Atendimento ao politrauma na unidade intra-hospitalar

Atendimento ao politrauma na unidade intra-hospitalar

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Atendimento ao politrauma na unidade intra-hospitalar

Introdução02
Politraumatizado03
Tipos de Traumatismos05
Abordagem Sistematizada15
Avaliações e interveções Primárias16
Avaliações e intervenções Secundárias20
Os efeitos sistêmicos do trauma23

Os cuidados prestados ao paciente, de qualquer patologia, são diretamente atribuídos a profissionais de enfermagem, seja eles enfermeiros, técnicos ou auxiliares de enfermagem. No atendimento ao politraumatizado o enfermeiro deve usufruir conhecimentos técnicocientíficos para que o trajeto terapêutico, juntamente com uma conduta ideal a esse paciente chegue ao resultado esperado. Os acidentes de vária ordem, são uma realidade cotidiana que levam aos Serviços de Urgência grande número de vítimas, em estado mais ou menos grave e, são causa de morte ou de incapacidades de um elevado número de indivíduos. As consequências imediatas de um acidente podem reflectir-se a vários níveis corporais, isoladamente ou em associação, pelo que os profissionais devem estar preparados para agir adequadamente em cada situação, oferecendo serviços de qualidade que diminuam o risco de morte e previnam ao máximo as incapacidades residuais. A sua ação deve ser orientada segundo prioridades de acordo com o grau de gravidade dos problemas, seguindo uma abordagem/avaliação sequenciada e pormenorizada. O presente trabalho pretende resumir os principais traumatismos, destacando-se para cada um deles os mecanismos de lesão, classificação e avaliação.

Politraumatizado

O politrauma é uma síndrome decorrente de lesões múltiplas, com reações sistêmicas seqüenciais que podem levar à falha ou a disfunção de órgãos ou sistemas vitais não diretamente lesados pelo trauma. Epidemiologicamente, o trauma representa, atualmente, a terceira causa de morte Mundial. Segundo as estatísticas, em um dia médio, 170.0 homens, mulheres e crianças sofrem traumatismos, e aproximadamente 400 morrem com resultado de suas lesões. Lesão acidental é o maior assassino de pessoas entre as idades de 1 a 4 anos. A vítima do trauma é considerada parcialmente grave, pois seu estado poderá se deteriorar rapidamente atingindo várias partes do organismo e colocando o indivíduo em risco de vida. Dessa forma a gravidade da lesão são determinadas pelos traumas que podem ser menores, quando atinge um único sistema, ou maiores, quando as lesões são graves e atinge múltiplos sistemas. O avanço tecnológico traz com ele os acidentes de trânsito, tornando-os muitos freqüentes em nosso meio, o que eleva o índice das lesões traumáticas podendo levar o indivíduo à inatividade. Apesar dos grandes esforços das equipes responsáveis pelo atendimento ao politraumatizado, as taxas de morbidade e mortalidade ainda são assustadoras. Um dos exemplos é apontado no estudo feito por Sgarbi, Silva Jr e Neto (2006), no qual relatam que “[...] pacientes vítimas de traumatismos cranianos ou do tórax, com fraturas da bacia ou com associação de traumas ortopédicos graves, representam uma população com alta incidência de óbito”. Nos politraumatismos referem que a mortalidade é classificada em três níveis subseqüentes: imediata, precoce e tardia. No índice de imediata, as mortes são relativas às que acontecem logo após o acidente devido a lesões cerebrais graves, traumatismos cervicais e lesões em grandes vasos ou coração. A taxa de mortalidade precoce refere às mortes ocorridas dentro de duas horas após o trauma, causadas por traumatismos cranioencefálico, torácico, abdominal e hemorragia; nesse tempo, os pacientes ainda apresentam grandes chances de recuperação quando atendidos adequadamente. E as estatísticas de mortalidade tardia relacionam à ocorrência de septicemia e falência múltiplas dos órgãos, podendo também estar ligada ao traumatismo cranioencefálico. Apesar dos índices de mortalidade ainda ser elevado, os números da mortalidade imediata tem regredido nos últimos anos. Isso decorrente de uma melhoria na qualidade e rapidez do atendimento pré-hospitalar e à evolução dos protocolos que sistematizam o atendimento inicial ao paciente politraumatizado. Atualmente, pacientes em condições de extrema gravidade podem ser recuperados no local do acidente, para depois, então, ser encaminhados aos centros especializados para tratamento.

Distribuição trimodal de óbitos:

• 1º pico segundos a minutos do trauma.(ex: lesão aorta, coração, gdes vasos). • 2º pico minutos a várias horas do trauma. (ex: ruptura de baço, fígado, fraturas pélvicas). • 3º pico dias a semanas do trauma.

Tipos de Traumatismos

O doente politraumatizado é, quase sempre, um doente em estado crítico, mercê da gravidade e complexidade das lesões que apresenta, pelo que as equipas de enfermagem devem estar atentas e preparadas para actuar aos diversos níveis. Como frequentemente coexistem várias lesões, será de seguida realizada uma breve abordagem às principais situações em traumatologia, nomeadamente:

• Traumatismo craniano; • Traumatismo vertebromedular;

• Lesões maxilo-faciais;

• Traumatismo torácico;

• Traumatismo abdominal;

• Traumatismo pélvico;

• Lesões genito-urinárias;

• Traumatismo das extremidades

Em cada ano um mínimo de 2 milhões de pessoas sofrem traumatismo cranioence-fálico nos EUA, e mais de 400 0 são admitidos nos hospitais, sendo que, cerca de metade estiveram envolvidos em acidentes com veículos motorizados. Os traumatismos cranianos representam 25% de todas as mortes em consequência de acidentes com veículos motorizados.

Os traumatismos cranianos ocorrem quando forças mecânicas são transmitidas ao tecido cerebral. O mecanismo de lesão pode ser uma pancada ou penetração de um objecto na cabeça. Os traumatismos penetrantes podem resultar da penetração por um corpo estranho (por exemplo uma bala) que provoca danos directos no tecido cerebral. Os traumatismos por impacto podem resultar de forças de desaceleração e/ou aceleração. A desaceleração faz com que o cérebro embata contra o crânio após ter batido em alguma coisa (por exemplo o painel de instrumentos de um carro). As lesões de aceleração dão-se quando o crânio é batido por uma força que leva o cérebro a deslocar-se para a frente até ao ponto de impacto, revertendo então a direcção até bater no outro lado do crânio, momento em que se dá a lesão por desaceleração. Em muitos casos estes fenômenos ocorrem em simultâneo.

As lesões cerebrais são descritas pelas alterações funcionais que surgem ou pelas perdas que ocorrem. Assim, as anomalias funcionais que se encontram numa lesão cerebral com mais frequência, são:

Fraturas de crânio

neurológicos

As fraturas de crânio são freqüentes, mas por si próprias, não causam défices Podem classificar-se em abertas (se a dura está rasgada), fechadas (quando a dura está integra), ou em fraturas da calote ou da base. São frequentes as fraturas da calote craniana nas regiões parietais e temporais. As fraturas da base do crânio não são frequentemente observáveis nas radiografias convencionais e os dados da avaliação podem ser otorreia ou rinorreia, Sinal de Battle (equimose sobre a apófise mastoideia), ou “olhos de guaxinim” (equimose subconjuntival ou periorbital).

Concussão

A concussão é uma lesão cerebral acompanhada por uma breve perda de função neurológica, especialmente perda de consciência. As disfunções neurológicas traduzemse por confusão, desorientação e, por vezes, um período de amnésia pós-traumática. Outras manifestações clínicas que ocorrem após a concussão são as cefaleias, vertigens, incapacidade de concentração, perda de memória e fadiga.

Contusão

A contusão é descrita como uma lesão de aceleração/desaceleração que produz hemorragia para dentro do parênquima superficial. As manifestações clínicas relacionam-se com o local e o grau da contusão, e com a existência de lesões associadas. As contusões podem ser pequenas, quando áreas localizadas de disfunção produzem défices neurológicos focais. As contusões maiores podem evoluir durante dois a três dias após o acidente causando edema e hemorragia ainda maior. Uma contusão grande pode produzir efeito de massa motivando um aumento significativo da PIC.

Hematomas

Os hematomas resultantes de traumatismo craniano têm um efeito de massa que leva ao aumento da PIC. Existem três tipos principais de hematomas: o epidural e o subdural (são extraparênquimatosos -fora do tecido cerebral), e o intracerebral que danifica directamente o tecido neural. Tanto uns como outros, produzem danos pelo efeito de pressão e deslocação do conteúdo intracraniano.

B. TRAUMATISMOS VERTEBROMEDULARES De acordo com o Nacional Head and Spinal Card Injury Survey, nos EUA em cada ano 10.0 pessoas sofrem de uma lesão permanente da espinal medula. Das que sobrevivem, cerca de metade ficam paraplégicas, e a outra metade quadriplégicas.

A maior parte das vítimas tem entre 15 e 30 anos, e sofreu o TVM em consequência de acidentes de trânsito, agressões, quedas e lesões esportivas.

O tipo de lesão sofrida depende do mecanismo do acidente. Os mecanismos mais comuns são: a hiperflexão, a hiperextensão, torção, sobrecarga axial (compressão vertical) e agressões penetrantes ou por projéctil.

Hiperflexão

A lesão por hiperflexão encontra-se a maior parte das vezes na área cervical em C5/C6, a porção com maior mobilidade da espinal medula. Este tipo de lesão é causada na maior parte das vezes pela desaceleração súbita do movimento, como nas colisões com a cabeça para a frente. A lesão ocorre pela compressão da medula, em consequência da fratura em fragmentos ou deslocação dos corpos vertebrais. A instabilidade da coluna resulta de rotura ou laceração dos músculos e ligamentos posteriores.

Hiperextensão

As lesões por hiperextensão dependem de um movimento da cabeça para trás e para baixo que se encontra muitas vezes na colisão pela retaguarda ou nos acidentes de mergulho. Neste tipo de lesão é a própria espinal medula que é esticada e torcida. Verifica-se a rotura do disco intervertebral, bem como compressão ou fractura dos elementos posteriores da coluna. Os défices neurológicos associados devem-se muitas vezes a contusão e isquémia da medula.

Rotação

As lesões de rotação ocorrem muitas vezes em conjunção com as de flexão ou de extensão. Uma rotação acentuada da cabeça ou do corpo causa rotura dos ligamentos posteriores e deslocação (rotação) da coluna vertebral.

Sobrecarga axial

A sobrecarga axial, ou traumatismo de compressão vertical, resulta de uma força vertical ao longo da espinal medula. Encontra-se com mais frequência numa queda de altura em que se faz o embate sobre os pés ou sobre as nádegas. Os traumatismos por compressão causam fraturas por rebentamento do corpo da vértebra projetando muitas vezes fragmentos ósseos no canal espinal ou diretamente na medula.

Uma lesão medular completa resulta numa perda total de função sensorial e motora abaixo do nível da lesão. Seja qual for o mecanismo da lesão, o resultado é uma dissecção completa da medula espinhal e das suas vias neuroquímicas, provocando uma das duas situações : quadriplégia ou paraplégia. A lesão medular incompleta produz uma perda mista da actividade motora voluntária e da sensação abaixo do nível da lesão. Existe lesão incompleta se, contudo, ainda restar alguma função abaixo do nível da lesão. De acordo com as circunstâncias, nos TVM são ainda frequentes as situações de choque medular e choque neurogénico. O choque medular verifica-se imediatamente após um traumatismo medular agudo. Consiste na perda total da atividade reflexa abaixo do nível da lesão, incluindo a perda de função motora, sensorial, reflexa e autonomica. A paralisia flácida acompanha-se de retenção intestinal e urinária. A intensidade deste choque depende do nível da lesão. O choque neurogénico é um segundo choque que pode ocorrer no caso de TVM acima de T6. As lesões acima deste nível cortam as fibras do sistema nervoso simpático. A predominância da intervenção parassimpática provoca vasodilatação e diminuição do ritmo cardíaco, produzindo sinais clássicos de hipotensão, hipotermia e bradicardia.

A avaliação do doente com traumatismo medular conhecido ou suspeito tem que incluir a estabilização da coluna vertebral. Todas as vítimas devem ser protegidas de uma maior lesão vertebromedular até estar excluída a hipótese de TVM. A coluna cervical tem de ser estabilizada por meio de colar cervical e o movimento do doente, principalmente nas rotações, tem de ser feito com a técnica de rolar bloco. Uma pessoa mantém o alinhamento da cabeça e do pescoço, enquanto outros ajudam a voltar a vítima. A avaliação do ABC é essencial para garantir uma óptima oxigenação e perfusão de todos os órgãos vitais, incluindo a espinal medula, na medida em que a recuperação do tecido medular depende em parte de um adequado aporte de O2 e sangue. O exame neurológico pormenorizado do funcionamento sensorial e motor é também importante desde o início. Os registos devem ser seriados para que se possa identificar rapidamente uma deterioração. O objectivo durante a fase crítica dos cuidados consiste em prevenir as complicações que ameaçam a vida, maximizando ao mesmo tempo o funcionamento de todos os sistemas orgânicos. As intervenções de enfermagem orientam-se para a prevenção de lesão secundária da medula espinhal e gestão das complicações cardiovasculares e respiratórias do défice neurológico.

C. LESÕES MAXILOFACIAIS O traumatismo da face resulta em sequelas complexas, tanto físicas como psicológicas. As funções vitais que dependem da integridade facial são a mastigação, deglutição, percepção do meio (visão, audição, discurso, olfato) e a respiração. A face representa também um laço direto consigo próprio e com a expressão, pois desempenha um importante papel na identidade pessoal, aparência e comunicação. Por isso, o traumatismo maxilofacial tem o potencial de produzir sequelas a longo prazo, com implicações emocionais, sensoriais e de desfiguração. As lesões faciais são frequentes, pela posição exposta da cabeça.

A lesão maxilofacial resulta de um traumatismo por impacto ou penetrante. Os primeiros podem resultar de acidentes com veículos motores, acidentes industriais ou no desporto, pancadas violentas ou quedas. Os segundos são os menos comuns, mas as causa podem ser balas ou facadas. As lesões associadas podem ser a concussão, frctura do crânio, rinorreia, lesões vertebromedulares e fraturas de outros ossos.

As fraturas do maxilar classificam-se segundo a classificação de Le Fort. Existem três grandes categorias que dependem do nível da fratura. As mais comuns, Le Fort I, são fra turas horizontais em que todo o maxilar se move independentemente do esqueleto facial superior. A fratura de Le Fort I é uma extensão da anterior aos ossos orbital, etmóide e nasal. Na fractura Le Fort I há uma separação craniofacial e nelas são frequentes as perdas de LCR (líquido cefalo-raquidiano).

Mais uma vez é critica a avaliação do ABC. A vítima com traumatismo maxilofacial é particularmente susceptível a limpeza ineficaz das vias aéreas, défice do volume de líquidos relacionado com hemorragia e alto risco de lesão. As complicações que ameaçam a vida nestes traumatismos são a obstrução das vias aéreas, aspiração e hemorragia. O edema, a hemorragia, corpos estranhos, vómito, dentes partidos ou fragmentos ósseos podem obstruir as vias aéreas. Assim deve-se inspecionar a orofaringe e a boca, podendo ser necessária uma via aérea artificial. Usa-se um tubo endotraqueal oral, a menos que haja fractura da laringe. A entubação nasal é contra-indicada em presença de fraturas faciais pelo risco de o tubo passar para o interior do crânio. A hemorragia maciça frequentemente associada, deve-se ao sangramento do etmóide ou dos seios maxilares. Um nível de consciência alterado em presença de fraturas maxilofaciais sugere fortemente um neurotrauma. Devem pesquisar-se descargas dos canais nasais e auditivos. Deve efetuar-se o teste do anel para ver se o líquido drenado é LCR. Efetua- se este teste mediante recolha do líquido drenado numa compressa. Se se formar um anel duplo quando o líquido secar, considerase que é LCR.

D. TRAUMATISMOS TORÁCICOS As lesões do tórax incluem o traumatismo da parede torácica, pulmões, coração, grandes vasos e esófago. As lesão resultantes deste tipo de traumatismo contribuem com 25% de todas as mortes por traumatismo nos EUA. A maioria das mortes ocorre após a chegada do doente ao hospital. O traumatismo torácico mais comum resulta de crime violento ou acidentes com veículos motorizados.

MECANISMO DA LESÃO Traumatismo torácico por impacto

Este tipo de traumatismo é predominantemente consequência de acidentes com veículos motorizados ou quedas. Os mecanismos subjacentes à lesão tendem a ser uma combinação de aceleração/desaceleração e transferência mecânica direta.

Diversos mecanismos se associam a padrões específicos do acidente. Após uma colisão de frente os condutores têm uma maior frequência de lesões do que os passageiros do banco de trás, porque o condutor entra em contacto com a estrutura do volante. As quedas de mais de 6 metros também estão associadas a lesão torácica.

E. TRAUMATISMOS ABDOMINAIS As lesões abdominais representam 10% das mortes por traumatismo nos EUA. A maioria das vítimas têm menos de 50 anos de idade. Associam-se frequentemente a traumatismo ultissistémico e podem resultar de traumatismo por impacto ou penetração. Duas situações presentam risco de vida em caso de traumatismo abdominal a hemorragia e a perfuração de ísceras ocas com a peritonite que lhes está associada.

Traumatismo por impacto A maior parte das lesões abdominais por impacto ocorre em consequência de acidentes com veículos motores, quedas e assaltos. O baço é o órgão mais frequentemente lesado, e vem logo a seguir ao fígado como causa de lesão abdominal com risco de vida.

A avaliação inicial do traumatizado segue as técnicas dos exames primário e secundário, tendo em conta a inspeção, auscultação, palpação e percussão do abdómen. A inspecção do abdómen poderá revelar descoloração púrpura dos flancos ou umbigo (Sinal de Cullen), que traduz a presença de sangue na parede abdominal. A equimose do flanco (Sinal de Grey Turner) pode indicar hemorragia retroperitoneal ou uma possível fractura do pâncreas. Um hematoma na área do flanco é sugestivo de lesão renal.

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