Alguns conceitos fundamentais da bioética (1)

Alguns conceitos fundamentais da bioética (1)

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ALGUNS CONCEITOS FUNDAMENTAIS DA BIOÉTICA Christian de Paul de Barchifontaine et alii: “Bioética e saúde” - São Paulo, CEDAS

O princípio do duplo efeito

Uma situação embaraçosa que acontece frequentemente é que uma determinada ação produzirá dois efeitos, um bom e outro mau. O primeiro resultado é legítimo e aquele que queremos atingir, o segundo é mau e não esperamos, mas é inseparável do primeiro. A questão antagônica que surge é: Devemos procurar o bem e tolerar o mal? Para lidar com estes dilemas, o princípio do duplo efeito foi formulado. Ele nos permite realizar a ação boa que tem consequências más, desde que as seguintes condições sejam respeitadas: A ação, em si mesma não deve ser má. Isto simplesmente reafirma o princípio moral fundamental que nunca devemos fazer o mal. Justamente porque o ato pode também causar consequências boas nem por isso é justificado. O mal não pode ser o meio para produzir um efeito bom. De novo, este é o princípio moral tradicional: O fim não justifica os meios. Estamos proibidos de roubar bancos, mesmo se queremos o dinheiro para uma educação melhor de nossos filhos. O fim, o objetivo é bom, mas os meios para obtê-lo são errados. O efeito mau não é desejado, mas simplesmente permitido ou tolerado. O que isto significa é que nossa intenção primeira é atingir o efeito bom. Podemos prever um efeito indesejável, mas não o procuramos, somente o permitimos. A distinção é sutil, e pode ser vista como meramente verbal, mas é importante. Esta dimensão do princípio está dizendo que podemos fazer o que é bom, mesmo acontecendo que alguma consequência indesejável coincida ou siga posteriormente nossa ação em se fazer o bem. Deve existir uma razão proporcional para executar a ação, apesar das consequências que ela traz. Quando colocado na balança, o bem deve ser maior que o mal. Esta avaliação dos efeitos e valores abre um grande leque de problemas e dilemas. Algumas vezes a avaliação da proporcionalidade dos efeitos é muito complicada, mas dever ser feita se queremos proceder com integridade.

O princípio da totalidade

O princípio da totalidade, estabelece simplesmente que a parte existe em função do todo. É aplicado especialmente para amputações e para remoção de órgãos danificados, mas é também uma maneira sumária de levantar outras questões em ética. A primeira é que as pessoas não são donas mas administradoras de seus corpos. Segundo, uma pessoa pode dispor de seus membros corporais ou funções somente até o ponto que isto é saudavelmente requerido. Isto é feito quando é necessário para o próprio bem da pessoa como um todo, assegurar a própria existência, ou remover áreas danificadas que não podem ser evitadas ou consertadas. Portanto, o princípio de totalidade é um modo de afirmar que podemos legitimamente sacrificar a parte do corpo se for necessário preservar a saúde de todo o corpo.

Meios ordinários e extraordinários de tratamento

dimensão física, embora seja muito importante, não é o valor ma is altoA experiência humana nos diz que todas as

Geralmente falando, meios ordinários de preservar a vida são todos os remédios, tratamentos e operações que oferecem benefício razoável para o paciente e que pode ser obtido e usado sem excessivo gasto, dor ou outros inconvenientes. De outro lado, meios extraordinários são aqueles remédios, tratamentos e operações que não podem ser obtidos sem gasto excessivo, dor ou inconveniente ou que se usados não ofereceriam uma razoável esperança em beneficiar alguém. É importante lembrar que estas são definições éticas e não médicas. Tais distinções são feitas com dificuldade em ética, mas são muito mais difíceis na prática médica. O ritmo do progresso médico torna os meios extraordinários de tratamento neste ano procedimentos normais no ano seguinte. De outro lado, uma intervenção tal como uma cirurgia do coração pode ser extremamente cara, dolorosa e inconveniente para o paciente, mas ainda é um meio comum de tratamento para esta doença particular. Tem que se perguntar se tal tratamento médico é ordinário ou extraordinário na perspectiva ética. Para a medicina o que é ordinário é o "standard" ou tratamento reconhecido para uma doença particular ou o que é ordinariamente esperado em tratar um problema particular. Isto não torna mais fácil dizer o que é ordinário e extraordinário em termos éticos, mas nos dá um arcabouço para tal avaliação. Existe algo que não podemos deixar de esquecer a respeito da profissão médica. Sua razão de ser é curar, restaurar a saúde, preservar a vida. Membros da profissão médica tendem a fazer tudo o que é possível para curar toda doença e tem uma resistência profunda em fazer qualquer coisa que possa matar ou encurtar a vida. A medicina tenta conquistar a morte e erradicar a doença, e qualquer esforço fraco neste sentido pode ser visto como entrega ao inimigo. Muitos profissionais partilham a forte tendência cultural de que a ciência pode fazer tudo. Isto implica que em lutar contra a doença, tudo o que pode ser feito, deve ser feito, sem levar em conta os efeitos que tais tratamentos podem ter sobre a doença ou paciente. De outro lado, contrariamente a estas atitudes profissionais e valores, existe o princípio ético que afirma que a pessoa não é obrigada a usar meios extraordinários para preservar a vida. Subjacente a este princípio está a convicção que a pessoas morrem, então por quê fazer todo o possível para simplesmente retardar a morte?

Num determinado momento, na progressão de uma doença séria, tratamentos adicionais podem ser inúteis em termos de provocar uma cura. Esta tradição reconhece limites no que deve ser feito para curar a doença ou preservar a vida. Embora esta distinção não produza nenhuma regra a ser seguida em determinada situação, ela leva em conta certas verdades que poderíamos perder de vista: que a medicina e a ciência tem limites e que as pessoas morrem. Neste sentido Paul Ramsey nos lembra que enquanto existem limites em nossas tentativas de curar, nunca deveríamos parar de cuidar da pessoa que está doente ou morrendo.

Justiça

Outro conceito crítico em bioética é o de justiça. Esta é a virtude que procura dar a cada pessoa o que é seu ou devido, de maneira que a pessoa receba o que é merecido e o que tem sido legitimamente reclamado. A justiça exige que casos similares sejam tratados de uma forma similar e casos diferentes de maneira diferente. Existem três tipos de justiça. Comutativa, que exige honestidade nos vários tipos de trocas tais como salários e preços. Retributiva, que exige que se pague o que é devido. Exige punição por violar a lei e obriga aos que roubam retornar o que foi roubado. Distributiva, que regula a partilha dos problemas e benefícios sociais. Este é o aspecto mais crítico para a bioética. A razão porque a justiça distributiva é tão importante é que o problema da obtenção de recursos interfere em muitos assuntos da bioética. Pelo menos 4 normas diferentes são possíveis de distribuição. A primeira busca estritamente a igualdade: divide o montante de recursos pelo número de pessoas e dá a cada uma porção igual, independentemente das circunstâncias. A segunda, distribuiria os recursos de acordo com as necessidades. Alguns receberiam bastante e outros receberiam somente um pouco. Isto seria determinado e justificado na base das necessidades particulares de cada pessoa. Uma terceira fórmula regularia os recursos de acordo com o esforço individual. Quanto mais a pessoa tentar alcançar determinado objetivo, mais ela receberia. Finalmente, a norma de distribuição pode ser a contribuição social. Aqueles que deram muito para a sociedade receberiam muito em retorno; aqueles que deram pouco receberiam pouco. Cada um destes métodos de distribuição tem suas próprias forças e fraquezas. O que é importante é reconhecer os pontos fracos e fortes de cada método bem como suas implicações.

A santidade da vida humana

Esta é talvez a consideração mais fundamental na discussão bioética, porque se a vida humana não é sagrada, então praticamente pouco ou nada mais tem dimensão de sacralidade. Nós a experimentamos como algo de valor e respeito, uma vez que qualquer intervenção ou interferência na vida humana deve ser avaliada e testada em referência a esta questão central. Por que a vida humana é sagrada? Esta questão é fácil e difícil ao mesmo tempo. De um lado, nossa experiência dela, como algo bom e de valor, nos ajuda a percebê-la como sendo necessário preservá-la e partilhá-la. De outro lado, a dignidade da vida humana é um conceito fundamental que se baseia primeiramente em si mesmo e deve ser apoiado pela sua evidência própria de qualidade. Isto torna difícil que tenhamos uma definição aceita por todos, uma vez que não experimentamos a vida da mesma forma ou damos o mesmo valor na nossa escala de valores. A questão da dignidade humana torna-se particularmente problemática no começo e fim da vida. Quando a vida começa e devemos respeitá-la? Quando termina? Portanto o primeiro problema com o conceito de santidade ou dignidade da vida humana não é precisamente a definição ou experiência de valor, mas antes a aplicação de tal definição. Isto dá surgimento a muitos dilemas em bioética. Qual é a fonte de seu valor? Reside dentro da própria experiência humana. A vida humana é percebida como sagrada ou tendo uma certa dignidade porque os seres humanos são basicamente pessoas de valor. "As pessoas são importantes". Visto dentro da corrente filosófica chamada humanismo, a dignidade da existência humana surge de dentro de si mesma, a partir de seu próprio significado, sentido e se justifica em si mesma. A perspectiva teológica que é similar e complementária deste ponto de vista, sugere que a dignidade da pessoa humana recebe sua santificação por ter sido criada por Deus. Porque as pessoas são criadas à imagem e semelhança de Deus, devem ser respeitadas e possuem dignidade nesta participação especial na obra da criação. Estas duas percepções, a filosófica e a teológica, podem ser usadas separadamente ou em combinação numa variedade de argumentos. De novo o problema é a aplicação do conceito. Daniel Callahan identificou 5 elementos que considera críticos no conceito de santidade da vida humana: Sobrevivência da espécie humana; Preservação das linhas familiares; O direito dos seres humanos terem proteção de seus companheiros; Respeito por escolhas pessoais e autodeterminação, que incluí integridade mental e emocional, Inviolabilidade corporal. Meu corpo, com seus órgãos, sou eu mesmo.

Natureza e Pessoa

Importantes questões éticas ligadas à engenharia genética, ao debate do aborto e eutanásia envolve nossa compreensão de natureza e pessoas. Três modelos de natureza são operativos em muitas discussões éticas:

1. Poder e plasticidade; 2. Natureza como algo sagrado; 3. Modelo teleológico. 1. Poder e Plasticidade

Neste modelo, a natureza é vista como essencialmente alheia e independente da pessoa, não possui um valor inerente e é dominada por forças e causas impessoais. E "plástica" no sentido que o homem pode usar, dominar e dar forma a ela numa variedade de formas possíveis. Este modelo sugere que a pessoa tem o direito ilimitado de dominar, manipular e controlar a natureza de qualquer maneira que possa se conceber. A única limitação viria dos limites de nossos conhecimentos dos segredos da natureza. Em outras palavras a natureza "se vinga", mas isto acontece somente se ignoramos do como ela trabalha. A implicação é óbvia: devemos buscar encontrar tudo quanto pudermos porque conhecimento é poder.

2. A Natureza é algo sagrado

Este modelo vê a natureza como uma realidade a ser reverenciada e respeitada. Na sua forma religiosa ocidental a natureza é vista como parte da criação de Deus e aceita como sagrada pela sua origem. Para o teólogo franciscano Boaventura, os objetos da natureza são marcas ou traços do criador e através deles podemos conhecer e amar a Deus. Nas tradições religiosas orientais, a natureza é vista como uma expressão do todo cósmico do qual tudo é uma manifestação. Os seres humanos devem se conformar com a natureza, sugere a tradição Taoísta, de modo que eles possam chegar a uma unidade com ela e estar em paz. O relacionamento que emerge destas descrições é de administração. A pessoa é uma parte da natureza, e se a pessoa deve ser respeitada, assim deve ser a natureza que nutre e sustém toda a vida.

3. Modelo Teleológico

Esta é a visão secular da versão anterior. Ela vê um sentido e lógica na natureza em si, sem uma mão invisível por trás que está guiando. Nesta perspectiva é possível estudar a natureza e descobrir seu sentido e significado da vida humana. Este modelo também sugere que embora não sejamos escravos da natureza num sentido rígido, somos pelo menos capazes de contemplar limitações em intervenções violentas na natureza. Portanto existem limites no que podemos fazer. Contudo estes limites não vêm de uma realidade externa imposta tal como Deus (como no modelo anterior) mas do sentido inerente da própria natureza. A compreensão destes modelos de natureza não resolve todos os dilemas éticos envolvidos na intervenção humana nos processos naturais, mas nos ajuda a compreender de onde as pessoas estão vindo quando confrontadas com estes problemas. Esta compreensão ilumina as premissas não faladas a partir das quais discutimos, e nos dá um quadro de referência que nos ajuda a avaliar como nos relacionamos com a natureza e que implicações têm, tanto para nós quanto para a sociedade.

Poder e Elasticidade Alheia

Independe das pessoas Não tem valor inerente Dominada por forças impessoais

Podem usar da natureza como elas querem (dominação)

Natureza como algo sagrado Criada por Deus

Expressão do Criador Exigência de respeito e veneração

Parte da natureza.

Confiada por Deus com o uso da natureza

Responsável por este domínio (administração)

Teleológico Lógica e sentido em si mesma

Não tem Criador

Podem descobrir conhecimentos sobre a vida humana na natureza

Limitadas no que elas podem fazer com a natureza

Qualidade de Vida

Os termos qualidade e santidade da vida são utilizados como ponto de encontro para opiniões opostas em questões relacionadas ao começo e fim da vida. Uma análise cuidadosa dos conceitos e da problemática que está por trás do cuidado dos pacientes terminais, pode ajudar a clarificar um pouco a ambiguidade deste debate.

Princípios

O termo santidade de vida geralmente tem sido interpretado para significar que toda pessoa, independentemente do estado de saúde, tem valor, que não deve ser usada como meio e sim tratada com dignidade. Este valor depende da transcendência de Deus, uma dimensão espiritual interior, ou da dinâmica da personalidade que transcende cada pessoa. Com este conceito, a recusa ou descontinuação de cuidados médicos baseados exclusivamente na incapacidade da pessoa utilizar plenamente seu potencial humano é moralmente inaceitável. Dificuldades surgem no entanto quando o termo é radicalizado. Os que dizem que por causa da santidade da vida nenhum tratamento deveria ser interrompido, por exemplo, no caso de um paciente que está morrendo ou um recém nascido com defeitos congênitos, defendem o vitalismo. Este posicionamento preserva a existência física mesmo quando outros bens na vida podem ou não ser mais realizados. De acordo com esta posição o mero prolongamento da vida física é moralmente requerido sem se perguntar a respeito de objetivos e finalidades da vida. Este posicionamento é um obstáculo para que se tomem decisões médicas adequadas. O termo qualidade de vida tem sido interpretado significando que o valor da vida da pessoa é determinado em parte pela habilidade da pessoa realizar certos objetivos na vida. Quando estas habilidades não mais existem, então a obrigação de prolongar a vida ou continuar o tratamento não existem mais. Num extremo, este conceito pode estabelecer critérios arbitrários e injustos em se tomar decisões médicas, por exemplo, que todas as pessoas deficientes mentais ou todas as pessoas que sofrem certos defeitos genéticos não deveriam receber tratamento médico. Acrescente-se a isso que o conceito geralmente afirma que esta decisão ou julgamento é feito no melhor interesse do paciente, contudo existe muita confusão em torno de quem é o "melhor interesse" realmente. Implicações adicionais destes termos são frequentemente confusas. Os argumentos de qualidade de vida, santidade da vida, significam que alguém escolhe qualidade antes que quantidade; que um não respeita a vida e o outro sim, que alguém não é consistente a respeito de julgamento de valor enquanto o outro pode ser. Cada uma destas distinções é uma falsa dicotomia.

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