Choque Circulatório - Aula

Choque Circulatório - Aula

Choque Circulatório

Uma síndrome

Objetivos

  • Identificar e avaliar os tipos de choque

  • Explicar e relacionar a fisiopatologia do choque aos sinais e sintomas

  • Instalar intervenções e tratamento apropriado ao choque apresentado

Introdução

  • Choque representa a transição entre a doença e a morte.

  • Faz parte da via final, comum de inúmeras doenças fatais.

  • O choque é a manifestação clínica de uma profunda desorganização celular.

  • Como referência, a palavra choque, de origem anglo-saxônica shock, foi utilizada primeiramente em 1743 para descrever o estado dos pacientes atingidos por arma de fogo.

Definição

  • Atualmente existem muitas definições e elas tendem a preocupar-se com a identificação do mecanismo de choque e seus efeitos sobre a homeostase do paciente. São mais específicas e talvez dêem uma imagem melhor das disfunções fisiopatológicas que ocorrem no choque.

  • Trata-se de síndrome clínica, e o PHTLS define como “situação de hipoperfusão celular generalizada em que o aporte de oxigênio no nível celular é inadequado para satisfazer as demandas metabólicas. Segundo esta definição, o Shock se pode classificar em função dos determinantes de perfusão e oxigenação tissular."

A célula em choque

Características

  • Para a caracterização e o diagnóstico do estado de choque circulatório, há a necessidade da presença de hipotensão (absoluta ou relativa) e sinais e/ou sintomas de inadequação da perfusão tecidual.

  • Entretanto, muitos pacientes podem estar hipotensos sem estar em choque, assim como alguns pacientes normalmente hipertensos poderão estar em choque mesmo apresentando uma pressão arterial aparente normal ou um pouco reduzida.

  • O choque circulatório é marcado por reduções críticas na perfusão tecidual.

Fisiopatologia

  • A resposta inicial do sistema cardiovascular às reduções graves na perfusão tecidual é um conjunto complexo de reflexos que servem para manter o tônus vascular e o desempenho cardíaco. Ocorre ativação do sistema simpático que eleva a freqüência e a contratilidade cardíacas. Há liberação de catecolaminas, vasopressina e angiotensina, que aumentam o tônus vascular e arteriolar, aumentando o volume sangüíneo central, o retorno venoso e a pressão sangüínea. Concomitantemente, o fluxo sangüíneo é direcionado para o cérebro e coração. À medida que o choque progride, os mecanismos compensatórios entram em falência, de modo que as medidas terapêuticas deixam de ter os efeitos desejados, resultando em choque irreversível e morte.

Conseqüências

  • Aumento da pós-carga. O aumento da pós-carga exige mais trabalho do coração. Ocorre também aumento da demanda de oxigênio pelo miocárdio, já que o coração tem ele trabalhar mais.

  • Diminuição da oxigenação. A necessidade de oxigênio para produzir energia quando o coração trabalha mais (batimentos mais rápidos) é maior do que quando trabalha mais tranqüilo (batimentos mais lentos). Mais trabalho exige mais combustível. Já que o coração necessita bater mais rápido para superar o aumento da pós-carga, também precisa de mais oxigênio. Isto ilustra por que o socorrista deve hiperoxigenar o doente em qualquer situação de sobrecarga cardíaca, ajudando assim a evitar a piora do choque.

  • Falta de líquido para encher os ventrículos durante a diástole (fase de repouso). A ejeção de sangue pelo ventrículo, quando o coração está apenas semicheio, exige contrações mais freqüentes e produz uma pressão sistólica mais baixa e, conseqüentemente, uma pressão de pulso menor do que quando existe líquido disponível em quantidade adequada. O trabalho cardíaco é maior, mas o débito cardíaco é menor. Um dos sinais de piora do choque é o aumento da pressão diaslólica seguido por queda tanto da pressão sistólica quanto da diastólica.

Manifestações Sistêmicas

  • Disfunção cardíaca: substâncias depressoras do miocárdio contribuem para a depressão da função cardíaca nos choques séptico e hemorrágico, sendo necessário o uso de aminas vasoativas.

  • Disfunção respiratória: há aumento de trabalho respiratório, insuficiência respiratória, edema pulmonar cardiogênico ou não cardiogênico, surgindo a necessidade de suporte ventilatório, mecânico.

  • Disfunção renal: comprometida pelo choque circulatório, pode levar à necrose tubular, aguda. O uso de drogas nefrotóxicas, contrastes radiológicos e a rabdomiólise aumentam a probabilidade de insuficiência renal, aguda, no choque.

Classificação

  • A tarefa de classificar os estados de choque segue objetivos didáticos. Independente da etiologia, o evento fisiopatológico primário no choque é a hipoperfusão tecidual, levando à hipóxia, à acidose e à disfunção orgânica.

  • O choque pode ocorrer de três formas, que estão associadas à falência de um ou mais dos componentes do sistema cardiovascular - volume sangüíneo (líquido), vasos (continente) ou coração (bomba).

  • O choque hipovolêmico é devido à perda de sangue, o choque distributivo a anormalidades dos vasos sangüíneos, o choque cardiogênico à falência do coração e o obstrutivo resulta de bloqueio mecânico ao fluxo sangüíneo na circulação.

Choque Hipovolêmico

Choque Cardiogênico

Choque Distributivo

Choques Distributivos

  • Choque neurogênico: é causado quando o sistema nervoso não consegue controlar o calibre dos vasos sangüíneos, que ocorre como conseqüência de lesão na medula espinhal. O volume de sangue disponível é insuficiente para preencher todo o espaço dos vasos dilatados.

  • Choque anafilático: é causado quando uma pessoa entra em contato com uma substância na qual é alérgica, pelas seguintes formas: ingestão, inalação, absorção ou injeção . O choque anafilático é o resultado de uma reação alérgica severa e que ameaça a vida. Apresentando alguns sinais e sintomas característicos, como: prurido e ardor na pele, edema generalizado e dificuldade para respirar.

  • Choque séptico: é causado quando microorganismos lançam toxinas que provocam uma dilatação dos vasos sangüíneos. O volume de sangue torna-se insuficiente para preencher o sistema circulatório dilatado. O choque séptico ocorre geralmente no ambiente hospitalar e, portanto, é pouco observado pelos socorristas.

  • Choque psicogênico: é mediado pelo sistema nervoso parassimpático. A estimulação do décimo nervo craniano (o vago) leva a bradicardia. O aumento da atividade parassimpática também pode levar à vasodilatação periférica e à hipotensão transitórias.

Choque Obstrutivo

Sinais e Sintomas

Avaliação Primária

  • Para identificar o choque segue os critérios de avaliação:

    • Vias aéreas
    • Ventilação
    • Circulação
      • Hemorragia
      • Pulso
      • Nível de Consciência
      • Coloração da pele
      • Temperatura cutânea
      • Tempo de enchimento capilar

Avaliação Secundária

  • Na avaliação secundária verifico:

    • Freqüência respiratória
    • Pulso
    • Pressão arterial

Fatores de Confusão

  • Numerosos fatores podem confundir a avaliação dos sinais de choque que o paciente pode apresentar.

    • Idade
    • Forma física (atletas)
    • Gravidez
    • Doenças preexistentes
    • Uso de medicamentos
    • Tempo decorrido entre o trauma e o atendimento

Diagnóstico

O diagnóstico precoce do choque e a instituição de medidas terapêuticas interferem diretamente na morbidade e mortalidade dos pacientes.

O diagnóstico precoce do choque e a instituição de medidas terapêuticas interferem diretamente na morbidade e mortalidade dos pacientes.

Confiar exclusivamente na pressão sistólica, na avaliação, é muito arriscado, pois os mecanismos compensatórios a mantém em níveis normais até uma perda de 30% da volemia.

O diagnóstico de choque circulatório é eminentemente clínico, baseando-se, portanto, numa boa anamnese e exame físico. Para seu diagnóstico, há a necessidade de identificarmos a presença de hipotensão arterial (pressão arterial sistólica (PAS) < 90mmHg, pressão arterial média (PAM) < 60mmHg ou queda maior que 40mmHg na PAS), associada a sinais e sintomas de inadequação da perfusão tecidual.

Tratamento

O tratamento do doente em choque tem por objetivo reverter o metabolismo anaeróbio para metabolismo aeróbico.

O tratamento do doente em choque tem por objetivo reverter o metabolismo anaeróbio para metabolismo aeróbico.

A sistematização do atendimento inicial é fundamental, de modo que o diagnóstico das anormalidades e seu tratamento sejam feitos passo-a-passo, numa seqüência lógica, fazendo com que as prioridades sejam as mesmas para qualquer tipo de choque.

Medidas iniciais

Medidas iniciais

Dá-se prioridade sempre ao “ABC”

Reposição volêmica

A reposição volêmica pode ser feita com cristalóide (ringer simples, ringer lactato, soro fisiológico) e/ou colóides (sangue e seus derivados, albumina, dextranas e aminos naturais e sintéticos).

Agentes inotrópicos

Dobutamina

Inibidores da fosfodiesterase

Agentes vasopressores

Noradrenalina

Dopamina

Vasodilatadores

Nitroprussiato

Nitroglicerina

Clínica do Choque

Referências

BRASÍLIA. Manual de Atendimento Pré-hospitalar. Brasília: Corpo de Bombeiros Militar do Distrito Federal, 2007.

 

MARSON, F; et al. A síndrome do choque circulatório. Medicina, Ribeirão Preto, 31:369-379, jul./set. 1998.

 

PHTLS, Comitê do; National Association of Emergency Medical Technicians (NEAEMT) em colaboração com o Colégio Americano de Cirurgiões. PHTLS – Atendimento Pré-hospitalar ao Traumatizado. 5 ed. – Elsevier Editoda Ltda. Rio de Janeiro, 2004.

 

PHTLS: Atendimento Pré-Hospitalar ao Traumatizado – Básico e Avançado. 5 ed. Tradução: Renato Sergio Poggetti. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004, 451p. Título original: PHTLS: Basic and advanced Prehospital Trauma Life Support.  

PHTLS: Atendimento Pré-Hospitalar ao Traumatizado – Básico e Avançado. 6 ed. Tradução: Renato Sergio Poggetti. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009, 596p. Título original: PHTLS: Basic and advanced Prehospital Trauma Life Support. Ribeirão Preto, 36: 145-150, abr./dez. 2003.

 

SIQUEIRA, B.G. & SCHMIDT A. Choque circulátório: Definição, classificação, diagnóstico e tratamento. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 145-150, abr./dez. 2003.

Grupo ROSA

  • Amanda Lopes

  • Amanda Silva

  • Aparecida Silva

  • Nelma Costa

  • Paula Terêncio

  • Rosana Nascimento

  • Tamara Brito

  • Thaís Lebrão

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