificada a presença de mucopus no orifício externo do colo. O método ideal para o diagnóstico da cervicite gonocócica é a cultura do gonococo em meio seletivo (Thayer-Martin modificado), a partir de amostras endocervicais, visto que, na mulher diferentemente do homem, a coloração pelo método de Gram tem uma sensibilidade de apenas 30%, não sendo indicada. O PCR (Polymerase Chain Reaction) para diagnóstico da cervicite por gonococo,é considerada juntamente com a cultura como padrão ouro, entretanto só está disponível em alguns laboratórios de referência para pesquisa. O diagnóstico definitivo da cervicite causada por Chlamydia trachomatis também é feito pela Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids60 cultura (pouco acessível na prática), pela imunofluorescência direta de material colhido de colo uterino (a leitura do resultado é subjetiva e a confiabilidade depende do técnico, com sensibilidade e especificidade semelhante ao ELISA). Os testes de triagem de clamídia mais sensíveis para populações de baixo risco são aqueles que se baseiam em DNA de amostra urinária. O PCR e o ELISA de material endocervical têm 88,6% e 65% de sensibilidade, enquanto em amostra urinária atingem 96,5% e 38% de sensibilidade, respectivamente (Watson et al., 2002). A captura híbrida pode ser utilizada para diagnóstico de gonorreia e clamídia, porém, só está disponível em alguns laboratórios de referência para pesquisa. A infecção gonocócica na gestante poderá estar associada a um maior risco de prematuridade, ruptura prematura de membrana, perdas fetais, retardo de crescimento intra-uterino e febre puerperal. No recém-nascido, a principal manifestação clínica é a conjuntivite, podendo haver septicemia, artrite, abcessos de couro cabeludo, pneumonia, meningite, endocardite e estomatite. A infecção por clamídia durante a gravidez poderá estar relacionada a partos pré-termo , ruptura prematura de membranas, endometrite puerperal, além de conjuntivite e pneumonias do recém-nascido. O recém-nascido de mãe com infecção da cérvice por clamídia corre alto risco de adquirir a infecção durante a passagem pelo canal de parto. A transmissão intra-uterina não é suficientemente conhecida. A triagem da infecção por Clamídia, independente dos sintomas, para grupos e/ou situações clínicas específicas é outra estratégia a ser buscada, a depender de recursos financeiros, materiais e pessoais. Entre estes grupos, devem-se priorizar as gestantes (pelo risco de complicações) e as adolescentes (para prevenir a infertilidade futura, no grupo com maior prevalência). Vulvovaginites Considera-se como vulvovaginite toda manifestação inflamatória e/ou infecciosa do trato genital feminino inferior, ou seja, vulva, vagina e epitélio escamoso do colo uterino (ectocérvice). As vulvovaginites se manifestam por meio de corrimento vaginal, associado a um ou mais dos seguintes sintomas inespecíficos: prurido vulvovaginal, dor ou ardor ao urinar e sensação de desconforto pélvico. Entretanto, muitas infecções genitais podem ser completamente assintomáticas. O profissional de saúde deve diferenciar o conteúdo vaginal fisiológico do patológico. O conteúdo vaginal fisiológico resulta de: muco cervical, descamação do epitélio vaginal (ação estrogênica); transudação vaginal; secreção das glândulas vestibulares (de Bartholin e de Skene). À bacterioscopia ou exame a fresco nota-se a predominância de flora vaginal contendo bacilos de Doderlein sobre as outras possíveis bactérias, além de pequena quantidade de polimorfonucleares. As vulvovaginites podem ser causadas por agentes infecciosos endógenos (ex: vaginose bacteriana e candidíase), por agentes sexualmente trasmitidos (tricomoníase), ou com fatores físicos (traumas), químicos (uso de lubrificantes e de absorventes internos e externos), hormonais (hiper e hipoestrogenismo), 61 anatômicos e orgânicos (imunodepressão secundária à doença sistêmica, ou outras imunodepressões). A prática de coito vaginal imediatamente após o coito anal e o uso de DIU, podem favorecer as vulvovaginites modificando a flora vaginal. Vaginose bacteriana A vaginose bacteriana é caracterizada por um desequilíbrio da flora vaginal normal, devido ao aumento exagerado de bactérias, em especial as anaeróbias (Gardnerella vaginalis, Bacteroides sp, Mobiluncus sp, micoplasmas, peptoestreptococos), associado a uma ausência ou diminuição acentuada dos lactobacilos acidófilos (que são os agentes predominantes na vagina normal). Não se trata de infecção de transmissão sexual, apenas pode ser desencadeada pela relação sexual em mulheres predispostas, ao terem contato com sêmen de pH elevado. Suas características clínicas incluem: • corrimento vaginal com odor fétido, mais acentuado após o coito e durante o período menstrual; • corrimento vaginal branco-acinzentado, de aspecto fluido ou cremoso, algumas vezes bolhoso; dor às relações sexuais (pouco freqüente); Embora o corrimento seja o sintoma mais freqüente, quase a metade das mulheres com vaginose bacteriana são completamente assintomáticas. Diagnóstico (Schwebke 1999): • Exame a fresco ou esfregaço corado do conteúdo vaginal, que mostra a presença de “células-chave” ou “clue-cells”; • pH da secreção vaginal em papel indicador colocado em contato com a parede vaginal, durante um minuto, sem tocar o colo. Na vaginose bacteriana é sempre maior que 4,5. • teste das aminas: particularmente na presença de vaginose bacteriana, ocorre a liberação de aminas produzidos por germes anaeróbios exalando odor fétido, semelhante ao odor de peixe podre quando o conteúdo vaginal é misturado com 1 ou 2 gotas de KOH a 10%. O diagnóstico da vaginose bacteriana se confirma quando estiverem presentes três dos seguintes critérios (critérios de Amsel): • corrimento vaginal homogêneo, geralmente acinzentado e de quantidade variável; • pH vaginal maior que 4,5, • teste das aminas positivo, • presença de “clue cells” no exame bacterioscópico. O esperma, por seu pH elevado, contribui para desequilibrar a flora vaginal em algumas mulheres suscetíveis. O uso de preservativo pode ter algum benefício nos casos recidivantes. Há suficiente evidência na literatura para recomendar triagem e tratamento da Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids64 Dor Pélvica Abordagem sindrômica Figura 8: Fluxograma para desconforto e dor pélvica Sim Sim Sim Anamnese e exame clínico-ginecológico Sangramento vaginal ou atraso menstrual ou parto/aborto recente? Quadro abdominal grave: defesa muscular ou dor à descompressão ou febre > 37,5ºC? Suspeita de DIP: dor à mobilização do colo e dor ao toque vaginal? Iniciar tratamento para DIP Agendar retorno para avaliação após 3 dias ou antes se necessário Houve melhora? Investigar outras causas Após a alta: encaminhar para seguimento ambulatorial SimNão Manter conduta Enfatizar adesão ao tratamento Encaminhar para serviço de referência hospitalar Não Não Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, hepatites B e C se disponível, vacinar contra hepatite B, enfatizar a adesão ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno Não Paciente com queixa de desconforto ou dor pélvica O exame ginecológico deve seguir os mesmos passos já descritos no fluxograma de corrimento vaginal. Se houver corrimento, medir pH e testes das aminas, e havendo possibilidade de apoio laboratorial, coletar material para realização de bacterioscopia. Em seguida, limpar o colo uterino e observar se existe mucopus endocervical (teste do cotonete) ou friabilidade do colo. Após exame da vulva, vagina, colo uterino e conteúdo vaginal, realizar o exame pélvico bimanual. Ao toque vaginal, pesquisar hipersensibilidade do fundo de saco, dor à mobilização do colo ou anexos, e a presença de massas ou coleções. Pacientes com atraso menstrual, parto ou aborto recente, com perda de sangue pela vagina podem vir a desenvolver um quadro grave e, portanto, devem ser 65 encaminhadas imediatamente para um serviço de referência. Ao exame, verificar se existe abertura do orifício cervical e/ou fragmentos fetais residuais. Quadro abdominal grave: se a paciente apresenta defesa muscular ou dor, de intensidade forte ou moderada, à descompressão brusca, durante o exame abdominal, ou apresentar hipertermia maior ou igual a 37,5ºC, deverá ser encaminhada para serviço de referência a fim de possibilitar o seu diagnóstico, tratamento e acompanhamento. Quando, ao exame clínico-ginecológico, houver presença de discreta defesa muscular ou dor à descompressão e/ou dor à mobilização do colo, deve-se iniciar o tratamento para DIP. Havendo condições para realizar o diagnóstico, tratamento e acompanhamento da paciente em nível ambulatorial, poderá ser realizado conforme esquema (Quadro 9). Outras possíveis causas da dor ou desconforto pélvicos devem ser investigadas: infecções do trato urinário, endometriose, varizes pélvicas, aderências pélvicas, tumores pélvicos, alterações gastro-intestinais (verminoses, constipação intestinal, doenças da vesícula). Nesses casos, encaminhar, se necessário, ao especialista. Ao iniciar o tratamento para DIP no ambulatório, deve-se recomendar à paciente o retorno para avaliação após 3 dias, ou antes, se não houver melhora ou se houver piora do quadro. Se a paciente for usuária de DIU, esse deve ser retirado. Quadro 9: Opções terapêuticas para DIP leve, sem sinais de peritonismo ou febre (tratamento ambulatorial). Esquema 1 Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única + Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12 horas, por 14 dias + Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 14 dias Esquema 2 Ofloxacina 400 mg, VO de 12/12 horas por 14 dias Ou Ciprofloxacina 500 mg 12/12horas por 14 dias. Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12 horas por 14 dias Metronidazol 500 mg, VO de 12/12 horas, por 14 dias Medidas gerais: Repouso, abstinência sexual, retirar o DIU se usuária (após pelo menos 6h de cobertura com antibiótico), tratamento sintomático (analgésicos, antitérmicos e anti-inflamatórios não hormonais). Se, ao retornar em 3 dias, a paciente estiver apresentando melhora do quadro, o tratamento instituído deve ser mantido, recomendando-se sempre a necessidade de completá-lo. Não havendo melhora do quadro, a paciente deverá ser encaminhada para tratamento hospitalar com antibiótico endovenoso. Incluir as ações complementares: aconselhar, oferecer VDRL, sorologia hepatite B e C anti-HIV, convocar parceiro(as), notificar, agendar retorno Encorajar a paciente a comunicar sobre sua doença a todas as pessoas com as quais manteve contato sexual durante os últimos dois meses. Fornecer às pacientes Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids66 cartões de convocação para parceiros devidamente preenchidos. Essa medida é fundamental para romper a cadeia de transmissão e evitar que a paciente se reinfecte. Não havendo suspeita de DIP, e afastada a possibilidade de cervicite, essa recomendação não se aplica. A dor pélvica é classicamente dividida em aguda e crônica. A aguda tem início súbito e geralmente é intensa o suficiente para que a paciente procure cuidados imediatos. A dor pélvica é dita crônica quando tem pelo menos seis meses de duração, e requer uma propedêutica cuidadosa. De acordo com a etiologia, pode ser dividida em dois grandes grupos: Causas ginecológicas • aborto; • gravidez ectópica; • rotura ou torção de cisto de ovário; • sangramento de corpo lúteo; • dor do meio do ciclo menstrual (irritação peritoneal causada por discreto sangramento na cavidade quando ocorre a ovulação); • degeneração de miomas; e • doença inflamatória pélvica (DIP). Causas não-ginecológicas • apendicite; • diverticulite; • linfadenite mesentérica; • obstrução intestinal; • infecção urinária; • litíase urinária; e • outras alterações intestinais (verminoses, constipação intestinal). Doença Inflamatória Pélvica (DIP) É uma síndrome clínica atribuída à ascensão de microorganismos do trato genital inferior, espontânea ou devida à manipulação (inserção de DIU, biópsia de endométrio, curetagem etc.), comprometendo endométrio (endometrite), trompas, anexos uterinos e/ou estruturas contíguas (salpingite, miometrite, ooforite, parametrite, pelviperitonite). A DIP é um processo agudo, salvo nos casos em que é provocada por microorganismos, como os causadores da tuberculose, actinomicose e outros. Os agentes mais comuns são a Neisseria gonorrhoeae e a Chlamydia trachomatis, seguindo-se o Micoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Streptococus β Hemolítico grupo A, anaeróbios (em especial o Bacterioides fragilis) e outros aeróbios. São infecções freqüentemente polimicrobianas, com envolvimento de bactérias anaeróbias e facultativas, sendo 90% originárias de agentes sexualmente transmissíveis. 69 Ciprofloxacina a 500 mg, VO, dose única. • Colher, sempre que possível, e após orientação e aconselhamento, sorologia para sífilis, hepatite B, C e HIV. • Portadora do HIV: são mais propensas a apresentar quadros graves com necessidade de tratamento cirúrgico. Oftalmia Neonatal Oftalmia neonatal é definida como uma conjuntivite purulenta do recém-nascido, no primeiro mês de vida, usualmente contraída durante o seu nascimento, a partir do contato com secreções genitais maternas contaminadas. A oftalmia neonatal pode levar à cegueira, especialmente quando causada pela N. gonorrhoeae. Os agentes etiológicos mais importantes são: Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. A freqüência relativa de infecções com os dois agentes depende da prevalência dessas infecções em gestantes e do uso da profilaxia ocular na primeira hora após o nascimento, a qual é efetiva contra N. gonorrhoeae, mas freqüentemente não é contra C. trachomatis. Se a mãe estiver infectada, por ocasião do parto vaginal, o risco de transmissão para o recém-nascido está entre 30 e 50%, tanto para N. gonorrhoeae como para C. trachomatis. Estima-se que, nos países em desenvolvimento, a incidência de oftalmia neonatal gonocócica varie entre 5 e 50 por 1.000 nascidos vivos, enquanto a incidência de conjuntivite por clamídia, a qual provoca menos sintomas, é provavelmente a mesma. Em países industrializados, taxas de incidência de oftalmia neonatal gonocócica variam entre 0,1 e 0,6 por 1.000 nascidos vivos, e para conjuntivite por clamídia entre 5 e 60 por 1.000 nascidos vivos. Geralmente o recém-nascido é trazido ao serviço de saúde por causa de eritema e edemaciamento das pálpebras/e/ou existência de secreção nos olhos. Conjuntivite severa que se desenvolva na primeira semana de vida é, mais provavelmente, de origem gonocócica. A conjuntivite por clamídia é bem menos severa e o seu período de incubação varia de 5 a 14 dias. Os achados objetivos incluem: • secreção, que pode ser purulenta; • eritema e edema da conjuntiva; e • edema e eritema das pálpebras. O uso do esfregaço corado de exsudato conjuntival para detectar diplococos intracelulares fornece um método de diagnóstico da oftalmia neonatal gonocócica altamente sensível e específico. O uso do corante Giemsa em células epiteliais da conjuntiva, permite o reconhecimento de inclusões intracitoplasmáticas da C. trachomatis, porém, essa técnica é de difícil aplicação na rede primária de atenção. Estando disponível apenas o diagnóstico clínico, toda oftalmia neonatal deve receber tratamento para gonococo (principalmente) e clamídia. A mãe e o(s) parceiro(s) deve(m) sempre ser tratado(s) para gonorréia e infecção por clamídia e submetido(s) a exame genital e exame sorológico para sífilis, anti-HIV, hepatite B e C, após aconselhamento. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids70 A oftalmia neonatal pode ser classificada como gonocócica ou não gonocócica. Quando houver condições para o estabelecimento desse diagnóstico pelo esfregaço corado (azul de metileno ou Gram), deve-se fazer o tratamento específico. A oftalmia gonocócica precisa ser tratada imediatamente, para prevenir dano ocular. A conjuntivite pode ser, também, um marcador de uma infecção neonatal generalizada. Devem ser instituídos procedimentos de isolamento do caso, quando em instituições, para prevenir a transmissão da infecção. É essencial que os profissionais que tratam das crianças infectadas lavem cuidadosamente as mãos. A terapia recomendada é a seguinte: • Ceftriaxona 25 a 50 mg/kg/dia, IM, no máximo 125 mg em dose única; Observações: • Recomenda-se instilação local de solução fisiológica, de hora em hora. • Não se recomenda a instilação local de Penicilina. • Nos casos de resposta terapêutica não satisfatória, considerar a hipótese de infecção por clamídia simultanea. A profilaxiaocular,noperíodopós-neonatal,deveser feitarotineiramente, independente do tipo de parto com: • Nitrato de prata a 1% (Método de Crede), aplicação única, na 1ª hora após o nascimento, ou • Eritromicina a 0,5% (colírio), aplicação única, na 1ª hora após o nascimento, ou • Tetraciclina a 1% (colírio), aplicação única, na 1ª hora após o nascimento. 6 Hepatites virais Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids74 indivíduos que receberam transfusão de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993, usuários de drogas intravenosas ou usuários de cocaína inalada que compartilham os equipamentos de uso, pessoas com tatuagem, piercing ou que apresentem outras formas de exposição percutânea (por exemplo: atendentes de consultórios odontológicos, podólogos, manicures, etc que não obedecem às normas de biossegurança). A transmissão sexual é pouco freqüente (risco de 2 a 6% para parceiros estáveis) e, ocorre principalmente em pessoas com múltiplos parceiros e com prática sexual de risco (sem uso de preservativo). A coexistência de alguma DST – inclusive o HIV – constitui-se em um importante facilitador dessa transmissão. A transmissão da hepatite C de mãe para filho (vertical) ocorre em 3-5% dos casos. Entretanto, já se demonstrou que gestantes com carga viral do HCV elevada ou co-infectadas pelo HIV apresentam maior risco de transmissão da doença para os recém-nascidos. Após contato com o HCV a chance de cronificação da infecção é de 70 a 85% dos casos, sendo que, em média, um quarto a um terço deles evolui para formas histológicas graves no período de 20 anos. O restante evolui de forma mais lenta e talvez nunca desenvolva hepatopatia grave. O Vírus Delta (HDV) é um vírus defectivo, satélite do HBV, que precisa do HBsAg (antígeno de superfície do HBV) para realizar sua replicação. A hepatite delta crônica ocorre em áreas endêmicas da Itália, Inglaterra e Brasil (Região Amazônica). Devido a sua dependência funcional do vírus da hepatite B, o vírus delta tem mecanismos de transmissão idênticos aos do HBV. Desta forma, pode ser transmitida através de solução de continuidade (pele e mucosa), relações sexuais desprotegidas, via parenteral (compartilhamento de agulhas e seringas, tatuagens, piercings, procedimentos odontológicos ou cirúrgicos, etc). A transmissão vertical (mãe-filho) pode ocorrer e depende da replicação do HBV. O vírus da hepatite E (HEV) é de transmissão fecal-oral. Essa via de transmissão favorece a disseminação da infecção nos países em desenvolvimento onde a contaminação dos reservatórios de água perpetua a doença. A transmissão interpessoal não é comum. Em alguns casos os fatores de risco não são identificados. A doença é autolimitada e pode apresentar formas clínicas graves principalmente em gestantes. As seguintes situações clínicas devem ser consideradas como suspeitas de hepatite viral: • Icterícia aguda e colúria; • Icterícia aguda, colúria, e aminotransferases (transaminases) > 3 vezes o limite superior da normalidade; • Aminotransferases (transaminases) > 3 vezes o limite superior da normalidade; • História de exposição percutânea ou de mucosa a sangue e/ou secreções de pessoas portadoras ou com suspeita de infecção pelo HBV ou HCV; • História de contato sexual ou domiciliar com indivíduo sabidamente HBsAg reagente e/ou anti-HBc reagente; • Exames sorológicos de triagem reagentes para hepatites (doadores de sangue e/ou órgãos, usuários de hemodiálise e ambulatórios de DST). A história pregressa detalhada do paciente com suspeita de hepatite pode auxiliar bastante na orientação do diagnóstico etiológico. A condição de saneamento básico e o local de residência/procedência também devem ser pesquisados. Ao exame físico, deve-se pesquisar a presença de lesões sugestivas de uso de drogas injetáveis, tatuagens e piercings. 75 Quadro 10: Características das hepatites virais. Agente etiológico Período de incubação Forma ictérica Cronificação HAV 15 a 50 dias (média de 30 dias) 5% a 10% em < 6 anos70% a 80% nos adultos Não existem relatos de formas crônicas HBV 15 a 180 dias 30% 90% em RN5% a 10% após 5 anos HCV 21 a 140 dias (média de 49 dias) Cerca de 20% 70 a 85% HDV Semelhante ao da hepatite B, porém menor na superinfecção: 14 a 56 dias. Variável Variável HEV 15 a 60 dias (média de 40 dias) Variável Não existem relatos de formas crônicas Os testes de função hepática, especialmente os níveis séricos da ALT/TGP e AST/ TGO, apesar de serem indicadores sensíveis do dano do parênquima hepático, não são específicos para hepatites. Os exames específicos para o diagnóstico são sorológicos e de biologia molecular Quadro 11: Interpretação dos resultados sorológicos da hepatite A. Anti-HAV Total Anti-HAV IgM Interpretação (+) (+) Infecção recente pelo vírus da hepatite A. (+) (-) Infecção passada pelo vírus da hepatite A. (-) (-) Ausência de contacto com o vírus da hepatite A, não imune. Quadro 12: Hepatite B aguda: Significado dos marcadores sorológico. Marcador Significado HBsAg É o primeiro marcador que aparece no curso da infecção pelo HBV. Na hepatite aguda, ele declina a níveis indetectáveis rapidamente. Anti-HBc IgM É marcador de infecção recente, encontrado no soro até seis meses após a infecção. Anti-HBc IgG É marcador de longa duração, presente nas infecções agudas e crônicas. Representa contato prévio com o vírus. HBeAg É marcador de replicação viral. Sua positividade indica alta infecciosidade. Anti-HBe Surge após o desaparecimento do HBeAg, indica o fim da fase replicativa. Anti-HBs É o único anticorpo que confere imunidade ao HBV. Está presente no soro após o desaparecimento do HBsAg, sendo indicador de cura e imunidade. Está presente isoladamente em pessoas vacinadas. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids76 Quadro 13: Hepatite B crônica: Significado dos marcadores sorológicos. Marcador Significado HbsAg Sua presença por mais de seis meses é indicativa de hepatite crônica HbeAg Na infecção crônica está presente enquanto ocorrer replicação viral, exceto nas cepas com mutação pré-core (não produtoras da proteína “e”). Anti-Hbe Sua presença sugere redução ou ausência de replicação viral. Quadro 14: Hepatite B: Interpretação dos resultados sorológicos e fase de infecção*. Interpretação HBsAg HBeAg Anti-HBc IgM Anti-HBc IgG** Anti-HBe Anti-HBs Susceptível (-) (-) (-) (-) (-) (-) Incubação (+) (-) (-) (-) (-) (-) Fase aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-) Fase aguda final ou hepatite crônica (+) (+) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (+) (-) (+) (-) (-) (-) (-) Início fase convalescente (-) (-) (+) (+) (-) (-) Imunidade, infecção passada recente. (-) (-) (-) (+) (+) (+) Imunidade, infecção passada (-) (-) (-) (+) (-) (+) Imunidade, resposta vacinal (-) (-) (-) (-) (-) (+) *Perfis sorológicos atípicos podem ser encontrados no curso da infecção pelo HBV, tais circunstâncias necessitam da avaliação de um especialista (Hepatologista ou Infectologista). **Devido à pequena disponibilidade comercial desse marcador, pode-se utilizar o anti-HBc total em seu lugar. Quadro 15: Hepatite C: Significado do marcador sorológico. Marcador Significado Anti-HCV Indica contato prévio com o vírus da hepatite C, mas não define se recente ou tardio. O diagnóstico de infecção aguda só pode ser feito com a viragem sorológica documentada. Os testes de biologia molecular são utilizados para detectar a presença do acido nucléico do vírus (DNA para o vírus da hepatite B e RNA para os demais vírus da hepatite). Os testes podem ser qualitativos (indicam a presença ou ausência do vírus na amostra pesquisada), quantitativos (indicam a carga viral presente na amostra) ou de genotipagem (indicam o genótipo do vírus). Na prática, os testes de biologia molecular são utilizados pelos especialistas, sobretudo, para confirmação diagnóstica e acompanhamento terapêutico da hepatite crônica pelo vírus C. A utilização de tais testes para hepatite B restringe-se a situações especificas de suspeita de mutações do 79 Deve-se realizar seguimento laboratorial com dosagem de aminotransferases, TP, bilirrubinas e albumina, até a detecção de duas dosagens normais com intervalo de quatro semanas. No início do acompanhamento, realiza-se adicionalmente a dosagem, gama-GT, fosfatase alcalina e proteínas totais e frações, repetidos a cada quatro semanas, ou em intervalos menores de acordo com o quadro clínico do paciente. O critério de alta inclui: • Remissão dos sintomas, podendo persistir discreta adinamia e sintomas digestivos vagos; • Normalização das bilirrubinas; • Normalização do tempo de protrombina; • Normalização das aminotransferases, com pelo menos duas dosagens normais com intervalo de quatro semanas devido à possibilidade de recrudescência HEPATITE CRÔNICA É importante que no âmbito da atenção básica o atendimento seja, desde o início, voltado para ações simples que reduzam a chance de progressão para cirrose ou câncer de fígado, modificando ou desacelerando a história natural da doença. Nesse sentido a orientação para o não consumo de bebidas alcoólicas, prevenção da co-infecção com HIV, controle de distúrbios metabólicos como a hiperlipidemia, obesidade e diabetes são essenciais. Cabe diagnóstico precoce, adequado encaminhamento (quando existir alterações clinicas e/ ou laboratoriais) e orientação para evitar a transmissão domiciliar – não compartilhamento de utensílios e objetos de higiene contaminados com sangue (escova de dentes, barbeadores). Uma parcela dos casos de hepatite crônica necessitará de tratamento e, cuja indicação baseia-se no grau de acometimento hepático observado por biópsia. Os principais marcadores de lesão hepática são as aminotransferases. Pacientes sem manifestações de hepatopatia e com aminotransferases normais devem ser avaliados clinicamente e repetir os exames a cada seis meses. A elevação das aminotransferases em pelo menos duas datas distintas, com no mínimo 30 dias de diferença, no intervalo de seis meses, pode ser indicativo de lesão hepática. Nesta situação é necessária a realização de biópsia hepática para avaliar a indicação de tratamento específico (serviço de referência). IMUNIZAÇÃO VACINA CONTRA HEPATITE B A vacina contra hepatite B está disponível no SUS para as seguintes situações: • Menores de um ano de idade, a partir do nascimento, preferencialmente nas primeiras 12 horas após o parto (Caso não tenha sido possível, iniciar o esquema de vacina nas primeiras 12 horas de vida, fazê-lo o mais precocemente possível, na unidade neonatal ou na primeira visita ao Posto de Saúde. A vacina contra hepatite B pode ser administrada em qualquer idade e simultaneamente com outras vacinas do calendário básico). • crianças e adolescentes entre um a 19 anos de idade; • nos doadores regulares de sangue; • portadores de hepatite C; • usuários de hemodiálise; • politransfundidos; Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids80 • hemofílicos; • talassêmicos; • profissionais de saúde; • populações indígenas (todas as faixas etárias); • comunicantes domiciliares de portadores do vírus da hepatite B; • portadores de neoplasias; • pessoas reclusas (presídios, hospitais psiquiátricos, instituições de menores, forças armadas, etc); • população de assentamentos e acampamentos; • homens que praticam sexo com homens; • profissionais do sexo • para portadores de DST até 30 anos de idade. A imunização contra a hepatite B é realizada em três doses, com intervalo de um mês entre a primeira e a segunda dose e de seis meses entre a primeira e a terceira dose (0, 1 e 6 meses). IMUNOGLOBULINA HUMANA ANTI-HEPATITE TIPO B A imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B (IGHAB), disponível nos Centro de Referência em Imunobiológicos Especiais (CRIE), é indicada para pessoas não vacinadas após exposição ao vírus da hepatite B nas seguintes situações: • Vítimas de abuso sexual; • Comunicantes sexuais de caso agudo de hepatite B; • Vítimas de exposição sangüínea (acidente pérfuro-cortante ou exposição de mucosas), quando o caso fonte for portador do HBV ou de alto risco; • Recém-nascidos de mãe sabidamente portadora do HBV. Pacientes que receberam a IGHAB devem iniciar ou completar o esquema de imunização contra a hepatite B. 7 Infecção pelo vírus T-linfotrópico humano (HTLV) Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids84 como artropatia, uveíte, hipereosinofilia e alguns tipos de dermatite foram associadas ao HTLV-I. Embora a patogenicidade do HTLV-I pareça ser maior que a do HTLV-II, esse último tem sido isolado ou detectado em pacientes com leucemia linfocítica crônica com neutropenia, leucemia prolinfocítica, linfoma cutâneo, síndrome de Sézary, dermatite esfoliativa, síndrome da fadiga crônica e distúrbios neurodegenerativos súbitos. Entretanto, o exato papel do HTLV-II não está claro. Não há proposta de triagem de HTLV no atendimento primário às DST devido às restrições de acesso a diagnóstico e tratamento. Ennis oroz To Bo JATO papilomavírus humano (HPV)  89 e preferência do paciente, custos, disponibilidade de recursos, conveniência, efeitos adversos e a experiência do profissional de saúde. Em geral, verrugas localizadas em superfícies úmidas e/ou nas áreas intertriginosas respondem melhor a terapêutica tópica (ATA, podofilina) que as verrugas em superfícies secas. Deve-se mudar de opção terapêutica quando um paciente não melhorar substancialmente depois de três aplicações ou se as verrugas não desaparecerem após seis sessões. Mais recentemente, foram publicados os primeiros resultados que demonstram a eficácia da vacina contra HPV 16 (Harper et al., 2004). Opções terapêuticas • Podofilina 10-25% em solução alcoólica ou em tintura de Benjoim: A podofilina contém uma série de substâncias com ação antimitótica. Além da irritação local, sua absorção em grandes quantidades pode ser tóxica para o coração, rins e sistema nervoso. Nunca usar durante a gravidez. Aplicar em cada verruga, e deixar secar. Repetir semanalmente se necessário. Recomenda-se a utilização de até 0,5 ml em cada aplicação ou a limitação da área tratada a 10 cm2 por sessão. Outros sugerem que a solução seja retirada por lavagem em 1-4 horas depois da aplicação. • Ácido tricloroacético (ATA) a 80-90% em solução alcoólica: O ATA é um agente cáustico que promove destruição dos condilomas pela coagulação química de seu conteúdo protéico. Aplicar pequena quantidade somente nos condilomas e deixar secar, após o que a lesão ficará branca. Deve ser aplicada com cuidado, deixando secar antes mesmo do paciente mudar sua posição para que a solução não se espalhe. Se a dor for intensa, o ácido pode ser neutralizado com sabão ou bicarbonato de sódio ou talco. Repetir semanalmente se necessário. Esse método poderá ser usado durante a gestação, quando a área lesionada não for muito extensa. Do contrário, deverá ser associado a exérese cirúrgica. • Podofilotoxina 0,15% creme: indicada para auto-aplicação, a podofilotoxina tem o mecanismo de ação semelhante ao da podofilina. O efeito máximo é alcançado entre 3 e 5 dias após a aplicação. Aplica-se duas vezes ao dia, somente sobre as lesões, por 3 dias. Se necessário, o ciclo poderá ser repetido por não mais que 4 vezes, com intervalos de 4 dias de repouso. O volume do medicamento não deve ultrapassar 0,5ml por dia. Áreas superiores a 10 cm2 devem ter o tratamento realizado pelo médico assistente. Está contra-indicado o uso em crianças e mulheres grávidas. Irritação no local da aplicação poderá ocorrer porém são de leve intensidade na maioria dos casos, tendendo a minimizar em intensidade com a repetição do uso. Lavar a área das lesões antes da aplicação, assim como a pele sã em caso de contato acidental, com água e sabão. • Imiquimod 5% creme: Imiquimod (imidazolquinolina) é um medicamento tópico de auto-aplicação que estimula a produção local de interferon e outras citoquinas, sendo a principal delas o interferon alfa. Deve ser feita aplicação tópica à noite, ao deitar, três vezes por semana, em dias alternados, por 16 semanas no máximo. A área de tratamento deve ser lavada com sabão neutro e água 6 a 10 horas depois da aplicação. Após o uso, reações inflamatórias locais são comuns, porém variam de leves a moderadas. A segurança de imiquimod durante gravidez não foi estabelecida e por isso não se recomenda o seu uso na gravidez. O tratamento é prolongado e de alto custo. • Interferon: Age reprimindo a multiplicação virótica , inibindo a multiplicação Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids90 celullar e a proliferação epitelial . O intereferon é mais indicado como tratamento adjuvante em lesões persistentes ou recidivantes sobretudo em imunodeprimidos . Não há relatos de teratogenicidade, porem a droga deve ser evitada na gravidez e na amamentação . Deve se evitada na tambem em pacientes cardiopatas , hepatopatas e renais crônicos . Podem ser usados por forma sistemica (intramuscular , endovenosa ou subcutânea ), intralesional ou tópica . Os efeitos colaterais mais comuns são estado gripal (astenia , febre, calafrios , cefaléia , mialgia e artralgia ) . O tratamento deve ser monitorado com hemograma e bioquimico . O custo elevado da droga e os efeitos colaterais limitam a sua utilização . • Eletrocauterização ou Eletrocoagulação ou Eletrofulguração: utiliza um eletrocautério para remover ou fulgurar lesões isoladas. Exige equipamento específico e anestesia local. Não se aplica nas lesões vaginais, cervicais e anais, visto que o controle da profundidade do efeito é difícil, podendo levar à necrose tecidual extensa e estenose em estruturas tubulares, como canal anal e vagina. Sempre deve ser realizado após anestesia local. • Criocauterização ou Crioterapia ou Criocoagulação: promove a destruição térmica por dispositivos metálicos resfriados por CO2 (criocautérios), através de equipamento específico e elimina as verrugas por induzir citólise térmica. É útil quando há poucas lesões ou nas lesões muito ceratinizadas. Podem ser necessárias mais de uma sessão terapêutica, respeitando um intervalo de 1 a 2 semanas. Raramente necessita anestesia. Pode facilitar o tratamento se muitas lesões ou uma extensa área envolvida. • Vaporização à LASER: Método que pode ser empregado em ambulatório com anestesia local e que apresenta bons resultados em lesões vulvares, freqüentemente queratinizadas e que muitas vezes não respondem adequadamente a agentes químicos. Apresenta um bom resultado no tratamento de lesões vaginais, pois possibilita a intervenção em áreas de difícil manejo por outros métodos, como por exemplo, lesões em fórnices e nas pregas vaginais. Produz escassa perda sangüínea e bons resultados estéticos, principalmente na vulva e vagina. A necessidade de treinamento especial do médico e o alto custo do equipamento, limitam o seu uso. • Exérese cirúrgica: é método apropriado para o tratamento de poucas lesões quando é desejável exame histopatológico do espécime. Os condilomas podem ser retirados por meio de uma incisão tangencial com tesoura delicada, bisturi ou cureta. A hemostasia pode ser obtida por eletrocoagulação. Normalmente a sutura não é necessária. Esse método traz maiores benefícios aos pacientes que tenham grande número de lesões ou extensa área acometida, ou ainda, em casos resistentes a outras formas de tratamento. Na presença de lesão vegetante no colo uterino, deve-se excluir a possibilidade de tratar- se de uma neoplasia intra-epitelial antes de iniciar o tratamento. Essas pacientes devem ser referidas a um serviço de colposcopia para diagnóstico diferencial e tratamento. Seguimento Após o desaparecimento dos condilomas, não é necessário controle. Os pacientes devem ser notificados das possibilidades de recorrência, que freqüentemente ocorre nos três primeiros meses. As mulheres devem ser aconselhadas quanto à necessidade de submeterem-se ao 91 rastreio de doenças pré-invasivas do colo uterino. A presença de condilomas genitais sem lesão macroscópica cervical ou suspeita colpocitológica (Papanicolaou) de lesão pré-invasiva, ou teste de Schiller (+) não é indicação para colposcopia. As mulheres tratadas por lesões cervicais devem ser seguidas de rotina, após tratamento, pelo exame ginecológico com ácido acético 2%, teste de Schiller e citologia oncológica a cada 3 meses, por 6 meses; em seguida, a cada 6 meses, por 12 meses e após este período, anualmente, se não houver recorrência. Conduta para os parceiros sexuais Os parceiros sexuais de pacientes com condilomas devem ser buscados, uma vez que poderão se beneficiar de exame clínico para avaliação da presença de condilomas não suspeitados, ou de outras DST, e pela avaliação de lesões sub clínicas como NIP. Eventualmente, podem ser transmissores de condiloma para novas parcerias sexuais. Como o tratamento de condilomas não elimina o HPV, os pacientes e seus parceiros devem ser cientificados de que podem ser infectantes, mesmo na ausência de lesões visíveis. O uso de preservativos pode reduzir, o risco de transmissão para parceiros não infectados. Não se recomenda a triagem de lesões por HPV nos homens quando as parceiras forem diagnosticadas apenas por lesões citológicas ou sub-clínicas. Gestantes Na gestação, as lesões condilomatosas poderão atingir grandes proporções, seja pelo aumento da vascularização, seja pelas alterações hormonais e imunológicas que ocorrem nesse período. Como as lesões durante a gestação podem proliferar e tornarem-se friáveis, muitos especialistas indicam a sua remoção, se possível, na 1ª metade da gestação. Os tipos 6 e 11 podem causar papilomatose laringeal em recém-nascidos e crianças, mas é uma situação clínica muito rara. Não se sabe, até o momento, se a via de transmissão é transplacentária, perinatal ou pós-natal. Não há nenhuma sugestão de que a operação cesareana tenha algum valor preventivo. Portanto, não deve ser realizada para prevenção da transmissão do HPV para o recém-nascido. Apenas quando o tamanho e localização das lesões estão causando obstrução do canal de parto, ou quando o parto vaginal possa ocasionar sangramento excessivo, a operação cesariana deverá ser indicada. A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e número das lesões: • Nunca usar Podofilina durante qualquer fase da gravidez. • Lesões pequenas, isoladas e externas: ATA, eletro ou criocauterização em qualquer fase. • Lesões condilomatosas grandes (excluindo colo uterino e vagina): ressecção com eletrocautério ou cirurgia de alta freqüência ou exérese por alça diatérmica ou LEEP (Loop Excison Electrosurgical Procedure), em qualquer fase da gravidez. Esse procedimento exige profissional habilitado, visto que pode provocar sangramento importante e deve restringir-se à lesão propriamente dita. • Lesões pequenas, colo, vagina e vulva: ATA, eletro ou criocauterização, a partir do 2º trimestre. • Mulheres com condilomatose durante a gravidez deverão ser seguidas com citologia oncológica após o parto. • Lesões subclínicas intra-epiteliais não devem ser tratadas na gravidez. Em casos Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids94 • a citopatologia não é um teste efetivo para rastreamento de DST; • se a mulher estiver em período menstrual, a coleta da citopatologia deve ser adiada e a mesma aconselhada a submeter-se ao exame tão logo seja possível; • a presença de colpites, corrimentos ou colpocervicites pode comprometer a interpretação da citopatologia . Nesses casos, a mulher deve ser tratada especificamente e retornar para coleta. Se for improvável o seu retorno, a oportunidade da coleta não deve ser desperdiçada. Neste caso, o excesso de secreção pode ser retirado com algodão ou gaze, embebidos em soro fisiológico; • deve-se observar que numa investigação de DST, quando serão colhidos espécimes para diagnóstico bacteriológico, o material para citopatologia deve ser colhido por último; • mulheres portadoras de condilomas não necessitam de coletas mais freqüentes de citopatologia do que as demais, salvo nos casos comentados acima de anomalias ao diagnóstico citológico e em pacientes imunossuprimidas; • profissionais de saúde capacitados e serviços que adotem medidas para assegurar uma boa amostra citopatologia obtêm poucos esfregaços insatisfatórios. Essas medidas incluem: identificação adequada da(s) lâmina(s), com iniciais da paciente e seu registro na Unidade de Saúde e, na embalagem, nome completo, registro, data da coleta e nome do profissional que colheu a amostra; coleta ecto e endocervical; uso de escova endocervical; fixação logo após a realização do esfregaço; • apesar de identificarem os tipos de HPV de alto risco para câncer cérvico- uterino, os testes para sua identificação têm discutida aplicação clínica e não são recomendados. SITUAÇÕES ESPECIAIS • Coleta durante a gravidez: mulheres grávidas devem submeter-se como as demais ao exame colpocitológico, excluindo a coleta endocervical como parte da rotina pré-natal. • Mulheres infectadas pelo HIV: há maior prevalência de lesão intra-epitelial em portadoras do HIV, com tempos muito curtos (meses) de progressão para lesões pré-invasivas graves e recidivas frequentes. Quando houver atipias na colpocitologia, encaminhar para serviço especializado, para investigação colposcopia e biópsia dirigida, quando indicado, e tratadas como recomendado. Para rastreio de câncer cérvico-uterino e de seus precursores em portadora do HIV, deve-se obter história ginecológica prévia sobre doenças do colo uterino; fazer a colpocitologia após o diagnóstico inicial do HIV e, caso negativa, deve- se repeti-la seis meses depois. Mantida a ausência de evidências de lesão intra-epitelial, repetir a colpocitologia anualmente. Somente as portadoras de atipias à colpocitologia devem ser referidas para colposcopia e biópsia dirigida. Considerando a elevada prevalência de lesão intra-epitelial em portadoras do HIV (até 10 vezes maior), algumas mulheres portadoras de lesão intra-epitelial podem ser portadoras do HIV ainda sem diagnóstico. Dado o benefício que essas mulheres terão pelo diagnóstico sorológico da presença do HIV, esse teste deve ser oferecido após aconselhamento a todas as portadoras de HSIL (displasia moderada, acentuada e carcinoma in situ, NIC II ou III). 95 • Mulheres Imunodeprimidas: As mulheres imunodeprimidas com resultado citológico alterado têm risco aumentado de apresentarem lesão histopatológica mais grave, ou progressão da lesão, incluindo a evolução para o câncer do colo do útero. Recomenda-se, portanto, encaminhar à Unidade Secundária de Média Complexidade, para colposcopia imediata. Considera-se paciente imunodeprimida àquela portadora do HIV, usuária de corticóides, transplantada entre outras. Nas mulheres portadoras do HIV as lesões precursoras apresentam envolvimento cervical mais extenso e com mais freqüência envolvem outros órgãos do trato genital inferior, tais como, a vagina, a vulva e a região perianal. Quando de retorno à Unidade Básica de Saúde deverão ser rastreadas anualmente por toda a vida, em decorrência de maior risco de recidiva. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids96