consenso gestantes 2010 vf, Notas de estudo de Enfermagem

Baixe consenso gestantes 2010 vf e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Recomendações para Profi laxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes 20 10 Re co m en da çõ es p ar a Pr ofi la xi a da T ra ns m is sã o Ve rt ic al d o H IV e T er ap ia A nt ir re tr ov ir al e m G es ta nt es Disque Saúde 0800 61 1997 Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde www.saude.gov.br/bvs 2010 Série Manuais no 46 MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais GUIA DE TRATAMENTO DST·AIDS HEPATITES VIRAIS DST·AIDS HEPATITES VIRAIS Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais RECOMENDAÇÕES PARA PROFILAXIA DA TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV E TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EM GESTANTES Brasília, 2010 © 2010 Ministério da Saúde. Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica. A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: http://www.saude.gov.br/bvs Série Manuais, n. 46 Tiragem: 5.ª edição – 2010 - 10.000 exemplares Elaboração, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais SAF Sul, trecho 2, bloco F, torre 1 CEP: 70070-600, Brasília-DF Disque Saúde / Pergunte Aids: 0800 61 1997 E-mail: aids@aids.gov.br / edicao@aids.gov.br Home page: www.aids.gov.br Unidade de Assistência e Tratamento - UAT - Departammento de DST, Aids e Hepatites Virais Rachel Baccarini Marcelo Araújo de Freitas Edição Assessoria de Comunicação - ASCOM - Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Angela Gasperin Martinazzo Dario Noleto Myllene Priscilla Müller Nunes Telma Tavares Richa e Sousa Projeto gráfico, capa e diagramação Alexsandro de Brito Almeida Ficha Catalográfica Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes: manual de bolso/ Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. – Brasília : Ministério da Saúde, 2010. 172 p. : il. – (Série Manuais, n. 46) 1. Terapia antirretroviral. 2. Medicamentos. 3. HIV. I. Título. II. Série. Títulos para indexação: Recommendations for Prophylaxis of HIV Vertical Transmission and Antiretroviral Therapy for Pregnant Women - 2007 Recomendaciones sobre Profilaxis de la Transmisión Vertical del VIH y Terapia Antirretroviral para Gestantes - 2007 SUMÁRIO Introdução ..................................................................................................... 9 Determinação dos níveis de evidência ..................................................... 11 Saúde sexual e reprodutiva ....................................................................... 13 Direitos sexuais e reprodutivos e o viver com o HIV/aids .................... 13 Planejamento familiar ........................................................................... 14 Aconselhamento pré-concepcional no contexto do viver com o HIV/aids ................................................ 15 Aconselhamento anticoncepcional no contexto do viver com o HIV/aids ................................................ 16 Aconselhamento anticoncepcional no puerpério de mulheres vivendo com o HIV/aids ......................... 18 Abordagem diagnóstica da infecção pelo HIV na gestação .................... 21 Aconselhamento em DST/aids e a prevenção da transmissão vertical .............................................. 21 Aconselhamento pré-teste ............................................................... 22 Aconselhamento pós-teste .............................................................. 23 Diagnóstico da infecção pelo HIV ......................................................... 26 Diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV ............................... 27 Diagnóstico da infecção pelo HIV por testes rápidos ..................... 34 Abordagem da gestante infectada pelo HIV ............................................ 39 Abordagem inicial da gestante infectada pelo HIV: seguimento clínico, laboratorial e obstétrico ................................... 39 Consultas iniciais ............................................................................... 39 História e exames físicos iniciais ...................................................... 40 Prevenção de outras DST e autocuidado ........................................ 42 Avaliação laboratorial inicial ........................................................... 43 Periodicidade de repetição de exames durante a gestação .......... 44 Prevenção da tuberculose ................................................................ 46 Abordagem nutricional da gestante infectada pelo HIV .................... 46 Alimentação saudável ...................................................................... 46 Gestação, nutrição e HIV/aids .......................................................... 47 Ganho de peso da gestante ............................................................. 47 Avaliação nutricional ....................................................................... 48 Necessidades nutricionais da gestante infectada pelo HIV ........... 48 Imunizações ........................................................................................... 50 Princípios gerais da transmissão vertical do HIV ................................. 52 Manejo antirretroviral na gestação ...................................................... 55 Introdução ao manejo antirretroviral ............................................. 55 Segurança dos antirretrovirais na gestação .................................... 56 Quando iniciar a TARV ..................................................................... 68 Como iniciar a TARV ......................................................................... 72 Manejo dos efeitos adversos logo após o início da TARV .............. 75 Síndrome Inflamatória da Reconstituição Imune (SRI) .................. 76 Manejo da gestante com diagnóstico tardio da infecção pelo HIV ... 76 Manejo da gestante em uso de TARV .................................................. 78 Gestante em uso de TARV com carga viral indetectável ................ 78 Gestante em uso de TARV com carga viral detectável ou que possuam qualquer critério de falha terapêutica ............ 78 Princípios gerais da terapia de resgate ................................................ 81 Manejo da gestante submetida a exposição antirretroviral prévia ... 86 Coinfecções ............................................................................................ 87 Coinfecção HIV/tuberculose ............................................................. 87 Coinfecção HIV/hepatite B ............................................................... 90 Diagnóstico e manejo das DST na gestante com infecção pelo HIV .. 90 Abordagem sindrômica .................................................................... 90 Abordagem etiológica ..................................................................... 96 Introdução A evolução da epidemia da aids no Brasil, afetando de maneira especial as mulheres, trouxe, como novo desafio a ser enfrentado, o controle da transmissão vertical (TV) do HIV. Atualmente, uma parcela considerável dos diagnósticos de casos de infecção retroviral na população feminina se dá durante o período gestacional, refletindo a adequação da política de saúde na atenção pré-natal, mediante a triagem sorológica anti-HIV. Outrossim, isso representa grave falha na formação de uma massa crítica que sustente, em nosso meio, as medidas de prevenção das doenças sexualmente transmissíveis, entre elas a infecção pelo HIV, além de uma gravidez possivelmente não desejada: 21% dos nascidos vivos têm mães com idade entre 15 e 19 anos (MS/SVS/ DASIS - Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos – SINASC. DATASUS, 2009). O Ministério da Saúde, por meio de portarias e outras normalizações técnicas, vem estabelecendo as bases para o aperfeiçoamento das ações que visam o controle da TV do HIV no país. A disponibilização de insumos como testes rápidos e exames de seguimento, medicamentos antirretrovirais e material técnico formam a base para a atuação profissional ética e competente. Sabe-se que com a plena realização das condutas padronizadas consegue-se uma significativa redução da transmissão do HIV da mãe para o feto, na quase totalidade dos casos. Não obstante, no nível local de gestão, é fundamental a organização da rede assistencial, incluindo serviços de referência e de contrarreferência, na medida em que há risco de perda de seguimento ou de demora nas tomadas de decisão quanto à terapêutica ou profilaxia, colocando em risco o sucesso da prevenção da infecção fetal. Os dados apresentados a seguir são fundamentais para se compreender a extensão do problema e o impacto das ações, além de apontarem para as possíveis necessidades de ajustes. Em 1998, em estudo realizado no estado de São Paulo, a taxa de transmissão vertical foi estimada em 16%. Também em 1998, em um dos primeiros estudos no Brasil após o Protocolo Aids Clinical Trial Group - PACTG 076, a taxa de TV estimada foi de 7%. Em 2001, Nogueira publicou taxa de TV de 2,75% em coorte prospectiva de 177 mulheres acompanhadas de 1996 a 2000 no Rio de Janeiro. Em um estudo nacional, multicêntrico, foi demonstrada uma redução da taxa de transmissão vertical de 8,6% para 3,7%, no período de 2000 a 2002, na região sudeste do Brasil. Em 2003, o grupo de pesquisadores do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro (HSE) mostrou taxa de transmissão vertical de 3,75% em 297 gestantes HIV positivas. Em 2007, o mesmo grupo atualizou os dados de sua coorte, encontrando uma taxa global de TV de 2,8% em um total de 642 grávidas, no período de 1996 a 2004. Fato interessante observou-se na análise por períodos de tempo, apontando o declínio na taxa de TV de 3,52% para 1,56% no período de 1996-1998 a 2002-2004, demonstrando que o Brasil pode obter resultados tão bons como os países desenvolvidos. O Estudo Sentinela-Parturiente, conduzido pelo então Programa Nacional de DST e Aids (atual Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais) em 2004, que estimou a prevalência da infecção pelo HIV nessa população em 0,41%, revelou que a realização de pré-natal alcançou 96% entre as participantes, porém a execução e o conhecimento do resultado do teste anti-HIV alcançou apenas 62,5%. Em 2006, realizou-se novo estudo, com base, porém, em dados secundários, em que se observou não ter havido modificação da estimativa de prevalência, assim como da frequência de realização do pré-natal (96%). Vale ressaltar que apenas cerca de 60% das gestantes realizaram mais de seis consultas de pré-natal e 62,3% o anti-HIV. Ainda que se constate uma evolução favorável dos dados, pois o mesmo estudo realizado em 2002 revelava 51,6% de cobertura de realização do anti-HIV, a insuficiente cobertura na realização desse teste no pré-natal ainda se mostra um importante fator limitador quando se pretende o pleno controle da TV do HIV. Um importante marcador para a adequada aplicação das ações de profilaxia da TV do HIV é a utilização do AZT injetável nas parturientes. Esse indicador tem-se mantido estável nos últimos 3 anos - ao redor de 57%. Tal dado parece apontar para a necessidade de ampliação do uso dos testes rápidos em maternidades e durante o pré- natal, prioritariamente em situações em que o diagnóstico da infecção pelo HIV não pode ser realizado em tempo hábil para a adoção de medidas que têm por objetivo a redução da TV do HIV. Isso sugere que os principais fatores que dificultam a diminuição das taxas nacionais de transmissão vertical do HIV são o diagnóstico tardio da infecção pelo HIV na gestação, a baixa adesão às recomendações técnicas por parte dos serviços de saúde (a exemplo dos que não oferecem a sorologia para o HIV durante o pré-natal nos períodos recomendados) e a qualidade da assistência, principalmente nas regiões com menor cobertura de serviços e menor acesso à rede de saúde. Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes 11 DETERMINAÇÃO DOS NÍVEIS DE EVIDÊNCIA O Comitê Assessor teve como meta fornecer ao profissional de saúde recomendações atualizadas e baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis, de modo sistemático e transparente. As recomendações de diagnóstico, manejo e tratamento desta edição são seguidas do grau de recomendação, em negrito, com base na força de evidência a sustentá- las. Utilizamos para este Guia os critérios de níveis de evidência e graus de recomendação propostos pelo “Oxford Centre for Evidence-Based Medicine”. O processo de estabelecimento dos níveis de evidência e graus de recomendação foi realizado a partir das referências bibliográficas relacionadas aos tópicos em exame, fornecidas pelos autores das diversas seções do manual. Os artigos foram lidos criticamente, segundo diretrizes de epidemiologia clínica, e classificados de acordo com os modelos de estudo. O quadro abaixo oferece uma exposição detalhada dos níveis de evidência e graus de recomendação: Nível de evidência Modelo de estudo 1a Revisão sistemática de ensaios clínicos, com homogeneidade 1b Ensaios clínicos randomizados individuais com intervalos de confiança estreitos 1c Séries “tudo ou nada” 2a Revisão sistemática de estudos de coorte, com homogeneidade 2b Estudos de coorte individuais (inclui ensaios clínicos de baixa qualidade) 2c Pesquisa de desfechos e estudos ecológicos 3a Revisão sistemática de estudos caso-controle, com homogeneidade 3b Estudos caso-controle individuais 4 Séries de casos ou estudos de coorte / caso-controle com menor qualidade 5 Opinião de especialistas sem revisão crítica explícita, ou baseada em fisiologia, ou em pesquisa de bancada. Grau de recomendação A Estudos consistentes de nível 1 B Estudos consistentes de nível 2 ou 3 ou extrapolação de estudos de nível 1 C Estudos de nível 4 ou extrapolação de estudos de nível 2 ou 3 D Evidência de nível 5 ou estudos inconsistentes ou inclusivos de qualquer nível 14 Ministério da Saúde • Secretaria de Vigilância em Saúde • Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais acompanhado de transformações importantes na vivência da sexualidade, requerendo um cuidadoso processo de avaliação das relações afetivas, dos desejos, do prazer e das relações sexuais na vida cotidiana. O medo, por parte do indivíduo, de infectar parceiros(as) ou de ser rejeitado por sua condição sorológica, o estigma associado à aids e seus efeitos negativos sobre a autoestima, as mudanças físicas provocadas pelo tratamento medicamentoso - como a lipodistrofia e as eventuais dificuldades em usar o preservativo - são aspectos a serem considerados no cuidado ofertado pelos serviços. Os profissionais de saúde devem estar disponíveis para o diálogo com os usuários sobre vida sexual, demandas reprodutivas e formas de proteção e prevenção viáveis, levando em consideração as especificidades de gênero, orientação sexual, idade e estilo de vida, de modo a promover seu autocuidado e sua autonomia em relação à vida sexual e reprodutiva. O aconselhamento pode contribuir para esse desafio, na medida em que permite a avaliação singular dos riscos e condições de vulnerabilidade. O desejo de ter filhos deve ser discutido nos atendimentos, visando proporcionar às pessoas informações sobre as formas mais seguras de concepção e sobre os cuidados necessários durante a gestação, o parto e o puerpério. Planejamento familiar O conceito de planejamento familiar deve ser entendido como um conjunto de ações em que são apresentados os meios e oferecidos os recursos, tanto para auxiliar os indivíduos a ter filhos quanto para prevenir uma gravidez não desejada, indo além do simples conhecimento e do uso de métodos contraceptivos. É intrínseca a percepção de que deve haver liberdade de escolha dos métodos concepcionais e contraceptivos e de que esses recursos devem ser cientificamente aceitos, além de não colocarem em risco a vida e a saúde das pessoas. O planejamento familiar é um direito sexual e reprodutivo e assegura a livre decisão da pessoa sobre ter ou não ter filhos. Não pode haver imposição sobre o uso de métodos anticoncepcionais ou sobre o número de filhos. Além disso, é um direito assegurado na Constituição Federal e na Lei n° 9.263, de 12 de janeiro de 1996, que regulamenta o planejamento familiar, e deve ser garantido pelo governo, nas três esferas de gestão. As questões relacionadas à anticoncepção são tradicionalmente vistas como de responsabilidade exclusiva das mulheres. Modernamente, entretanto, busca-se a corresponsabilidade dos homens em relação à saúde sexual e reprodutiva do casal, em que o papel masculino passa de mero espectador a elemento ativo nas tomadas de decisão em todo o processo do planejamento Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes 15 familiar, com relação à paternidade responsável na educação dos filhos e na rotina familiar. Adolescentes e jovens têm direito ao acesso a informações e educação em saúde sexual e saúde reprodutiva e a meios e métodos que os auxiliem a evitar uma gravidez não planejada e a prevenir-se contra as doenças sexualmente transmissíveis, o HIV e a aids, respeitando-se a sua liberdade de escolha. Aconselhamento pré-concepcional no contexto do viver com o HIV/aids O aconselhamento pré-concepcional é um processo que deve ser integrado à assistência das pessoas que vivem com o HIV. Ele possibilita a implementação precoce de medidas que visam a reduzir sua carga viral a níveis indetectáveis, melhorar as condições imunológicas, conhecer o status sorológico das mulheres frente às principais doenças infecciosas transmissíveis durante o ciclo grávídico-puerperal e realizar o diagnóstico e o tratamento das doenças sexualmente transmissíveis (DST). Com o planejamento e acompanhamento adequados, é possível à mulher soropositiva para o HIV ter uma gestação segura, com menor risco de transmissão vertical do vírus. No aconselhamento das mulheres soropositivas para o HIV que pretendem engravidar, é importante investigar as suas condições imunológicas, a presença de comorbidades (incluindo as DST, a tuberculose, o vírus da hepatite B e o vírus da hepatite C), a dependência de drogas, fumo e álcool, as condições psicossociais, bem como o uso de antirretrovirais (ARV) e outros medicamentos. Tornou-se frequente, em nosso país, o diagnóstico da infecção pelo HIV durante a gestação, em razão da solicitação dos exames sorológicos durante o pré-natal, ainda que existam falhas nesse processo. Assim, a partir do diagnóstico materno, ocorre a inclusão do parceiro, estável ou não, na rede assistencial. É importante incentivar a gestante a compartilhar com o parceiro seu status sorológico para o HIV e encorajá-lo a realizar o teste anti-HIV, além de outras sorologias (sífilis, hepatites B e C, dentre outras, de acordo com análise individual de cada caso). Medidas adicionais de prevenção devem ser adotadas, seja em casais soroconcordantes ou em sorodiscordantes, como o uso de preservativos. A troca de parceiros durante o período gestacional eleva o risco de adquirir outras DST e assim facilitar a transmissão vertical do HIV, a possibilidade de novas exposições ao vírus e de aquisição de vírus resistentes aos ARV (parceiros experimentados em ARV). As vacinas para hepatite B, para o pneumococo e para o tétano (ou os seus reforços, quando indicados) devem ser administradas previamente à 16 Ministério da Saúde • Secretaria de Vigilância em Saúde • Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais gestação. A aplicação da vacina para rubéola deve ser avaliada com cautela, por se tratar de vacina de vírus vivo atenuado, optando-se por administrá-la, de preferência, quando a contagem de linfócitos T CD4+ (LT- CD4+) for ≥ 350 céls./mm3. Recomenda-se que a mulher não engravide em um período inferior a três meses após a administração dessas vacinas, em razão da frequente elevação da carga viral após a vacinação. A mulher deve ser informada do risco de transmissão vertical do HIV e das medidas adotadas para preveni-la. Caso esteja em uso de antirretrovirais, sua carga viral deve se encontrar estável e em níveis indetectáveis antes da gestação (chamada resposta sustentada à terapia antirretroviral - TARV). Alguns antirretrovirais, conforme o disposto na seção “Abordagem inicial da gestante infectada pelo HIV: seguimento clínico, laboratorial e obstétrico”, à pág. 29, são contraindicados na gravidez e devem ser substituídos por outros que sejam igualmente potentes e que controlem a infecção materna. Devem-se fornecer informações sobre os riscos potenciais à saúde fetal (teratogenicidade), quando do uso de medicações durante o período crítico que é a gestação, assim como sobre o desconhecimento dos efeitos em longo prazo dos ARV para a criança. Apesar dos inquestionáveis benefícios dessas drogas na prevenção da transmissão vertical do HIV, sua aplicação clínica é muito recente e não há dados suficientes ou conclusivos para definir seu uso com total segurança. Os casais soroconcordantes e sorodiscordantes que desejem ter filhos devem ser acompanhados por profissionais experientes em conjunto com uma equipe multiprofissional e, após avaliação clínica ginecológico-laboratorial e psicossocial, receber as informações sobre as opções mais adequadas para O planejamento reprodutivo visando a redução dos riscos de transmissão sexual, horizontal e agravamento da imunodeficiência Aconselhamento anticoncepcional no contexto do viver com o HIV/aids A orientação anticoncepcional é etapa fundamental para promoção da saúde sexual e reprodutiva das mulheres vivendo com HIV/aids. É importante que a mulher portadora do HIV em idade reprodutiva receba informações em linguagem compreensível, incorporando a noção do risco da transmissão vertical, dos meios disponíveis para evitar a transmissão do vírus e dos métodos contraceptivos acessíveis. Assim, dá-se à mulher a possibilidade de optar, ou não, por uma futura gestação, sendo também possível obter maior adesão aos meios anticoncepcionais e mesmo assegurar que a gestação, se desejada, ocorra no melhor momento, do ponto de vista pessoal, familiar e clínico. Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes 19 exposições repetitivas ao vírus, fator associado com a progressão da doença. Além disso, o uso de preservativo visa a evitar a infecção por outras doenças sexualmente transmissíveis. Deve-se atentar para a possibilidade de menor utilização dos preservativos quando da adoção do método anticonceptivo definitivo, uma vez que não há mais o risco da gravidez. É necessário considerar que mulheres que não amamentam tendem a ter um período menor de amenorreia, podendo voltar a ovular a partir de quatro semanas após o parto. Assim sendo, essas mulheres devem receber orientações contraceptivas precoces, sobretudo no caso das puérperas soropositivas para o HIV. No caso do parceiro com situação sorológica desconhecida para a infecção pelo HIV, convém aproveitar a oportunidade para oferecer-lhe aconselhamento e testagem. 20 Ministério da Saúde • Secretaria de Vigilância em Saúde • Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes 21 Abordagem diagnóstica da infecção pelo HIV na gestação Aconselhamento em DST/aids e a prevenção da transmissão vertical A realização do aconselhamento desempenha um importante papel na prevenção, no diagnóstico da infecção pelo HIV e outras DST, bem como no acompanhamento das pessoas que vivem com HIV. Como parte essencial do processo de diagnóstico da infecção, contribui para a adoção de comportamentos sexuais mais seguros, a redução do impacto da revelação do diagnóstico, a melhoria do autocuidado e a promoção da atenção integral. O aconselhamento objetiva cuidar dos aspectos emocionais, tendo como foco a saúde sexual, a saúde reprodutiva e a avaliação de vulnerabilidades, na perspectiva dos direitos humanos. Essa prática deve privilegiar: • o estabelecimento de uma relação de confiança entre o profissional de saúde e a usuária; • o diálogo objetivo e claro sobre sexualidade, saúde sexual e reprodutiva e uso de drogas; e • a formulação compartilhada de estratégias de prevenção adequadas à singularidade de cada usuária, considerando o contexto social, cultural e econômico em que esta vive. Todos os profissionais da equipe de saúde, após capacitação específica, podem realizar o aconselhamento. É fundamental que esses profissionais: • assumam uma postura acolhedora em relação aos sentimentos difíceis que surgem no momento do diagnóstico e da vivência da soropositividade; • disponham de informações atualizadas e tecnicamente corretas sobre DST, HIV e aids; • estejam aptos a propor questões que facilitem a superação de dificuldades na adoção de práticas sexuais seguras; e 24 Ministério da Saúde • Secretaria de Vigilância em Saúde • Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais do resultado, as alternativas de tratamento para a mãe e a possibilidade de evitar a infecção do bebê, os encaminhamentos necessários e a discussão sobre adoção de medidas de prevenção deverão ser oferecidas e abordadas de acordo com a condição emocional e o grau de escolaridade da usuária. Nesse momento, é importante: • reafirmar o sigilo do resultado; • garantir às gestantes o tempo necessário para assimilação do diagnóstico, exposição das dúvidas e expressão dos sentimentos (por ex.: raiva, ansiedade, depressão, medo, negação); • lembrar que o resultado positivo não significa morte, enfatizando os avanços do tratamento da infecção pelo HIV (melhora da qualidade e expectativa de vida, redução da morbimortalidade); • explicar o significado da infecção pelo HIV e sua evolução, reforçando o risco de transmissão vertical do HIV e enfatizando a elevada eficácia das medidas de prevenção da TV; • estimular a adesão ao tratamento, ressaltando a importância do acompanhamento médico e psicossocial para o controle da infecção e para a promoção da saúde, durante e após a gestação; • reforçar a importância da testagem dos parceiros sexuais, oferecendo apoio, caso sejam identificadas dificuldades nesse sentido; • discutir estratégias de redução de riscos que levem em conta as informações coletadas no pré-teste, tendo em vista, principalmente, a vulnerabilidade e as questões relacionadas a gênero, direitos reprodutivos, diversidade sexual e uso de drogas; • utilizar, junto às gestantes que fazem uso abusivo de álcool e outras drogas, todos os argumentos no sentido de encorajar a abstinência. Na impossibilidade da interrupção do uso das substâncias, discutir estratégias de redução de danos, reforçando a necessidade do uso de preservativo e do não compartilhamento de seringas e agulhas - em caso de uso de droga injetável - para que a usuária reduza os riscos de reinfecção e de transmissão para seus pares. Novamente, considerar o encaminhamento para Programas de Redução de Danos (PRD) e/ou Centro de Atenção Psicossocial, visando ao tratamento da dependência química; • indicar grupos de apoio existentes na comunidade, no serviço de saúde ou em ONG locais; • agendar consulta conforme fluxo do serviço. Caso a gestante apresente resistência ou dificuldade em revelar o diagnóstico positivo ao(s) parceiro(s) sexual(is), o profissional de saúde deverá respeitar a postura da mulher, evidenciando, entretanto, as vantagens Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes 25 da revelação e disponibilizando-se, inclusive, a participar desse momento. O aconselhamento de casais pode ajudar no processo, permitindo a inclusão dos homens na tomada de decisão em relação às questões de saúde sexual e reprodutiva. c. Diante de um resultado indeterminado: Esse resultado poderá significar uma infecção recente, ocasião em que os testes sorológicos não detectam os anticorpos em quantidades suficientes para caracterizar um resultado positivo. Nesse caso, torna-se muito importante a avaliação da história e do risco de exposição e a triagem sorológica do parceiro. Em tal situação, deve-se considerar a realização de testes moleculares a fim de auxiliar a definição da necessidade de uso da terapia antirretroviral para redução da transmissão vertical. A gestante deverá ser encaminhada a um serviço de referência que possa utilizar estratégias adequadas para a confirmação do seu status sorológico. O profissional de saúde deverá colocar-se à disposição da usuária, tantas vezes quantas forem necessárias, para prestar esclarecimentos e suporte psicológico durante o intervalo de tempo que transcorrerá até a realização da nova testagem. A mulher e seu parceiro deverão ser orientados para o uso de preservativo (masculino ou feminino) em todas as relações sexuais. É importante reforçar junto à mulher, em todas as oportunidades, as medidas para prevenção do HIV e outras DST. No Quadro 1, encontra-se um modelo de avaliação de risco e vulnerabilidade que poderá ser utilizado quando da prática do aconselhamento. 26 Ministério da Saúde • Secretaria de Vigilância em Saúde • Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Quadro 1. Avaliação de risco e vulnerabilidade Motivação para testagem e conhecimento: Você já fez o teste anti-HIV alguma vez? Quando? Por quê? O que você sabe sobre o HIV e a aids? (Identificar formas de transmissão, prevenção e diferença entre HIV e aids) Avaliação de risco - mapeamento e aprofundamento: Você já viveu alguma situação em que considera ter-se exposto ao risco de infecção pelo HIV? Quando? Qual? Você tem ou teve relações sexuais só com homens, só com mulheres ou com homens e mulheres? Essas relações são estáveis ou eventuais? Que tipos de práticas sexuais você costuma ter: sexo anal, vaginal e/ou oral? Dentre essas práticas, em quais você usa preservativo e em quais não usa? Com que parceiros você usa e com quais não usa preservativo? Você considera que as medidas de prevenção que utiliza são suficientes? Você já teve ou tem sintomas de alguma doença sexualmente transmissível (DST)? Você faz uso de drogas (inclusive álcool)? Quais? Em que situações? Com que frequência? Você compartilha equipamentos (seringa, agulha, canudo, cachimbo) para uso de drogas? Algum dos seus parceiros usa drogas? Quais? Como? Em que situações? Você acha que quando você ou seu parceiro está sob efeito de drogas é mais difícil usar o preservativo na relação sexual? Você sabe usar o preservativo? (demonstrar o uso correto) Você recebeu transfusão de sangue e/ou derivados antes de 1993? Você já vivenciou ou vivencia alguma situação de violência física? E de violência sexual? Você conhece a prática sexual, uso de drogas e histórico de DST e HIV de seu(s) parceiro(s) atual(is)? Obs.: As questões acima relacionadas subsidiam o momento de avaliação de risco e vulnerabilidade e não devem ser utilizadas de forma rígida, interferindo na espontaneidade da relação entre profissional e paciente. Diagnóstico da infecção pelo HIV Conforme já discutido, está bem estabelecida a importância da oferta da testagem para o diagnóstico da infecção pelo HIV a todas as gestantes. O conhecimento do estado sorológico da infecção pelo HIV e a precocidade do diagnóstico tornam possível a adoção de medidas que reduzem substancialmente o risco de transmissão vertical do HIV. A testagem e o aconselhamento são essenciais e integram o cuidado no pré-natal, conforme recomendação do Ministério da Saúde, que preconiza a testagem no primeiro trimestre ou na primeira consulta pré-natal, repetindo-a no terceiro trimestre. A Resolução n° 1.665/2003 do Conselho Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes 29 • Ensaio imunológico com revelação quimioluminescente e suas derivações – EQL; • Ensaio imunológico fluorescente ligado a enzima – ELFA; • Ensaio imunológico quimioluminescente magnético – CMIA; • Testes rápidos: imunocromatografia, aglutinação de partículas em látex ou imunoconcentração; • Novas metodologias registradas na ANVISA e validadas pelo Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis e Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. Testes que detectam o antígeno p24 normalmente reduzem o período de janela imunológica. O teste já se torna positivo cerca de 5 a 10 dias antes do aparecimento dos primeiros anticorpos anti-HIV. Já os testes imunoenzimáticos de 4ª geração que detectam antígeno e anticorpo simultaneamente podem reduzir ainda mais o período de janela. I.a - Resultados não reagentes Conforme o Fluxograma Mínimo para o Diagnóstico Laboratorial da Infecção pelo HIV em Indivíduos com Idade acima de 18 Meses (pág.27), a amostra com resultado não reagente, no teste da Etapa I, será definida como: “Amostra Não Reagente para HIV”. Nesse caso, o diagnóstico da infecção é concluído, não havendo necessidade de realização de nenhum teste adicional, exceto pela suspeita de soroconversão (janela imunológica). Caso exista suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da primeira. I.b - Resultados reagentes A Portaria nº 151, de 14 de outubro de 2009 (Anexo I), preconiza que o diagnóstico reagente da infecção pelo HIV deve ser realizado mediante pelo menos duas etapas de testagem (Etapas I e II), em conformidade com os testes elencados nestas, os quais possuem características indicadas para cada etapa, como a triagem e a confirmação. Portanto, segundo o “Fluxograma mínimo para o diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV em indivíduos com idade acima de 18 meses (pág. 23), a amostra com resultado reagente no teste da Etapa I deverá ser submetida à Etapa II. Os seguintes testes poderão ser utilizados na Etapa II: • Imunofluorescência indireta - IFI; • Imunoblot – IB; • Imunoblot rápido – IBR; 30 Ministério da Saúde • Secretaria de Vigilância em Saúde • Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais • Western Blot - WB; • Outras metodologias registradas na ANVISA e validadas pelo Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis e Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. Para a interpretação dos resultados e liberação do laudo, são analisados, conjuntamente, os resultados obtidos nos testes das Etapas I e II. Diante de resultados reagentes, nos testes das Etapas I e II, o laboratório liberará o laudo como “Amostra Reagente para HIV” e solicitará a coleta de uma segunda amostra para a comprovação do resultado da primeira. Após a coleta, essa segunda amostra deverá ser encaminhada ao laboratório o mais rapidamente possível e submetida somente à Etapa I do “Fluxograma mínimo para o diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV em indivíduos com idade acima de 18 meses” (pág. 23). Quando o resultado do teste com a segunda amostra for reagente, o resultado deverá ser liberado como “Amostra Reagente para HIV”. Nesse caso, o diagnóstico estará definido. O resultado reagente não se torna negativo. Somente em raríssimos casos, em condições de imunodeficiência celular e humoral extrema, como ocorre na fase avançada da doença, pode ocorrer negativação dos anticorpos detectados pelos ensaios imunoenzimáticos. Eventualmente, podem ocorrer resultados falso-positivos. A falsa positividade na testagem é mais frequente na gestação do que em crianças, homens e mulheres não grávidas e podem-se produzir em algumas situações clínicas, como no caso de doenças autoimunes. Nessas situações, a história clínica, das exposições de risco de transmissão do HIV e o resultado laboratorial devem orientar a investigação. Para exclusão do diagnóstico da infecção pelo HIV em casos de resultados suspeitos de falso-positivos, a testagem deve ser repetida em uma nova amostra. I.c- Resultados indeterminados Os resultados indeterminados podem ser obtidos em indivíduos que se encontram na fase de soroconversão, em vias de se tornar reagentes, mas com quantidades insuficientes de anticorpos, que os kits não conseguem detectar. Também podem produzir-se em pacientes na fase terminal da doença, ou se tratar da detecção de anticorpos inespecíficos de doenças autoimunes ou outros agravos que se ligam casualmente, sem significado clínico, como uma reação cruzada, muito embora o desenvolvimento tecnológico da produção dos kits comerciais tenha melhorado a especificidade do insumo, minimizando essa problemática. Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes 31 Um resultado reagente no teste da primeira etapa e não reagente ou indeterminado no teste da segunda etapa deve chamar a atenção para a possibilidade de soroconversão em curso e gera um resultado indeterminado. Após 30 dias desse primeiro resultado, o teste da Etapa II já poderá ser reagente, o que não ocorre no caso de resultado falso-positivo, em que reatividade inicial desaparece ou é mantida sem soroconversão. Os testes de biologia molecular podem contribuir para o esclarecimento do diagnóstico, principalmente quando se tratar do final da gestação. No caso de gestantes com resultados indeterminados na primeira amostra, é rotina do laboratório realizar o teste na segunda amostra, além da solicitação especial para a coleta de nova amostra para biologia molecular a fim de auxiliar o diagnóstico. Caso o resultado da segunda amostra persista indeterminado, o laudo será liberado como “Amostra Indeterminada para HIV” juntamente com o resultado da carga viral ou da pesquisa do DNA pró-viral, quando disponível (testes de biologia molecular). Ver a seção “Utilização dos testes moleculares para amostras indeterminadas em gestantes”, à pág. 33. Caso o resultado da segunda amostra for não reagente, o laudo será liberado como “Amostra Não Reagente para HIV” e terá a seguinte ressalva: “Em caso de suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da coleta dessa amostra”. Se o resultado com a segunda amostra for reagente, esta será submetida à Etapa II do Fluxograma para confirmação do diagnóstico e o resultado será interpretado mediante a análise dos resultados das duas etapas. Resultados reagentes na Etapa I e indeterminados ou não reagentes na Etapa II também serão liberados pelo laboratório como “Amostra Indeterminada para HIV”. Caso persista a suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra será solicitada e encaminhada, preferencialmente, ao mesmo local em que se realizou o teste com a primeira amostra. Diante de um resultado indeterminado, deverá ser considerada, em conjunto com a gestante, a relação risco-benefício de se indicarem os procedimentos para a redução da transmissão vertical do HIV. 34 Ministério da Saúde • Secretaria de Vigilância em Saúde • Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Diagnóstico da infecção pelo HIV por testes rápidos (fluxograma pág. 37) A possibilidade de realização do diagnóstico da infecção pelo HIV em uma única consulta, com o teste rápido, elimina a necessidade de retorno da gestante ao serviço de saúde para conhecer seu estado sorológico. Adicionalmente, possibilita a acolhida imediata no SUS das gestantes que vivem com HIV. Além disso, esses testes não demandam uma estrutura laboratorial ou pessoal especializado, além de fornecer o resultado em um tempo inferior a 30 minutos. Além da rapidez na determinação do estado sorológico, a eficiência, a confiabilidade e a boa relação custo-efetividade do teste rápido já foram estabelecidas no Brasil. A Portaria nº 151, de 14 de outubro de 2009 (Anexo I), normatiza o algoritmo para o diagnóstico da infecção pelo HIV utilizando exclusivamente testes rápidos (anexo IV da mesma Portaria). A elaboração dessa normativa está fundamentada na realização dos estudos de validação dos testes rápidos e na extensa discussão com diversos segmentos da comunidade científica e instituições governamentais. O algoritmo preconizado no país permite que o diagnóstico da infecção pelo HIV seja realizado sem que haja necessidade do uso de quaisquer outros exames laboratoriais para confirmação do resultado. No Brasil, o Ministério da Saúde, em cooperação com o Centers for Disease Control and Prevention (CDC), promoveu uma avaliação do desempenho dos testes registrados no país em um algoritmo para o diagnóstico da infecção pelo HIV, utilizando somente testes rápidos. Os testes rápidos selecionados para o estudo tiveram seu desempenho (sensibilidade e especificidade) comparado ao dos testes imunoenzimáticos de triagem e do confirmatório pela metodologia Western Blot – testes que compõem o algoritmo padrão para o diagnóstico da infecção pelo HIV no Brasil. Segundo as novas regras, o diagnóstico rápido da infecção pelo HIV é realizado exclusivamente com testes rápidos validados pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais e distribuídos aos Estados pelo Ministério da Saúde. Assim, das sete marcas comerciais de teste rápido que participaram do primeiro estudo e das quatro marcas do segundo estudo, foram validados os seguintes testes rápidos: a) Rapid Check HIV 1&2TM b) Teste Rápido HIV 1/2TM - Biomanguinhos c) Determine HIV 1/2TM d) Unigold HIV TM Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes 35 e) BD Check HIV Multi-test f) HIV 1/2 Colloidal Gold Uma observação importante é que a utilização combinada do Rapid Check com o BD Check HIV Multi-test é contraindicada no mesmo fluxograma, pois ambos apresentaram o mesmo nível de desempenho durante o estudo de validação. Os testes rápidos validados poderão ser adquiridos pelo Ministério da Saúde e pelos serviços de saúde privados para a realização do diagnóstico da infecção pelo HIV. Em regra, os testes rápidos não devem ser utilizados para grandes rotinas em razão das suas limitações técnico-operacionais. Portanto, são indicados para as seguintes situações/locais: a) Regiões sem infraestrutura laboratorial ou de difícil acesso; b) Centros de Testagem e Aconselhamento – CTA; c) Segmentos populacionais móveis (flutuantes); d) Segmentos populacionais mais vulneráveis à infecção pelo HIV e outras DST, de acordo com a situação epidemiológica local; e) Parceiros de pessoas vivendo com HIV/aids; f) Acidentes biológicos ocupacionais, para teste no paciente fonte; g) Violência sexual, para teste no agressor; h) Gestantes que não tenham sido testadas durante o pré-natal ou cuja idade gestacional não assegure o recebimento do resultado do teste antes do parto, particularmente no terceiro trimestre de gestação; i) Parturientes e puérperas que não tenham sido testadas no pré-natal ou quando não se conhece o resultado do teste no momento do parto; j) Abortamento espontâneo, independentemente da idade gestacional; k) Pessoas que apresentem diagnóstico estabelecido de tuberculose; l) Pessoas que apresentem alguma doença sexualmente transmissível; m) Pessoas que apresentem diagnóstico de hepatites virais; n) Pessoas com manifestações clínicas presumivelmente relacionadas à infecção pelo HIV e suas infecções oportunistas, incluindo os casos clinicamente graves. Os testes rápidos devem ser realizados imediatamente após a coleta da amostra e a gestante deve aguardar o resultado, que será liberado prontamente. Atualmente, o diagnóstico da infecção pelo HIV é realizado mediante um a dois diferentes testes rápidos previamente validados pelo Ministério da 36 Ministério da Saúde • Secretaria de Vigilância em Saúde • Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Saúde. Conforme demonstrado em 2005, praticamente não há discordância entre os resultados de testes rápidos realizados em paralelo; portanto, o diagnóstico pode ser realizado com um único teste rápido - como o que já ocorre com o diagnóstico laboratorial - seguindo um algoritmo de testagem sequencial. A amostra com resultado não reagente no teste rápido 1 (TR1) será definida como: “Amostra Não Reagente para HIV”. Nesse caso, o diagnóstico da infecção é concluído, não havendo a necessidade da realização de nenhum teste adicional. Os fatores biológicos podem limitar a precisão dos testes rápidos, o que também pode ocorrer com os testes convencionais usados em laboratório. Todavia, se existir a suspeita de infecção pelo HIV, nova testagem deve ser realizada após 30 dias. Amostras com resultado reagente no TR1 deverão ser submetidas ao teste rápido 2 (TR2). Quando disponível no serviço de saúde, o Imunoblot rápido também poderá ser utilizado como TR2. Amostras com resultados reagentes no TR1 e no TR2 terão seu resultado definido como: “Amostra Reagente para HIV” sem a necessidade de nenhum teste adicional. As amostras com resultados discordantes entre TR1 e TR2 não terão seu resultado definido. Nesse caso, o laudo não será liberado e uma nova amostra deverá ser coletada por punção venosa e submetida ao fluxograma (pág. 28). Caso o diagnóstico definitivo não seja estabelecido, o médico e a gestante devem definir conjuntamente a conduta, considerando a relação risco- benefício e incluindo a utilização de outros métodos diagnósticos. A detecção de anticorpos anti-HIV em crianças com idade inferior a 18 meses não caracteriza infecção, devido à transferência dos anticorpos maternos pela placenta, não estando prevista na Portaria nº 151, de 14 de outubro de 2009 (Anexo I). Nesse caso, portanto, é necessária a realização de outros testes para a confirmação do diagnóstico. Para mais informações, consulte as “Recomendações para Terapia Antirretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV”, publicada pelo Ministério da Saúde. Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes 39 Abordagem da gestante infectada pelo HIV Este capítulo abordará as recomendações do Departamento de DST, Aids e Hepatites virais, do Ministério da Saúde, para auxiliar o clínico e o ginecologista-obstetra no atendimento inicial de gestantes com diagnóstico de infecção pelo HIV no pré-natal e que não apresentem manifestações oportunistas, pois, nesse caso, a abordagem será direcionada para o manejo dessas condições, mediante o auxílio do infectologista ou clínico com experiência no tratamento da aids. Abordagem inicial da gestante infectada pelo HIV: seguimento clínico, laboratorial e obstétrico Consultas iniciais Um dos objetivos da avaliação inicial de uma pessoa recém diagnosticada com a infecção pelo HIV é estabelecer uma sólida relação médico-paciente. O uso de uma linguagem acessível ao paciente é fundamental para explicar os aspectos essenciais da infecção causada pelo HIV, bem como a importância do acompanhamento clínico-laboratorial e da terapia, contribuindo para a adesão ao seguimento e ao tratamento. Os itens listados abaixo servem como um roteiro para orientar a abordagem, a partir das necessidades individuais de cada paciente. É importante que esses objetivos sejam complementados nas consultas subsequentes à primeira: • avaliar o nível de conhecimento da gestante sobre a doença e fornecer informações acessíveis, enfatizando a importância da abordagem ao parceiro; • identificar alguma condição que exija intervenção imediata, como sinais e sintomas sugestivos de manifestações oportunistas; • avaliar a necessidade de indicar imunizações e de iniciar profilaxia de infecções oportunistas; • identificar outras necessidades, incluindo cuidados de saúde mental, quando necessário; • explicar o significado da infecção pelo HIV e sua evolução, esclarecendo a usuária sobre o risco de transmissão vertical 40 Ministério da Saúde • Secretaria de Vigilância em Saúde • Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais e enfatizando a elevada eficácia das medidas de prevenção da transmissão vertical; • ressaltar o impacto favorável da terapia antirretroviral (TARV) na qualidade de vida e na sobrevida, particularmente para gestantes com necessidade de tratamento antirretroviral; • abordar métodos de prevenção da transmissão sexual do HIV e outras DST de forma compreensível, incluindo aspectos relacionados às parcerias sexuais, reforçando o uso sistemático de preservativos; • destacar a importância da testagem do(s) parceiro(s) e da prole, quando pertinente; • realizar exame clínico e exame obstétrico, bem como solicitar os exames de avaliação laboratorial inicial; • realizar exame ginecológico completo com coleta de citologia oncológica, mensuração de pH vaginal e realização do teste das aminas (Whiff); • iniciar a discussão sobre a história de vida do paciente, suas expectativas e medos; • abordar o uso de álcool e outras drogas, no contexto da gestação e da prevenção da transmissão do HIV; • avaliar o uso de medicamentos em geral; • avaliar a necessidade de apoio social; • investigar história anterior de prematuridade, parto gemelar, diabetes gestacional, hipertensão arterial sistêmica e pré-eclâmpsia. História e exames físicos iniciais O Quadro 2 detalha aspectos que devem ser pesquisados na história inicial, tais como comorbidades, condições e hábitos de vida, bem como os itens citados acima. Esses aspectos devem ser abordados pela equipe multidisciplinar de saúde, conforme as particularidades de cada serviço. Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes 41 Quadro 2. Aspectos a serem abordados no atendimento da gestante que vive com HIV Necessidades e informações para o manejo Aspectos a serem abordados nos atendimentos iniciais Reação emocional ao diagnóstico - Avaliar o apoio familiar e social, resguardando confidencialidade e sigilo Informações específicas sobre a infecção pelo HIV - Documentação do teste - Tempo provável de soropositividade - Situações de risco para a infecção - Presença ou história de doenças oportunistas relacionadas ao HIV - Contagem de LT-CD4+ ou carga viral anterior - História de uso anterior de ARV: tratamento ou profilaxia, tempo de uso, adesão, eventos adversos prévios, etc. - Imunizações - Compreensão sobre a doença: explicação sobre transmissão vertical e horizontal, história natural, significado da contagem LT-CD4+ , carga viral e TARV Abordagem do risco - Vida sexual - Utilização de preservativos - História de sífilis e outras DST - Abuso de tabaco, álcool e outras drogas - Uso injetável e/ou inalatório de drogas recreacionais - Interesse em reduzir os danos à saúde Hábitos de vida - Profissão - Rotinas diárias - Hábitos nutricionais - Atividade física História médica atual e passada - História de doença mental - História de Tuberculose: PPD, doença e tratamento - Dislipidemias, diabete, hipertensão arterial sistêmica, doenças autoimunes,distúrbios da tireoide - Hospitalização - Uso de práticas complementares e/ou alternativas História reprodutiva - Fatores de risco para gestação - História de infecções ginecológicas - Menarca e ciclos menstruais - Uso de contraceptivos - Gestações, partos e interrupções da gravidez História social - Rede de apoio social (família, amigos, ONG) - Condições de domicílio - Condições de alimentação - Emprego - Aspectos legais História familiar - Doenças cardiovasculares - Dislipidemias - Diabetes 44 Ministério da Saúde • Secretaria de Vigilância em Saúde • Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Periodicidade de repetição de exames durante a gestação A Tabela 1 indica os exames sugeridos para estruturar a abordagem laboratorial inicial e a frequência da sua realização durante o pré-natal. Tabela 1. Periodicidade de repetição de exames durante a gestação Exame Inicial Periodicidade Comentários Hemograma Sim Repetir ao redor de 30 semanas Tipagem sanguínea Sim Coombs Indireto Sim Se o resultado for negativo repetir em trono da 30ª semana e após mensalmente(1) Solicitar em caso de paciente Rh negativo e pai Rh positivo ou desconhecido Citopatológico de colo do útero (CP) Sim Repetir e encaminhar para colposcopia (e, se necessário, biópsia) em caso de resultado alterado (ASCUS ou NIC)(1) Urina tipo 1 ou exame sumário de urina Sim Ao redor de 30 semanas Urocultura Sim 30 semanas Glicemia de jejum Sim Após 20 semanas(1) Provas de função hepática Sim Na primeira consulta, com repetição mensal ou a cada dois meses Em caso de uso de nevirapina, deve-se realizar o controle quinzenal nas primeiras 18 semanas. Após esse período, o controle deve ser mensal Teste de tolerância à glicose 75g Sim Realizar após 20 semanas se glicemia de jejum ≥ 85mg/dl VDRL Sim 30 semanas e na admissão para o parto Sorologia para rubéola Não HBsAg Sim Na primeira consulta Imunizar em caso de resultado negativo Anti-HCV Sim Na primeira consulta Anti-HAV Sim Na primeira consulta Imunizar em caso de resultado negativo em gestantes coinfectadas com HCV Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes 45 Sorologia para citomegalovírus Sim Trimestral Repetição indicada caso o exame inicial seja negativo Sorologia para toxoplasmose (IgM, IgG) Sim Trimestral Repetição indicada caso o exame inicial seja negativo Sorologia para chagas Sim Na primeira consulta Indicado para áreas endêmicas Contagem de linfócitos T-CD4+ Sim Na primeira consulta, devendo ser repetido pelo menos entre 4-6 semanas após início de TARV e a partir da 34ª semana Carga viral (CV) Sim Na primeira consulta, devendo ser repetido após 4-6 semanas de início da TARV e a partir da 34ª semana Caso a CV seja detectável, repetir o exame e reforçar a adesão. A repetição da CV a partir da 34ª semana auxilia na definição da via de parto PPD (Reação de Mantoux) Sim Resultado reator forte (≥ 5 mm): realizar a investigação de tuberculose ativa. Caso a investigação for negativa, indicar a profilaxia com isoniazida associada à piridoxina Swab vaginal e anal para pesquisa de estreptococo do grupo B Sim Indicar a partir da 34ª semana Se a cultura for positiva, tratar com penicilina G cristalina endovenosa durante o trabalho de parto Exame especular com realização de teste de pH e teste das aminas (teste do cheiro ou de Whiff) Sim 3º trimestre e sempre que houver sintomas e sinais de vaginite O rastreamento da vaginose bacteriana pode ser considerado para as gestantes com história prévia de parto pré-termo Obs.: ver seção “Manejo da gestante em uso de TARV”. Legenda: ASCUS: sigla em inglês para “Células escamosas atípicas de significância indeterminada”. NIC: sigla em inglês para “Neoplasia intraepitelial cervical”. 46 Ministério da Saúde • Secretaria de Vigilância em Saúde • Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Prevenção da tuberculose O PPD (sigla em inglês para “Derivado Proteico Purificado” ou Reação de Mantoux) é um importante marcador de risco para o desenvolvimento de tuberculose. Quando negativo, deve ser repetido anualmente para orientar a indicação de quimioprofilaxia (QP) com isoniazida (INH) em pessoas infectadas pelo HIV. Como parte dessa avaliação, antes de iniciar a QP, deve-se excluir tuberculose ativa usando critérios clínicos, exame de escarro e radiografia de tórax com proteção adequada para gestação. A infecção pelo HIV eleva o risco de desenvolvimento de tuberculose ativa em indivíduos com tuberculose (TB) latente, sendo o mais importante fator de risco para TB identificado até hoje. (2b,B) Vários estudos mostraram que em pacientes infectados pelo HIV, com prova tuberculínica positiva (PPD ≥ 5 mm), a quimioprofilaxia com INH é efetiva para prevenir a TB. (2c,B) Abordagem nutricional da gestante infectada pelo HIV Alimentação saudável Uma alimentação saudável baseia-se no equilíbrio entre a quantidade e a qualidade dos alimentos naturais, que, por sua vez, caracterizam-se pela riqueza em nutrientes. Além disso, devem ser economicamente acessíveis, respeitando as preferências individuais e os aspectos da cultura alimentar regional. A alimentação saudável fornece os alimentos necessários ao funcionamento do organismo, preserva o sistema imunológico, melhora a tolerância e absorção dos antirretrovirais, previne e auxilia a controlar os efeitos adversos dos medicamentos, além de promover a saúde da gestante e do concepto. Entre 55 e 75% das calorias ingeridas por dia devem ser provenientes do consumo de cereais, de preferência integrais, leguminosas, legumes, verduras e frutas. Por sua vez, as gorduras devem representar entre 15 e 30%, e as proteínas, entre 10 e 15% das calorias diárias. Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes 49 As fibras alimentares presentes nos alimentos integrais, leguminosas, frutas, legumes e verduras auxiliam a função intestinal e o controle dos níveis de colesterol e glicose no sangue, reduzindo o risco de diabetes, dislipidemia e obesidade e contribuindo para a prevenção e tratamento desses agravos. Recomenda-se a ingestão de 30 gramas diárias de fibras solúveis e insolúveis, pelo consumo de alimentos que são fontes de fibras, tais como aveia, pão integral, feijões, brócolis, cenoura, banana, laranja, maçã e couve, entre outros. O consumo de água deve ser de pelo menos dois litros por dia. A Organização Mundial da Saúde recomenda a suplementação de 30 a 40mg de ferro elementar durante o terceiro trimestre. Em caso de anemia as quantidades de ferro elementar devem ser de 60 a 120mg diários, sendo que cada comprimido de sulfato ferroso equivale a 40mg de ferro elementar. Pode ser necessária a suplementação com ácido fólico até a 14ª semana. As recomendações dietéticas gerais estão descritas no Quadro 4. Quadro 4. Recomendações dietéticas gerais • Consumir alimentos ricos em ferro, como carne vermelha, legumes e vegetais de cor verde. • Consumir frutas e vegetais ricos em vitamina C. • Consumir cereais integrais como arroz e aveia, além de pão integral. • Fracionar a alimentação em três refeições principais e três lanches. • Balancear a alimentação: cereais, carnes, leite, ovos, frutas, legumes e vegetais; consumir gorduras saturadas em pequenas quantidades. • Tomar 2 litros de água ao dia, no mínimo. • Procurar evitar o consumo de bebidas alcoólicas e cigarros. • Estabelecer horários fixos para as refeições. • Evitar ingerir grandes quantidades de café, chá preto, chocolate e alimentos com aditivos, tais como conservantes e corantes. • Mastigar bem os alimentos e procurar fazer as refeições em lugares tranquilos. • Não se deitar depois de comer, para evitar refluxo, náuseas e vômitos. • Ocorrendo náuseas ao despertar, preferir alimentos secos como torradas e frutas. • Evitar o consumo de refrigerantes, doces e alimentos gordurosos e frituras em geral. • Em caso de constipação, aumentar o consumo de alimentos ricos em fibras, pão integral, aveia, arroz integral, legumes, verduras e frutas. Aumentar também o consumo de líquidos, como água, sucos naturais ou água de coco. 50 Ministério da Saúde • Secretaria de Vigilância em Saúde • Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Imunizações Em gestantes portadoras do HIV, a imunização deve ser considerada quando: • o risco de exposição a determinado patógeno for considerado elevado; • o risco de infecção tanto da mãe quanto do recém nascido for elevado; • a vacina disponível não causar sabidamente danos à saúde da mãe e do recém nascido. A administração de vacinas com vírus vivos atenuados em pacientes com imunodeficiência está condicionada à análise individual de risco- benefício e não deve ser realizada em casos de imunodepressão grave. Sempre que possível, sua administração deve ser evitada em indivíduos que vivem com o HIV. As vacinas com vírus vivos não devem ser realizadas durante a gestação. Estão contraindicadas as vacinas tríplice viral (para sarampo, caxumba e rubéola) e a vacina contra a varicela. Além dos aspectos que dizem respeito à gestação, é preciso considerar as condições imunológicas da gestante. Na infecção pelo HIV, à medida que aumenta a imunodepressão, reduz-se a possibilidade de resposta imunológica consistente. Sempre que possível, deve-se adiar a administração de vacinas em pacientes sintomáticos ou com imunodeficiência grave (contagem de LT- CD4+ inferior a 200 céls./mm3), até que um grau satisfatório de reconstituição imune seja obtido com o uso de terapia antirretroviral, o que proporciona melhora na resposta vacinal e reduz o risco de complicações pós-vacinais. Alguns estudos demonstram elevação transitória da carga viral após a imunização, fenômeno denominado transativação heteróloga, o qual tem duração de aproximadamente 4 semanas. Essa elevação da viremia, mesmo que transitória, pode aumentar o risco de transmissão do HIV intraútero, sendo mais uma razão para postergar o início do esquema vacinal para após o início do tratamento antirretroviral. Além disso, devido à transativação heteróloga, a vacinação deve ser evitada no final da gestação, já que este é o período de maior risco de transmissão fetal. Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes 51 Na gestação, a recomendação na rotina do pré-natal geral é realizar a imunização para o tétano. As imunizações que podem ser indicadas na gestação de mulheres soropositivas para o HIV estão especificadas na Tabela 2. Tabela 2. Imunizações recomendadas em gestantes soropositivas para o HIV Imunização Recomendação Vacina para pneumococo Considerada Vacina para tétano e difteria (dT) Indicado o reforço caso a última dose tenha sido administrada há mais de 5 anos. Se a gestante não for vacinada ou o estado vacinal for desconhecido, indicar três doses (esquema padrão). Vacina para hepatite B Recomendada para as gestantes suscetíveis (Anti-HBs negativas), em situação de risco. A dose deve ser o dobro daquela recomendada pelo fabricante: momento 0, 1, 2 e 6 ou 12 meses. Imunoglobulina humana para vírus da hepatite B (HBIG) Recomendada para as gestantes suscetíveis (anti-HBs negativas), as usuárias de drogas que compartilham seringas e agulhas, aquelas que tenham tido contato sexual desprotegido com pessoas HBsAg positivas ou em caso de vítimas de violência sexual. Deve ser iniciada ainda nos primeiros 14 dias de exposição. Vacina para hepatite A Recomendada para as gestantes suscetíveis (anti-HAV negativas) co- infectadas com hepatite B ou C. Realizar duas doses com intervalo de 6 meses. Influenza Recomendada anualmente para os infectados pelo HIV, antes do periodo da influenza. Vacina inativada trivalente, 1 dose anual, pode ser feita na gestação. Imunoglobulina para vírus da varicela- zoster (VVZ) Recomendada para as gestantes suscetíveis (anti-VVZ negativas), após exposição em ambiente doméstico, hospitalar ou com vizinhos próximos. 54 Ministério da Saúde • Secretaria de Vigilância em Saúde • Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Fatores associados ao trabalho de parto interferem diretamente no risco de transmissão. A presença de contratilidade uterina desencadeia microtransfusões placentárias, levando ao maior contato do feto com o sangue materno. Em decorrência disso, a maior duração do trabalho de parto está associada a maior risco de transmissão vertical do HIV. Na assistência ao trabalho de parto e no parto, manobras invasivas como amniotomia, episiotomia e uso de fórceps aumentam o risco de exposição a maior volume de sangue materno, elevando o risco de transmissão vertical. Em relação à via de parto, a cesárea eletiva reduz o risco de transmissão vertical do HIV. e) Fatores relacionados ao recém-nascido A prematuridade e o baixo peso são fatores de risco associados à transmissão vertical do HIV. f) Fatores relacionados ao aleitamento materno A amamentação está associada a um risco adicional de 7 a 22% de transmissão. Por sua vez, em casos de infecção materna aguda, o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29%. A carga viral elevada é o principal fator de risco associado à transmissão vertical do HIV. Genotipagem antecedendo o início do esquema antirretroviral Embora a transmissão perinatal de vírus resistentes já tenha sido descrita, parece pouco frequente, existindo escassas evidências de que a presença de mutações aumente o risco de transmissão quando são empregadas as recomendações terapêuticas na gestação. Sabe-se, até o momento, que a precocidade do início da terapia antirretroviral tem impacto favorável na redução do risco de transmissão vertical do HIV. Por outro lado, ainda não está claro se a estruturação do esquema antirretroviral orientado por genotipagem tenha impacto no controle da replicação viral e na redução da transmissão vertical do HIV. De toda forma, a realização do teste de genotipagem não deve retardar o início da TARV. Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes 55 Manejo antirretroviral na gestação Introdução ao manejo antirretroviral As taxas de transmissão vertical do HIV, sem qualquer intervenção durante a gestação, situam-se entre 25 e 30%. Desse percentual, 25% referem- se à transmissão intraútero e 75% à transmissão intraparto. O primeiro estudo clínico que utilizou terapia antirretroviral com o objetivo de reduzir as taxas de transmissão vertical do HIV foi o Protocolo 076, do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076). Este foi um estudo randomizado, placebo controlado, que utilizou um protocolo constituído de zidovudina (AZT) oral a partir da 14ª semana, AZT endovenoso (EV) 4 horas antes do parto e AZT solução oral para o recém-nascido, durante 6 semanas. Essa intervenção reduziu a taxa de transmissão vertical do HIV em 67,5%. As taxas de transmissão vertical foram de 25% no grupo grupo placebo e de 8,3% no grupo que recebeu a intervenção com AZT. No PACTG 076, o desenvolvimento de resistência viral à monoterapia com zidovudina foi observado em aproximadamente 2,7% das pacientes. Em outros estudos, a longa duração da monoterapia com AZT, associada à carga viral elevada, determinou o desenvolvimento de mutações que conferem resistência à zidovudina. Posteriormente, tendo-se conquistado maior segurança para indicar outros antirretrovirais, foram avaliadas diferentes intervenções, não apenas em relação ao número de antirretrovirais utilizados (monoterapia x terapia combinada), mas também em relação ao tempo de duração do tratamento. O uso de esquemas combinados com dois antirretrovirais (terapia dupla) mostrou uma redução de cinco vezes na taxa de transmissão vertical em comparação com os resultados da monoterapia com AZT. A terapia dupla foi composta pela associação entre zidovudina e lamivudina, resultando em maior ocorrência da mutação M184V, associada à resistência à lamivudina. Mais recentemente, em um estudo publicado em 2002, avaliando 1.442 gestantes, demonstraram-se as seguintes taxas de transmissão vertical: 20% na ausência de TARV, 10,4% com monoterapia de AZT, 3,8% na terapia dupla e 1,2% nos esquemas altamente ativos (combinação de três ARV ou HAART – Highly Active Antiretroviral Therapy). Adicionalmente, na análise estratificada pela carga viral, observou-se que, mesmo na presença de carga viral detectável, o uso de combinações de três ARV reduziu o risco de transmissão vertical quando comparado com placebo, monoterapia ou terapia dupla. Uma metanálise que avaliou gestantes infectadas pelo HIV com carga viral < 1.000 cópias/ml comparou monoterapia de AZT e ausência de tratamento, 56 Ministério da Saúde • Secretaria de Vigilância em Saúde • Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais demonstrando taxas de 0,95% de transmissão no grupo que recebeu AZT e 9,78% no grupo sem nenhum tratamento. Outro estudo, que comparou AZT em monoterapia com terapia dupla ou tripla, demonstrou queda significativa da transmissão associada aos esquemas combinados de dois ou três ARV (taxas de 1,4%), em relação ao uso isolado de AZT (5,1%). No grupo de gestantes com carga viral < 1.000 cópias/ml, o uso de pelo menos dois ARV resultou em maior redução na taxa de transmissão vertical do HIV, em relação à monoterapia. Devido à sua potência de inibição da replicação viral, menor risco de resistência viral a curto prazo e maior segurança dos antirretrovirais, a TARV deve ser administrada a todas as gestantes infectadas pelo HIV, com associação de três antirretrovirais, independentemente da situação virológica, clínica ou imunológica. Segurança dos antirretrovirais na gestação A incidência de reações adversas em gestantes e crianças expostas a medicamentos antirretrovirais (ARV) para profilaxia da transmissão vertical do HIV é baixa. Além de pouco frequentes, os efeitos adversos geralmente são transitórios e de intensidade leve a moderada, tanto nas gestantes quanto nas crianças. Tais efeitos raramente determinam a suspensão da utilização dos ARV, já que a eficácia desses medicamentos na prevenção da transmissão vertical do HIV, amplamente demonstrada na literatura, claramente sobrepõe-se aos riscos das reações adversas aos mesmos. As alterações fisiológicas que ocorrem durante a gestação podem afetar a cinética da absorção, distribuição, biotransformação e eliminação dos medicamentos, alterando potencialmente a susceptibilidade da gestante à toxicidade aos diferentes fármacos. A maior parte das informações relativas à segurança dos medicamentos na gestação é oriunda de estudos realizados em animais, relatos de caso e registros de dados de ensaios clínicos. Os dados pré-clínicos não se correlacionam necessariamente com os eventos adversos em humanos. Entre os antirretrovirais disponíveis, a zidovudina é a que mais apresenta dados relativos à segurança na gestação; as informações sobre os outros antirretrovirais são limitadas. A frequência de anemia observada em gestantes em uso de zidovudina para profilaxia da transmissão vertical do HIV varia de 2 a 40% nos diferentes estudos, incluindo esquemas profiláticos usados por períodos muito variáveis. Entretanto, os autores de todos esses estudos descrevem que os casos de anemia foram geralmente leves a moderados, raramente determinando Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes 59 Na França, foram relatados 8 casos de crianças que apresentaram disfunção mitocondrial após exposição à zidovudina durante a vida intrauterina. Análises de grandes coortes nos Estados Unidos e na Europa não demonstraram maior ocorrência de consequências clínicas da toxicidade mitocondrial em crianças expostas a inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeo (ITRN), tanto na vida intrauterina como nas primeiras semanas de vida, quando comparadas a crianças não expostas a estes medicamentos nos mesmos períodos. A associação entre o nascimento de crianças com malformações congênitas e a exposição a antirretrovirais durante a vida intrauterina foi objeto de diversos estudos observacionais. Análise dos dados do registro americano e estudos realizados na Europa mostraram que a prevalência de malformações congênitas em crianças expostas aos antirretrovirais na vida intrauterina é semelhante à encontrada na população geral. As evidências do efeito teratogênico do efavirenz derivaram de estudos preliminares feitos em modelos animais que demonstraram efeitos deletérios em células progenitoras de diferentes modelos animais. Posteriormente, foram relatados quatro casos de anomalias congênitas do sistema nervoso central em crianças expostas ao efavirenz no primeiro trimestre da gestação, consistentes com os achados experimentais em animais. No registro americano de antirretrovirais e gestação não foi observada maior frequência de anomalias congênitas associadas ao uso de efavirenz na gestação. Não existem estudos com uso de darunavir na gestação que permitam estabelecer sua segurança. A decisão de indicá-lo dependerá da relação risco-benefício do seu uso, considerando outras opções terapêuticas que possibilitem a não detecção do vírus além do perfil de toxicidade de outras drogas ativas. Os critérios de indicação do darunavir são aqueles sugeridos no documento “Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV”, publicado pelo Ministério da Saúde. Existem escassos dados do uso de enfuvirtida na gestação que tenham estabelecido sua segurança. Há poucos relatos de casos de uso da enfuvirtida em gestantes com multirresistência nas últimas quatro semanas de gestação. A decisão de indicá-la dependerá da relação risco-benefício, considerando outras opções terapêuticas que possibilitem indetecção viral e o perfil de toxicidade de outras drogas ativas. Mesmo estando o vírus não detectável na avaliação da carga viral na 34ª semana, deve ser indicada cirurgia cesariana em gestantes multiexperimentadas em TARV utilizando esquemas com enfuvirtida, devido à sua baixa concentração vaginal. A Tabela 4 demonstra os dados pré-clínicos e clínicos relevantes para o uso de ARV no período gestacional. 60 Ministério da Saúde • Secretaria de Vigilância em Saúde • Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Ta be la 4 . Da do s pr é- cl ín ic os e c lín ic os re le va nt es p ar a o us o de a nt irr et ro vi ra is n a ge st aç ão * A n ti rr et ro vi ra l C at eg o ri a d e g es ta çã o se g u n d o a FD A † Pa ss ag em p el a p la ce n ta ( p ro p o rç ão d e m ed ic am en to re cé m -n as ci d o /m ãe ) Es tu d o s d e lo n g o p ra zo s o b re ca rc in o g en ic id ad e em a n im ai s Es tu d o s so b re t er at o g en ia e m a n im ai s In ib id o re s d e tr an sc ri p ta se r ev er sa a n ál o g o s d e n u cl eo sí d eo s e d e n u cl eo tí d eo s (I TR N e IT R N t) A b ac av ir C Si m ( ra to s) Po si ti vo ( tu m o re s m al ig n o s e n ão m al ig n o s d o f íg ad o e d a ti re o id e em r at as , e n as g lâ n d u la s p re p u ci al e c lit o ri an a d e ca m u n d o n g o s e ra to s) Po si ti vo ( an as ar ca e m al fo rm aç õ es ó ss ea s co m 1 .0 00 m g /k g e m r o ed o re s, 3 5x ex p o si çã o h u m an a) d u ra n te o rg an o g ên es e; n ão o b se rv ad o e m c o el h o s) D id an o si n a B Si m ( h u m an o s) [ 0, 5] N eg at iv o ( se m t u m o re s, e st u d o d e ci cl o d e vi d a d e ro ed o re s) N eg at iv o La m iv u d in a C Si m ( h u m an o s) [ ~ 1, 0] N eg at iv o ( se m t u m o re s, e st u d o d e ci cl o d e vi d a d e ro ed o re s) N eg at iv o Es ta vu d in a C Si m ( rh es o s) [ 0, 76 ] Po si ti vo ( ca m u n d o n g o s e ra to s, c o m ex p o si çã o a d o se s m u it o a lt as , t u m o re s n o fí g ad o e n a b ex ig a) N eg at iv o ( m as c o m r ed u çõ es d e cá lc io n o s o ss o s es te rn ai s d e ro ed o re s) Te n o fo vi r B Si m ( h u m an o s) [0 ,9 5– 0, 99 ] Po si ti vo ( ad en o m as h ep át ic o s em ca m u n d o n g o s fê m ea s co m d o se s al ta s) N eg at iv o ( o st eo m al ác ia q u an d o ad m in is tr ad o c o m d o se s el ev ad as a a n im ai s jo ve n s) Zi d o vu d in a † C Si m ( h u m an o s) [ 0, 85 ] Po si ti vo ( ro ed o re s, t u m o re s ep it el ia is v ag in ai s n ão in va si vo s) Po si ti vo ( d o se q u as e le ta l e m r o ed o re s) In ib id o re s d e tr an sc ri p ta se r ev er sa n ão a n ál o g o s d e n u cl eo sí d eo s (I TR N N ) Ef av ir en z D Si m ( m ac ac o - ca ra n g u ej ei ro [ M ac ac a fa sc ic u la ri s] , r at o s, co el h o s) [ ~ 1, 0] Po si ti vo ( ad en o m as e c ar ci n o m as h ep at o ce lu la re s e ad en o m as a lv eo la re s/ b ro n q u io la re s p u lm o n ar es e m c am u n d o n g o s fê m ea s, m as n ão e m c am u n d o n g o s) m ac h o s) Po si ti vo ( an en ce fa lia , a n o ft al m ia , m ic ro ft al m ia n o m ac ac o - ca ra n g u ej ei ro ) N ev ir ap in a B Si m ( h u m an o s) [ ~ 1, 0] Po si ti vo ( ad en o m as e c ar ci n o m as h ep at o ce lu la re s em c am u n d o n g o s e ra to s) N eg at iv o Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes 61 In ib id o re s d e Pr o te as e (I P) A ta za n av ir B M ín in o /v ar iá ve l (h u m an o s) Po si ti vo ( ad en o m as h ep at o ce lu la re s em ca m u n d o n g o s fê m ea s) N eg at iv o D ar u n av ir B Ig n o ra d o Es tu d o n ão c o n cl u íd o N eg at iv o Fo sa m p re n av ir C Ig n o ra d o Po si ti vo ( tu m o re s h ep át ic o s b en ig n o s e m al ig n o s em r o ed o re s m ac h o s) N eg at iv o ( o ss ifi ca çã o d efi ci en te c o m am p re n av ir, m as n ão c o m f o sa m p re n av ir ) In d in av ir C M ín im o ( h u m an o s) Po si ti vo ( ad en o m as d a ti re o id e em r at o s m ac h o s n a d o sa g em m ai s al ta ) N eg at iv o ( m as c o m c o st el as a d ic io n ai s em ro ed o re s) Lo p in av ir / ri to n av ir C Si m ( h u m an o s) [ 0, 20 + /- 0 ,1 3] Po si ti vo ( ad en o m as e c ar ci n o m as h ep at o ce lu la re s em c am u n d o n g o s e ra to s) N eg at iv o ( m as c o m o ss ifi ca çã o es q u el et al r et ar d ad a e au m en to d e va ri aç õ es e sq u el et ai s em r at o s em d o se s m at er n al m en te t ó xi ca s) Sa q u in av ir B M ín im o ( h u m an o s) N eg at iv o N eg at iv o In ib id o re s d e fu sã o En fu vi rt id a B Ig n o ra d o Es tu d o n ão r ea liz ad o N eg at iv o In ib id o re s d e in te g ra se R al te g ra vi r C Si m ( ra to s [1 ,5 -2 ,5 ], co el h o s [0 ,0 2] )# Em a n d am en to N eg at iv o ( co st el as e xt ra n u m er ár ia s em ra to s, c o m d o se s 3x m ai o re s q u e em h u m an o s) * Ad ap ta do d e: R ec om m en da tio ns fo r U se o f A nt ire tr ov ira l D ru gs in P re gn an t HI V In fe ct ed W om en fo r M at er na l H ea lth a nd In te rv en tio ns t o Re du ce P er in at al H IV T ra ns m is si on in t he U ni te d St at es , 2 00 8. # Va lo re s ob tid os d e am os tr as d e sa ng ue d e fe to s (n ão d e ne on at os ). Ve r o te xt o so br e o ra lte gr av ir, n o ite m s ob re a p as sa ge m d e m ed ic am en to s pe la p la ce nt a e na a m am en ta çã o. † Ca te go ria s de G es ta çã o da F DA (F oo d an d Dr ug A dm in is tr at io n) : A – Es tu do s ad eq ua do s e be m c on tr ol ad os e m g es ta nt es n ão d em on st ra m ri sc o pa ra o fe to d ur an te o p rim ei ro tr im es tr e da g es ta çã o (e n ão h á ev id ên ci a de ri sc o no s tr im es tr es s ub se qu en te s) . B – Es tu do s de re pr od uç ão e m a ni m ai s nã o de m on st ra m ri sc o pa ra o fe to ; p or ém , e st ud os a de qu ad os , e b em c on tr ol ad os e m g es ta nt es n ão fo ra m re al iz ad os . C – A se gu ra nç a na g es ta çã o hu m an a nã o fo i d et er m in ad a; e st ud os e m a ni m ai s ou s ão p os iti vo s pa ra o ri sc o fe ta l o u ai nd a nã o fo ra m re al iz ad os , e o m ed ic am en to n ão d ev e se r u til iz ad o a nã o se r q ue o p ot en ci al b en ef íc io s ej a m ai or q ue o p ot en ci al ri sc o pa ra o fe to . D – Ev id ên ci a po si tiv a de ri sc o pa ra o fe to h um an o ba se ad a em d ad os d e re aç õe s ad ve rs as e m e xp er iê nc ia s in ve st ig ac io na is o u m er ca do ló gi ca s. Co nt ud o, é p os sí ve l q ue p ot en ci ai s be ne fíc io s da ut ili za çã o do m ed ic am en to e m g es ta nt es s ej am a ce itá ve is, a pe sa r d os p ot en ci ai s ris co s. X – Es tu do s em a ni m ai s ou re la to s de re aç õe s ad ve rs as in di ca ra m q ue o ri sc o as so ci ad o à ut ili za çã o do m ed ic am en to é m ui to m ai or q ue q ua lq ue r e ve nt ua l b en ef íc io . 64 Ministério da Saúde • Secretaria de Vigilância em Saúde • Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais IT R N N N ão e st á cl ar o s e re aç õ es d e h ip er se n si b ili d ad e, in cl u in d o t o xi ci d ad e h ep át ic a, e e xa n te m a (r as h ), m ai s co m u n s em m u lh er es , a u m en ta m n a g ra vi d ez . O s IT R N N s ão r ec o m en d ad o s p ar a u so em e sq u em as c o m b in ad o s co n te n d o 2 m ed ic am en to s IT R N . A g en te s re co m en d ad o s N ev ir ap in a N ão h á al te ra çõ es s ig n ifi ca ti va s n a fa rm ac o ci n ét ic a n a g es ta çã o ; s em in d ic aç ão d e al te ra çã o d a d o se . N ão h á ev id ên ci a d e te ra to g en ic id ad e h u m an a. R is co a cr es ci d o d e to xi ci d ad e h ep át ic a si n to m át ic a, m u it as v ez es as so ci ad a a ex an te m a (r as h ), s en d o p o te n ci al m en te f at al , e m m u lh er es co m c o n ta g em d e .L T- C D 4+ > 25 0/ m m 3 ao in ic ia r a te ra p ia p el a p ri m ei ra v ez ; n ão e st á cl ar o s e o r is co a u m en ta c o m a g es ta çã o . A n ev ir ap in a so m en te d ev e se r in ic ia d a em g es ta n te s co m c o n ta g em d e LT -C D 4+ > 25 0 cé ls ./m m 3 se o b en ef íc io f o r m ai o r q u e o r is co , d ev id o a o r is co a cr es ci d o d e h ep at o to xi ci d ad e p o te n ci al m en te f at al em m u lh er es c o m c o n ta g en s el ev ad as d e LT -C D 4+ . M u lh er es q u e já e st av am e m u so d e es q u em as in cl u in d o n ev ir ap in a q u an d o e n g ra vi d ar am , e q u e es tã o t en d o b o a to le râ n ci a, p o d em c o n ti n u ar c o m a te ra p ia , i n d ep en d en te m en te d a co n ta g em d e LT -C D 4+ . N ão r ec o m en d ad o Ef av ir en z Se m e st u d o s n a g es ta çã o h u m an a. C at eg o ri a FD A d e G es ta çã o D ; m al fo rm aç õ es s ig n ifi ca ti va s (a n en ce fa lia , an o ft al m ia , f en d a p al at in a) f o ra m o b se rv ad as e m 3 ( 15 % ) d e 20 fi lh o te s n as ci d o s d e m ac ac as -c ar an g u ej ei ra s re ce b en d o e fa vi re n z d u ra n te o p ri m ei ro tr im es tr e, c o m d o sa g em r es u lt an d o em n ív ei s p la sm át ic o s co m p ar áv ei s à ex p o si çã o t er ap êu ti ca s is tê m ic a h u m an a; fo ra m r el at ad o s 3 ca so s d e d ef ei to s d o tu b o n eu ra l e m h u m an o s em s eg u id a a ex p o si çã o n o p ri m ei ro t ri m es tr e; o r is co re la ti vo n ão e st á cl ar o . O u so d e ef av ir en z d ev e se r ev it ad o n o p ri m ei ro t ri m es tr e, e m u lh er es e m id ad e fé rt il d ev em s er a co n se lh ad as q u an to a ri sc o s e, p o rt an to , a e vi ta r a g ra vi d ez . Te n d o e m v is ta o s ín d ic es c o n h ec id o s d e fa lh as d e co n tr ac ep çã o , é a lt am en te re co m en d ad o q u e se c o n si d er em es q u em as a lt er n at iv o s n o c as o d e m u lh er es c o m o p o te n ci al d e en g ra vi d ar . Po d e- se c o n si d er ar o u so a p ó s o s eg u n d o tr im es tr e, c as o n ão h aj a al te rn at iv as d is p o n ív ei s e d es d e q u e a co n tr ac ep çã o ad eq u ad a p o ss a se r g ar an ti d a n o p ó s- p ar to . Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes 65 In ib id o re s d e Pr o te as e (I P) H ip er g lic em ia , i n íc io o u a g ra va m en to d o d ia b et es m el lit u s, b em c o m o c et o ac id o se d ia b ét ic a re la ta d o s co m o u so d e IP ; n ão e st á cl ar o s e o r is co a u m en ta c o m a g es ta çã o . D ad o s co n fl it an te s a re sp ei to d o p ar to p re m at u ro e m m u lh er es re ce b en d o IP . O s IP s ão r ec o m en d ad o s p ar a u so em e sq u em as c o m b in ad o s co m 2 m ed ic am en to s IT R N . A g en te s re co m en d ad o s Lo p in av ir / ri to n av ir A f o rm u la çã o d o lo p in av ir /r it o n av ir e m cá p su la s n ão e st á m ai s d is p o n ív el n o B ra si l. Es tu d o s fa rm ac o ci n ét ic o s d a n o va fo rm u la çã o e m c o m p ri m id o s u ti liz ad a n o p aí s d em o n st ra ra m u m a re d u çã o si g n ifi ca ti va d a co n ce n tr aç ão s ér ic a n o te rc ei ro t ri m es tr e. N ão h á ev id ên ci a d e te ra to g en ic id ad e h u m an a. B o a to le râ n ci a e se g u ra n ça n o cu rt o p ra zo , d em o n st ra d a em e st u d o s fa se I/ II. A in d a n ão e xi st em d ad o s d e se g u im en to c lín ic o s u fi ci en te s p ar a u m a re co m en d aç ão d efi n it iv a q u an to à d o sa g em n a g es ta çã o . A lg u n s es p ec ia lis ta s ad m in is tr am a d o sa g em h ab it u al ( 2 co m p ri m id o s, 2 x/ d ia ) d u ra n te a g ra vi d ez e m o n it o ra m a r es p o st a vi ro ló g ic a. O u tr o s es p ec ia lis ta s re co m en d am d o sa g em d e 3 co m p ri m id o s 2x /d ia n o t er ce ir o t ri m es tr e, vo lt an d o à d o sa g em p ad rã o n o p ó s- p ar to . N ão é r ec o m en d ad o a d m in is tr á- lo a p en as u m a ve z ao d ia d u ra n te a g es ta çã o , p o is n ão h á d ad o s p ar a in fo rm ar s e o s n ív ei s d o s m ed ic am en to s sã o a d eq u ad o s q u an d o ad m in is tr ad o s d es sa f o rm a. A lg u n s es tu d o s su g er em q u e o a u m en to d a d o se p ar a 3 co m p ri m id o s, 2 x/ d ia , d ev e se r m ai s fo rt em en te c o n si d er ad o e m g es ta n te s p re vi am en te e xp er im en ta d as co m in ib id o re s d a p ro te as e. 66 Ministério da Saúde • Secretaria de Vigilância em Saúde • Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais A g en te s al te rn at iv o s In d in av ir (c o m b in ad o co m r ef o rç o d e ri to n av ir ) D o is e st u d o s in cl u in d o 1 8 m u lh er es re ce b en d o in d in av ir 8 00 m g 3 x/ d ia d em o n st ra ra m n ív ei s m ar ca d am en te in fe ri o re s d u ra n te a g es ta çã o c o m p ar ad o s co m o p ó s- p ar to , e m b o ra a s u p re ss ão d o R N A d o H IV t en h a si d o o b se rv ad a. A s p re o cu p aç õ es t eó ri ca s sã o : a u m en to d e n ív ei s d e b ili rr u b in a in d ir et a, o q u e p o d e d et er m in ar h ip er b ili rr u b in em ia fi si o ló g ic a n o n eo n at o , m as c o m p as sa g em m ín im a p el a p la ce n ta . N ão se r ec o m en d a o u so n ão r ef o rç ad o d e in d in av ir d u ra n te a g es ta çã o . É u m IP a lt er n at iv o a s er c o n si d er ad o ca so n ão s ej a p o ss ív el o u so d e lo p in av ir / ri to n av ir. D ev e se r ad m in is tr ad o c o m ri to n av ir. É d es co n h ec id a a d o sa g em ó ti m a p ar a o u so c o m b in ad o d e in d in av ir / ri to n av ir n a g es ta çã o . Sa q u in av ir / ri to n av ir Es tu d o s fa rm ac o ci n ét ic o s d e sa q u in av ir (c áp su la d e g el at in a m o le - C G M ) in d ic ar am q u e n ív ei s in ad eq u ad o s d o m ed ic am en to f o ra m o b se rv ad o s em g es ta n te s re ce b en d o 1 .2 00 m g d e sa q u in av ir -C G M c o m o o ú n ic o IP t rê s ve ze s ao d ia , m as n ív ei s ad eq u ad o s fo ra m o b ti d o s q u an d o o s aq u in av ir -C G M 80 0m g r ef o rç ad o c o m r it o n av ir 1 00 m g f o i ad m in is tr ad o d u as v ez es a o d ia . C o n tu d o , n ão s e p ro d u z m ai s o s aq u in av ir -C G M . D ad o s fa rm ac o ci n ét ic o s lim it ad o s so b re o s aq u in av ir c o m c áp su la d e g el at in a d u ra ( C G D ) e so b re a f o rm u la çã o e m co m p ri m id o s d e 50 0m g ( n ão d is p o n ív el n o B ra si l) s u g er em q u e a ad m in is tr aç ão d e sa q u in av ir -C G D 1 .0 00 m g /r it o n av ir 1 00 m g 2x /d ia p ro p o rc io n a n ív ei s ad eq u ad o s d e sa q u in av ir e m g es ta n te s. B o a to le râ n ci a e se g u ra n ça n o c u rt o p ra zo d em o n st ra d a p ar a a m ãe e o b eb ê, t an to p ar a o s aq u in av ir -C G M q u an to p ar a o s aq u in av ir -C G D e m co m b in aç ão c o m d o sa g en s b ai xa s d e ri to n av ir. O s aq u in av ir -C G M n ão e st á m ai s d is p o n ív el . H á ap en as d ad o s fa rm ac o ci n ét ic o s lim it ad o s so b re o sa q u in av ir -C G D e a n o va f o rm u la çã o e m co m p ri m id o s n a g es ta çã o . O s aq u in av ir - C G D o u c o m p ri m id o s d e sa q u in av ir re fo rç ad o s (b o o st ed ) co m r it o n av ir s ão IP al te rn at iv o s p ar a es q u em as c o m b in ad o s n a g es ta çã o . D ad o s in su fi ci en te s p ar a re co m en d ar o u so A ta za n av ir Es tu d o s lim it ad o s em u m n ú m er o p eq u en o d e g es ta n te s co m a ta za n av ir ( IN = 33 ) e at az an av ir -r it o n av ir ( IN = 9) s u g er em q u e a d o sa g em p ad rã o p ro p o rc io n a n ív ei s ad eq u ad o s d o m ed ic am en to . A s p re o cu p aç õ es t eó ri ca s sã o : a u m en to d e n ív ei s d e b ili rr u b in a in d ir et a, o q u e p o d e ex ac er b ar a h ip er b ili rr u b in em ia fi si o ló g ic a n o n eo n at o , e m b o ra a p as sa g em p el a p la ce n ta s ej a m u it o b ai xa , p ar ec e se r va ri áv el ( 10 % ). D ad o s so b re s eg u ra n ça e d ad o s fa rm ac o ci n ét ic o s sã o in su fi ci en te s p ar a p er m it ir a r ec o m en d aç ão d o u so d u ra n te a g es ta çã o . Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes 69 resultados (consultar capítulo “Manejo da gestante com diagnóstico tardio da infecção pelo HIV”). Situações especiais: O comitê recomenda o início imediato da TARV na presença de qualquer fator que leve a disfunção placentária, devido ao possível aumento do risco de transmissão vertical, como a presença de sífilis e o uso de drogas recreacionais. Em situações associadas com alteração da permeabilidade placentária, como, por exemplo, infecção aguda por citomegalovírus e/ou toxoplasmose, o início mais precoce da TARV também deverá ser considerado. (2c,B) b) Tratamento da infecção pelo HIV na gestação Mulheres que apresentam repercussão clínica e/ou imunológica grave da infecção do HIV têm indicação de tratamento, independentemente da gravidez e em qualquer idade gestacional. Portanto, gestantes sintomáticas ou assintomáticas com contagem de LT-CD4+ ≤ 350 céls./mm3 apresentam critérios de início de tratamento, conforme recomendado para adultos que vivem com HIV, devendo iniciá-lo com o objetivo de tratar a doença ou reduzir o risco de progressão. Os critérios para início de tratamento antirretroviral para gestantes deverão ser aqueles considerados no Suplemento II do documento “Recomendações para Terapia Antirretroviral em Adultos Infectados pelo HIV”, que pode ser acessado no site www.aids.gov.br. Em gestantes com indicação de tratamento antirretroviral, os principais objetivos da TARV são: • reduzir o risco de progressão da doença, diminuindo a morbidade e a mortalidade associadas ao HIV; • melhorar a qualidade de vida; • preservar e, quando possível, restaurar o sistema imunológico; • suprimir de forma sustentada a replicação viral, prevenindo a transmissão vertical do HIV. É essencial reforçar junto à gestante o impacto positivo do tratamento, no momento em que se decide iniciá-lo. Sempre que houver indicação de tratamento antirretroviral na gestação, este deverá ser mantido (e readequado, se necessário) após o parto. 70 Ministério da Saúde • Secretaria de Vigilância em Saúde • Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais A TARV deve também ser considerada para pacientes com contagem de CD4 entre 350 e 500 células/mm3 na presença das seguintes condições: • Coinfecção pelo vírus da hepatite B em pacientes com indicação de tratamento para hepatite B: Nesse caso, o esquema antirretroviral deve incluir tenofovir e lamivudina associados a lopinavir/ritonavir; • Coinfecção pelo vírus da hepatite C: O controle da multiplicação do HIV pode atenuar a evolução das hepatites crônicas. Como o tratamento da hepatite C precipita os níveis de CD4, pode-se considerar o início mais precoce para aqueles que estejam próximos ao limiar de 350 células/mm3 e vão iniciar tratamento para hepatite C. Por outro lado, no caso de contagens mais elevadas, pode ser mais interessante tratar inicialmente a hepatite C, sem introduzir a TARV, para evitar acúmulo de toxicidade. A abordagem desses pacientes deve ser individualizada e a prioridade de cada um dos tratamentos, discutida com profissionais experientes no manejo de ambas as infecções; • Idade igual ou superior a 55 anos; • Doença cardiovascular estabelecida ou com risco elevado (acima de 20% segundo escore de Framingham); • Nefropatia do HIV: É a causa mais comum de doença renal crônica em indivíduos infectados pelo HIV, acomete particularmente indivíduos da raça negra, é agressiva e extremamente rara no contexto da supressão viral. Como é frequente que haja dificuldades para obtenção de biópsia renal para o diagnóstico, no caso de doença renal atribuível clinicamente ao HIV, recomenda-se iniciar a TARV; • Neoplasias, incluindo as não definidoras de aids; • Carga viral elevada, superior a 100.000 cópias: Deve ser confirmada em duas quantificações, uma vez tendo descartado o fenômeno de “transativação heteróloga”. Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes 71 O tratamento antirretroviral deve ser iniciado independentemente da idade gestacional em: a) gestantes sintomáticas, ou (2a,B) b) gestantes assintomáticas com LT-CD4+ ≤ 350 céls./mm3 (2a,B) O Quadro 5 a seguir demonstra as recomendações para o início da terapia antirretroviral. Quadro 5. Recomendações para início de terapia antirretroviral Idade gestacional Status clínico- laboratorial da gestante Conduta Após a 28ª semana de gestação Assintomática, sem contagem de LT-CD4+ disponível Coletar sangue para contagem de LT-CD4+ e CV, iniciar imediatamente a profilaxia com TARV combinada (associação de três ARV) independentemente do resultado de LT-CD4+ e CV* Entre a 14ª e a 28ª semana de gestação Assintomática, com contagem de LT-CD4+ ≥ 350 céls./mm3 Profilaxia com TARV combinada (associação de três ARV) Independentemente da IG Assintomática, com LT-CD4+ <350 céls./mm3 Tratar + quimioprofilaxia para IO (esta só deve ser indicada se LT CD4+ < 200 céls./mm3) Independentemente da IG Sintomática** Tratar + quimioprofilaxia primária para IO Legenda: CV = carga viral; LT = linfócitos T; IG = idade gestacional * Ver a seção “Como iniciar a TARV”. ** Considerar os sintomas associados à infecção pelo HIV, mesmo não definidores de aids. As profilaxias primárias devem ser consideradas para pacientes com menos de 1.200 linfócitos totais/mm3 especialmente se hemoglobina < 10g/ dl, pela grande probabilidade de a contagem LT-CD4+ ser < 200/ mm3. 74 Ministério da Saúde • Secretaria de Vigilância em Saúde • Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Orientações para suspensão de todo o esquema antirretroviral após o parto em gestantes com indicação apenas de profilaxia: o ITRNN deve ser interrompido duas semanas antes da suspensão dos outros antirretrovirais que compõem o esquema, reduzindo o risco de desenvolvimento de mutações de resistência a essa classe, conforme mencionado acima. Escolha do Inibidor da Protease (IP) Esquemas envolvendo IP devem ser sempre combinados com ritonavir como adjuvante farmacológico, o qual tem a vantagem de proporcionar níveis sanguíneos do IP mais elevados e estáveis, por tempo mais longo, o que determina um menor risco de mutações que confiram resistência viral. A suspensão do esquema profilático com IP potencializado com ritonavir está menos associada à ocorrência de mutações de resistência, devido à alta barreira genética e à meia-vida mais curta deste, quando comparado à nevirapina. O IP de escolha para terapia inicial deve ser o lopinavir/r (LPV/r), com base na sua maior experiência de uso, na alta potência de supressão viral e no perfil de segurança na gestação. (1b,B) Sua posologia na gestação deve ser de duas tomadas diárias (2 comp. de 12/12h), pois não há dados que subsidiem sua utilização uma vez ao dia. Já em relação a mulheres experimentadas com IP, pode-se considerar o aumento da dose do LPV/r para 3 comprimidos em duas tomadas, particularmente no terceiro trimestre: contudo, os dados são insuficientes para definir essa recomendação. O saquinavir apresenta perfil farmacocinético mais estável, não necessitando de ajuste de dose; porém, está associado a maior complexidade posológica e risco de hepatotoxicidade. Em situações específicas, o indinavir pode ser indicado em associação com o ritonavir. Seu uso está ligado, no entanto, a formação de cálculo renal na gestante e no concepto, além de potencial elevação de bilirrubina indireta. O atazanavir (ATV) reforçado com ritonavir apresenta pequena alteração farmacocinética, passagem transplacentária ao redor de 10% o risco de aumentar a bilirrubina indireta no recém nascido. Existem poucos estudos avaliando sua utilização durante a gravidez. Em relação ao fosamprenavir (FPV), não existem dados que demonstrem a segurança de seu uso na gestação. O FPV e o LPV/r na apresentação solução oral são contraindicados na gestação, devido à presença de propilenoglicol. Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes 75 O Comitê Assessor recomenda que a associação LPV/r seja a opção preferencial nos casos em que a terapia inicial envolva a escolha de inibidor da protease. Os Quadros 6 e 7, a seguir, mostram, respectivamente, os esquemas preferenciais para terapia inicial e as drogas e combinações preferenciais e alternativas. Quadro 6 - Esquemas preferenciais para terapia inicial Preferencial 2 ITRN + IP/r (1a,B) Alternativo 2 ITRN + ITRNN (1a,B) Quadro 7. Drogas e combinações preferenciais e alternativas Grupo farmacológico 1ª escolha 2ª escolha 2 ITRN AZT+3TC ddI EC +3TC ou d4T + 3TC IP LPV/r SQV/r(1) ITRNN NVP(2) Abreviaturas: ITRN = inibidor da transcriptase reversa análogo de nucleosídeo ou nucleotídeo AZT = zidovudina; ddI EC = didanosina entérica; 3TC = lamivudina; d4T = estavudina ITRNN = inibidor da transcriptase reversa não-análogo de nucleosídeo NVP = nevirapina IP = inibidor da protease; r = ritonavir como adjuvante farmacológico; LPV = lopinavir; SQV = saquinavir (1) A adesão pode ser comprometida em razão da maior possibilidade de ocorrerem efeitos colaterais. (2) A NVP deve ser usada com cautela em mulheres com LT-CD4+ ≥ 250 céls./ mm3 devido ao risco elevado de hepatotoxicidade. Manejo dos efeitos adversos logo após o início da TARV Os efeitos adversos mais comuns nas primeiras semanas de tratamento antiretroviral são semelhantes àqueles que ocorrem com os adultos em geral. A ocorrência de hiperêmese gravídica pode levar à necessidade de postergar o início do tratamento. A lamivudina habitualmente é bem tolerada, sendo rara a ocorrência de efeitos adversos como pancreatite ou neuropatia periférica. A ddI EC é melhor tolerada que a apresentação tamponada; entretanto, pode ocasionar náuseas, vômitos, diarreia e anorexia, principalmente logo após o seu início. Atenção especial é necessária ao risco de pancreatite, o que 76 Ministério da Saúde • Secretaria de Vigilância em Saúde • Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais pode determinar hiperamilasemia com ou sem dor abdominal, ou até mesmo quadro grave de pancreatite aguda. Tais efeitos, incluindo a polineuropatia periférica, quando ocorrem, são mais tardios. O desenvolvimento de exantema grave, geralmente com lesões maculopapulares do tipo eritema multiforme, associado ao uso da nevirapina, parece ser 5,5 a 7,3 vezes mais frequente entre mulheres do que entre homens. Habitualmente, o exantema precede a ocorrência de hepatotoxicidade; portanto, o surgimento do exantema deve determinar a suspensão do medicamento. Ver discussão de escolha do ITRNN na Tabela 5 (pág. 51), para informações adicionais sobre a toxicidade da nevirapina. Os principais efeitos adversos relatados com o lopinavir/r após o início do tratamento são diarreia (14 a 24%), náuseas, astenia, dor abdominal, cefaleia, vômitos e hiperlipidemia com hipertrigliceridemia. A diarreia pode ser manejada com adequações de dieta e medicamentos sintomáticos, como a loperamida. Outros efeitos adversos menos frequentes incluem: hiperglicemia, aumento de enzimas hepáticas e hiperamilasemia. Sindrome Inflamatória da Reconstituição Imune (SRI) A ocorrência da Síndrome Inflamatória associada à Reconstituição Imune (SRI) tornou-se mais frequente após a introdução da terapia antirretroviral altamente ativa, nos anos 90. A síndrome caracteriza-se por intensa e exacerbada resposta inflamatória associada à reconstituição imune, ocasionada pelo tratamento antirretroviral. Suas manifestações refletem a presença de infecções subclínicase e tumores, ou mesmo desordens autoimunes (embora menos frequente, já foi descrito o aparecimento de doença de Graves). Os agentes infecciosos mais comumente relacionados à SRI incluem o vírus do herpes zoster, o citomegalovirus (CMV), o Mycobacterium tuberculosis ou o complexo Mycobacterium avium, além do Cryptococcus neoformans. O manejo da SRI inclui a manutenção da TARV, o tratamento das doenças desencadeadas e a introdução de corticosteroides sistêmicos nos casos mais graves. (5,D) Manejo da gestante com diagnóstico tardio da infecção pelo HIV É frequente a detecção tardia da infecção pelo HIV em gestantes. Seu manejo dependerá de diversos fatores, principalmente da idade gestacional Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes 79 Teste de resistência viral (genotipagem) Toda gestante em uso de TARV que apresente falha terapêutica deve realizar o teste de genotipagem, com prioridade, na Rede Nacional de Laboratórios de Genotipagem - RENAGENO, do Ministério da Saúde, para seleção do esquema de resgate. (5,D) Na prática clínica, a utilidade do teste de genotipagem para detecção de resistência aos antirretrovirais pode ser resumida abaixo: 1. Possibilita trocas de esquemas antirretrovirais com resistência identificada, não apenas presumida; 2. Propicia o uso de drogas ativas; 3. Evita trocas desnecessárias de antirretrovirais; 4. Evita toxicidade desnecessária de drogas inativas; 5. Economiza custos relacionados a trocas de drogas; 6. Promove uma noção mais realista do desempenho futuro do tratamento. Estudos sobre a utilidade do teste de genotipagem para detecção de resistência do HIV aos antirretrovirais demonstram o benefício da resposta virológica à TARV, quando o teste é utilizado para auxiliar na escolha de um esquema de resgate. Nesses estudos, ao se comparar prospectivamente a magnitude de queda da carga viral ou a porcentagem de pacientes com carga viral indetectável após instituição de um esquema de resgate indicado sem e com auxílio de genotipagem, o desempenho dos esquemas baseados no teste revelou-se superior. Infere-se, então, que a melhor resposta virológica deveria repercutir positivamente na sobrevida. Recentemente, dados de um estudo observacional mostraram que, em uma coorte norte-americana, a realização da genotipagem foi a variável independente mais relevante com relação ao tempo de sobrevida. O teste de genotipagem otimiza a terapia de resgate, caracterizando-se como um exame de urgência na gestação. Sua realização logo após a confirmação da falha virológica orienta a mudança precoce do esquema antirretroviral, reduzindo a chance de acúmulo progressivo de mutações e de ampla resistência antirretroviral. 80 Ministério da Saúde • Secretaria de Vigilância em Saúde • Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Tabela 6. Considerações para uso adequado do teste de genotipagem para detecção de resistência a drogas antirretrovirais Considerações Observações O teste de genotipagem deve ser realizado com carga viral detectável. Geralmente, o número de mutações é maior quanto maior for a carga viral do paciente em uso de medicação. Entretanto, cargas virais elevadas na ausência de resistência podem indicar falta de adesão ao tratamento. O sangue deve ser coletado na vigência do esquema antirretroviral em uso. As mutações podem persistir até duas semanas após a interrupção, mas algumas, como a do códon 184 da transcriptase reversa, podem desaparecer rapidamente na ausência de medicação. Um teste de carga viral detectável, principalmente acima de 2.000 cópias, sugere falha virológica. A transativação heteróloga, secundária a infecções transitórias e a vacinação, podem aumentar a carga viral (CV) por períodos curtos sem que ocorram repercussões relacionadas à falha virológica (considerar a possibilidade de “blips”, caracterizados por carga viral ao redor de 1.000 cópias/ml), sendo recomendado reforçar a adesão ao tratamento. Caso o serviço disponha de agilidade na repetição da CV e a gestante esteja em idade gestacional que permita aguardar confirmação, o teste de CV deverá ser repetido em 3 semanas. A falha virológica pode ser decorrente de fatores não- relacionados à resistência viral. Outros fatores, como adesão ou interações medicamentosas, devem ser investigados antes da solicitação do teste. A interpretação do teste pode ser complexa e demandar interação entre os clínicos assistentes e virologistas clínicos. Existe uma rede de Médicos de Referência em Genotipagem (MRG) capacitados, além de serviços com ampla experiência junto a pacientes com múltiplas falhas prévias. O teste de genotipagem apresenta valor preditivo positivo alto. Uma vez detectadas mutações de resistência, é muito provável que a droga não apresente ação ou tenha ação reduzida in vivo. O teste de genotipagem apresenta valor preditivo negativo baixo. A ausência da detecção da resistência não significa necessariamente que a droga seja ativa. A história antirretroviral e os resultados de testes prévios devem ser considerados na interpretação do teste atual. Mutações selecionadas no passado podem desaparecer na ausência da droga que a selecionou e reemergirem rapidamente quando a droga é reintroduzida (falsa reversão de mutações na ausência das drogas). Os resultados devem ser considerados “atuais” até seis meses após a coleta de amostra para o teste. Considerando-se o ritmo médio do acúmulo de novas mutações na situação de falha mantida, após um período de seis meses podem surgir novas mutações e ocorrer perda adicional de opções. Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes 81 Critérios para realização do teste de genotipagem em gestantes: 1. Uso regular de TARV há três meses; 2. Falha virológica confirmada por um segundo exame de carga viral, quando possível; 3. Carga viral > 2.000 cópias/ml. Princípios gerais da terapia de resgate* Alguns conceitos e princípios importantes devem ser considerados na avaliação da resistência genotípica, orientando a escolha dos esquemas de resgate. Em situações em que há dúvida quanto à aplicação desses princípios e ao manejo do caso, recomenda-se que o médico assistente consulte uma retaguarda técnica existente na rede, levando o caso à discussão junto a serviços especializados no manejo de gestantes infectadas pelo HIV, Médicos de Referência em Genotipagem (MRG), câmaras técnicas ou serviços de referência para adultos infectados pelo HIV, que detenham ampla experiência no tratamento de pacientes com múltiplas falhas de tratamento prévias e portadores de vírus multirresistentes. Nesse caso, recomenda-se que sejam adotadas as medidas relacionadas a seguir: 1. Solicitar precocemente o teste de genotipagem Assim que for identificada falha virológica, deve-se proceder à coleta de amostra para teste de genotipagem. Sabe-se que a viremia persistente na presença de drogas leva ao acúmulo progressivo de mutações e ao consequente aumento da resistência cruzada dentro das classes de drogas. A mudança precoce minimiza a resistência cruzada e preserva futuras opções. O teste de genotipagem permite selecionar com maior segurança drogas ativas para o novo esquema. 2. Suprimir a carga viral ao nível mais baixo possível - de preferência, até sua indetectabilidade Os estudos recentes sobre novas drogas para terapia de resgate demonstraram claramente que, com o arsenal terapêutico hoje disponível, é possível atingir carga viral indetectável mesmo em pacientes que têm ampla experiência prévia com antirretrovirais. Por sua vez, como já discutido acima, a supressão viral completa está associada à resposta imunológica mais robusta e duradoura e, além de interromper o acúmulo progressivo de mutações, tem impacto clínico positivo. * Adaptado das Recomendações para Terapia Antirretroviral em Adultos Infectados pelo HIV, 2008 – capítulo 8. 84 Ministério da Saúde • Secretaria de Vigilância em Saúde • Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Vírus previamente expostos à TARV podem apresentar algum grau de resistência aos ITRN, ainda que não detectada pelo teste de genotipagem. Ao contrário dos ITRNN, para os quais as mutações de resistência surgem rapidamente na ocorrência de viremia e apenas uma mutação leva à resistência completa, os IP/r têm alta barreira genética e, consequentemente, estão menos associados à falha virológica. A inclusão de um IP/r no esquema de resgate confere, portanto, maior barreira genética ao esquema, diminuindo o risco de acúmulo de novas mutações e de nova falha terapêutica. Esquemas baseados exclusivamente em dois ITRN combinados com um ITRNN (sem IP/r) têm sido amplamente estudados e bem sucedidos em pacientes virgens de tratamento; porém, até o momento, a maioria dos estudos de terapia de resgate incluiu um IP/r no esquema. Também não se recomenda o uso exclusivo de dois ITRN e enfuvirtida (sem IP/r), por motivos semelhantes aos já apresentados: baixa barreira genética da enfuvirtida e ausência de estudos demonstrando eficácia sem a associação com IP/r. É importante considerar que a resistência aos IP/r é, de modo geral, gradual e depende do acúmulo de mutações. Isto é, não se trata de um fenômeno de “tudo ou nada”. Esse é mais um motivo pelo qual, a não ser que haja contraindicação ou intolerância insuperável, os esquemas de resgate devem incluir o IP/r. 8. Escolher IP e ITRN com base na resistência, tolerância e toxicidade dos medicamentos Na estruturação do esquema, devem ser considerados o perfil de resistência expresso no teste de genotipagem e a história de tolerância e toxicidade aos ARV previamente utilizados. É essencial que, nesse julgamento, levem-se em conta todos os testes de genotipagem já realizados, mesmo os mais antigos. A soma de todas as mutações já detectadas em amostras do paciente deve ser considerada para estimar resistência às drogas e escolher o esquema de resgate. Além disso, a escolha das drogas para resgate deve levar em conta o histórico de uso de ARV do paciente e particularidades deste em relação à tolerância e toxicidade aos medicamentos. 9. Discutir ou encaminhar casos de multifalha ou resistência ampla Conforme previamente discutido, o manejo de pacientes com ampla exposição prévia à TARV é complexo e exige a interação de profissionais Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes 85 experientes no manejo da resistência viral. Nesses casos, sugere-se discussão com serviços especializados no manejo de gestantes infectadas pelo HIV, com um Médico de Referência em Genotipagem (MRG) ou com médicos de Comitês Locais ou Câmaras Técnicas Estaduais em Terapia Antirretroviral, ou, encaminhar o paciente a ambulatórios com experiência em multirresistência. Quadro 8. Orientações gerais para esquemas de resgate 1. Solicitar o teste de genotipagem precocemente, quando for identificada falha virológica 2. Buscar carga viral indetectável 3. Evitar monoterapia funcional 4. Não usar ITRNN, se já houver ocorrido falha prévia ou resistência documentada 5. Considerar o efeito residual característico dos ITRN 6. Usar 3TC, mesmo se houver resistência (exceção: resgate com esquemas contendo abacavir e, possivelmente, ddI) 7. Sempre que se utilizar IP, este deve ser potencializado com ritonavir 8. Basear escolhas nos dados de resistência (analisar também as mutações dos testes anteriores), na história terapêutica do paciente (esquemas prévios e atuais) e nos dados de estudos clínicos 9. Discutir ou encaminhar casos de: - resistência ampla ou múltiplas falhas virológicas; - desvios das regras acima. Novos antirretrovirais, como a enfuvirtida, o darunavir e o raltegravir somente devem ser indicados considerando-se o padrão de resistência viral definido pelo teste de genotipagem. Manejo da falha terapêutica sem teste de genotipagem Em algumas situações, a gestante inicia tardiamente o acompanhamento pré-natal, já estando em falha terapêutica, não sendo possível realizar e aguardar o resultado do teste de genotipagem. Nesse caso, a melhor forma de orientar um novo tratamento é por meio da discussão do caso com um infectologista ou clínico experiente em manejo da resistência. 86 Ministério da Saúde • Secretaria de Vigilância em Saúde • Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Manejo da gestante submetida a exposição antirretroviral prévia É essencial, para a tomada de decisão, considerar a história terapêutica anterior, o que inclui: • esquemas anteriores; • motivo da interrupção; • status virológico no momento da interrupção; • modo de interrupção do esquema; • existência de genotipagens anteriores. Alguns princípios já discutidos na terapia de resgate devem ser considerados na seleção de um esquema altamente ativo na gestante com exposições prévias a TARV. É possível que, nessa situação, a cepa viral apresente mutações de resistência de acordo com as drogas utilizadas. Seu aparecimento apenas é possível quando reestabelecida a pressão seletiva causada pelo uso dos antirretrovirais, sendo, enfim, detectada no teste de genotipagem. A seleção do esquema (seja para profilaxia da TV ou para tratamento da infecção pelo HIV) deverá considerar os testes de genotipagem realizados no passado e a história de TARV. Devido à potencial presença de mutações de resistência, o esquema deve ser composto por antirretrovirais que possuam alta barreira genética, incluindo IP/r, como, por exemplo, o lopinavir/r. Em síntese, recomenda-se, para a gestante com exposição prévia a TARV: • iniciar um esquema com alta barreira genética, incluindo IP/r, como, por exemplo, o lopinavir/r; • realizar o exame de carga viral após 8 semanas de tratamento; • caso a carga viral esteja indetectável, manter seguimento para garantir a manutenção da indetectabilidade viral; • caso a carga viral seja > 2.000 cópias/ml, indicar teste de genotipagem, desde que exista boa adesão ao tratamento; • quando indicado teste de genotipagem, recomenda-se manter o mesmo esquema antirretroviral até o seu resultado. Caso seja necessário associar LPV/r ao ITRNN, deve ser considerada a modificação da dose de LPV/r, embora esta não esteja bem estabelecida na literatura. Recomenda-se a utilização de 3 comprimidos a cada 12 horas. Se ocorrer intolerância, a dose de LPV/r deve ser reduzida para 2 comprimidos a cada 12 horas. Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes 89 contraindica essa combinação. Já a nevirapina tem maior risco de determinar hepatite grave em mulheres com LT-CD4+ > 250 céls./mm3. O esquema mais seguro para gestantes em uso de rifampicina é a associação de três inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa (ITRN): zidovudina + lamivudina + abacavir. Ressalta-se que a combinação de três ITRN apresenta maior risco de falha virológica quando a carga viral é superior a 100.000 cópias/ml; por esse motivo, deve ser substituída após o término do tratamento da tuberculose ou da gestação. Manejo de gestantes multiexperimentadas em TARV O manejo antirretroviral de gestantes que apresentam falha terapêutica e utilizam esquemas de resgate deve ser estruturado por médicos experientes em terapia antirretroviral. O uso de inibidores de protease (IP) na coinfecção deve ser reservado para situações em que não é possível estruturar um esquema ativo com associação de inibidores nucleosídeos da transcriptase (ITRN). A adição de ritonavir potencializando um outro IP é uma estratégia que vem sendo utilizada na prática clínica, uma vez que o ritonavir inibe o CYP3A4 e a glicoproteína P, o que resulta em um antagonismo parcial do efeito indutos da rifampicina. O esquema saquinavir/ritonavir (SQV/RTV) 400/400mg tem como principal limitante a intolerância gastrintestinal, com relato de efeitos adversos graus 3 e 4 em até 70%. Outra alternativa, embora com escassas evidências de real risco e benefício, é a associação lopinavir/ritonavir (LPV/r) com dose adicional de ritonavir 100mg a cada 12 horas, já explorada na formulação em cápsulas, a qual faz parte das recomendações da OMS para países de poucos recursos. Entretanto, a dose de lopinavir/r comprimidos não foi ainda avaliada em pacientes com TB-HIV e não está definida na literatura. A utilização de IP na população coinfectada deve ser mais amplamente investigada para definir sua segurança e efetividade do seu uso concomitante com rifampicina. Quando indicado, o uso de IP deve ser cuidadosamente monitorado clínica e laboratorialmente (transaminases), devido à toxicidade hepática. A indicação de enfuvirtida (T 20) em gestantes é considerada apenas em casos de multirresistência. Novas drogas, como o raltegravir, também sofrem redução na concentração sérica quando associadas à rifampicina. 90 Ministério da Saúde • Secretaria de Vigilância em Saúde • Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Quadro 10. Manejo antirretroviral da gestante coinfectada em uso de Esquema I para tuberculose Situação Recomendação Gestante virgem de TARV com Tuberculose Pulmonar Cavitária Coletar LT-CD4+ e carga viral (CV), indicando AZT/3TC/ABC* Gestante virgem de TARV com Tuberculose extrapulmonar ou pulmonar atípica Iniciar com 3 ITRN: AZT/3TC/ABC* Gestante multiexperimentada em TARV com TB Discutir com médico experiente no manejo da falha. Considerar SQV/RTV ou LPV/r no esquema * Considerar a idade gestacional para decidir o momento de iniciar a profilaxia da transmissão vertical. Coinfecção HIV/hepatite B Na coinfecção HIV/HBV, quando recomendado o início de TARV, está indicada a associação AZT/3TC como dupla de nucleosídeos e sua adequação após o parto, adotando-se TDF/3TC para tratamento de ambas as condições, conforme as “Recomendações para terapia antirretroviral em adultos - 2008” do Ministério da Saúde, exceto na hepatite B aguda, quando se recomenda a associação TDF/3TC. Em síntese, para gestantes coinfectadas HIV/HBV, a dupla AZT+3TC é de escolha para início de tratamento e para gestantes co-infectadas HIV/TB; são preferenciais os esquemas com três nucleosídeos (AZT+3TC+ABC). Diagnóstico e manejo das DST na gestante com infecção pelo HIV A infecção pelo HIV afeta as mulheres, primariamente, durante a fase sexualmente ativa da vida. Dessa forma, cuidados relativos à saúde sexual e reprodutiva representam um papel importante na atenção integral à paciente com infecção pelo HIV. A presença de uma DST aumenta o risco de transmissão do HIV e a infecção pelo HIV pode ampliar a duração dos sintomas das DST, aumentando, consequentemente, o risco de transmissão destas. Essa relação já foi denominada de sinergismo epidemiológico. A infecção pelo herpes simples, Neisseria gonorrhea, Chlamydia trachomatis e Haemophilus ducreii foi associada a maiores concentrações de HIV em secreções genitais masculinas e/ou femininas. A gestação também favorece a aquisição e as manifestações clínicas de outras DST. Essa maior susceptibilidade a algumas infecções poderia Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes 91 estar relacionada às alterações imunofisiológicas da gestação. Algumas das consequências das DST durante a gravidez são: trabalho de parto prematuro, ruptura prematura das membranas e infecção puerperal. Durante o acompanhamento pré-natal de mulheres vivendo com o HIV, as DST devem ser rastreadas, diagnosticadas e tratadas, a fim de evitar complicações materno-fetais, melhorar o estado de saúde da paciente, interromper a cadeia de transmissão dessas infecções e reduzir o risco de transmissão vertical do HIV e da sífilis. Vale ressaltar que as DST podem-se manifestar de forma atípica em pessoas vivendo com o HIV, particularmente durante a gestação, com quadros clínicos mais exuberantes, arrastados e com maior índice de falha terapêutica. Abordagem sindrômica A estratégia da Abordagem Sindrômica tem sido recomendada pelo Ministério da Saúde, a fim de se realizar o diagnóstico precoce com tratamento oportuno e efetivo das DST, prevenindo sequelas e reduzindo o risco de disseminação das doenças. Todavia, uma desvantagem dessa estratégia é a perda de casos assintomáticos. Dessa forma, a busca ativa de sintomas e sinais, assim como a realização de exames laboratoriais (screening), é altamente recomendada na população de gestantes. Deve-se reforçar a necessidade de se proceder a uma cuidadosa anamnese, incluindo indagação sobre prática sexual, uso de preservativos e novos parceiros sexuais, verificação da presença de sinais e sintomas sugestivos de DST e exame físico geral e genital. A coleta de espécimes deve ser reforçada nas gestantes, uma vez que muitas DST são assintomáticas e, portanto, silenciosas nas mulheres. 94 Ministério da Saúde • Secretaria de Vigilância em Saúde • Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais desse exame com maior frequência. A realização dos testes treponêmicos - FTA-Abs (Fluorescent treponemal antibody-absorption test), MH-TP (Microhemagglutination-Treponema pallidum test), TPHA (Treponema pallidum haemagglutination) e TP ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) é estimulada; porém, não se deve retardar o tratamento das gestantes em caso de teste não-treponêmico positivo. Vale lembrar que pacientes portadoras do HIV podem apresentar resultados sorológicos anormais, como títulos anormalmente elevados, falso-negativos ou sororreatividade atrasada. O tratamento da gestante deve ser realizado preferencialmente com a penicilina G benzatina, já que o uso de outras medicações não é considerado efetivo para o tratamento do feto, conforme a Tabela 7. Tabela 7. Tratamento da sífilis Fase Droga Posologia Primária Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI (1,2 milhão UI em cada nádega), IM, dose única. Secundária ou latente recente Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI (1,2 milhão UI em cada nádega), IM, repetida após 1 semana. Total: 4,8 milhões UI. Latente tardia ou terciária Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI (1,2 milhão UI em cada nádega), IM, repetida por 2 semanas. Total: 7,2 milhões UI. Após o tratamento, as gestantes devem ser seguidas mediante sorologia não-treponêmica quantitativa mensal (por exemplo, VDRL). Caso a titulação permaneça inalterada ou sofra nova elevação (2 títulos ou 4 vezes), as gestantes devem ser novamente tratadas. Vale ressaltar que é essencial tratar também o parceiro para que o tratamento seja realmente efetivo. O recém-nascido será considerado caso de sífilis congênita (para fins de assistência e vigilância epidemiológica) e deverá ser investigado e tratado de acordo com o protocolo estabelecido nas Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita, 2005. Existe a ocorrência de casos de abortos espontâneos, cujos laudos histopatológicos revelaram a presença do T. pallidum, tanto em tecido fetal como placentário, no primeiro e no segundo trimestres. Temmerman et al. (1992) demonstraram, em estudo caso-controle, uma associação entre aborto espontâneo e sorologia materna reativa para sífilis, com um risco 4,3 vezes maior de ocorrência de abortamento nas mulheres com sífilis, mesmo controlando-se outros fatores. Em pacientes infectados pelo HIV, a sífilis não apresenta comportamento oportunista, mas possui características clínicas menos habituais e acometimento mais frequente e precoce do sistema nervoso. Exemplo disso Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes 95 é que na sífilis primária a presença de múltiplos cancros é mais comum, bem como a permanência da lesão de inoculação, que pode ser encontrada em conjunto com as lesões da sífilis secundária. Lesões ostráceas e ulceradas da sífilis maligna precoce foram mais frequentemente descritas, além de acometimento ocular e oral. Na maioria dos pacientes infectados pelo HIV, os testes sorológicos apresentam-se dentro dos padrões encontrados nos pacientes não infectados. Entretanto, resultados atípicos podem ocorrer. A titulação poderá ser muito alta ou muito baixa; flutuações no resultado de exames consecutivos e falsa- negatividade poderão dificultar o diagnóstico laboratorial. Figura 2: Fluxograma de corrimento genital feminino, com microscopia Não Anamnese e avaliação de risco + exame ginecológico Presença de tricomonas Tratar tricomoníase Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, hepatites B e C se disponível, vacinar contra hepatite B, enfatizar a adesão ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno Paciente com queixa de corrimento vaginal Tratar vaginose Critérios de risco positivo e/ou sinais de cervicite com mucopus/teste do cotonete/ friabilidade/ sangramento do colo Presença de clue cels Tratar Gonorréia e ClamídiaColeta de material para microscopia - Parceiro com sintoma - Paciente com múltiplos parceiros sem proteção - Paciente proveniente de região de alta prevalência de gonococo e clamídia Tratar candidíase Presença de hifas Sim Caso não haja microscopia disponível, medir pH vaginal e realizar teste de KOH a 10% (teste das aminas ou do “cheiro”): • Se pH > 4,5 e/ou KOH (+): tratar vaginose bacteriana e tricomoníase; • Se pH < 4,5 e/ou KOH (-) com corrimento grumoso e/ou eritema vulvar: tratar candidíase. 96 Ministério da Saúde • Secretaria de Vigilância em Saúde • Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Opções terapêuticas: Em caso de corrimento cervical (mucopus), associado ou não a friabilidade da mucosa cervical, tratar simultaneamente infecção por clamídia e gonococo, utilizando: Para clamídia: azitromicina 1g, VO, dose única OU eritromicina (estearato) 500mg, VO, 6/6 h, por 7 dias + Para gonorreia: ceftriaxone 250mg, IM, dose única. De acordo com a microscopia e/ou teste de pH e/ou teste das aminas (KOH 10%), prescrever: Para tricomoníase: metronidazol 2g, VO, dose única OU 500mg, VO, 12/12h, por 7 dias OU 250mg, VO, 8/8 h, por 7 dias. Para vaginose bacteriana: metronidazol 250mg, VO, 8/8h, por 7 dias, OU 500mg, VO, 12/12h, por 7 dias, OU clindamicina 300mg, VO, 12/12h, por 7 dias. Para candidíase: miconazol, creme a 2%, um aplicador cheio por via vaginal à noite ao deitar-se, por 7 dias, OU clotrimazol, creme a 1%, um aplicador cheio por via vaginal, à noite ao deitar-se, durante 6 a 12 dias, OU clotrimazol, óvulos de 100mg, uma unidade via vaginal, à noite ao deitar-se, por 7 dias. Abordagem etiológica Os principais agentes causadores de DST, suas complicações obstétricas e tratamento adequado na gestação estão relacionados no Quadro 11. Três dos principais causadores de DST serão apresentados mais detalhadamente a seguir, por sua prevalência significativa na população sexualmente ativa, particularmente em mulheres vivendo com o HIV, e por sua relevância clínica durante o período da gestação. Para uma leitura mais abrangente e pormenorizada do assunto, consultar o “Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis”, do Ministério da Saúde. Clamídia A infecção por Chlamydia trachomatis é a principal causa de DST bacteriana, sendo mais frequente em mulheres jovens; entretanto, pode ser assintomática na maioria dos casos, dificultando o diagnóstico precoce. Esse patógeno está associado a uma série de complicações obstétricas, como aborto, morte fetal intrauterina, prematuridade e parto pré-termo. Pneumonia e conjuntivite são complicações passíveis de ocorrer em recém- nascidos de mães com cervicite por clamídia.