Manual Procedimentos Enfermagem - Guia de Bolso

Manual Procedimentos Enfermagem - Guia de Bolso

(Parte 1 de 3)

Normas e Procedimentos Guia de Bolso

Sebenta das aulas práticas da disciplina de Fundamentos Básicos em Enfermagem I e I

Escola Superior de Saúde

Faculdade de Ciências da Saúde Universidade Fernando Pessoa 2006

Nota inicial:

Este Guia de Bolso não é (nem nunca será) um “produto” acabado. Nele estão incluídas muitas das Normas e Procedimentos que são leccionadas nas disciplinas de Fundamentos Básicos em Enfermagem I e I, na Universidade Fernando Pessoa. Contudo, outras irão sendo incluídas oportunamente. Além disso, a evolução do conhecimento faz com que, muitas vezes, seja necessário proceder a alterações em diferentes passos das Normas; e também essas alterações serão feitas, conforme as oportunidades. Note que as Normas e Procedimentos não surgem neste Guia por nenhuma ordem sequencial pré-estabelecida. Assim, deverá procurar no Índice a página em que cada Norma pode ser consultada.

Considere então este Guia não como um Livro com Introdução e Conclusão, mas como uma Sebenta que irá sendo construída ao longo do tempo, em função das circunstâncias.

ÍNDICE 3 MOBILIZAÇÕES 6 AVALIAÇÃO DA TEMPERATURA 10 AVALIAÇÃO DO PULSO 15 AVALIAÇÃO DA TENSÃO ARTERIAL 18 AVALIAÇÃO DA RESPIRAÇÃO 2 AVALIAÇÃO DA DOR 25 ASPIRAÇÃO DE SECREÇÕES 29 OXIGENOTERAPIA 36 NEBULIZAÇÃO 39 ENTUBAÇÃO NASOGÁSTRICA 42 ALIMENTAÇÃO ENTÉRICA 47 ALGALIAÇÃO (INSERÇÃO DE CATÉTER VESICAL) 53 COLOCAÇÃO DA APARADEIRA OU URINOL 61 COLOCAÇÃO DE SONDA DE GASES 64 ENEMA DE LIMPEZA (CLISTER OU ENTEROCLISTER) 67 BALANÇO HÍDRICO 75 CATETERISMO VENOSO PERIFÉRICO 80 ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA 86

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA ENTÉRICA, VIA ORAL 8

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA ENTÉRICA, VIA RECTAL 92

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIAS PARENTÉRICAS 95

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA PARENTÉRICA, VIA INTRADÉRMICA 97

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA PARENTÉRICA, VIA SUBCUTÂNEA 101

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA PARENTÉRICA, VIA INTRAMUSCULAR 105

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA PARENTÉRICA, VIA ENDOVENOSA 109

ADMINISTRAÇÃO DE SOLUÇÕES DE GRANDE VOLUME 113 COLHEITA DE URINA 116 NORMA DE EXECUÇÃO DE PENSOS 120 LIGADURAS 127 CÁLCULO DE MEDICAÇÃO 142 NORMA DE ADMISSÃO DE UM DOENTE 148 NORMA DE AVALIAÇÃO INICIAL DE ENFERMAGEM 151 NORMA DE BANHO NO LEITO 154 NORMA DE HIGIENE ORAL NO DOENTE INCONSCIENTE 166

NORMA DE REALIZAÇÃO DE CAMA OCUPADA 169 NORMA DE POSICIONAMENTOS 176 NORMA DO PRIMEIRO LEVANTE 183 NORMA DE COLHEITA DE FEZES 187

NORMA DE COLHEITA DE AMOSTRAS POR ZARAGATOA 190

NORMA DE LAVAGEM DAS MÃOS 192 NORMA DE CALÇAR LUVAS ESTERILIZADAS 197 NORMA DE UTILIZAÇÃO DE BATA ESTERILIZADA 199

DEFINIÇÃO É um conjunto de acções que visam manter/aumentar a força muscular, a resistência e tolerância ao esforço e a amplitude articular, aumentar a amplitude respiratória, diminuir a tensão psíquica e muscular, incentivar o auto-cuidado e prevenir complicações.

OBJECTIVOS • Manter/aumentar a força muscular;

• Manter/aumentar a resistência/tolerância ao esforço;

• Manter/aumentar a amplitude muscular;

• Aumentar a amplitude respiratória;

• Diminuir a tensão psíquica e muscular;

• Incentivar o auto cuidado;

• Prevenir complicações.

• Esta é uma técnica executada pelo enfermeiro, pelo enfermeiro especialista em Reabilitação ou pelo doente/família após ensino.

• A mobilidade é fundamental no equilíbrio (fisiológico e químico) do organismo, sendo que a imobilidade provoca alterações nesse equilíbrio.

• Há três tipos de mobilizações: o Mobilizações activas – são todos os movimentos realizados pelo doente, sem ajuda. o Mobilizações activas assistidas – são todos movimentos realizados pelo doente, mas com ajuda. o Mobilizações passivas – são todos os movimentos realizados ao doente, sem que ele participe.

• São algumas manifestações provocadas pela imobilidade: sensibilidade alterada, actividade motora diminuída, labilidade do SNC autónomo, diminuição da força muscular, atrofia muscular, osteoporose, anquilose das articulações, úlceras de decúbito, etc.

• Ao satisfazer as suas necessidades humanas básicas (higiene pessoal, vestir, despir, alimentação e locomoção) ou ao colaborar nelas, o doente, ao mesmo tempo que progride na sua autonomia, mobiliza as articulações e massas musculares.

• A locomoção a pé (marcha) tem como benefícios: o Combater a osteoporose (através da carga óssea); o Treinar o equilíbrio; o Fortalecer os músculos da bacia e membros inferiores.

• Para o treino da marcha, pode recorrer-se a meios auxiliares de marcha, como p andarilho, canadianas ou bengala.

• As mobilizações estão indicadas em doentes que apresentem enfraquecimento muscular, na prevenção e tratamento de posições viciosas.

• As mobilizações estão contra-indicadas em doentes com taquicardia, osteoporose muito avançada (risco fractura). Em situações de fracturas de membros ou da coluna e na patologia articular aguda.

• Os exercícios podem ser efectuados com o doente deitado, sentado ou de pé. O doente deve usar roupas largas, confortáveis, de modo a facilitar a execução das mobilizações.

• Para os exercícios na posição de sentado utilizar banco ou cadeira (o sofá diminui a liberdade de movimentos).

MATERIAL • Não existe equipamento específico para as mobilizações.

• Meios auxiliares de marcha, se necessário.

INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Movimentos do pescoço Justificação

1. Flexão lateral. 2. Rotação. 3. Flexão anterior /dorsiflexão.

Proporciona relaxamento e conforto. Descontrai a cintura escápuloumeral. Mobilizar a coluna cervical.

Movimentos do tronco Justificação

1. Flexão lateral. 2. Rotação. 3. Flexão anterior/dorsiflexão.

Mobilizar os músculos do tronco. Mobilizar a coluna a nível dorso-lombar

Movimentos dos membros superiores Justificação

1. Elevação pela flexão. 2. Elevação pela abdução. 3. Rotação do ombro.

Fortalecer os músculos do ombro e peitorais. Mobilizar a articulação escapulo-umeral.

Movimentos do cotovelo Justificação

1. Extensão/flexão. Mobilizar os músculos e a articulação do cotovelo.

Movimentos do antebraço Justificação 1. Pronação/supinação. Mobilizar o antebraço. Movimentos do punho Justificação 1. Flexão/dorsiflexão. Mobilizar o punho. Movimentos da mão Justificação 1. Flexão/extensão. Mobilizar a mão.

Movimentos dos membros inferiores Justificação

1. Flexão/extensão/ hiperextensão. 2. Rotação interna/externa. 3. Abdução/adução.

Mobilizar os músculos da anca e coxa, vem como a articulação coxo-femural.

Movimentos do joelho Justificação 1. Flexão/extensão. Mobilizar o joelho.

Movimentos da articulação tíbio-tarsica Justificação

1. Inversão/eversão. 2. Flexão/dorsiflexão.

Mobilizar a articulação tíbiotarsica. Executar os dois movimentos em simultâneo.

Movimentos da bacia Justificação

1. Báscula anterior. 2. Báscula posterior.

Mobilizar a coluna lombosagrada. Obrigar a contracção músculos perineais e nadegueiros.

REGISTOS • Procedimento (data e hora).

• Programa de mobilizações.

• Ensino.

• Reacções do doente.

• Avaliação da colaboração do doente.

• Complicações

DEFINIÇÃO Consiste na colocação de um termómetro com a finalidade de obter dados que permitam uma estimativa o mais exacta possível do estado térmico interno de uma pessoa.

OBJECTIVOS • Despistar complicações orgânicas

• Quantificar a temperatura corporal

INFORMAÇÕES GERAIS • Este procedimento é realizado pelo Enfermeiro.

• O horário da sua realização é estabelecido em cada serviço, no entanto geralmente este procedimento realiza-se de manhã pelas 7h e no turno da tarde pelas 16h.

• Se não houver inconveniente informe sempre o doente do resultado da temperatura.

• Confirme a temperatura se o resultado obtido for notoriamente diferente do das leituras anteriores.

MATERIAL • Termómetro: vidro, digital, auricular

• Compressas

• Lubrificante hidrossolúvel (temperatura rectal)

• Capas protectoras (temperatura timpânica)

• Álcool

• Relógio

• Recipiente /saco de sujos

• Luvas (temperatura rectal)

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação a) Preparar o termómetro → Termómetro de vidro

Verificar que esteja abaixo de 35,5ºC

→ Termómetro digital

Pressionar botão para anular a leitura anterior

→ Termómetro auricular

Retirar da recarga Colocar cápsula protectora b) Posicionar a pessoa: → Expor braço (temperatura axilar)

→ Expor região anal (temperatura rectal) → Decúbito lateral

→ Prevenir erros de leitura

O termómetro deve estar abaixo de 35,5ºC

→ Activa o termómetro

→ Evita infecções cruzadas e activa o termómetro

→ Na avaliação da temperatura axilar, o termómetro não deverá ser colocado sobre a roupa → Medição cómoda e correcta da direito/esquerdo – (temp. oral / temp. rectal / temp. timpânica)

→ Sentada – (temp. axilar / temp. oral / temp. timpânica)

→ Decúbito dorsal – temp. axilar, temp. oral c) Colocar correctamente o termómetro: • Temperatura oral : → Perguntar à pessoa se ingeriu líquidos quentes ou frios recentemente

→ Bolsa sublingual direita/esquerda

→ Pedir para fechar a boca (lábios) sem trincar

• Temperatura rectal → Lubrificar a ampola do termómetro (2,5 a 3,5) → Calçar luvas de protecção

→ Afastar as nádegas da pessoa → Introduzir lentamente a temperatura

→ A ingestão recente de líquidos quentes ou frios interferem na avaliação correcta da temperatura oral

→ As bolsas sublinguais são as áreas com maior fluxo sanguíneo, portanto mais quentes

→ Trincar o termómetro poderá provocar lesão traumática da mucosa e intoxicação por mercúrio

→ Reduz o atrito, evitando traumatismo da mucosa

→ Permite a visualização do ânus ampola do termómetro sem forçar em direcção ao umbigo (2,5 a 3,5 cm no adulto e nas crianças 1,5 cm)

→ Solicitar à pessoa que respire lenta e profundamente

• Temperatura axilar → Secar a axila

→ Colocar termómetro no centro da axila

→ Baixar um membro mantendo-o em contacto com o corpo

• Temperatura timpânica → Puxar o pavilhão auricular para trás (no adulto)

→ Puxar pavilhão auricular para baixo e para trás, (na criança)

→ Ajustar o sensor ao canal auditivo

→ Pressionar o botão de medição

→ Permite uma maior exposição do termómetro aos vasos sanguíneos das paredes do recto

→ A evaporação do suor provoca arrefecimento, interferindo na avaliação da temperatura

→ A pele fica em contacto directo com a ampola do termómetro

→ Permite uma melhor exposição do sensor do termómetro ao tímpano

→ Permite medir a energia de infravermelhos

→ Evitar acidentes por rotura do termómetro especialmente na temperatura, oral e rectal d) Manter o termómetro → Permanecer junto da pessoa

→ Esperar: 3m (temp. oral, temp. axilar) 2m (temp. rectal com termómetro de vidro Termómetro digital - até ao aparecimento do sinal sonoro Termómetro auricular - até ao aparecimento do sinal sonoro e) Retirar o termómetro → Retirar com compressas o lubrificante e fezes – (temp. rectal)

→ Limpar região anal com compressa

→ Retirar com compressa a saliva (temp. oral) f) Efectuar Leitura → Colocar termómetro ao nível dos olhos – termómetro de vidro g) Registar de forma gráfica

→ Evitar acidentes em crianças ou pessoa idosa agitadas

→ Stephen e Sexton (1985) concluíram que as variações depois de 3 minutos não têm significado (temp. axilar e oral).

→ Hollzelaw recomenda 2 minutos (temp. rectal)

→ Evitar erros de leitura óptica

→ Os dados são necessários para a avaliação diagnóstica e para a continuidade de cuidados → Registo descritivo ou descritiva a leitura efectuada

DEFINIÇÃO Consiste na avaliação das características do pulso, ou seja, frequência cardíaca, profundidade e regularidade do pulso.

OBJECTIVOS • Monitorizar a frequência cardíaca;

• Avaliar o pulso;

• Avaliar o estado hemodinâmico.

INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro;

• O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço, aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do doente o justifique (Ex. 5 em 5 ou de 10 em 10 minutos);

• Existem 2 métodos de avaliação do pulso: o Electrónico – através da monitorização contínua, mas não oferece avaliação sobre profundidade; o Manual – avaliam-se as três características do pulso.

• Os locais onde é mais fácil avaliar o pulso são a artéria temporal, a carótida, a femural, a poplítea, a pediosa, sendo que o local de eleição pela facilidade de abordagem e por não expor o doente é a artéria radial.

• O pulso apical avalia-se usando o estetoscópio, auscultando-se o coração na região do ventrículo direito (5º espaço intercostal, na linha média clavicular).

• Em função das características observadas, assim se define o pulso: o Ritmo

Regular ou rítmico Irregular ou arrítmico o Frequência

Taquicardia – acima de 120 bpm Bradicardia – abaixo de 60 bpm o Volume (profundidade)

Forte, cheio Fraco, filiforme

MATERIAL - Relógio com ponteiros segundos

- Estetoscópio, se necessário.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação

→ Identificar o doente; → Lavagem higiénica das mãos;

→ Colocar o doente em repouso; → Explicar procedimento;

→ Manter local calmo e sem distracções e privado;

→ Colocar 2 ou 3 dedos sobre a artéria (excluir polegar);

→ Fazer ligeira pressão ate à palpação do pulso;

→ Contar ate 60 segundos, avaliando a frequência, a profundidade e o ritmo durante este tempo;

→ Manter o doente em posição confortável;

→ Lavagem higiénica das mãos; → Registar.

→ Evitar erros; → Prevenir infecções;

→ Mantém doente calmo;

→ Mantém clima de confiança, reduz ansiedade; → Mantém privacidade;

→ A utilização do polegar pode confundir a pulsação do doente com a do avaliador;

→ Em doentes com arritmias evita desvios nos resultados. Se há duvida repetir a avaliação.

→ Prevenção infecção.

→ O registo permite uma avaliação temporal. Registar graficamente ou descritivamente.

→ Pulso Apical → Mesmas intervenções até ao ponto 5;

→ Ter o diafragma do estetoscópio com temperatura adequada;

→ Colocar o diafragma no local adequado; → Contar durante um minuto;

→ Ter atenção ao ritmo e frequência;

→ Realizar procedimentos 9, 10 e 1.

DEFINIÇÃO Consiste na avaliação da pressão que é exercida pelo sangue dentro das artérias.

OBJECTIVOS • Monitorizar a tensão arterial;

• Avaliar a tensão arterial;

• Avaliar o estado hemodinâmico.

INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro;

• O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço, aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do doente o justifique (Ex. 5 em 5 ou de 10 em 10 minutos);

• A tensão arterial é pulsatil, variando entre cada batimento cardíaco, com subidas e descidas mais ou menos acentuadas após cada contracção do ventrículo (sístole), a tensão aumenta até determinados valores (pressão sistólica), diminuindo depois até ao momento antes de uma nova sístole (pressão diastólica);

• A tensão arterial é, assim, constituída por 2 valores: o Pressão sistólica – pressão máxima à qual a artéria está sujeita o Pressão diastólica – pressão mínima à qual a artéria está sujeita

• Existem 2 métodos de avaliar a tensão arterial: o Método directo – utilizando um cateter artéria em que avalia constantemente a TA directamente dentro da artéria; o Método auscultatório

Uma braçadeira que envolve o braço acima do cotovelo Uma tabuladura ligada à coluna ou manómetro

Um dispositivo de câmara de ar Imprime-se uma pressão à braçadeira capaz de interromper o fluxo de sangue no interior da artéria Auscultar a parte distal da artéria Ouvir os sons de KOROTKOV

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