Ascite- Conduta diagnóstica e terapêutica

Ascite- Conduta diagnóstica e terapêutica

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Texto de revisão

Definição Epidemiologia

Patogênese

É o acúmulo patológico, de líquido livre na cavidade peritonial.

Aproximadamente 80% dos pacientes com Ascite nos EUA têm cirrose, sendo os 20% restantes, relacionados a causas não hepáticas. Dessas causas as mais freqüentes são secundárias a estados de anasarca como ICC e síndrome nefrótica, além da Ascite maligna (sendo os tumores mais encontrados os de estômago, cólon, pâncreas e mama) e a secundária a tuberculose.

A hipertensão porta (HP) causaria inicialmente uma vasodilatação esplâncnica (via NO) , reduzindo o

Ascite- Conduta diagnóstica e terapêutica

Por: Ddo Antonio J. T. de Paula Revisão-Dr. Haroldo C. da Silva

1CURSO PRÓ-R

Cirrose Hepática-Fisiopatologia da Ascite

Aumento de Renina, Aldosterona e Vasopressina-Estimulação Simpática

Agravamento da Ascite Ascite

Diminuição do Volume Arterial Efetivo

Diminuição do Líquido Intravascular Retenção de Sódio e Água

Expansão do Volume PlasmáticoHipertensão Portal

Vasodilatação PerifericaHipoalbuminemia Cirrose Hepática volume intravascular efetivo. A estimulação de mecanismos neuro-hormonais relacionados com a retenção renal compensatória de sal e água induziria o transbordamento de fluidos para o espaço peritonial. Essa teoria se aplica não somente a outras hepatopatias não cirróticas como insuficiência hepática fulminante, metástases hepáticas difusas, hepatite alcoólica, carcinoma hepatocelular, mas também a pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC) ou síndrome nefrótica.

Outras causas importantes de Ascite são: mixedema , reposição de hormônios tireoidianos, sindrome de

Budd-Chiari, hemodiálise e a uremia.Ocorre exsudação de um fluido proteináceo na carcinomatose peritoneal, tuberculose, coccidioidomicose, infecção por Chlamydia (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis) e no LES. A Ascite pancreática e biliar originam-se da queimadura química do peritônio. Já a Ascite quilosa, apesar de ser caracteristicamente encontrada na obstrução ou ruptura de linfonodos, tem como principal causa (90%) a cirrose, resultado da alta pressão e fluxo impostos aos linfáticos locais.

Pesquisar os principais fatores de risco para: a. Hepatopatia: alcoolismo, transfusão sanguínea e hepatite a vírus. b. Anasarca: ICC, síndrome nefrótica, uremia. c. Infecciosas: tuberculose. d. Câncer: estômago, cólon, pâncreas e mama. Ao exame físico, a distensão abdominal ou o aumento do grau de macicez nos flancos (500ml de Líquido

Ascítico no mínimo) podem ser antecipados por estudos ultra-sonográficos que identificam valores tão modestos quanto 100mL.

Paracentese com análise do líquido ascítico (LA)

É o melhor método na determinação da causa da Ascite, permitindo a detecção precoce de infecção e rápido início do tratamento com redução da morbi-mortalidade. Deve ser realizada em todos os pacientes com Ascite de início recente e, repetida, naqueles que desenvolvem febre, dor abdominal, hipotensão, encefalopatia, insuficiência renal, leucocitose periférica ou acidose. As contra-indicações costumam ser direcionadas aos pacientes com coagulopatias, apesar de não haver consenso sobre os valores de corte ou de indicação para reposição de plasma fresco e plaquetas nestes pacientes. Na maior parte das vezes a alteração do TAP ou a trombocitopenia assintomáticas não constituem contra-indicação ao procedimento. Pacientes com discrasia sanguínea e sangramento de vários sítios devem ser compensados previamente, antes da paracentese.

Análise inicial do líquido ascítico

Baseia-se na celularidade, nível de albumina, nível total de proteínas e resultado de cultura. A contagem de PMN tem maior valor preditivo positivo de infecção do que a de leucócitos totais, devendo-se corrigir seus valores subtraindo uma unidade para cada 250 hemácias encontradas. É indicado início de tratamento

3para contagem corrigida de PMN no LA maior ou igual a 250 cél/m. Essa celularidade é reduzida dramaticamente nas peritonites bacterianas espontâneas (PBE) após o uso de antibióticos. Nos casos de peritonite tuberculosa e carcinomatose peritonial os leucócitos estão aumentados, mas com predomínio de linfócitos.

Gradiente de Albumina Soro - Ascite (GASA)

Relaciona-se diretamente com a pressão portal. Valores iguais ou maiores que 1,1g/dl correspondem a hipertensão porta significativa, com os seguintes diagnósticos diferenciais: cirrose, hepatite alcoólica, carcinoma hepatocelular, metástases hepáticas difusas, ascite cardíaca, mixedema, síndrome de Budd- Chiari, trombose de veia porta, doença veno-oclusiva do fígado, fígado gorduroso agudo da gravidez e ascite mista. Nos casos de GASA menor que 1,1g/dL o diagnóstico diferencial se faz entre carcinomatose peritonial (causa mais comum), peritonite tuberculosa, peritonite por Chlamydia, ascite pancreática ou biliar, colagenoses (LES), infarto intestinal ou perfuração e extravasamento linfático pós-operatório; podendo ser falsamente reduzido pela hipotensão e globulinemia maior que 5 g/dL.

A dosagem da proteína total do LA (PTLA) geralmente está elevada na carcinomatose peritoneal, peritonite tuberculosa, ascite cardíaca, síndrome de Budd- Chiari, mixedema, ruptura linfática, perfuração intestinal ou ascite biliar e pancreática.

Peritonite cirúrgica

3Os pacientes com Ascite neutrocítica (PMN maior que 250/m) que apresentam 2 dos 3 critérios abaixo relacionados ao LA, devem receber imediata avaliação radiológica para excluir perfuração intestinal (PI) : 1. PTLA maior que1,0g/dL; 2. Glicose menor que 50 mg/dL;

3. LDH acima do valor normal máximo para o plasma. Avaliação inicial 2CURSO PRÓ-R

Ascites-Avaliação Diagnóstica e Terapêutica

1-Restrição de Sódio Restrição Hídrica se Na menor que 120 mEq/l

Espironolactona 100 mg/d (até 400 mg/d ou mais se UNa maior que UK)Não Resposta

Adicionar Furosemida e/ou HidroclorotiazidaFalênciaConsiderar TIPS, Shunt Peritoniovenoso ou Transplante Hepático

2-Paracentese Terapêutica (com ou sem Albumina) Fazer a Manutenção da Ascite com Esquema 1

Iniciar ATB-Ceftriaxone ou Cefotaxima por 5 a 10 dias

3PMN maior que 250 Céls/m e/ou Coloração pelo Gram Positiva Diagnóstico Presuntivo de PBE

Paracentese DiagnósticaCelularidade, Gram, Cultura e Gradiente de Abumina Contagem de Polimorfonucleares

Monitorar Eletrólitos Séricos e Urinários e Escórias Nitrogenadas

Estas avaliações, apesar de sensibilidade de 100%, cursam com apenas 45% de especificidade. O GASA é superior à PTLA e à tradicional classificação exsudato x transudato na análise do LA, pois esta classificava erroneamente grande parte das Ascites cirróticas e praticamente todas as cardiogênicas como exsudato e aquela (PTLA), tem seus valores alterados pela proteinemia total, além da pressão no sistema porta.

Cultura do líquido ascítico

Na maioria das vezes, apresenta-se monomicrobiana, devendo a inoculação ser realizada à beira do leito

3com 10 a 20 cm em 2 frascos de cultura. Os principais agentes causadores de PB são E.coli, Pneumococo e Klebisiella, e menos de 1% atribuído aos anaeróbios.

Testes adicionais

Destacam-se a dosagem de glicose, LDH, amilase, triglicerídeos, bilirrubinas e citologia. Outros testes mais raros são a dosagem do CEA (antígeno carcinoembrionário) e a atividade da adenosina deaminase (ADA).

1. Glicose Diminui na infecção (consumida por bactérias e leucócitos presentes na ascite).

2. LDH Aumento discreto na PBE e muito importante na peritonite secundária (perfuração).

3. Amilase Aumento dramático na pancreatite e na perfuração intestinal.

4. Triglicerídeos Níveis maiores que 200mg/dL na Ascite quilosa.

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