Baixe leptospirose caso clinico e outras Notas de estudo em PDF para Farmácia, somente na Docsity! UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA Guilherme Assunção de Albuquerque Gustavo Rodio Bizinella CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ANÁLISES CLÍNICAS MICROBIOLOGIA CLÍNICA – ACL 5107 Profa. Dra. Helena Cristina Ferreira Franz ASPECTOS HISTÓRICOS  A leptospirose foi inicialmente descrita em 1880, por Larrey no Cairo, e posteriormente por Landouzy (Paris), em 1883.  Adolf Weil em 1886 foi o primeiro a descrever minuciosamente a enfermidade, após observar 4 casos clínicos em seres humanos em Heidelberg.  A Leptospira foi descoberta em 1914 por um grupo japonês (Inada & Ido).  O rato só foi descrito como fonte de infecção humana em 1917. UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA Adolf Weil  Nos países desenvolvidos, hoje a leptospirose é cada vez mais associada a atividades recreacionais, eventos esportivos, viagens e turismo de aventura. UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA Desinfetante contra Leptospira vendido na Inglaterra como produto para pesca esportiva  A leptospira é um microrganismo móvel, que mede cerca de 6 a 20 μm de largura e 0,1 a 0,2 μm de diâmetro. m de largura e 0,1 a 0,2 μm de largura e 0,1 a 0,2 μm de diâmetro. m de diâmetro.  É aeróbio obrigatório e se nutre através de cadeias de ácidos graxos ou álcoois graxos.  São Gram — não capsuladas e não esporuladas.  São catalase e oxidase positivas UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA Movimento da leptospira  Até 1989, o gênero Leptospira era dividido em duas espécies:  Leptospira interrogans patogênicas  Leptospira biflexa vida livre não patogênicas UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA  A classificação fenotípica das leptospiras tem sido substituída pela genotípica, onde espécies incluem todos os sorovares de L. biflexa e L. interrogans.  A heterogeneidade genética entre elas foi demonstrada algum tempo atrás e estudos de hibridização de DNA conduziram a definição de mais de 16 espécies (genomespécies) de Leptospira.  A hibridização do DNA veio confirmar o status taxonômico do gênero monoespecífico leptonema. UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA  O gênero Leptospira pertence a família Leptospiraceae da ordem Spirochaetales, distribuídas em 8 diferentes gêneros: Leptospira Borrelia Serpulina Treponema Brachyspira Spirochaeta Cristispira Leptonema UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA NIRODUSÃO vryry.bioon.com UFSC — ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA OS Iceroheemonhagão Lai Togans Austalis Austral Bafo terroga L enterroçans CopenhageniFiocurz L1-130 Linte L L L E ini Sar L.borgpetorseni Javanica Pol poi L.borgpeterseni Javanica Zhenkang 12 pihosa Canalzonao 02188 Linterrogans Canicol Cenicola Lo3* Lintorrogans e É Sans Hebdomadis Goiano Bovino131 : ! — inter hae Clayton Isolate TT — — TT imertogans Sejroe, santoros Botaviso Clover ST — Th Iterogans Came tOSbing Mus 24 à tarassov Roma CO — = tes oh Lsantatosai e NO Ee T— n emos SD. Mp SANS Au rhegia, S TIS Cite romano otras pego “9120 Comum, TETO VS op rotane cio sega leiteiras) — PeUNT (Et 6) EETETEERA AR Pata e ação, as Ea RS / . astecas BU a E LS PRERE TORNARA AA “a fiitiitcetitaãs, * E aqui tstaçã ts É Fifitatãa 9,8 A sigitécs Sd &8s 4 Ê es sestãs iitito Etisãt aa 5 o - 5 < UFSC — ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA  O homem é hospedeiro acidental da leptospira, contraindo a infecção através do contato da pele ou mucosa com água e solo contaminados por urina de animais infectados tais como, roedores, cães e gado.  Os roedores desempenham o papel de principais reservatórios da doença, pois albergam a leptospira nos rins, eliminando-as vivas.  Sendo encontradas, em cada micção, ao redor de 18.000 Leptospiras. UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA  Dentre os roedores domésticos pertencentes a família Muridae: UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA Ratazana de esgoto Rattus norvegicus Rato de telhado Rattus rattus Camundongo Mus musculus A ratazana de esgoto (R. norvergicus) se destaca por ser, portador clássico da L. icterohaemorrhagiae, a mais patogênica ao homem.  A penetração da leptospira ocorre ativamente através de mucosas da pele escarificada e inclusive da pele íntegra.  Após penetrarem, alcançam a corrente sanguínea, se multiplicando e se disseminando por diversos órgãos e sistemas ( fase de leptospiremia ).  Pela sua ativa movimentação helicoidal e pela produção de uma hialuronidase, a Leptospira tem facilidade de se difundir pelo tecido conjuntivo, atingindo diversos compartimentos corporais, como o líquor e o humor aquoso, sem causar reação inflamatória exuberante nesta fase. UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA  Clinicamente a leptospirose apresenta-se sob duas formas:  Forma anictérica Apresenta-se como uma síndrome febril aguda, de início súbito, tal como uma gripe de grande intensidade.  Forma íctero-hemorrágica (Sindrome de Weil) É definida pelo aparecimento de icterícia, insuficiência renal aguda e diátese hemorrágica. UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA  A apresentação da leptospirose anictérica geralmente é bifásica. UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA Fase aguda (leptospiremia) Fase Imune (leptospiruria) SINAIS E SINTOMAS  Hiperemia conjuntival  Icterícia  Alguns podem apresentar tosse e faringite UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA SINAIS E SINTOMAS  Exantemas (rash) UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA SINAIS E SINTOMAS  Em casos mais graves, a doença pode resultar em danos hepáticos, insuficiência renal, meningite e hemorragia pulmonar. UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Casos e letalidade da Leptospirose no Brasil, 1997 a 2008 a Número de 5000 N= 23.574 1060 casos 4000 80,0 3000 60,0 2000 40,0 1000 200 0,0 1997| 1998 | 1999] 2000] 2001] 2002 | 2003 | 2004 | 2005/2006] 2007 | 2008 [miCasos 3298) 3449] 2433 | 3487 | 3708] 2769] 3005 | 3097 | 3534 | 4369] 3072| 2490 [==Taxa de letalidade| 8,5 | 127 |127[101[me[120]1m1,8|128]115] 95 [104[1141] UFSC — ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA NTRODUÇÃO), ASPECTOS cripEMIOL GERA LEPTOSPIROSE, BRASIL, 2001 A 2007 N= 23.574 Característica n Yo Sexo masculino 18973 80,4 Faixa etária até 9 1100 47 10a 19 4213 17,9 20a 29 5166 10,8 30 a 49 9008 38,2 50 a 59 2530 10,7 mais de 60 1557 6,6 Zona de residência Urbana 13708 58,1 Rural o117 21,7 Ign/em branco 4749 204 UFSC — ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA  A leptospirose é uma doença de notificação compulsória no Brasil.  Tanto a ocorrência de casos suspeitos isolados como de surtos devem ser notificadas. UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA  A quimioprofilaxia está indicada, em situações não-endêmicas e não-epidêmicas, para indivíduos que se expuseram a risco conhecido, e para indivíduos que irão se expor a risco conhecido, por períodos curtos de tempo.  O fármaco de escolha é a Doxiciclina 200 mg/dia, por via oral, durante 5 a 7 dias. UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA  A vacina humana não está disponível no Brasil, pois não existe uma vacina produzida com as leptospiras dos principais sorotipos isolados aqui no Brasil.  Países como Cuba, Rússia e China já utilizam a vacina. UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA O diagnóstico pode ser dividido em: Métodos Diretos Métodos Indiretos UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA Métodos Diretos Microscopia de campo escuro UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA Métodos Diretos Microscopia de campo escuro UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA Sangue Meio semi-sólido de Fletcher Meio líquido EMJH Meio líquido EMJH Métodos Diretos Microscopia de campo escuro UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA Vantagens Útil para observar as leptospiras no sangue durante o período febril ou em culturas, E para observar a microaglutinação. Desvantagens Técnica exigente Reconhecer a leptospira é difícil (principalmente quando estão presentes em pouca quantidade) Artefatos, como traços de fibrina no sangue, são confundidos com a leptospira Diagnósticos falsos positivos ocorrem com freqüência Deve sempre ser confirmada por outro método Métodos Diretos Coloração por prata  A técnica de coloração por prata se baseia na redução superficial das propriedades químicas das leptospiras.  Sua preparação mostra as espiroquetas negras em pálido amarelo ou marrom. UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA URINA CULTURA Métodos Diretos Coloração por prata UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA RIM FÍGADO Métodos Diretos Coloração por prata  Este método possui limitações, assim como o de microscopia de campo escuro, já que é difícil detectar um número pequeno de microrganismos em fragmentos de tecido.  Outra limitação é que artefatos da técnica podem ser confundidos com leptospiras. UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA Métodos Diretos Imunoperoxidase  O princípio da técnica de imunoperoxidase é muito semelhante ao da imunofluorescência. UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA Métodos Diretos Imunoperoxidase  A diferença é que o anticorpo é conjugado com uma enzima (peroxidase ou fosfatase alcalina) ao invés de fluoresceína.  Embora a enzima esteja conjugada ao anticorpo, ela permanece ativa e, quando entra em contato com um substrato, age sobre este, resultando em mudança de cor. UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA Métodos Diretos Imunoperoxidase  Essa técnica possui a vantagem sobre a IF de não necessitar microscópio de fluorescência.  É útil no diagnóstico pós-morte. UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA Métodos Diretos Cultura  Usualmente 1 - 3 gotas de sangue ou de outros líquidos corporais são incorporadas ao meio de cultura  Também pode ser usado uma pequena porção de tecido moído.  O crescimento pode ocasionalmente ser detectado depois uma semana, mas muitas vezes toma mais tempo. O meio de cultura deve ser revisado em intervalos regulares por um período de 3 meses e, para este propósito deve se utilizar o microscópio de campo escuro. UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA Métodos Diretos Cultura  Apesar de apresentar alta especificidade, esse método é pouco usado para fins diagnósticos devido à baixa sensibilidade e ao longo período necessário para o crescimento bacteriano.  Como o tempo necessário para a liberação de um resultado pode chegar a três meses, a cultura é usada como método confirmatório, associada ao ELISA e ao MAT.  Entretanto, o isolamento das bactérias tem importância fundamental nas investigações epidemiológicas, sendo pré-requisito essencial para a identificação da cepa envolvida em surtos ou epidemias, ou mesmo circulante em determinada área geográfica. UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA Métodos Diretos Cultura Ellinghausen—McCullough modificado por Johnson—Harris UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA Métodos Diretos Hamster dourado é o mais utilizado. O material clínico deve ser inoculado intraperitonialmente e o animal deve ser examinado duas vezes ao dia. A partir do terceiro ou sétimo dia, o líquido peritoneal é examinado no microscópio de campo escuro. UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA Inoculação em animais de laboratório Métodos Diretos Hibridização do DNA  A hibridização de DNA, também conhecida como “DNA restriction enzyme analysis (REA)” envolve a extração do DNA da população homogênea de microrganismos, digestão do DNA com restrição da endonuclease e eletroforese da digestão do DNA em gel de agarose.  A impressão do DNA, portanto é altamente específica para cada tipo de leptospira. UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA Métodos Diretos Hibridização do DNA  Esta técnica provou ter sensibilidade suficiente para diferenciar entre sorovares de leptospiras baseado em suas diferenças genéticas  Entretanto, a sensibilidade destas reações é muito menor que a da amplificação genômica, (PCR). UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA Métodos Diretos PCR UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA VANTAGENS: O PCR pode confirmar rapidamente o diagnóstico na fase aguda. Útil no diagnóstico pós-morte. DESVANTAGENS: Requer equipamentos especiais e um espaço reservado do laboratório. Profissional altamente qualificado. Pode dar resultados falsos positivos pela presença de quantidades mínimas de DNA estranho que pode contaminar a área de trabalho. Pode dar resultados falsos negativos pela presença de inibidores nos materiais clínicos que estão sendo examinados. A validez dos testes depende essencialmente da qualidade dos controles incluídos nas provas. Métodos Indiretos Os métodos indiretos incluem: Imunofluorescência indireta (IFI) Soroaglutinação macroscópica Aglutinação microcapsular (MCAT) ELISA Soroaglutinação microscópica (MAT) Lepto-Dipstick UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA Métodos Indiretos O teste de imunofluorescência indireta (IFI) não é largamente utilizado como teste diagnóstico primário para leptospirose, embora seja um teste confiável e rápido quando há disponibilidade. Possui sensibilidade de 91,4%, tendo sido comparado à técnica de Soroaglutinação Microscópica (MAT), sendo considerada moderadamente sensível e específica para o diagnóstico inicial de leptospirose. UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA Imunofluorescência Indireta Métodos Indiretos  É baseada na aglutinação passiva de polímeros transportadores sintéticos, pelo anticorpo leptospiral.  O MCAT foi avaliado para uso em humanos por 6 centros colaboradores da Organização Mundial de Saúde (OMS), sendo útil como um teste de triagem precoce. UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA Aglutinação microcapsular Métodos Indiretos VANTAGENS:  Capaz de apresentar o resultado positivo mais cedo que o MAT ou o ELISA. DESVANTAGENS:  Não é capaz de detectar anticorpos de alguns sorovares de leptospiras. UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA Aglutinação microcapsular Métodos Indiretos ELISA  O ELISA é um teste preciso e prático, usado para a detecção de anticorpos anti-leptospira.  Os anticorpos da classe IgM podem ser detectados após uma semana da infecção  Os anticorpos do tipo IgG à partir de 2 semanas  Atualmente, este teste tem sido largamente usado para “screening” gênero específico da leptospirose no homem. UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA Métodos Indiretos MAT  É um exame caro e trabalhoso, pois há a necessidade de manter culturas de leptospiras viáveis, representativas das sorovariantes mais importantes para a região de estudo.  Além de detectar anticorpos específicos, é usada na identificação e classificação dos sorovares isolados e deve ser realizada em laboratórios especializados ou de referência. UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA Métodos Indiretos MAT  No MAT é relativamente comum observar fenômenos de co-aglutinação, ou seja, a presença de anticorpos contra mais de um sorovar de leptospira.  Neste caso a interpretação dos resultados deve considerar o título mais alto e persistente na evolução, como provável responsável pela doença. UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA Métodos Indiretos MAT  Se houver um resultado não-reagente na primeira amostra e um resultado reagente com título maior ou igual a 1:200 na segunda amostra, teremos o que se conhece como soroconversão, o que também confirma o caso.  Excepcionalmente, quando se conta apenas com uma amostra sangüínea com teste de microaglutinação reagente, com título igual ou maior que 1:800, confirma-se o caso. UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA Métodos Indiretos Lepto-Dipstick  O Lepto-Dipstick é um teste simples para a detecção de anticorpos IgM específicos da Leptospira em amostras de soro humano.  O teste é rápido e não requer nenhum equipamento especial. UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA Métodos Indiretos Lepto-Dipstick  O teste baseia-se na ligação anticorpo IgM específicos para o antígeno Leptospira.  O ensaio é realizado através de uma diluição 1:50 de soro UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA Métodos Indiretos Lepto-Dipstick A vareta contém duas faixas horizontais:  um antígeno constituído de banda larga reativa de antígeno de Leptospira (banda inferior)  e um controle interno (banda superior). UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA  Segundo MS, confirmação do caso: UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA Paciente do sexo masculino, 23 anos, procurou hospital queixando-se de febre e dor no corpo. Relata que há 7 dias apresenta quadro de febre, cefaléia e mal estar, evoluindo com melhora dos sintomas. Após 2 dias da melhora voltou a apresentar febre de 40°C, mialgia difusa, principalmente nas panturrilhas e vômitos. Há 48 horas apresenta icterícia, colúria e hiperemia conjuntival. Na história epidemiológica relata acampamento em Ilha Grande, Angra do Reis, Rio de Janeiro, tendo ficado descalço na chuva por vários dias. Negava contato com animais rurais, mas refere várias lesões de pele causada por escoriações. UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA Exames Inespecíficos UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA Paciente Valores de Referência Hematócrito 34 % 40-52 % Hemoglobina 11,5 g/100mL 11,5-16,4 g/dL Plaquetometria 48.000/mm³ 150.000-450.000/mm³ Uréia 192 mg/dL 10-50 mg/dL Creatinina 3,8 mg/dL 0,8-1,3 mg/dL Sódio 140 meq/L 140-148 meq/L Potássio 3,9 meq/L 3,6-5,2 meq/L TGO (AST) 187 U/L 11-39 U/L TGP (ALT) 146 U/L 11-39 U/L Gama GT 197 U/L 7-45 U/L  Após 24 horas de internação apresentou Escarros hemópticos, evoluindo com torpor, taquicardia e hipoxemia, responsiva à ventilação não invasiva. UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA  A tomografia computadorizada de tórax revelou imagens compatíveis com hemorragia pulmonar. UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA  No 6ª dia de internação, confirmado diagnóstico de Leptospirose através de resultado de microaglutinação com Leptospira interrogans, sorovar Copenhagen, com titulação de 1:64.000  Imunofluorescência indireta para Leptospira com IgM: reagente até 1:100 UFSC – ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA REFERENCIAS AGUDELO FLOREA, Piedad; RESTREPO, Marcos; MORENO, Natali, Diagnóstico de leptospirosis de nuestras de sangre y cultivo por observación en microscopio de campo oscuro. Biomédica. vol. 28,n. 1,p. 7-9. 2008. BHARTIAR, NALLY JE; VINETOE JM. - Leptospirosis: a zoonotic disease of glohal importance - Lance? Inclous Disease - 3757-741. 2005. CARDONA E, Marta Noelia et al. Diagnóstico de leptospirosis mediante la PCR en pacientes con sind rome febril icterohemorrágico. Rev. Soc. Fen. Microbiol., Jun, v.26, n.1, p.24-30. 2008 CESFEDES £, Manuel. Leptospirosis: Enfermedad Zoonótica Emergente. Rev peril med exp salud publica, vw. 22,047. 2090-307. I58N 1726-4634. 2005. CESPEDES £, Manuel, TAPIA L, Rafãiel, BALDA J, Lourdes et «!. Estandarización y validación de una prueha de PCR para el diagnóstico precoz de Leptospirosis humana. Fev perú med exp. salud publica, enefmar., v.24,0.1, 2007. COSTA, Flavia da Cunha et al, Leptospirose, Disponível em: <http fumam rmedstudents cormvartigo basica clinica asptmnu=3&esp=5>. Acesso em: 15 maio 2009. UFSC — ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA REFERENCIAS DR G. ABDOLLAHPOUR (Org). Leptospira Research Laboratory. Disponível em: <http:/Aeptolab.ut.ac.iren htm>. Acesso em: 15 maio 2000. DRA. ZULMIRA DE FÁTIMA BISMARCK. LEPT OSPIROSE RELACIONADA A ECOTURISMO: Caso Clinico. O Informe Médico Eletrônico - Diagnósticos da América . Disponivel em: <http ana ota. com. briclientes/dasa/2008/dezembrofnforme das sphtm>, Acesso em: 15 maio 2009. Guia de vigilância Epidemiológica — Secretaria de vigilância em Saúde - Ministério da Saúde - 6º Edição — 2005. JOUGLARD, Sandra DenizeDormeles DIAGNÓSTICO DE LEPTOSPIROSE POR PCR E. 2005. 71 £ Tese CDutorado) - Departamento de Centro De Biotecnologia, Ministério Da Educação E Do Desporto, Pelotas, 2005. LEP TO DIPSTICK: À LEPTOSPIRA SPECIFIC IgM ABA Y FOR USE ON HUMAN SERUM SAMPLES Disponível em: <http:fftesla.rcub bg ac yu/deptoMabidip stickhtml>. Acesso em: 15 maio 2009. LEPTOSPIROGE Disponivel em: <http:/armama thailabonline. comi eptospira-latez htm>. Bcesso em: 15 maio 2009. UFSC — ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA REFERENCIAS LEF TOSPIROSIS HUMANA: GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO, VIGILANCIA Y CONTROL - Traducción de: Human leptospirosis: guidance for diagnosis, surveillance and control. Leptospirosis humana: guia para el diagnóstico, vigilancia y control / Organización IMundial de la Salud; traducción del Centro Panamericano de Fiebre Aftosa. - Rio de Janeiro: Centro Panamericano de Fiebre Aftosa —V PPOPSÓME, 2008. LEVETT, Paul N.. Leptospiroas. Clinical Microbiology Reviews,, Barbados, w. 14,n.2, p.296-326, 01 abr. 2001. MOURÃO, Maria Paula Comes; LACERDA, Marcus Vinícius Guimarães de (Org). Lepiospirose. Disponível em: <http: arame fmt.am gov. brimanual/eptos.htm>. Acesso em: 15 maio 2009, NUNES, Fabíola da Cruz. ANÁLISE ESPACIAL DA LEPT OSPIROSE NA CIDADE DE SALVADOR-BAHIA, NO PERÍODO DE 1996-2006. 1996-2006. 83 £ Dissertação (Mestrado) - Departamento de Fundação Oswaldo Cruz (fo cruz), Ministério da Saúde, Rio de Janeiro, 2007. RAFAEL VIDAL MARQUES (Org). Enfermeiros de plantão. Disponível em: <http:'/enfermagembrasileira blogspot.com/2007 08 01 archivehtml>. À cesso em: 15 maio 2009. RAO,R. Sambasiva; GUPTA, Naveen, BHALLA,P. and AGARWAL, 5... Leptospirosis in India and the rest of the world. Eres! m$c! Dis [online], v. 7,n. 3. 2003. UFSC — ANÁLISES CLÍNICAS - MICROBIOLOGIA CLÍNICA