Baixe Aula11 COAGULACAO e outras Notas de estudo em PDF para Biomedicina, somente na Docsity! COAGULAÇÃO SANGUÍNEA Hematologia Clínica Luis Carlos Arão HEMOSTASIA Coagulação x Sangramento Equilíbrio entre diversos fatores: Vasos sanguíneos, plaquetas, fatores da coagulação, substâncias anticoagulantes, fatores fibrinolíticos, pressão sanguínea e velocidade do fluxo sanguíneo HEMOSTASIA • A hemostasia ocorre por dois mecanismos: – Hemostasia primária: • Fatores vasculares  vasos sanguíneos, células endoteliais e colágeno. • Fatores plaquetários  plaquetas. – Hemostasia secundária: • Fatores plasmáticos  fatores da coagulação. • Coagulação propriamente dita. HEMOSTASIA PRIMÁRIA * Vasos sanguíneos: intima internal elastic lamina media external elastic lamina adventitia HEMOSTASIA PRIMÁRIA • Túnica íntima: – Contato direto com o sangue. – Células endoteliais, membrana basal, microfibrilas e elastina. – Células endoteliais liberam fator von Willebrand, prostaciclinas, tromboxanas A2, prostaglandinas D2 e fatores ativadores de plasminogênio. HEMOSTASIA PRIMÁRIA • Plaquetas: – Trombócitos  elementos circulantes provenientes do citoplasma dos megacariócitos. – Pequenos discos anucleados. – Vida média: 7 a 10 dias. – Retiradas da circulação pelo SER (baço). HEMOSTASIA PRIMÁRIA Célula pluripotente Trombopoetina Cada megacarioblasto pode originar 2 a 3 mil plaquetas HEMOSTASIA PRIMÁRIA • Principais fatores plaquetários: – ADP  agregante plaquetário. – Tromboxana A2  agregante plaquetário. – Serotonina  vasoconstritor. – Antiplasmina  inibidores da atividade fibrinolítica. – PAF  fatores ativadores de plaquetas (liberados por plaquetas, basófilos, neutrófilos e monócitos). – Prostaciclinas  inibidores da agregação. HEMOSTASIA PRIMÁRIA • Em contato com o colágeno exposto: – Plaquetas ativam a fosfolipase A2  ácido aracdônico. Endoperóxido cíclico Tromboxana A2 Agregação plaquetária e vasoconstrição Ciclooxigenase plaquetária Tromboxana sintetase plaquetária ADESÃO E AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA FIBRILAS DE ESPAÇO EXTRA-VANCULAR COLÁGENO = NA idade ENDOTÉLIO EBD esa ses E Tê ESPAÇO INTRA-VASCULAR Agregação 8 O == >= ea RECEPTORES PLAQUETÁRIOS PlaquetaPlaqueta ADESÃO PLAQUETÁRIA Fator de von Willebrand GPIIb/IIIa AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA GPIb Coágulo HEMOSTASIA SECUNDÁRIA • Formação do coágulo  manutenção do tampão plaquetário permanente. • Fibrina  rede que contém em suas malhas hemácias e o tampão plaquetário. • Fatores da coagulação  serina proteases que circulam no sangue na forma inativa. HEMOSTASIA SECUNDÁRIA • Envolve os fatores da coagulação  nomeados de acordo com a ordem de sua descoberta. FATORES SINÔNIMO ORIGEM Fator I Fibrinogênio Fígado e SER Fator II Protrombina Fígado Fator III Tromboplastina Tecidos em geral Fator IV Cálcio Tecidos em geral Fator V Fator acelerador de protrombina Fígado e megacariócitos Fator VII Fator estável, acelerador de protrombina Fígado HEMOSTASIA SECUNDÁRIA FATORES SINÔNIMO ORIGEM Fator VIII Fator VIII C – Fator anti- hemofílico A Fígado, SER e endotélio Fator von Willebrand Megacariócitos, SER e endotélio Fator IX Fator anti-hemofílico B Fígado Fator X Fator Stuart-Prower Fígado Fator XI Fator anti-hemofílico C Fígado Fator XII Fator de contato Fígado Fator XIII Fator estabilizador de fibrina Fígado e megacariócitos VIA INTRÍNSECA VIA EXTRÍNSECA VIA COMUM Superfície exposta Pre-calicreínaCalicreína Fator XII Fator XIIa Cininogênio  PM Fator XI Fator XIa Fator IX Fator IXa Fator VIII Fator VIIIa Fator tecidual Fator III Fator VIIFator VIIa Fator X Fator V Fator Xa Fator Va Protrombina Trombina Fibrinogênio Proteínas S e C Fator XIII Fator XIIIa Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+ AT-III HEMOSTASIA SECUNDÁRIA • Ativação do Fator XII: – Colágeno exposto na lesão vascular. – Potencialização pela Calicreína e pelo Cininogênio de elevado PM. • Ativação do Fator XIII  traços de trombina liberados. • Ativação do Fator VII  Fator tissular. HEMOSTASIA SECUNDÁRIA Fibrinogênio Monômero de fibrina (solúvel) Polímero de fibrina (insolúvel) Coágulo de fibrina Fator XIIIa FDP D-Dímero HEMOSTASIA SECUNDÁRIA Classificação dos fatores da coagulação: • De acordo com a função: – Fatores da via intrínseca: XII, XI, IX, VIII, precalicreína e cininogênio. – Fatores da via extrínseca: III e VII. – Fatores da via comum: V, X, II, I e XIII. HEMOSTASIA SECUNDÁRIA • De acordo com o comportamento bioquímico: – Grupo I  I, V, VIII e XIII. • Alto PM. • Consumidos durante a coagulação. •  na inflamação aguda. • Não são alterados pelos anticoagulantes orais. • Não são dependentes de vitamina K. HEMOSTASIA SECUNDÁRIA – Grupo II  II, VII, IX, X, proteínas C e S. • Baixo PM. • Não são consumidos completamente durante a coagulação. • Encontrados no soro. • Sofrem ação dos anticoagulantes orais. • São dependentes de vitamina K. A vit K auxilia na síntese hepática de alguns fatores da coagulação: É proveniente de: - Alimentação. - Síntese por bactérias do TGI. FIBRINÓLISE • Sistema fibrinolítico – Responsável pela remoção do coágulo e restabelecimento da circulação local. Plasminogênio Plasmina Fator XIIa Ativadores teciduais 1-Antiplasmina SRE INIBIDORES FISIOLÓGICOS DA HEMOSTASIA • Importância: impedem o completo consumo de todos os fatores da coagulação  trombose generalizada. • Liberação de Prostaciclinas na parede do vaso lesado: inibem a agregação plaquetária, localizando o tampão apenas no local lesado e inibindo o processo de trombose. • Remoção dos fatores ativados pelo Sistema Retículo Endotelial. INIBIDORES FISIOLÓGICOS DA HEMOSTASIA • Neutralização dos fatores ativados pelas proteases: – Antitrombina III  inibe diretamente a trombina. – 1-Antitripsina. – 2-Antitripsina. – 2-Antiplasmina. – 2-macroglobulina. • A heparina age sobre a ATIII facilitando sua ação sobre a trombina. EXAMES LABORATORIAIS • Avaliação da hemostasia primária: – Tempo de sangria ou sangramento. – Contagem de plaquetas. – Agregação plaquetária. • Avaliação da hemostasia secundária: – Tempo de protrombina (PT). – Tempo de tromboplastina parcial (PTT). AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA • Amostra: plasma citratado rico em plaquetas. • Agregômetro: aparelho que mede alterações na transmissão de um feixe de luz incidente ao passar por uma suspensão de plaquetas. AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA • Para o exame, são utilizados diversos estímulos que provocam a formação de aglomerados de plaquetas (agregação). • Quanto mais aglomerados de plaquetas, mais facilmente a luz passa através da suspensão e ocorre maior transmissão. • Principais estímulos utilizados: colágeno, ADP, ácido aracdônico, epinefrina e ristocetina. RNI • É a proporção do PT (paciente/normal) que seria obtida se a tromboplastina de referência internacional tivesse sido utilizada no teste do paciente. • ISI = Índice de sensibilidade internacional. • Utilizado para melhorar a padronização, diante de diversos fabricantes de tromboplastina. RNI = PT do paciente ISI PT normal WARFARINA • Mecanismo de ação: – Antagonista de vitamina K  inibe a enzima vitamina K redutase responsável pela ativação da vitamina K. – Fatores vitamina K dependentes  II, VII, IX e X. TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL • Mede o tempo necessário para uma amostra de plasma citratado coagular após a adição de cefalina cálcica. • Avalia a via intrínseca. D-DÍMERO • Dosagem de D-dímero: – Jejum de 4 horas. – ELISA. – VR abaixo de 500 ng/dL. – Alta sensibilidade  99%. – Especificidade: • Valores dentro da faixa normal não afastam a possibilidade de TVP e TEP. • Pode estar elevados também em casos de insuficiência cardíaca, renal e hepática; pós-operatório de grandes cirurgias; câncer; uso de anticoagulantes, etc. DOENÇAS HEMORRÁGICAS DOENÇAS HEMORRÁGICAS • Deficiência do mecanismo homeostático  sangramentos. • Estado hiper-hemostático  trombose. • Doenças hemorrágicas: – Alterações na hemostasia primária  púrpuras. – Alterações na hemostasia secundária  coagulopatias. TELANGIECTASIA HEREDITÁRIA HEMORRÁGICA • Doenças autossômica dominante. • Sangramentos na pele e mucosas, espontâneas ou pós-traumas. • Epistaxe, hemoptise, melena e hematúria. •  Fe  anemia hipocrômica. • Esplenomegalia. • Sem tratamento específico. HEMANGIOMA CAVERNOSO • Tumor vascular benigno. • Congênito. • Tratamento: heparina, radioterapia e cirurgia. Vênulas de paredes finas e dilatadas Lesão vascular Ativação plaquetária Ativação Fator contato ESCORBUTO • Deficiência de vitamina C. • Vit. C  importante na manutenção de colágeno. • Sangramentos: gengival, melena, epistaxe, equimoses, hematúria. • Tratamento: vitamina C 200 a 300 mg/dia. PÚRPURAS PLAQUETÁRIAS • Manifestações clínicas: – Petéquias, hematomas, equimoses, epistaxes, gengival, melena e hematúria. – Sangramento no SNC  distúrbio visual, perda de consciência, rigidez na nuca, convulsões e coma. – Febre, hepatoesplenomegalia, artralgia e eritemas. PURPURAS PLAQUETÁRIAS * Complicações: — Hemartrose: joelho, cotovelo e tornozelos. PÚRPURAS PLAQUETÁRIAS • Complicações: – Sangramentos graves no TGI  choque hipovolêmico. – Sangramento na orofaringe  obstrução das vias aéreas superiores. – Sangramento no SNC  mortalidade de 10 a 20% e sequêlas em 50% dos casos. •  60% por trauma e  30% espontâneos. PÚRPURAS PLAQUETÁRIAS 3)- Por aumento na destruição: – Autoimune  PTI. – Drogas: quina, sulfas, rifampicina, cefalotina, metildopa. – Síndrome hemolítica urêmica. – Infecções: rubéola, parotidite, mononucleose infecciosa, CMV, Aids, etc. – Próteses valvares. COAGULOPATIAS • Principais coagulopatias: – Congênitas: • Hemofilia. • Doença de von Willebrand. • Doença de Bernard Soulier. • Deficiência de demais fatores. – Adquiridas: • Doenças hepáticas. • Alterações no metabolismo de vitamina K. • CID. HEMOFILIA • Deficiência específica de determinados fatores: – Hemofilia A ou clássica  Deficiência de fator VIII (80% dos casos). • 1:10.000 nascimentos masculinos. – Hemofilia B ou doença de Christmas  deficiência de fator IX (18% dos casos). • 1:30.000 nascimentos masculinos. – Hemofilia C  deficiência de fator XI (2% dos casos). HEMOFILIA • Tratamento: – Reposição de fatores VIII ou IX. – 20 a 30% dos pacientes formam inibidor de fator VIII. – Orientação fisioterápica para os casos de hemartrose. – Controle odontológico. HEMOFILIA • Diagnóstico laboratorial: – Hemograma normal. – TS normal. – Plaquetas normais. – PT e RNI normais (VE). – PTT prolongado (VI). – Dosagem de fatores VIII ou IX diminuída. DOENÇA DE VON WILLEBRAND • Fator de von Willebrand: – Glicoproteína secretada pelas células endoteliais e megacariócitos. – Atua nas hemostasias primária e secundária: – Na Hemostasia primária: • É uma ponte entre a plaqueta e o colágeno exposto na lesão vascular  Adesão plaquetária. – Na Hemostasia secundária: • Atua como proteína carreadora do fator VIII, protegendo-o da degradação proteolítica no plasma. DOENÇA DE VON WILLEBRAND • Deficiência de fator von Willebrand. • Segundo tipo de coagulopatia congênita mais comum. • Descrita em 1926 por von Willebrand. • Doença autossômica com padrões recessivo e dominante. DOENÇA DE VON WILLEBRAND • Diagnóstico laboratorial: – TS normal. – Contagem de plaquetas normal ou diminuída. – Agregação normal (exceto ristocetina ). – PTT prolongado (VI). – PT prolongado (VE). – Dosagem de fator VW – ELISA. SÍNDROME DE BERNARD SOULIER • Doença autossômica recessiva. • Deficiência de GPIb que medeia a ligação do FvW às plaquetas  dificuldade na adesão plaquetária ao subendotélio.