Paciente com lesao isquemica

Paciente com lesao isquemica

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FACULDADE DE ENFERMAGEM LUIZA DE MARILLAC

ESTUDO DE CASO

Intervenções de Enfermagem para paciente portador de lesão isquêmica em MID

Rio de Janeiro – RJ

Abril/2011

  1. INTRODUÇÃO

Este estudo foi elaborado por quatro alunos do curso de enfermagem noite do 5º período e tem por objetivo ampliar os conhecimentos em Enfermagem, servindo também como parte da avaliação do Estágio Supervisionado em Saúde do Adulto/Idoso realizado no Hospital Municipal Salgado Filho, sendo realizado através de um estudo de caso, com um paciente da clínica vascular masculina e tendo como finalidade o desenvolvimento da sistematização da assistência.

O estudo foi realizado através de entrevista com o paciente, exame físico, classificação dos diagnósticos e intervenções de Enfermagem. Os dados foram analisados através de pesquisas bibliográficas, internet e orientações fornecidas por estudantes de outra área atuante no processo de restabelecimento do paciente.

Neste estudo pretendemos:

Analisar complicações causadas pela diabetes mellitus acompanhado de doenças circulatórias (gangrena isquêmica)

O pé diabético e o conjunto de alterações ocorridas no paciente, decorridas de neuropatia, micro e macrovasculopatia;

Tratamento implementado, uso de antibiótico terapia;

Desbridamento da ferida;

Revascularização de membro inferior (“by pass”)

Segundo Pinto (1900), “ o estudo de caso é um método de investigação que pretende descrever de um modo preciso os comportamentos de um individuo. O que o individuo é neste procedimento o principal foco de observação”.

  1. COLETA DE DADOS

  1. HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

Paciente J.A.F. do sexo masculino encontra-se na enfermaria 302 , leito4 da clinica vascular do Hospital Municipal Salgado Filho, internado desde 23/02/2011 com diagnostico médico de trauma em dorso do pé direito, lesão por gangrena isquemica em 4º pododáctilo direito com hiperemia importante e edema; interna com queixas de feridas no pé onde não cicatrizava, já havia percebido porém não havia dado a devida importância, dando entrada na emergência no HMSF após queda de um martelo no pé direito. Sendo sua primeira internação, foi realizado entrevista que pode obter-se os seguintes dados: 64 anos, de cor branca, divorciado, possui 6 filhos, tem 1º grau incompleto e atua como eletricista, natural do rio de janeiro, dorme irregularmente, porém relata melhora no sono apartir do dia 26/03, tem boa alimentação e hidratação (aprox. 2l/dia); boas condições de higiene corporal cabelo e unhas higienizados, eliminações vesico intestinais presentes (2/3 dia); relata ser católico, habita em casa de alvenaria para duas pessoas, onde reside atualmente com apenas um filho; não utiliza meio de transporte, se locomovendo para o trabalho por caminhada; possui quadro de imunização completo, faz visita ao dentista regularmente, nega alergias, ex-etilista e nega tabagismo.

  1. EXAME FÍSICO GERAL

SINAIS VITAIS: , PA:110x70mmHg, FC:74bpm, FR:18irpm, Tax:36°C, peso:87,500kg, altura:1,82cm.

Lúcido, orientado, responsivo com boa interação e participação. Anictérico, normocorado com boa elasticidade, fáceis típica com expressão calmo, simetria facial, pupilas isocoricas e fotorreagentes, couro cabeludo sem descamação ou sujidade, acuidade auditiva normal sem sujidade ou anormalidade, nariz sem coriza e sem desvio de septo, mucosa bucal integra, portador de prótese dentária superior, fala coerentemente em tom audível. Pescoço normal sem gânglios palpáveis. Torax simétrico com boa expansibilidade torácica, frêmito toraco vocal presente, ausculta pulmonar MVUA sem ruídos adventícios. Ausculta cardíaca com BNF em 2t. Abdomen plano, flácido, com som timpânico, indolor a palpação, presença de movimentos peristálticos. Pele integra, boa perfusão periférica, descamação em MMSS e MMII, pulso pedioso, tibial e poplíteo em ritmo regular, lesão em pododáctilo direito e em dorso do pé com presença de tecido misto.

com boa elasticidade e turgor, apresenta descamação em membros, mucosa bucal integra, portador de prótese dentária superior, fala coerentemente e tom audível , lesão estágio 3 em pododáctilo direito e dorso do pé direito com presença de tecido misto, incisão cirúrgica em MID. Pulso pedioso, tibial e poplíteo em ritmo regular.

  1. DADOS CLÍNICOS DE INTERESSE PARA ENFERMAGEM

Diabetes mellitus, gangrena isquemica de halux direito, realizado by pass femoro tibial posterior, internação para antibiótico terapia e desbridamento.

  1. CONSIDERAÇÕES ANATOMOFISIOPATOLOGICAS

  1. ANATOMIA DO PÉ

A Estrutura ósteo-articular, ligamentar e muscular do pé humano são compostos de 26 ossos assim distribuídos: sete ossos do tarso (tálus, calcâneo, cubóide e os três cuneiformes); cincos ossos do metatarso; 14 falanges (três para cada um dos dedos, exceto para o hálux, que tem apenas duas). Os ossos são mantidos unidos através dos ligamentos, que são em se totalizam em um número de 107, formando as articulações. No pé, as articulações são em número de 33: articulação superior do tornozelo, articulação subtalar, articulação transversa do tarso, articulações tarso metatarsianas, articulações metatarso falangeanas, articulações interfalangeanas. Os movimentos do pé são realizados pelos músculos. Os músculos são classificados em extrínsecos e intrínsecos. Os músculos extrínsecos possuem origem abaixo do joelho e inserção no pé, e realizam os movimentos do tornozelo como dorsiflexão, a plantiflexão, a inversão e eversão, além de atuarem na movimentação dos artelhos (dedos). Os músculos intrínsecos são representados pelos que se originam abaixo da articulação do tornozelo, podendo situar-se no dorso ou na planta do pé, estes músculos realizam a movimentação dos artelhos.

O sangue que irriga os pés percorre uma longa rota arterial. Após suprir a região com oxigênio e nutrientes, ele volta por veias ao coração, levando produtos residuais. O suprimento arterial do pé é fornecido principalmente pela artéria tibial posterior e tibial anterior. A artéria tibial posterior dividi-se a nível inframaleolar em artéria plantar medial e lateral, que suprem a planta do pé e formam o arco plantar. Próximo a sua origem, a artéria tibial posterior fornece a artéria fibular, que irriga os músculos do compartimento lateral da perna. A artéria tibial anterior irriga os músculos anteriores da perna, passa em frente ao tornozelo e termina no dorso do pé como artéria dorsal do pé ou pediosa. Ramos desta artéria irriga o dorso do pé e se anastomosam com o arco plantar, na planta do pé. Através do arco plantar há uma intercomunicação entre estas três artérias, formando as artérias metatársicas e posteriormente as digitais, que são responsáveis pela irrigação anterior do ante-pé e dos pododáctilos (dedos). O retorno venoso é feito pelas veias digitais dorsais e plantares, posteriormente seguem como veias metatársicas que confluem para formar os arcos venosos. Na planta do pé formam as veias plantares mediais e laterais, posteriormente seguem como veias tíbias posteriores. No dorso do pé formam as veias safena magna e parva e veias tibiais anteriores.

  1. FISIOLOGIA DO PÉ

O pé é a região do membro inferior responsável pela base do corpo. Essa região apresenta rica vascularização, sendo também importante no controle de alguns movimentos realizados pelo corpo.Há inúmeros ossos, músculos, veias e artérias que interferem na função dos membros inferiores como um todo, pois a própria irrigação dessa região representa a manutenção da postura básica do indivíduo - homo erectus - e do movimento iniciado por ele ou através de sua participação. A anatomia do pé mostra que os diversos ossos, tendões, ligamentos e vasos podem interferir na saúde da pessoa, na medida em que ela apresenta algum tipo de problema de má formação estrutural, como por exemplo, os desvios no arco e nas falanges. A planta do pé deve ter uma curvatura, por isso, desvios acentuados nessa curvatura influenciam a locomoção e a postura na manutenção das outras regiões do corpo, principalmente próximas à coluna vertebral. As falanges (os dedos) podem influenciar o movimento ideal do pé, pois o hábito de deixar os dedos flexionados - em garra - prejudica a elasticidade e a irrigação desse tecido. A fisiologia trata de movimento. Portanto, o ser humano não poderá desenvolver suas habilidades quando uma das principais regiões do seu sistema está com algum problema. A saúde do pé é tão abrangente que qualquer disfunção óssea, muscular, vascular e superficial (na pele) vai comprometer os demais órgãos ou estruturas. Por exemplo, nosso equilíbrio depende dessa base sadia para desempenhar outras tarefas com eficiência. As pessoas que praticam atividades físicas devem sempre preservar o aspecto e funcionalidade dos pés. A pele, unhas, sola e peito precisam estar trabalhando perfeitamente, conjugados com a circulação e com os tecidos da articulação ligada às pernas. Os esportistas têm obrigação de cultivar hábitos de higiene e preservar a particularidade anatômica dos pés, pois as faltas de cuidados podem promover desconforto e problemas de saúde mais graves. O alicerce é a parte mais importante numa obra de engenharia. Nosso organismo não é diferente e os pés são tão importantes que a terapia corporal faz uso dos diversos pontos de energia para diagnosticar e melhorar o trabalho em vários órgãos, como: olhos, pulmão, coração, estômago, rim, intestino, fígado etc. A preparação para a execução de qualquer atividade física também deve beneficiar as estruturas formadoras do pé. As posturas de alongamento da musculatura e movimentos que envolvem flexibilidade e amplitude, para determinada tarefa, são procedimentos adequados para a obtenção de resultados melhores e para a preservação de saúde.

  1. AVALIAÇÃO CLINICA DO PÉ

Deve ser feita em todas as consultas clínicas.

Solicitar ao paciente que remova os sapatos e meias em cada visita clínica. A orientação ao paciente deve ocorrer em todas as consultas. 

  1. Histórico de alterações e úlceras nos pés. 

  1. Mobilidade

  1. Solicitar que o paciente caminhe três metros; observar alterações na marcha e distribuição de peso. 

  1. Sapatos e meias 

1. Avaliar o tamanho e as condições dos sapatos.

2. Os melhores sapatos são aqueles fechados. Sandálias não são recomendadas para pessoas com diabetes.

3. Solicite que o paciente se levante e faça um traçado do contorno de seu pé. Recorte o traçado e compare-o com a sola do sapato. O traçado deve caber dentro dos limites da sola do sapato. Assim, o paciente consegue perceber que isso não ocorre se o sapato estiver apertado. Ele poderá então levar o traçado consigo quando for comprar sapatos.

Sugira que compre sapatos no meio do dia, quando os pés estiverem levemente edemaciados.

4. Os sapatos devem ter aproximadamente de 1 a 1 ½ cm de espaço para os dedos. A área dos sapatos onde os dedos se acomodam deve ser arredondada ou quadrada e nunca afinada.

Sapatos feitos de couro ou lona permitem melhor circulação de ar e têm melhor resultado.

5. Fechos com cadarços ou velcro são os mais recomendados, pois podem ser ajustados de acordo com o edema dos pés.

6. Devem ser utilizadas meias de algodão

 

  1. Edema 

1. Obtenha o histórico do edema bilateral, pois este pode indicar problemas relacionados ao coração, rins, ou estase venosa.

2. O edema localizado pode indicar infecção ou fratura neuropática precoce. 

  1. Temperatura da pele 

1. Palpe ambos os pés simultaneamente, comparando áreas de temperatura elevada ou diminuída.

2. Verifique se existem “áreas quentes” (infecção, pé de Charcot) e áreas frias (insuficiência arterial).

3. Examine os pés para verificar a presença de celulite.

4. Examine os pés para identificar a presença de gangrena 

  1. Formato dos pés 

1. Examine os pés e para verificar a presença de fraturas neuropáticas, joanetes, arcos plantares planos ou altos, sinais de cirurgias anteriores e dedos em martelo. 

2. O paciente pode necessitar de sapatos com formato especial. 

  1. Unhas dos dedos dos pés 

1. Verifique a existência de unhas grossas ou encravadas.

2. Cor das unhas – a cor arroxeada ou avermelhada pode indicar sangramento dentro ou sob as unhas; unhas esverdeadas ou amareladas podem indicar a presença de fungos.

Verifique como as unhas são cortadas. Devem ser cortadas de forma reta, sem aprofundar os cantos.

  1. Pode ser necessário o encaminhamento para especialista no tratamento dos pés (médicos generalistas, enfermeiros e diabetologistas previamente treinados). 

  1. Formação de calosidade 

1. Indica a pressão de sapatos de tamanho inadequado ou a distribuição incorreta de peso ao caminhar.

2. Calosidades aumentam a pressão localizada em até 30%. Úlceras podem se desenvolver sob a calosidade. 

  1. Fraqueza muscular 

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