Manobras manuais na fisioterapia respiratória

Manobras manuais na fisioterapia respiratória

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Rev. Ciênc. Méd., Campinas, 18(1):35-45, jan./fev., 2009

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1Universidade Cidade de São Paulo, Curso de Graduação em Fisioterapia e Pós-Graduação Stricto Sensu. R. Cesário Galeno, 448/475, 03071-0, Tatuapé, SP, Brasil. Correspondência para/Correspondence to: R.E. LIEBANO. E-mail: <liebano@gmail.com>. 2 Hospital Beneficência Portuguesa de São José do Rio Preto, Serviço de Fisioterapia. São José do Rio Preto, SP, Brasil. 3 Fisioterapeuta. São Paulo, SP, Brasil.

Principais manobras cinesioterapêuticas manuais utilizadas na fisioterapia respiratória: descrição das técnicas

Main manual kinesiotherapeutic maneuvers used in the respiratory physiotherapy: description of techniques

Richard Eloin LIEBANO Ana Maria Saad HASSEN Heloisa Helena Mazzi Jorge RACY Juliana Barbosa CORRÊA

Há muitos anos as manobras cinesioterapêuticas manuais vêm sendo utilizadas em indivíduos com acometimento pulmonar cujo quadro clínico favoreça a eliminação ineficaz da secreção presente nas vias aéreas respiratórias. Manobras cinesioterapêuticas manuais ou terapias da higiene brônquica são termos utilizados para denominar um conjunto de técnicas manuais não invasivas cuja principal finalidade é promover a eliminação da secreção retida nas vias aéreas respiratórias, prevenindo e minimizando possíveis complicações decorrentes das pneumopatias. Este estudo teve como objetivo realizar um levantamento da literatura para descrever as principais manobras cinesioterapêuticas manuais (percussões pulmonares, pressão expiratória, vibração e shaking) utilizadas na fisioterapia respiratória, incluindo a nomenclatura utilizada, a descrição e a forma de aplicação das manobras manuais. A revisão bibliográfica foi realizada a partir de dados de artigos de periódicos e livros sobre o tema citado, a fim de

R.E. LIEBANO et al.Rev. Ciênc. Méd., Campinas, 18(1):35-45, jan./fev., 2009 descrever tais manobras. Concluiu-se que há falta de padronização na nomenclatura das manobras manuais, além da necessidade de estudos com maior rigor metodológico com o objetivo de definir a maneira mais adequada para a aplicação das técnicas, proporcionando consequente efetividade no tratamento das afecções pulmonares.

Termos de indexação: Doenças respiratórias. Modalidades de fisioterapia. Terapia r espiratória.

During many years, the manual kinesiotherapeutic maneuvers have being used in individuals with pulmonary-compromised function whose clinical picture favors the inefficacious elimination of the present secretion in the aerial ways. Manual kinesiotherapeutic maneuvers is a term designed to nominate the group of non-invasive manual techniques, whose main purpose is to promote the elimination of the restrained secretion in the respiratory aerial ways, preventing and minimizing possible pneumopathy complications. This study had as objective a literature review to describe the main manual kinesiotherapeutic maneuvers (clapping or pulmonary percussions, expiratory pressure, pulmonary vibration and shaking) used in respiratory physical therapy. It was realized a literature review in articles and books with the objective to describe the cited maneuvers. It was concluded that there is a lacking of a pattern in the nomenclature of manual physical therapy maneuvers, besides the necessity of studies with a good methodological quality with the aim of definite the appropriately way of application techniques, increasing their effectiveness in the treatment of pulmonary diseases.

Indexing terms: Respiratory tract diseases. Physical therapy modalities. Respirator y therapy .

O fenômeno da respiração processa-se pela integração dos pulmões ao sistema nervoso central e periférico, juntamente com a caixa torácica e músculos respiratórios. Este mecanismo pode ser alterado por doenças que acometam qualquer componente desse sistema1.

A clearance normal das vias aéreas baseia- -se em dois mecanismos básicos: a limpeza mucociliar e a tosse eficaz2-4. Quando tais mecanismos encontram-se alterados, promovem um aumento excessivo de secreção nos pulmões e vias aéreas respiratórias, prejudicando o transporte do sistema mucociliar, o que pode resultar em obstrução completa ou parcial das vias aéreas5. A obstrução completa pode acarretar atelectasia e comprometimento da ventilação em virtude do shunt. A obstrução parcial pode aumentar o trabalho respiratório e levar ao aprisionamento de ar, hiperdistensão e desequilíbrio da relação ventilação/perfusão3,4.

A hipersecreção está associada à diminuição da função pulmonar, sendo grande responsável pela morbidade e mortalidade de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)6. Por exemplo, em pacientes com doenças neuromusculares em estágio avançado, a retenção do muco e as complicações pulmonares decorrentes de seus estados de mobilidade restrita contribuem significativamente para a morbidade e a mortalidade7.

A fisioterapia respiratória contribui para prevenir e tratar vários aspectos das desordens respiratórias, tais como obstrução do fluxo aéreo, retenção de secreção, alterações da função ventilatória, dispneia, melhora na performance de exercícios físicos e da qualidade de vida8.

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Nos pacientes pediátricos internados em terapia intensiva, submetidos ou não à ventilação mecânica, também há indicação de fisioterapia respiratória em casos de hipersecreção brônquica, pois há otimização da função cardiopulmonar e redução do agravo respiratório9.

Manobras cinesioterapêuticas manuais ou manobras de higiene brônquica são termos utilizados para denotar um conjunto de técnicas fisioterapêuticas não invasivas, que têm como principais objetivos o desprendimento e a mobilização de secreções4,10. Essas manobras favorecem o desprendimento das secreções desde os segmentos bronco- -pulmonares distais até os grandes brônquios, para uma melhor expulsão, promovendo a limpeza das vias aéreas respiratórias e melhora da troca gasosa, além de prevenir e minimizar complicações decorrentes das pneumopatias5,10,1. São, também, indicadas para pacientes com volume de secreção pulmonar acima de 30mL ao dia, doença aguda com produção de secreção, insuficiência respiratória aguda com sinais clínicos de secreção retida, atelectasia lobar aguda e anormalidades da ventilação e perfusão12.

Uma grande variedade de técnicas de clearence das vias aéreas vem sendo desenvolvida, todas com o mesmo objetivo: reduzir a progressão da doença respiratória, otimizando os mecanismos de clearence mucociliar e facilitando a expectoração13,14. Essas técnicas geralmente incluem a drenagem postural, percussão e vibração15.

Há poucas evidências de que uma intervenção seja melhor que a outra; somente existem claras conclusões em relação ao maior benefício com o uso de técnicas de higiene brônquica comparado ao não uso das mesmas. Além disso, os mecanismos fisiológicos de muitas das técnicas fisioterapêuticas para remoção de secreção são desconhecidos14. Há evidências de que a pressão positiva expiratória e a fisioterapia respiratória convencional são efetivas quando comparadas a outras formas de clearence mucociliar16.

O conhecimento dos diferentes métodos utilizados e dos mecanismos fisiológicos para o uso de cada técnica é primordial; isto inclui conhecer os dispositivos que levam à remoção do muco, entender como se processa sua produção, estar ciente da espirometria antes e depois da intervenção e entender a preferência e aceitação da terapia pelo paciente. Esse entendimento pode trazer vantagens e desvantagens da terapia em relação à remoção de secreções17.

Segundo Main et al.18, a fisioterapia respiratória mostra vantagem na redução da resistência ao fluxo das vias aéreas em neonatos e crianças, mas também produz alterações nos derivados sanguíneos gasosos após a fisioterapia. As técnicas respiratórias produzem igualmente melhora no volume total expirado e na relação complacência/resistência, quando comparadas à aspiração.

As manobras manuais são realizadas geralmente em combinação ou associadas a outras técnicas, tais como a drenagem postural e exercícios respiratórios, tornando-se eficazes na eliminação da secreção e também na redução de complicações pulmonares decorrentes de cirurgias, sejam elas abdominais ou torácicas12.

Uma revisão sistemática sobre técnicas de higiene brônquica e treino respiratório na fibrose cística apresentou algumas evidências: 1) quanto ao uso de técnicas de limpeza mucociliar, comparado ao não uso das mesmas: os efeitos em curto prazo apresentam vantagens para o uso das técnicas na remoção de secreção em relação ao não uso das mesmas; 2) fisioterapia respiratória convencional comparada a outras formas de limpeza mucociliar:

efeitos em médio e curto prazo têm mostrado que a fisioterapia convencional é mais efetiva que outras formas de limpeza mucociliar, e que os pacientes tendem a preferir técnicas que promovam a independência na sua utilização14.

As manobras manuais utilizadas na fisioterapia respiratória não apresentam consenso na literatura nacional e internacional, tanto na forma de aplicação das técnicas quanto na nomenclatura utilizada para cada manobra5,19,20. As técnicas acabam sendo adaptadas de acordo com a preferência individual dos terapeutas, muitas vezes descaracterizando a

R.E. LIEBANO et al.Rev. Ciênc. Méd., Campinas, 18(1):35-45, jan./fev., 2009 manobra originalmente descrita. Esta situação gera dúvidas a respeito da eficácia e segurança das mesmas.

Desta forma, o objetivo deste estudo foi pesquisar na literatura a nomenclatura, a descrição e a forma de aplicação das manobras cinesioterapêuticas manuais utilizadas na fisioterapia respiratória.

Percussões pulmonares

A percussão ou tapotagem pode ser definida como qualquer manobra realizada com as mãos, de forma ritmada ou compassada, sobre um instrumento ou corpo qualquer12. Foi primeiramente descrita por Linton, em 1934, e desde então vem sendo utilizada com grande frequência pelos fisioterapeutas21.

As percussões pulmonares proporcionam ondas de energia mecânica que são aplicadas na parede torácica e transmitidas aos pulmões. A forma com que estas ondas se propagam assemelha-se analogamente aos círculos que se formam na água para fora do ponto onde uma pedra fora atirada22.

O objetivo da percussão torácica é mobilizar a secreção pulmonar viscosa, facilitando sua condução para uma região superior da árvore brônquica, promovendo a eliminação23. A secreção é despregada devido à ação das ondas mecânicas produzidas pela mão percussora24.

A percussão caracteriza-se pela manobra de percutir com as mãos em forma de concha ou ventosa, obtida mediante uma concavidade palmar para baixo e os dedos aduzidos. É realizada simultaneamente, com os dedos e a região metacarpiana sobre a zona que apresenta acúmulo de secreção. Deve haver grande mobilidade articular, no sentido de flexo-extensão do punho, pouca amplitude de movimento de cotovelo e mínimo movimento de ombro11,25. Para maior eficácia, é necessário que a mão em concha esteja perfeitamente acoplada ao tórax do paciente, na fase de contato com a pele, e não se distancie muito na fase em que a mão se afasta do tórax. Com isso, evitam-se a dor e o desconforto, consequentes do chicoteamento das mãos na pele que reveste o tórax do paciente26.

A percussão é realizada preferencialmente com o paciente em decúbito dorsal ou lateral, evitando-se as proeminências ósseas. A mão deve criar uma “almofada de ar” em forma de ventosa ao fazer o impacto, objetivando a transmissão de vibrações mecânicas aos pulmões27,28.

O som produzido pela percussão pode ser um dos indicativos de a manobra estar sendo realizada correta ou incorretamente, pois, quando não há ressonância, ou “som abafado”, esta manobra manual pode estar sendo realizada incorretamente. Deve ser produzido, durante sua realização, um som oco e não um som de palmada26,27.

Para facilitar a transposição das ondas vibratórias aos pulmões e poupar uma eventual dor torácica, deve-se orientar o paciente - quando em estado normal de consciência - a relaxar ao máximo a musculatura paravertebral, inspirar suave e profundamente pelo nariz e expirar lentamente pela boca. Quando o paciente não é capaz de colaborar, a manobra tem que ser realizada no padrão respiratório do paciente23.

Há controvérsias na literatura sobre a quantidade de força a ser aplicada e a velocidade com que a percussão deve ser realizada, como também se a mesma deve ser aplicada diretamente sobre a pele ou sobre algum tipo de toalha21,24. No entanto, a maioria dos autores recomenda a aplicação da percussão sobre a pele nua. A utilização de almofadas ou toalhas, além de cobrir os sinais anatômicos, requer maior força para se obter os mesmos resul- tados, já que grande parte da “almofada de ar” se perde nelas. Além disso, qualquer cobertura colocada sobre o tórax impede que o fisioterapeuta note o eritema cutâneo ou as petéquias. As toalhas também podem interferir na detecção de fraturas de costelas ou enfisema subcutâneo não diagnosticados previamente27,29. Porém, em presença de pele sensível ou pudor, pode-se utilizar um traje hospitalar fino, toalhas de papel descartáveis ou algum outro tipo de tecido não muito espesso. Não está indicado o uso de cobertas grossas, tais como toalhas ou mantas.

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Acredita-se que a obesidade diminui a eficácia da percussão, do mesmo modo que as ataduras ou toalhas. Os curativos cirúrgicos ou do dreno torácico devem ser mínimos para permitir a percussão apropriada e diminuir o efeito de proteção que exercem sobre a parede do tórax27,30.

Gray31 defende a teoria de que a percussão produz apenas de 1 a 2kg de força sobre a parede torácica, podendo, assim, ser realizada inclusive sobre fraturas de costelas. Vale lembrar que tal afirmação não recebe apoio por parte da maioria dos autores. Durante a aplicação da manobra o paciente não deve sentir dor, e o movimento golpeador da percussão não deve ser feito com muita força27.

Mayer et al.12, Frownfelter24 e Faling30 estabelecem um tempo determinado para a aplicação da percussão, porém não há uma justificativa cientificamente aceita para tal tempo, além de haver grande diferença em relação ao tempo recomendado entre um autor e outro. Faling30, por exemplo, advoga a realização da manobra durante um a cinco minutos sobre a região que está sendo drenada, podendo chegar a dez minutos. No entanto, outros autores com visão mais ampla e prática defendem que o tempo de aplicação da percussão deve ser considerado em função da ausculta pulmonar, que deverá ser realizada intermitentemente durante toda a sessão, respeitando-se também as condições individuais de cada paciente23.

No que diz respeito ao ritmo ou frequência de realização da percussão, existem opiniões a favor de uma aplicação com a maior velocidade possível dos movimentos dos punhos, com o objetivo de causar maior relaxamento ao paciente. Faling30 afirma que a percussão deve ser realizada com frequência de 5Hz. Frownfelter et al.24 e Kingin25, visando atingir este mesmo objetivo, pregam a realização mais lenta, porém indispensavelmente rítmica. A melhor frequência para o transporte de secreções gira em torno de 12 a 17Hz. Entretanto, estudos clínicos não demonstraram melhor eficácia na oscilação oral de alta frequência (9,2 a 25Hz) comparada à fisioterapia convencional em pacientes com bronquite crônica ou fibrose cística32. Desta forma, novos estudos com diferentes frequências de percussão são necessários para verificar se existe correlação entre a velocidade de realização da manobra e a frequência de transporte de secreções, bem como se há diferenças clínicas significativas.

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