Manual de pré-natal e puerpério 2010, Manuais, Projetos, Pesquisas de Enfermagem

Baixe Manual de pré-natal e puerpério 2010 e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! -1MA Prefeitura de susua | 4 EA K Cascavel ERPÉRIO 2010 MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE2 MUNICÍPIO DE CASCAVEL Prefeito Municipal Edgar Bueno Vice-Prefeito Municipal Jadir de Mattos SECRETARIA DE SAÚDE Secretário da Saúde Ildemar Marino Canto Assessor de Gestão Estratégica em Saúde Reginaldo Roberto Andrade Assessor de Gestão de Projetos e Investimentos em Saúde Rubens Griep Diretora Administrativa Sheila Márcia Eler Vargas Diretora de Atenção à Saúde Sônia Maria Dal Bosco Sena Diretora de Vigilância em Saúde Maria Vilma S. Aguirre CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE Presidente José Alvanir Quevedo de Oliveira Vice-Presidente João Maria de Oliveira Lima Primeiro Secretário Reginaldo Roberto Andrade Segundo Secretário Antonio Vieira Martins MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE 5 SUMÁRIO 1. Acolhimento ...................................................................................................6 2. Atribuições da Equipe ....................................................................................7 3. Avaliação Pré-concepcional ...........................................................................9 4. Diagnóstico de Gravidez ..............................................................................10 5. Fatores de Risco Gestacional ......................................................................12 6. Roteiro da Primeira Consulta ......................................................................14 7. Procedimentos Técnicos ..............................................................................19 8. Interpretação dos Exames Laboratoriais e Condutas ..................................33 9. Imunização na Gestação .............................................................................39 10. Prevenção e Tratamento de Patologias Associadas à Prematuridade ........40 11. Outras Patologias e suas Repercussões na Gestação ...............................58 12. Intercorrências na Gestação ........................................................................70 13. Queixas mais Frequentes na Gestação e Condutas ...................................75 14. Atenção à Saúde Nutricional .......................................................................82 15. Atenção à Saúde Odontológica ...................................................................88 16. Atenção à Saúde Mental no Puerpério ........................................................93 17. Atenção ao Puerpério ..................................................................................94 MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE6 1. ACOLHIMENTO A gravidez e o parto constituem em eventos que caracterizam-se por provocar inúmeras mudanças físicas e emocionais na vida da mulher. O contexto de cada gestação é determinante para o seu desenvolvimento, bem como para a relação que a mulher e a família estabelecerão com a criança, desde as primeiras horas após o nascimento. Interfere, também, no processo de amamentação e nos cuidados com a criança e com a mulher. Um contexto favorável fortalece os vínculos familiares, condição básica para o desenvolvimento saudável do ser humano. O objetivo da assistência pré-natal é acolher a mulher desde o início de sua gravidez considerando seus medos, dúvidas, angústias, fantasias e curiosidades, assegurando o bem-estar físico e mental da mãe e da família, além do bem-estar físico do concepto. Ao acolher a mulher no pré-natal deve-se disponibilizar um atendimento humanizado que ofereça serviços resolutivos, éticos e interdisciplinares, considerando a gestante e sua família em sua integralidade. É responsabilidade que todos os profi ssionais que atuam na assistência à gestante, garantam a realização de procedimentos bastante simples, como escutar suas queixas e dúvidas, transmitindo neste momento o apoio e a confi ança necessários para que a mulher se fortaleça e possa conduzir com autonomia sua gestação e o parto. A assistência ao pré-natal é o primeiro passo para o parto e o nascimento humanizados. O conceito de humanização da assistência ao parto pressupõe a relação de respeito que os profi ssionais de saúde estabelecem com as mulheres durante o processo de parturição e, compreende: • Parto como um processo natural e fi siológico que, normalmente, quando bem conduzido, não precisa de condutas intervencionistas; • Respeito aos sentimentos, emoções, necessidades e valores culturais; • A disposição dos profi ssionais para ajudar a mulher a diminuir a ansiedade e a insegurança, assim como o medo do parto, da solidão, da dor, do ambiente hospitalar, do bebê nascer com problemas e outros temores; • Acolher o acompanhante de escolha da mulher, não oferecendo obstáculos à sua participação no pré-natal, no trabalho de parto e pós-parto, conforme garantido na Lei nº 11.108, de 07 de Abril de 2005. O benefício da presença de acompanhante durante o pré-natal e parto já foi comprovado. Vários estudos científi cos, nacionais e internacionais, evidenciaram que as gestantes que tiveram a presença de acompanhantes se sentiram mais seguras e confi antes durante o parto. Foi reduzido o uso de medicações para alívio da dor, a duração do trabalho de parto e o número de cesáreas. Além disso, alguns estudos sugerem a possibilidade de outros efeitos, como a redução dos casos de depressão pós-parto e estabelecimento do aleitamento materno durante um período mais longo (BRASIL, 2006). MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE 7 A qualidade da assistência prestada pelo serviço e pelos profissionais de saúde é essencial para a adesão das mulheres ao pré-natal, e para a redução dos elevados índices de mortalidade materna e perinatal encontrados no Brasil. 2. ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE A atenção pré-natal e puerperal deve ser prestada pela equipe multiprofissional de saúde. As consultas de pré-natal e puerpério podem ser realizadas pelo profissional médico ou de enfermagem. De acordo com a Lei de Exercício Profissional de Enfermagem – Decreto nº 94.406/87 –, o pré-natal de baixo risco pode ser acompanhado pelo (a) enfermeiro (a). AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE • Realiza visitas domiciliares, identificando gestantes e desenvolvendo atividade de educação da gestante e de seus familiares, orientando sobre os cuidados básicos de saúde e nutrição, cuidados de higiene e sanitários; • Deve encaminhar a gestante ao serviço de saúde ou avisar o enfermeiro ou o médico de sua equipe caso apresente: febre, calafrio, corrimento com mau cheiro, perda de sangue, palidez, contrações uterinas frequentes, ausência de movimentos fetais, mamas endurecidas, vermelhas e quentes, e dor ao urinar; • Deve avisar o médico, ou o enfermeiro, no caso de adolescente, sobre a não aceitação da gravidez pela adolescente ou por sua família; • Orienta sobre a periodicidade das consultas, identifica situações de risco e encaminha para diagnóstico e tratamento; • Realiza a captação precoce de gestante para a primeira consulta e para consultas subsequentes; • Realiza visitas no período puerperal, acompanha o processo de aleitamento, orienta a mulher e seu companheiro sobre planejamento familiar. AUXILIAR/TÉCNICO DE ENFERMAGEM • Realiza ações educativas para as mulheres e suas famílias; • Verifica o peso, a altura e a pressão arterial e anota os dados no cartão da gestante; • Fornece medicação, mediante receita médica, ou medicamentos padronizados para o programa; • Aplica vacina antitetânica e de hepatite conforme Programa Nacional de imunização; • Participa das atividades educativas. MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE10 atinge apenas o sexo feminino, os homens respondem por 40% dos casos de esterilidade. Segundo a OMS, um casal é infértil quando não alcança a gravidez desejada ao fi m de um ano de vida sexual contínua sem métodos contraceptivos. Esta defi nição é válida para o casal em que a frequência de relação sexual seja de 3-5 vezes por semana, em que a mulher tem <35 anos de idade (6 meses se ≥35 anos de idade), e em que ambos não conhecem qualquer tipo de causa de infertilidade que os atinja. Também se considera infértil o casal que apresenta abortamentos de repetição (≥3, consecutivos). Pode-se classifi car a infertilidade em: • Infertilidade primária: na ausência de gestação prévia. • Infertilidade secundária: se a falha na capacidade reprodutiva se estabeleceu após uma ou mais gestações. • Esterilidade: incapacidade defi nitiva em gestar. • Aborto habitual: ocorrência de três ou mais interrupções espontâneas consecutivas da gestação até a idade de 20 semanas. São vários os motivos que estão relacionados com a infertilidade, como ao adiamento da idade de concepção, à existência de múltiplos parceiros sexuais, aos hábitos sedentários e de consumo excessivo de gorduras, tabaco, álcool e drogas, bem como aos químicos utilizados nos produtos alimentares e aos libertados na atmosfera. 4. DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ O diagnóstico da gravidez é realizado através de exame clínico (presuntivos, prováveis, positivos) ou laboratorialmente, através do betaHCG. Em casos de suspeita de gravidez não desejada, recomenda-se o uso de preservativo até a confi rmação do diagnóstico, uma vez da impossibilidade do uso de outro método contraceptivo. Amenorréia: atraso menstrual – principal sintoma referido pelas mulheres. SINAIS E SINTOMAS PRESUNTIVOS: • Amenorréia; • Náuseas e êmese; • Alteração de apetite; • Sialorréia; • Polaciúria; • Aumento do volume mamário; • Hiperpigmentação da aréola e mamilos; • Surgimento dos tubérculos da aréola (Tubérculos de Montgomery); • Hipersensibilidade mamária; • Fadiga; • Presença de colostro (após 16ª semana); MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE 11 • Aumento da circulação venosas das mamas (rede de Haller); SINAIS E SINTOMAS PROVÁVEIS: • Aumento do volume do útero (pode ser palpado acima da sínfise púbica com mais de 12 semanas de gestação); • Alterações na forma, tamanho do útero; • Alterações do volume abdominal; SINAIS E SINTOMAS POSITIVOS: • Percepção e palpação dos movimentos fetais; • Palpação das partes fetais (+ de 20 semanas); • Ausculta do BCF (+ de 12 semanas); PRINCIPAIS SINAIS CLÍNICOS COM SEUS RESPECTIVOS EPÔNIMOS: • Sinal de Hartman: hemorragia de implantação do blastocisto na cavidade uterina cerca de 7-8 dias após a concepção; • Sinal de Halban: presença de lanugem junto aos limites do couro cabeludo; • Sinal de Jacquemier: coloração violácea da vulva; DIAGNÓSTICO LABORATORIAL • Teste imunológico (TIG): detecção do HCG na urina da mulher grávida. • Exame imunológico: detecção do HCG através do sangue. • Ultrassonografia. Importante lembrar que aliado à sintomas característicos, a presença do HCG também pode significar mola hidatiforme, gestação anembrionária ou gestação ectópica, sendo que para confirmar o diagnóstico há necessidade de exames complementares. Após a confirmação da gravidez em consulta médica ou de enfermagem, dá-se o início do acompanhamento pré-natal da gestante. MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE12 FLUXOGRAMA PARA DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ 5. FATORES DE RISCO GESTACIONAL Para implementar as atividades do controle pré-natal, é necessário identifi car os riscos aos quais cada gestante está exposta através da anamnese. Isso permitirá a orientação e os encaminhamentos adequados em cada momento da gravidez. É indispensável que essa avaliação do risco seja permanente, ou seja, aconteça em toda consulta. Da mesma forma, a caracterização de uma situação de risco não implica necessariamente referência da gestante para acompanhamento em pré-natal de alto risco. As situações que envolvem fatores clínicos mais relevantes (risco real) e/ou fatores previníveis que demandem intervenções mais complexas devem ser necessariamente referenciadas, podendo, contudo, retornar ao nível primário, quando se considerar a situação resolvida e/ou a intervenção já realizada. De qualquer maneira, a Unidade Básica de Saúde (UBS) ou Unidade de Saúde da Família (USF), deve continuar responsável pelo seguimento da gestante encaminhada à um nível de maior complexidade no Sistema (BRASIL, 2006). PRESENÇA DE SINAIS PRESUNTIVOS E/OU PROVÁVEIS EM MULHERES MAIORES DE 10 ANOS COM ATIVIDADE SEXUAL AVALIAR: CICLO MENSTRUAL / DUM / ATIVIDADE SEXUAL SOLICITAR BHCG RESULTADO POSITIVO GRAVIDEZ CONFIRMADA INICIAR O ACOMPANHAMENTO DA GESTANTE, CONFORME MANUAL RESULTADO NEGATIVO RESULTADO NEGATIVO PERSISTINDO ENCAMINHAR PARA AVALIAÇÃO CLÍNICO-GINECOLÓGICA MAIS DETALHADA REPETIR BHCG APÓS 15 DIAS MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE 15 ser preenchidas pelo profissional apto a realizar a consulta pré-natal (médico ou enfermeiro), cujas atividades profissionais estão listadas no rodapé da ficha. O registro diário do atendimento das gestantes pode ser realizado pelo auxiliar ou técnico de enfermagem e checado posteriormente pelo profissional que realizou as consultas. Preferencialmente as gestantes deverão realizar o pré-natal e ser cadastradas na Unidade Básica da área de sua residência. Nos casos de encaminhamentos e acompanhamentos para outros serviços, não há necessidade de novo cadastro, bem como não há necessidade de novo cadastro para gestantes vindas de outros municípios. HISTÓRIA CLÍNICA IDENTIFICAÇÃO • Data de nascimento e idade • Naturalidade • Procedência • Endereço DADOS SOCIOECONÔMICOS • Grau de instrução • Profissão/ocupação • Situação conjugal • Número e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho doméstico) • Renda familiar • Condições de moradia • Condições de saneamento ANTECEDENTES FAMILIARES • Hipertensão arterial • Diabetes mellitus • Doenças congênitas • Gemelaridade • Câncer de mama e/ou colo uterino • Hanseníase • Tuberculose • Parceiro sexual portador de DST/HIV ou Hepatite B ou C ANTECEDENTES PESSOAIS • Hipertensão arterial crônica • Cardiopatias • Diabetes mellitus • Doenças renais crônicas MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE16 • Anemias • Distúrbios nutricionais (desnutrição, sobrepeso, obesidade) • Doenças da tireóide e outras endocrinopatias • Malária • Viroses (rubéola, hepatite) • Alergias • Hanseníase, tuberculose ou outras doenças infecciosas • Portadora de infecção pelo HIV (em uso de retrovirais?) • Infecção do trato urinário • Doenças neurológicas e psiquiátricas • Cirurgia • Transfusões de sangue ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS • Ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade) • Menarca • Uso de métodos anticoncepcionais prévios (quais, por quanto tempo e motivo do abandono) • Infertilidade e esterilidade (tratamento) • Doenças sexualmente transmissíveis (tratamento realizados, inclusive pelo parceiro) • Doença infl amatória pélvica • Cirurgias ginecológicas (idade, motivo) • Mamas (alteração e tratamento) • Último exame colpocitológico (data e resultado) SEXUALIDADE • Início da atividade sexual (idade da primeira relação) • Dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual) • Prática sexual nesta gestação ou em gestações anteriores • Número de parceiros da gestante e de seu parceiro, em época recente ou pregressa • Uso de preservativos ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS • Número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola hidatiforme) • Número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, fórceps, cesáreas) • Número de abortamentos (espontâneos, provocados, causados por DST, complicados por infecções, curetagem pós-abortamento) • Número de fi lhos vivos • Idade na primeira gestação MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE 17 • Intervalo entre as gestações • Isoimunização Rh • Número de recém-nascidos de baixo peso, pequeno para idade gestacional (PIG) ou grande para idade gestacional (GIG) (< 2.500g ou > 4.000g) • Mortes neonatais tardias: entre 28 dias • Natimortos (morte fetal intra-útero e IG em que ocorreu) • Recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia, exsanguineotransfusão • Intercorrências ou complicações em gestações anteriores • Complicações nos puerpérios • História de aleitamento anterior (duração e motivo do desmame) GESTAÇÃO ATUAL • Data da última menstruação – DUM (anotar certeza ou dúvida) • Peso prévio e altura • Sinais e sintomas na gestação em curso • Hábitos alimentares • Medicamentos usados na gestação • Internação durante a gestação • Hábitos (fumo/álcool/drogas, atividade física) • Aceitação ou não da gravidez pela mulher, parceiro e/ou família. EXAME FÍSICO GERAL • Determinação do peso e altura • Verificar SSVV • Inspeção da pele e das mucosas • Palpação da tireóide, pescoço, região cervical e axilar (pesquisa de nódulos e outras anormalidades) • Ausculta cardiopulmonar • Exame do abdômen • Exame dos MMII • Pesquisa de edema (face, tronco, membros) ESPECÍFICO (GINECO-OBSTÉTRICO) • Exame de mamas (verificar tipo de mamilo) • Palpação obstétrica e identificação da situação e apresentação fetal • Medida da altura uterina e circunferência abdominal • Ausculta do BCF (a partir da 12ª semana) • Inspeção dos genitais externos • Exame especular (inspeção das paredes vaginais, conteúdo vaginal, colo uterino) MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE20 que ela ocorreu: • Se o período foi no início, meio ou fi nal do mês, considerar como data da DUM os dias 5, 15 e 25, respectivamente. Calcular, então, com um dos métodos acima. III. Quando a data e o período da DUM são desconhecidos: • Quando a data e o período do mês forem desconhecidos, a IG e a DPP serão inicialmente, determinadas por aproximação, basicamente pela medida da altura uterina (AU) e pelo toque vaginal, além da informação sobre a data de início dos movimentos fetais, habitualmente ocorrendo entre a 16ª e 20ª semanas. Pode-se utilizar a AU mais o toque vaginal, considerando os seguintes parâmetros: • Até 6ª semana não ocorre alteração do tamanho uterino • Na 8ª semana o útero corresponde ao dobro do tamanho normal • Na 10ª semana o útero corresponde a três vezes o tamanho normal • Na 12ª semana enche a pelve de modo que é palpável na sínfi se púbica • Na 16ª semana o fundo uterino encontra-se entre a sínfi se púbica e a cicatriz umbilical (CU) • Na 20ª semana o fundo do útero encontra-se na altura da CU • À partir da 20ª semana existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da AU. Porém, esse parâmetro torna-se menos fi el a partir da 30ª semana da IG. Quando não for possível determinar a IG clinicamente, solicitar o mais precocemente o exame de ultra-sonografi a obstétrica e orientar a gestante que para a determinação com maior fi dedignidade da IG, a USG deve ser realizada com até 24 semanas de gestação. CÁLCULO DA DPP Objetivo: estimar o período provável para o nascimento. Calcula-se a DPP levando-se em consideração a duração média da gestação normal (280 dias ou 40 semanas a partir da DUM), mediante a utilização de calendário. Com o disco, colocar a seta sobre o dia e mês correspondente ao primeiro dia da última menstruação e observar a seta na data (dia e mês) indicada como DPP. Uma outra forma de cálculo é somar sete dias ao primeiro dia da última menstruação e subtrair três meses ao mês em que ocorreu a última menstruação (ou adicionar nove meses, se corresponder aos meses de janeiro a março – Regra de Nägele). Exemplos: MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE 21 DUM: 13/09/01 DPP: 20/06/02 (13 + 7 = 20 / 9 – 3 = 6) DUM: 27/01/01 DPP: 03/11/02 (27 + 7 = 34 / 34 – 31 = 3 / 1 + 9 + 1 = 11) PESO E ALTURA O peso deve ser aferido em todas as consultas de pré-natal. A estatura da gestante adulta (idade > 19 anos) pode ser aferida apenas na primeira consulta e a da gestante adolescente pelo menos trimestralmente. Recomenda-se a utilização da balança eletrônica ou mecânica, certificando- se se está em bom funcionamento e calibrada. O cuidado com as técnicas de medição e a aferição regular dos equipamentos garante a qualidade das medidas coletadas. A gestante deve estar descalça e vestida apenas com avental ou roupas leves. AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL (EN) E DO GANHO DE PESO DURANTE A GESTAÇÃO Objetivo: avaliar e acompanhar o estado nutricional da gestante e o ganho de peso durante a gestação para: • Identificar as gestantes com déficit nutricional, sobrepeso ou obesidade, no início da gestação; • Detectar as gestantes com ganho de peso menor ou excessivo para a idade gestacional, em função do estado nutricional prévio; • Permitir, a partir da identificação oportuna das gestantes de risco, orientação para as condutas adequadas a cada caso, visando melhorar o estado nutricional materno, suas condições para o parto e o peso do recém-nascido. Estado nutricional inicial Baixo peso, sobrepeso e obesidade são condições consideradas de risco nutricional. Por isso, na primeira consulta de pré-natal, o cálculo do índice de massa corporal (IMC), permite avaliar o estado nutricional inicial das gestantes e identificar aquelas em situação de risco. O ideal é que o IMC considerado no diagnóstico inicial da gestante seja o IMC pré-gestacional referido ou o IMC calculado a partir da medição realizada até a 13ª semana gestacional. Caso não seja possível, iniciar a avaliação da gestante com os dados da primeira consulta de pré-natal, mesmo que esta ocorra após a 13ª semana gestacional. • Situar a IG no eixo horizontal do gráfico e o IMC no eixo vertical; MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE22 • Marcar o ponto de intercessão dos eixos; • Classifi car o estado nutricional inicial em baixo peso (BP), adequado (A), sobrepeso (SP) ou obesidade (O). ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC)= PESO(KG)/ALTURA2(M) Semana gestacional Baixo peso (BP) IMC < Adequado (A) IMC entre Sobrepeso (S) IMC entre Obesidade (O) IMC > 6 19,9 20,0 24,9 25,0 30,0 30,1 8 20,1 20,2 25,0 25,1 30,1 30.2 10 20,2 20,3 25,2 25,3 30,2 30,3 11 20,3 20,4 25,3 25,4 30,3 30,4 12 20,4 20,5 25,4 25,5 30,3 30,4 13 20,6 20,7 25,6 25,7 30,4 30,5 14 20,7 20,8 25,7 25,8 30,5 30.6 15 20,8 20,9 25,8 25,9 30,6 30,7 16 21,0 21,1 25,9 26,0 30,7 30,8 17 21,1 21,2 26,0 26,1 30,8 30,9 18 21,2 21,3 26,1 26,2 30,9 31,0 19 21,4 21,5 26,2 26,3 30,9 31,0 20 21,5 21,6 26,3 26,4 31,0 31,1 21 21,7 21,8 26,4 26,5 31,1 31,2 22 21,8 21,9 26,6 26,7 31,2 31,3 23 22,0 22,1 26,8 26,9 31,3 31,4 24 22,2 22,3 26,9 27,0 31,5 31,6 25 22,4 22,5 27,0 27,1 31,6 31,7 26 22,6 22,7 27,2 27,3 31,7 31,8 27 22,7 22,8 27,3 27,4 31,8 31,9 28 22,9 23,0 27,5 27,6 31,9 32,0 29 23,1 23,2 27,6 27,7 32,0 32,1 30 23,3 23,4 27,8 27,9 32,1 32,2 31 23,4 23,5 27,9 28,0 32,2 32,3 32 23,6 23,7 28,0 28,1 32,3 32,4 33 23,8 23,9 28,1 28,2 32,4 32,5 34 23,9 24,0 28,3 28,4 32,5 32,6 35 24,1 24,2 28,4 28,5 32,6 32,7 36 24,2 24,3 28,5 28,6 32,7 32,8 37 24,4 24,5 28,7 28,8 32,8 32,9 38 24,5 24,6 28,8 28,9 32,9 33,0 39 24,7 24,8 28,9 29,0 33,0 33,1 40 24,9 25,0 29,1 29,2 33,1 33,2 41 25,0 25,1 29,2 29,3 33,2 33,3 42 25,0 25,1 29,2 29,3 33,2 33,3 Fonte: Rev. Med. Chile 1997. MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE 25 AVALIAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL ACHADO CONDUTA Níveis de PA conhecidos e normais antes da gestação: • Manutenção dos níveis de PA Níveis de PA desconhecidos antes da gestação: • Valores da pressão inferiores a 140/90 mmHg Níveis tensionais normais: • Manter calendário habitual • Cuidar da alimentação • Praticar atividade física • Diminuir a ingestão de sal • Aumentar a ingestão hídrica Níveis de PA conhecidos e normais antes da gestação: • Aumento da PA em nível menor do que 140/90mmHg (sinal de alerta) Níveis de PA desconhecidos antes da gestação: • Valores da PA maior que 140/90 mmHg e menor que160/110mmHg, sem sintomas e sem ganho ponderal maior que 500 g semanal. Paciente com suspeita de pré-eclâmpsia leve: • Repetir medida após período de repouso (preferencialmente após níveis de PA conhecidos e normais antes quatro horas) • Remarcar consulta em 7 dias e registro de aferição diária em horários diversos • Orientar para presença de sintomas como: cefaléia, epigastralgia, escotomas, edema, redução, volume ou presença de “espuma” na urina, redução de movimentos fetais • Orientar repouso, principalmente pós-prandial e controle de movimentos • Verificar presença de proteína em exame de urina tipo I. Se possível, solicitar proteinúria por meio de fita urinária (positivo: + ou mais) e/ou dosagem em urina de 24 horas (positivo: a partir de 300 mg/24h) Níveis de PA superiores a 140/90mmHg, proteinúria positiva e/ou sintomas clínicos (cefaléia, epigastralgia, escotomas, reflexos tendíneos aumentados) ou paciente assintomática, porém com níveis de PA superiores a 160/110mmHg Paciente com suspeita de pré-eclâmpsia grave: • Referir imediatamente ao pré-natal de alto risco e/ou unidade de referência hospitalar Paciente com hipertensão arterial crônica moderada, ou grave, ou em uso de medicação anti-hipertensiva. Paciente de risco: • Referir ao pré-natal de alto risco Observação: o acompanhamento da PA deve ser avaliado em conjunto com o ganho súbito de peso e/ou presença de edema, principalmente a partir da 24ª semana. Mulheres com ganho de peso superior a 500g por semana, mesmo sem aumento da pressão arterial, devem ter seus retornos antecipados, considerando maior risco de pré-eclâmpsia. MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE26 PALPAÇÃO OBSTÉTRICA Objetivos: • Identifi car o crescimento fetal; • Diagnosticar os desvios da normalidade a partir da relação entre a altura uterina e a idade gestacional; • Identifi car a situação e a apresentação fetal. A palpação obstétrica deve ser realizada antes da medida da altura uterina. Ela deve iniciar-se pela delimitação do fundo uterino, bem como de todo o contorno da superfície uterina (esse procedimento reduz o risco de erro da medida da altura uterina). A identifi cação da situação e da apresentação fetal é feita por meio da palpação obstétrica, procurando identifi car os pólos cefálico e pélvico e o dorso fetal, facilmente identifi cados a partir do terceiro trimestre. Pode-se, ainda, estimar a quantidade de líquido amniótico. MANOBRAS DE PALPAÇÃO (Manobra de Leopold): O feto pode estar em situação longitudinal (mais comum) ou transversa. A situação transversa reduz a medida de altura uterina, podendo falsear sua relação com a idade gestacional. As apresentações mais frequentes são a cefálica e a pélvica. • Delimitar o fundo do útero com a borda cubital de ambas as mãos e reconhecer a parte fetal que o ocupa. • Deslizar as mãos do fundo até o pólo inferior do útero, procurando sentir o dorso e as pequenas partes do feto • Explorar a mobilidade do pólo que se apresenta no estreito superior pélvico. • Determinar a situação fetal colocando as mãos sobre as fossas ilíacas deslizando-as em direção a escava pélvica e abarcando pólo fetal que se apresenta. As situações que poderão ser encontradas são: longitudinal (apresentação cefálica ou pélvica), transversa (apresentação córmica) e oblíquas. Condutas: • Registrar a medida da altura uterina encontrada no gráfi co de AU/semanas de gestação; • Realizar interpretação do traçado obtido; • A situação transversa e a apresentação pélvica em fi m de gestação podem signifi car risco no momento do parto. Nessas condições, a mulher deve ser sempre, referida para unidade hospitalar com condições de atender distocia. MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE 27 
 Manobra de Leopold (fonte: Wikipédia) MEDIDA DA ALTURA UTERINA Objetivo: Estimar o crescimento fetal, correlacionando-se a medida da altura uterina com o número de semanas de gestação. Padrão de referência: curvas de altura uterina para idade gestacional desenhadas a partir dos dados do Centro Latino-Americano de Perinatologia (CLAP). Existem, ainda, outras curvas nacionais e internacionais utilizadas por alguns serviços isoladamente. Ponto de corte: serão considerados parâmetros de normalidade para o crescimento uterino o percentil 10, para o limite inferior, e o percentil 90, para o limite superior. Representação do indicador por meio de gráfico constituído de duas linhas: a inferior representa o percentil 10 e a superior, o percentil 90. Técnica de medida de altura uterina: • Posicionar a gestante em decúbito dorsal, com o abdome descoberto; • Delimitar a borda superior da sínfise púbica e o fundo uterino; • Por meio da palpação, procurar corrigir a comum dextroversão uterina; • Fixar a extremidade inicial (0 cm) da fita métrica, flexível e não extensível, na borda superior da sínfise púbica, passando-a entre os dedos indicador e médio; • Proceder a leitura quando a borda cubital da mão atingir o fundo uterino; • Anotar a medida, em centímetros, na ficha e no cartão, e marcar o ponto na curva da altura uterina. MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE30 AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDÍACOS FETAIS (BCF) Objetivo: Constatar a cada consulta a presença, o ritmo, a frequência e a normalidade dos batimentos cardíacos fetais (BCF). É considerada normal a frequência cardíaca fetal entre 120 e 160 batimentos por minuto. • Posicionar a gestante em decúbito dorsal, com o abdome descoberto; • Identifi car o dorso fetal. Além de realizar a palpação, deve-se perguntar à gestante em qual lado ela sente mais os movimentos fetais, o dorso estará no lado oposto; • Utilizar o Sonnardopler, encostando o sensor no local previamente identifi cado como correspondente ao dorso fetal. Quando indisponível, utilizar o Pinard; • Procurar o ponto de melhor ausculta dos BCF na região do dorso fetal; • Controlar o pulso da gestante para certifi car-se de que os batimentos ouvidos são os do feto, já que as frequências são diferentes, e atentar-se para a diferença de ruídos entre a placenta, o cordão e o próprio BCF; • Contar os batimentos cardíacos fetais por um minuto, observando sua frequência e ritmo; • Registrar os BCF na fi cha perinatal e no cartão da gestante; • Avaliar resultados da ausculta dos BCF (quadro a seguir); Avaliação dos batimentos cardíacos fetais (BCF): ACHADO CONDUTA BCF não audível com estetoscópio de Pinard, quando a IG for > = 24 semanas Alerta: • Verifi car erro de estimativa de idade gestacional • Afastar condições que prejudiquem boa ausculta: obesidade materna, difi culdade de identifi car o dorso fetal • Em se mantendo a condição, recorrer ao sonardoppler e, em caso de persistir inaudível, solicitar ultra-sonografi a ou referir para serviço de maior complexidade. Bradicardia e taquicardia Sinal de alerta: • Afastar febre e/ou uso de medicamentos pela mãe • Deve-se suspeitar de sofrimento fetal • O médico da Unidade deve avaliar a gestante e o feto. Na persistência do sinal, encaminhar a gestante para serviço de maior complexidade ou pronto- atendimento obstétrico. MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE 31 TÉCNICA DE APLICAÇÃO DO TESTE DE ESTÍMULO SONORO SIMPLIFICADO (TESS) Objetivo: Verificar a vitalidade fetal Após contração uterina, movimentação fetal ou estímulo mecânico sobre o útero, aumento transitório na frequência cardíaca fetal é sinal de boa vitalidade. Material necessário: • Sonar doppler; • Buzina Kobo (buzina de bicicleta). 2. Técnica: • Colocar a mulher em decúbito dorsal com a cabeceira elevada (posição de Fowler); • Palpar o pólo cefálico; • Auscultar os BCF por quatro períodos de 15 segundos e calcular a média (Obs.: não deve estar com contração uterina); • Realizar o estímulo sonoro, colocando a buzina sobre o pólo cefálico fetal com ligeira compressão sobre o abdômen materno (aplicar o estímulo entre três e cinco segundos ininterruptos). Durante a realização do estímulo, deve- se observar o abdômen materno, procurando identificar movimentos fetais visíveis; • Imediatamente após o estímulo, repetir a ausculta dos BCF por novos quatro períodos de 15 segundos e refazer a média dos batimentos. 3. Interpretação do resultado: • Teste positivo: presença de aumento mínimo de 15 batimentos em relação à medida inicial, ou presença de movimentos fetais fortes e bruscos na observação do abdômen materno durante a realização do estímulo; • Teste negativo: ausência de resposta fetal identificada tanto pela falta de aumento dos BCF quanto pela falta de movimentos fetais ativos. O teste deverá ser realizado duas vezes, com intervalo de, pelo menos, dez minutos para se considerar negativo. Na presença de teste simplificado negativo e/ou desaceleração da frequência cardíaca fetal, está indicada a utilização de método mais apurado para avaliação da vitalidade fetal. Referir a gestante para um nível de maior complexidade ou pronto-atendimento obstétrico. VERIFICAÇÃO DA PRESENÇA DE EDEMA Objetivo: detectar precocemente a ocorrência de edema patológico. MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE32 DETECÇÃO DE EDEMA Nos membros inferiores: • Posicionar a gestante em decúbito dorsal ou sentada, sem meias; • Pressionar a pele na altura do tornozelo (região perimaleolar) e na perna, no nível do seu terço médio, face anterior (região pré-tibial). Na região sacra: • Posicionar a gestante em decúbito lateral ou sentada; • Pressionar a pele, por alguns segundos, na região sacra, com o dedo polegar. • Identifi car a presença de edema pela inspeção. Na face e em membros superiores: O edema fi ca evidenciado mediante presença de depressão duradoura no local pressionado. Avaliação da presença de edema: ACHADO ANOTE CONDUTA Edema ausente - Acompanhar a gestante seguindo o calendário de rotina Apenas edema de tornozelo sem hipertensão ou aumento súbito de peso + Verifi car se o edema está relacionado: • à postura • ao fi m do dia • ao aumento da temperatura • ao tipo de calçado Edema limitado aos membros inferiores, porém na presença de hipertensão ou ganho peso aumentado e/ou de proteinúria + (urina I) ++ • Orientar repouso em decúbito lateral esquerdo • Verifi car a presença de sinais/sintomas de pré-eclâmpsia grave e interrogar sobre os movimentos fetais • Marcar retorno em sete dias, na ausência de sintomas • Deve ser avaliada e acompanhada pelo médico da Unidade • Encaminhar para serviço de alto risco Edema generalizado (face, tronco e membros), ou que já se manifesta ao acordar acompanhado ou não de hipertensão ou aumento súbito de peso +++ • Gestante de risco em virtude de suspeita de pré-eclâmpsia ou outras intercorrências • Deve ser avaliada pelo médico da Unidade e encaminhada para serviço de alto risco Edema unilateral de MMII, com dor e/ou sinais fl ogísticos ++++ Suspeita de processos trombóticos (trombofl ebites, TVP). Deve ser avaliada pelo médico da Unidade e encaminha da para serviço de alto risco MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE 35 SOROLOGIA PARA RUBÉOLA Em caso de IgG positivo ou reagente, orientar que é o ideal. Quando de resultado negativo, registrar no prontuário e no cartão de pré-natal em destaque para que possa ser vacinada no puerpério imediato e orientar sobre a importância de procurar a Unidade para ser vacinada caso não receba a vacina no próprio hospital ou maternidade. SOROLOGIA PARA HEPATITE B Nos casos de HBsAg reagente, preencher a Ficha de Notificação (mini-saia) da gestante e a Ficha de Investigação de HEPATITES VIRAIS.] • Anotar na ficha de notificação, a data provável do parto e hospital que será feito o parto. • Não esquecer de identificar o cartão de pré-natal com o Carimbo de PORTADOR do VÍRUS da HEPATITE B. • Anexar a cópia dos exames de marcadores sorológicos na notificação. • Agendar consulta no CEDIP após resultado de HBeAg e Anti-HBe e notificação. • Pesquisar HBsAg e Anti-HBc dos comunicantes (contato sexual e domiciliares), aguardar os resultados. Caso o resultado sorológico HbsAg (-) e Anti-HBc (+) não aplicar a vacina Anti-Hepatite B. Mas se ambos marcadores forem negativos, ou seja, HBsAg(-) e Anti-HBc(-), iniciar o esquema. HBsAg (-), Anti HBc (-) e Anti HBs (+) = imunidade por vacina HBs Ag (+) ANTI HBc (-) ENCAMINHAR P/ PROGRAMA HEPATITE ENCAMINHAR P/ PROGRAMA HEPATITE ENCAMINHAR PARA O PROGRAMA HEPATITE TEVE CONTATO CRIOU IMUNIDADE LIBERA E ORIENTA ANTI HBs (-) ANTI HBs (+) HBs AG + ANTI HBc + HBs Ag (-) ANTI HBc (+) SOLICITAR VERIFICAR ANTIHBS PACIENTE MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE36 SOROLOGIA PARA HEPATITE C ANTI HCV NÃO REAGENTE. ANTI HCV REAGENTE. ENCAMIHAR CEDIP VER FLUXOGRAMA HEPATITE LIBERAR / CONTINUA SUSCETÍVEL - ORIENTAR ANTI HCV PACIENTE SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE 
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 SOROLOGIA ANTI-HIV De acordo com dados de estudos sentinelas, do Ministério da Saúde, a infecção por HIV tem prevalência em gestantes de 0,6%. O diagnóstico durante a gestação, ou ainda no momento do trabalho de parto, com instituição de medidas apropriadas, pode reduzir signifi cativamente a transmissão vertical (da mãe para o fi lho) a menos de 2%. Negativo: diante do resultado negativo avaliado na janela imunológica, orienta- se o uso de preservativo e repetição nos demais trimestres. Positivo: a gestante terá indicação do uso de anti-retrovirais a partir da 14ª semana para redução do risco de transmissão vertical devendo ser encaminhada para o serviço de referência para acompanhamento (CEDIP). PÓS-TESTE: RESULTADO NEGATIVO: • Discutir o signifi cado deste resultado. • Informar que o teste deve ser repetido no segundo e terceiro trimestre, e em caso de nova gestação. • Informar que o teste negativo não signifi ca imunidade. • Reforçar os conceitos de modo de transmissão do HIV e outras DST e as medidas preventivas. • Incentivar o uso de preservativo como forma de prevenção às infecções genitais. MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE40 10. PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE PATOLOGIAS ASSOCIADAS A PREMATURIDADE 10.1 - TRABALHO DE PARTO PREMATURO Considera-se parto prematuro aquele ocorrido entre a 22a (154 dias) e a 37a (259 dias) semanas de gestação, sendo que para seu diagnóstico deve-se levar em consideração a contratilidade uterina e as modifi cações cervicais (REZENDE, 2005). O trabalho de parto e o parto prematuro são causas signifi cativas de morbidade e mortalidade perinatais há muitos anos e constituem situações de risco gestacional, devendo ser encaminhados para serviços de referência. O trabalho de parto é defi nido pela presença de duas a três contrações uterinas a cada dez minutos, com ritmo, duração e frequência regulares. São acompanhadas por modifi cações cervicais caracterizadas pela dilatação maior ou igual a 2cm e/ou esvaecimento maior que 50% (BRASIL, 2006). Durante a gestação podem acontecer as contrações de Braxton-Hicks consideradas normais e que não apresentam ritmo ou regularidade. A presença de contrações uterinas rítmicas e regulares sem modifi cação cervical caracteriza o falso trabalho de parto prematuro. Esses casos costumam evoluir bem apenas com repouso, porém se as contrações continuarem, há a necessidade de internação em hospital de referência para o uso de tocolíticos (BRASIL, 2005). Vários fatores podem levar ou indicar o risco de trabalho de parto prematuro. De acordo com Branden (2000), esses fatores podem ser divididos em alto risco e baixo risco. ENTRE OS FATORES DE ALTO RISCO SÃO INCLUÍDOS: HISTÓRICO DE: • Conização; • Anomalia uterina; • Pelo menos um abortamento terapêutico no segundo trimestre; • Exposição ao dietilestilbestrol (estrógeno sintético não-esteróide); • Parto prematuro; • Trabalho de parto prematuro; • Violência doméstica; • Abuso de drogas; • Hemoglobinopatias; • Um ou mais abortamentos espontâneos no segundo trimestre; • Incompetência cervical. E NA GRAVIDEZ ATUAL: • Placenta prévia; • Polidrâmnio; MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE 41 • Cirurgia ou traumatismo abdominal; • Gestação múltipla; • Infecção do trato urinário ou pielonefrite; • Ruptura prematura das membranas; • Dilatação cervical; • Esvaecimento de mais de 50%; • Irritabilidade uterina. NO GRUPO DE BAIXO RISCO SÃO INCLUÍDOS: FATORES SOCIOECONÔMICOS: • Nível socioeconômico baixo; • Gestante com idade menor/igual a 16 ou maior/igual a 40 anos; • Mãe solteira; • Trabalho fora de casa; • Estatura menor que 1,60m; • Peso menor que 45kg; • Mais de 10 cigarros por dia. HISTÓRICO DE: • Doença febril; • Pielonefrite; • Abortamento no primeiro trimestre (menos que três); • Menos de um ano decorrido desde o último parto; • História de violência doméstica ou acidente. E NA GRAVIDEZ ATUAL: • Sangramento após a 12a semana de gestação; • Ganho ponderal abaixo de 3,2kg na 22a semana; • Albuminúria; • Síndromes hipertensivas; • Diabetes gestacional; • Bacteriúria; • Emagrecimento de 2,3kg; • Doença febril; • Cabeça fetal encaixada com 32 semanas de gestação. É importante lembrar o profissional que faz o pré-natal que a história de prematuridade anterior é o fator de risco que tem a maior capacidade em prever parto prematuro na gestação atual (BRASIL, 2005). Quando ocorrer queixa compatível com trabalho de parto prematuro é importante uma avaliação criteriosa da gestante, investigando: • A história do trabalho de parto (número, frequência, duração e intensidade das contrações uterinas), MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE42 • Cor, odor, quantidade e presença de sangue ou não no líquido vaginal, • Confi rmar a idade gestacional pela DUM e ecografi a (se feita até 24 semanas), • Fatores de risco para TPP, • Perfi l psico-social. NO EXAME FÍSICO: • Identifi car sinais de infecção materna: temperatura, frequência cardíaca e pressão arterial; • Avaliar batimentos cardiofetais; • Determinar a altura uterina (AU) que deve ser compatível com a idade gestacional, determinada pela data da última menstruação (DUM) e ecografi a obstétrica previamente realizada; • Avaliar a apresentação fetal, pois no TPP a apresentação pélvica é muito frequente. Realizar exame especular, em primeiro lugar, se houver relato de perda de líquido e/ou sangramento vaginal: • Comprovar a saída de líquido pelo orifício do colo uterino e observar cor, quantidade, presença de mecônio, secreção vaginal com aspecto infeccioso e com odor, • Comprovar e identifi car a origem do sangramento; • Coletar secreção cérvico-vaginal para pesquisa de infecções quando necessário; • Realizar toque vaginal para avaliação da dilatação cervical e da altura da apresentação. Se houver sangramento e/ou rotura prematura de membranas, o toque está contra-indicado para evitar piora do quadro hemorrágico e infecção; • Avaliar a dinâmica uterina colocando a mão sobre o fundo uterino e contando o número de contrações num período mínimo de 15 minutos. AS CONDIÇÕES PARA INIBIÇÃO (SESA, 2004): • Idade gestacional entre 22 e 36 semanas; • Ausência de malformações; • Feto vivo (vitalidade preservada); • Ausência de infecção ovular (intrauterina); • Normoidrâmnio; • Dilatação cervical até 4 cm; • Ausência de RCIU; • Ausência de hipertensão arterial grave; • Bom estado materno. CONTRAINDICAÇÕES PARA INIBIÇÃO (SESA, 2004): • Morte fetal (óbito fetal intrauterino) MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE 45 4. Condiloma acuminado: caracterizado por lesões verrugosas, isoladas ou agrupadas, úmidas ou secas e queratinizadas, geralmente localizadas na vulva, períneo e região perianal. Podem ser subclínicas e afetar o colo uterino. Alguns subtipos do HPV são fortemente associados à neoplasia cervical (subtipos 16, 18, 31 e 35). Tratamento da gestante: Na gestação, as lesões condilomatosas poderão atingir grandes proporções, seja pelo aumento da vascularização, sejam pelas alterações hormonais e imunológicas que ocorrem nesse período. Como as lesões durante a gestação podem proliferar e tornar-se friáveis, muitos especialistas indicam a sua remoção nessa fase. É importante orientar o uso de preservativo e avaliação do parceiro sexual, com suspensão de atividade sexual durante o tratamento. Não está estabelecido o valor preventivo da operação cesariana, portanto esta não deve ser realizada baseando-se apenas na prevenção da transmissão do HPV para o recém-nascido, já que o risco da infecção nasofaríngea do feto é muito baixa. Apenas em raros casos, quando o tamanho e a localização das lesões estão causando obstrução do canal de parto, ou quando o parto vaginal possa ocasionar sangramento excessivo, a operação cesariana deverá ser indicada. A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e no número das lesões: • Nunca usar PODOFILINA, PODOFILOTOXINA ou IMIQUIMOD durante qualquer fase da gravidez; • Lesões pequenas, isoladas e externas: eletro ou criocauterização em qualquer fase da gravidez; • Lesões grandes e externas: ressecção com eletrocautério ou cirurgia de alta frequência (exérese por alça diatérmica ou LEEP) em qualquer fase da gravidez. Esse procedimento exige profissional habilitado, visto que pode provocar sangramento considerável; • Lesões pequenas, colo, vagina e vulva: eletro ou criocauterização, apenas a partir do segundo trimestre; • Mulheres com condilomatose durante a gravidez deverão ser seguidas com citologia oncológica após o parto. 5. Sífilis: Doença infecciosa, de caráter sistêmico e de evolução crônica, sujeita a surtos de agudização e períodos de latência. O agente etiológico, o Treponema pallidum, é um espiroqueta de transmissão predominantemente sexual ou materno-fetal (vertical), podendo produzir, respectivamente, a forma adquirida ou congênita da doença. A sífilis na gestação requer intervenção imediata, para que se reduza ao máximo a possibilidade de transmissão vertical. A sífilis congênita é um agravo de notificação compulsória, sendo considerada como verdadeiro evento marcador da qualidade de assistência MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE46 à saúde materno-fetal, em razão da efetiva redução do risco de transmissão transplacentária, sua relativa simplicidade diagnóstica e o fácil manejo clínico/terapêutico. A infecção do feto depende do estágio da doença na gestante, ou seja, quanto mais recente a infecção materna, mais treponemas estão circulantes e, portanto, mais grave e frequente será o comprometimento fetal. Nesse caso, o risco de acometimento fetal varia de 70% a 100% e as manifestações clínicas podem variar do abortamento precoce ao natimorto ou do nascimento de crianças assintomáticas (o mais comum) aos quadros sintomáticos extremamente graves e potencialmente fatais. Classifi cação da sífi lis EXPOSICÃO SEXUAL AO TREPONEMA PALIDUM CHANCE DE TRANSMISSÃO VERTICAL DE 100% CHANCE DE TRANSMISSÃO VERTICAL DE 90% CHANCE DE TRANSMISSÃO VERTICAL DE 30% CANCRO DURO, QUE PODERÁ PASSAR DESPERCEBIDO NA MULHER QUANDO LOCALIZADO NAS PAREDES VAGINAIS OU NO COLO DO ÚTERO. SÍFILIS PRIMÁRIA 25% COM VDRL (-) 100% COM VDRL (+) VDRL COM TÍTULOS BAIXOS VDRL COM TÍTULOS BAIXOS OU (-) SÍFILIS SECUNDÁRIA SÍFILIS TERCIÁRIA LATENTE RECENTE LATENTE TARDIA LESÕES CUTÂNEO-MUCOSAS GENERALIZADAS (ROSÉOLAS SIFILÍTICASSÍFILIDES PAPULOSAS, CONDILOMA PLANO, ALOPÉCIA), POLIADENOPATIA DENTRE OUTRAS. LESÕES CUTÂNEO-MUCOSAS (TUBÉRCULOS OU GOMAS), ALTERAÇÕES NEOROLÓGICAS (TABES DORASALIS DEMÊNCIA); ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES (ANEURISMA AÓRTICO); ALTERAÇÕES ARTICULARES (ARTROPATIA DE CHARCOT) HISTÓRIA NATURAL DA SÍFILIS ADQUIRIDA E “RISCO” OU “CHANCE” DE TRANSMISSÃO VERTICAL. Fonte: Adaptado de Gutman, 1998 & CDC, 2003. 21 DIAS (10 A 90 DIAS) 6 SEMANAS À 6 MESES < 1 ANO > 1 ANO < 2 A 40 ANOS MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE 47 Seguimento e controle de cura: Conduta nos títulos baixos de VDRL VDRL < 1/8 – Solicitar teste treponêmico (FTA-Abs ou TPHA) sempre que possível. • Resultado negativo: deve-se investigar colagenoses, o VDRL será chamado de falso-positivo; • Resultado positivo: investigar história e antecedentes. Se a história for ignorada, gestante e parceiro devem ser imediatamente tratados. Nos casos em que a história for conhecida e o tratamento adequado, considerar como cicatriz sorológica; • Teste treponêmico não disponível: se a história for ignorada, considerar como sífilis latente de duração indeterminada e efetuar o tratamento da gestante e do parceiro com seguimento sorológico. Cura sorológica: • Queda dos títulos no VDRL: 2 diluições ou diminuição de 4 vezes os títulos: por exemplo, de 1/8 para 1/2; ou 1/128 para 1/32. • Nas gestantes, o VDRL de seguimento deve ser realizado mensalmente e a duração da gestação pode não ser suficiente para a negativação. Tratamento: Resumo dos esqemas terapêuticos para sífilis na gestação e controle de cura Estadiamento Penicilina GBenzatina Intervalo entre as séries Controle de cura (sorologia) sífilis primária 1 série Dose total:2.400.000 UI Dose única VDRL mensal Sífilis secundária ou latente com menos de 1 ano de evolução 2 séries Dose total: 4.800.000 UI 1 semana VDRL mensal Sífilis terciária ou com mais de uno de evolução ou com duração ignorada 3 séries Dose total: 7.200.000 UI 1 semana VDRL mensal 1 série= 1 ampola de 1.200.000 UI aplicada em cada glúteo Observações: Tratamento Adequado para Sífilis Gestantes: - Todo tratamento completo, adequado ao estágio da doença, feito com penicilina e finalizado até 30 dias antes do parto, tendo sido o parceiro tratado MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE50 FORMAS CLÍNICAS A DHEG classifi ca-se em pré-eclâmpsia leve e grave, de acordo com o comprometimento de órgãos-alvo como os rins, fígado, cérebro e aparelho cardiovascular. A pré-eclâmpsia leve pode manifestar clinicamente como: • Assintomática (mais raramente); • Pressão arterial ≥ 140/90 mmHg e < 160/110 mmHg em gestantes com níveis tensóricos anteriores desconhecidos; verifi cada em pelo menos dois momentos; • Aumento de 30 mmHg na pressão arterial sistólica (PAS) e 15 mmHg na pressão arterial diastólica (PAD); verifi cada em pelo menos dois momentos; • Aparecimento súbito de edema visível generalizado, acometendo face e mãos e não exclusivamente membros inferiores; • Aparecimento de edema invisível caracterizado pelo aumento de peso maior que 500 gramas/semana; • Proteinúria ≤ 2 gramas em 24 horas ou 0,1 g/L (uma cruz ou mais pelo método quantitativo de fi ta) em amostra simples de urina. A pré-eclâmpsia grave caracteriza-se pelos altos níveis tensionais associados a proteinúria signifi cativa e sintomatologia resultante do comprometimento renal, cerebral, hepático e cardiovascular. A seguir descrevem-se suas principais manifestações clínicas: • PAS ≥ 160 e/ou PAD ≥ 110mmHg em pelo menos 2 aferições dentro de 6 horas; • Proteinúria > 2 g/dia ou > ++ em testes clínicos semiquantitativos; • Oligúria - diurese < 400 ml/dia; • Ácido úrico > 6,0 mg/dL; • Desidrogenase láctica aumentada (LDH > 600 Ul/L); • Creatinina sérica crescente e > 1,2mg/dL; • Sinais de iminência de eclampsia: epigastralgia, dor em hipocôndrio direito, cefaléia, agitação psicomotora, escotomas e alterações visuais, confusão mental. Mesmo sem elevação da PA pode haver convulsões. Assim, na presença desses sinais, encaminhar ao hospital. Cerca de 20% das gestantes com pré-eclâmpsia grave evoluem para eclâmpsia que se caracteriza pelo comprometimento cerebral e o aparecimento de convulsões tonicoclônicas generalizadas e/ou coma, não relacionadas a qualquer outra patologia. MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE 51 A ECLAMPSIA É UMA EMERGÊNCIA QUE EXIGE HOSPITALIZAÇÃO E CUIDADOS INTENSIVOS PARA A REDUÇÃO DA MORBI-MORTALIDADE MATERNO-INFANTIL. Orientar as gestantes com suspeita e/ou diagnóstico de DHEG para: • Fazer repouso diário de 2 horas no período matutino e vespertino, em decúbito lateral esquerdo; • Manter dieta normossódica e hiperproteica; • Abster-se de fumo e álcool; • No caso da presença dos sintomas descritos anteriormente, procurar Unidade ou hospital; • Registrar os resultados da avaliação clínico-laboratorial e as intercorrências no prontuário e na carteira da gestante. SÍNDROME HELLP A síndrome HELLP é uma variante da DHEG grave e caracteriza-se por alterações laboratoriais como hemólise (H — “hemolysis”); elevação das enzimas hepática (EL - elevated liver functions tests) e diminuição do número de plaquetas (LP — “Low platelets count’). Ocorre em 1% de todas as gestações e 12% das gestações com DHEG. A apresentação clínica é variável e em alguns casos a gestante pode estar longe do termo e não apresentar hipertensão. A suspeita diagnóstica deve estar sempre presente no momento da avaliação da gestante, mesmo com sintomatologia atípica. As principais manifestações clínicas da síndrome HELLP são: • Mal estar e sintomas inespecíficos semelhantes a um quadro viral; • Náusea, vômito; • Dor em hipocôndrio direito ou epigástrica; • Cefaléia e alterações visuais (DHEG grave); • Hipertensão arterial leve (85%) e grave (66%); • Hematúria, sangramento digestivo (coagulopatia). As complicações mais frequentes são a eclâmpsia, edema agudo de pulmão, insuficiência cardíaca, insuficiência renal aguda, rotura hepática, hemorragia cerebral e coagulação intravascular disseminada (CIVD) e óbito materno-infantil. HIPERTENSÂO ARTERIAL SISTÊMICA NA GESTAÇÂO A Hipertensão Arterial Sistêmica na Gestação consiste na elevação crônica e persistente dos níveis de pressão arterial anterior à gravidez ou até a 20ª semana de gestação e que se mantém após o puerpério. O tratamento abrange medidas não farmacológicas e farmacológicas. A meta principal do tratamento da hipertensão crônica na gravidez é reduzir o risco materno, mas a escolha do medicamento é mais dirigida para a segurança do MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE52 feto. As gestantes que apresentarem HAS leve/moderada podem ser tratadas com metildopa ou beta-bloqueadores, embora seu uso seja controverso devido aos riscos de diminuição da perfusão placentária em relação aos reais benefícios maternos e/ou fetais. Quando houver indicação, deve-se manter os medicamentos utilizados previamente à gravidez. Sempre que for possível sua suspensão, faz-se necessária rigorosa monitorização dos níveis pressóricos e dos sinais de pré-eclâmpsia. É importante ressaltar que o uso de inibidores de ECA é contraindicado na gestação. HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA COM DHEG SUPERPOSTA Consiste na sobreposição da pré-eclâmpsia ou eclâmpsia na gestante com antecedentes de hipertensão arterial sistêmica. Caracteriza-se por proteinúria e/ou elevação dos níveis sanguíneos de ácido úrico (> 6 mg/dL) em gestantes classifi cadas como hipertensas. Em alguns casos, as gestantes com comprometimento renal pós-parto evidencia a superposição das patologias. O manejo é semelhante ao da DHEG grave. COMPETE ÀS UNIDADES DE SAÚDE: • Identifi car a gestante com episódio hipertensivo ou HAS e encaminhá-la para o serviço de referência; • Monitorar, fazer busca ativa e aferir semanalmente a pressão arterial de todas as gestantes com suspeita ou diagnóstico de HAS que foram encaminhadas ao serviço de referência ou retornaram para o acompanhamento na US; • Observar sinais sugestivos de pré-eclâmpsia e HELLP síndrome e encaminhar imediatamente para o serviço de referência hospitalar de alto risco. • Detectar todas as gestantes com sintomatologia de pré-eclâmpsia; • Encaminhar as gestantes para o ambulatório de gestação de alto risco; • Monitorar, fazer busca ativa e aferir semanalmente a pressão arterial de todas as gestantes com suspeita ou diagnóstico de DHEG que foram encaminhadas ao serviço de referência ou retornaram para o acompanhamento na US. ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL: • Manter ganho de peso adequado à sua situação nutricional; • Evitar temperos e caldos concentrados artifi ciais e preferir temperos naturais como cebola, alho, salsa, cheiro verde, alecrim; • Preparar os alimentos sem sal e adicionar o sal no prato (até 6 gramas de sal/ dia nos casos leves ou moderados e de 2 a 3 gramas de sal/dia nos casos graves); • Evitar alimentos ricos em sódio; • Fazer alimentação rica em proteínas, cálcio, vitaminas A, E e C; • Preferir óleos vegetais de milho, algodão, oliva e girassol. MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE 55 RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO DO DIABETES GESTACIONAL Os sintomas clássicos de diabetes são: poliúria, polidipsia, polifagia e perda involuntária de peso (os “4 Ps”) (BRASIL, 2006). Outros sintomas que levantam a suspeita clínica são: fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutâneo e vulvar e infecções de repetição. Algumas vezes, o diagnóstico é feito a partir de complicações crônicas como neuropatia, retinopatia ou doença cardiovascular aterosclerótica. Entretanto, como já mencionado, o diabetes é assintomático em proporção significativa dos casos, ocorrendo a suspeita clínica a partir de fatores de risco para o diabetes. É essencial detectar precocemente níveis elevados de glicose no sangue no período gestacional. Os testes laboratoriais mais comumente utilizados para suspeita de diabetes ou regulação glicêmica alterada são: • Glicemia de jejum: nível de glicose sanguínea após um jejum de 8 a 12 horas; • Teste oral de tolerância à glicose (TTGO-75 g): o paciente recebe uma carga de 75 g de glicose, em jejum e a glicemia é medida antes e 120 minutos após a ingestão; • Glicemia casual: realizada a qualquer hora do dia, independentemente do horário das refeições. CRITÉRIOS LABORATORIAIS PARA O DIAGNÓSTICO DE DIABETES Sintomas de diabetes (poliúria, polidipsia, polifagia ou perda de peso inexplicada) + Glicemia casual ≥ 200 mg/dl ou Glicemia de jejum*≥ 126 mg/dl ou Glicemia de 2 horas ≥ 200 mg/dl no teste de tolerância à glicose *O jejum é definido como falta de ingestão calórica em período mínimo de oito horas. O diagnóstico de diabetes gestacional (DG) deve sempre ser confirmado pela repetição da glicemia de jejum e do teste oral de tolerância à glicose em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequívoca com descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM. Quando os níveis glicêmicos estão acima dos parâmetros considerados “normais”, mas não estão suficientemente elevados para caracterizar MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE56 um diagnóstico de diabetes, classifi ca-se a pessoa como portadora de regulação glicêmica alterada. Essas gestantes apresentam alto risco para o desenvolvimento do diabetes (BRASIL, 2006). Exames complementares para avaliação do diabetes gestacional no ambulatório de gestação de alto risco: • Glicemia de jejum e hemoglobina glicada; • Colesterol total e HDL-C e triglicerídeos; • Creatinina sérica e clearence de creatinina; • TSH; • Sumário de urina (para verifi car infecção urinária, proteinúria, corpos cetônicos, glicosúria) e urocultura; • Proteinúria de 24 horas ou microalbuminúria; • Fundoscopia; • ECG; • Ultra-sonografi a obstétrica – no primeiro trimestre, para determinação da idade gestacional – e ultra-sonografi a morfológica, entre 16 e 20 semanas, para rastrear malformações fetais. Quando houver indicação, complementar com ecocardiografi a fetal. A hemoglobina glicada e o uso de tiras reagentes para glicemia não são utilizadas para o diagnóstico de diabetes e, sim, para o monitoramento do controle glicêmico. CONDUTA NO DIABETES GESTACIONAL A mulher portadora de diabetes mellitus pode ter gestação normal e ter fetos saudáveis, desde que sejam tomadas algumas precauções (BRASIL, 2006): 1. Planejar a gravidez pela importância da sétima e oitava semanas da concepção, quando ocorre a formação embrionária de vários órgãos essenciais do feto; 2. Controlar rigorosamente o nível de glicose no sangue; 3. Detectar precocemente os fatores de risco, evitando suas complicações; 4. Adotar, de forma sistemática, hábitos de vida saudáveis (alimentação balanceada e controlada, prática de atividades físicas regulares); 5. Consultar regularmente o médico para adequar a dosagem de insulina, já que ela é variável durante o período gestacional (menor quantidade no início, com tendência a aumentar no decorrer da gestação). TRATAMENTO O ideal é que o acompanhamento da gestante com diabetes seja multiprofi ssional (REZENDE, 2005). É fundamental manter controle metabólico, que pode ser obtido pela terapia nutricional, aumento da atividade física, suspensão do fumo, associados ou não à insulinoterapia. Os hipoglicemiantes orais são contraindicados na gestação, devido ao MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE 57 risco aumentado de anomalias fetais. A insulina deve ser mantida em todas as pacientes que dela já faziam uso e iniciada em diabéticas tipo 2 que faziam uso prévio de hipoglicemiantes, ou em diabéticas gestacionais que não obtêm controle satisfatório com a dieta e os exercícios físicos. Os ajustes de doses são baseados nas medidas de glicemia. O monitoramento da glicemia em casa, com fitas para leitura visual ou medidor glicêmico apropriado, é o método ideal de controle (BRASIL, 2006). As gestantes com diagnóstico de diabetes devem ser sempre acompanhadas conjuntamente pela equipe da atenção básica e pela equipe do pré-natal de alto risco. 10.5 - INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU) Infecção comum em mulheres e jovens que representa a complicação clínica mais frequente na gestação. De 2% a 10% das gestantes apresentam bacteriúria assintomática, com 25 a 35% desenvolvendo pielonefrite aguda (BRASIL, 2006). Durante a gestação, níveis elevados de progesterona e prostaglandinas promovem aumento da complacência vesical, redução do tônus muscular ureteral e da sua peristalse. Estas modificações fisiológicas resultam em aumento da frequência urinária, glicosúria, formação do hidroureter e hidronefrose principalmente à direita, fatores que predispõem à infecção do trato urinário (ITU). Os microorganismos envolvidos são aqueles da flora perineal normal, principalmente a Escherichia coli, que responde por 80 a 90% das infecções. Outros gram-negativos, como Klebsiela, Enterobacter e Proteus, respondem pela maioria dos outros casos, além do enterococo e do estreptococo do grupo B. A bacteriúria assintomática é a mais frequente, sendo que as infecções sintomáticas poderão acometer o trato urinário inferior (cistites) ou, ainda, o trato superior (pielonefrite). Muitas mulheres apresentam a condição clínica de bacteiúria assintomática. Ou seja, urocultura positiva, com mais de 100 mil colônias por ml. Se não tratada, 25% das mulheres desenvolverão sintomas e progressão para pielonefrite. Outras complicações são trabalho de parto prematuro (TPP), anemia e restrição do crescimento intrauterino (RCIU). A cistite é caracterizada pela presença de sintomas clínicos evidentes, como disúria, polaciúria e urgência miccional. A análise do sedimento urinário evidencia, geralmente, leucocitúria e hematúria francas, além do grande número de bactérias. O tratamento pode ser realizado com as mesmas opções da bacteriúria, sendo iniciado mesmo antes do resultado da urocultura, já que as pacientes são sintomáticas. O controle do tratamento deve ser realizado com urocultura de três a sete dias após o término do tratamento (BRASIL, 2006). Na presença de duas infecções do trato urinário baixo, a gestante deve ser mantida MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE60 A paciente apresenta-se não imunizada. Deve-se rotineiramente realizar acompanhamento sorológico mensal ou, pelo menos, trimestral, orientando-a sobre higiene e alimentação, a fi m de evitar a contaminação durante o pré-natal. As orientações higienodietéticas recomendadas às pacientes nessa situação são (Duarte, 2004): lavar bem as mãos antes do preparo das refeições; lavar as mãos após o manuseio de carnes cruas e vegetais; manusear carnes cruas com luvas; uso de luvas descartáveis ao manusear dejetos de gatos, trabalhos em jardins e ao limpar caixas de areia de crianças; evitar áreas que possam estar contaminadas com fezes de gato; evitar locais com presença de dejetos de pombos e aves em geral; lavar bem frutas e verduras; as carnes devem ser bem cozidas e ovos não devem ser consumidos crus; proteger os alimentos de moscas e baratas. 3) Gestante IgM reagente e IgG reagente com teste de avidez de IgG maior que 60% colhido antes da 12ª semana de gravidez Apesar da IgM estar presente, trata-se provavelmente de IgM residual, uma vez que a avidez dos anticorpos IgG mostra-se superior a 60%, indicando infecção ocorrida há mais de 12 semanas. A infecção ocorreu fora do período de risco para o feto, não havendo necessidade de tratamento da gestante, conforme estudo atual (Figueiró-Filho et al., 2005). 4) Gestante com IgM reagente e IgG reagente com teste de avidez de IgG menor que 30% colhido antes ou após a 12ª semana de gravidez Os anticorpos IgM e os valores reduzidos de avidez de anticorpos IgG indicam que a infecção ocorreu há menos de 12 semanas, sendo necessariamente o caso de toxoplasmose aguda materna. Neste caso, iniciar o tratamento materno com espiramicina na dose de 3 g/dia ou 9 mUI/dia e realizar a busca ativa da infecção fetal através da amniocentese para pesquisa da PCR no líquido amniótico (Figueiró-Filho et al., 2005). Após o resultado da PCR, existem duas situações possíveis: PCR no LA negativa (feto não infectado): Recomenda-se a manutenção da dose de 3 g/dia ou 9 mUI/dia de espiramicina até o momento do parto. Preconiza-se ainda, a realização de ultrassonografi a mensal até o término da gestação. Após o nascimento, realizar pesquisa de anticorpos IgM no sangue do recém-nato no quinto dia de vida, tomografi a computadorizada encefálica,fundoscopia, além de teste auditivo. Encaminhá-lo para controle especializado, preferencialmente em ambulatório pediátrico de Doenças Infecto-Parasitárias (DIP Infantil). PCR no LA positiva (feto acometido): Recomenda-se alternar de três em três semanas o tratamento materno (espiramicina 3 g/dia ou 9 mUI/dia) com o tratamento fetal (pirimetamina 50 mg/dia, associado à sulfadiazina 3 g/dia e ácido folínico 10 mg pelo menos duas vezes por semana). A partir da 36ª semana de gestação, recomenda-se a utilização somente do esquema com espiramicina até o momento do parto para evitar trombocitopenia ao nascimento, causada pela MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE 61 pirimetamina, com consequente hiperbilirrubinemia neonatal. Realização de ultra- sonografia quinzenal até o final da gestação. Ao nascimento, realizar pesquisa de IgM no sangue do RN no quinto dia de vida, tomografia computadorizada, exame de fundo de olho, punção lombar e teste auditivo. Aconselha-se que o RN deva ser seguido em serviço pediátrico especializado. Ressalta-se que, em situações nas quais o teste de avidez do anticorpo IgG apresente valor inferior a 30% em coleta realizada antes da 12ª de gestação, os riscos de transmissão fetal são mais elevados (Figueiró-Filho et al., 2005). 5) Gestante IgM reagente e IgG reagente com teste de avidez maior que 30% e menor que 60%, colhido antes ou após a 12ª semana de gestação Os resultados nessas situações clínicas infelizmente ainda são inconclusivos, devendo cada caso ser analisado individualmente. Nessa situação, pode-se recomendar a utilização materna de espiramicina 3 g/dia ou 9 mUI/dia até o término da gestação. A busca ativa da infecção fetal nesse caso ainda não é consenso, entretanto, até que estudos mais consistentes sejam realizados, a indicação deverá ser individualizada. 11.2 HEPATITES As hepatites virais são doenças necroinflamatórias difusas do fígado, causadas por vírus, predominantemente, hepatotrópicos, com tropismo primário pelo tecido hepático. Essas afecções são infectocontagiosas, constituindo um importante problema de saúde pública, não só no Brasil, como no mundo. Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), cerca de 2 bilhões de pessoas já tiveram contato com o vírus da hepatite B (VHB), sendo que 325 milhões são portadoras crônicas do vírus. No Brasil, o Ministério da Saúde (MS) estima que pelo menos 15% da população já teve contato com o vírus. Os casos crônicos de hepatite B devem corresponder a cerca de 1% da população brasileira. A maioria das pessoas desconhece seu estado de portador e constitui elo importante na cadeia de transmissão. A transmissão percutânea sanguínea, os produtos do sangue ou instrumentos perfuro-cortantes contaminados, a via sexual e a transmissão perinatal (da mãe para o concepto) se constituem nas principais vias de transmissão. O leite materno também pode conter o VHB, porém não possui importância epidemiológica. A transmissão Peri natal é o mecanismo predominante de disseminação nas áreas de maior prevalência do estado de portador crônico do vírus, pois ainda não há conscientização em tornar parte da rotina médica a triagem das grávidas no período gestacional. Como é feito o diagnóstico laboratorial das hepatites B e C nas gestantes? Hepatites B e C merecem abordagem rotineira durante a gestação porque medidas importantes no decurso do ciclo gravídico-puerperal devem ser tomadas em cada situação. Além disso, em pacientes com sorologia positiva, os cuidados MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE62 neonatais devem ser muito meticulosos. Os possíveis resultados da sorologia para hepatite B e respectivas condutas estão relacionados no quadro abaixo: DIAGNÓSTICO DA HEPATITE NA GRAVIDEZ SITUAÇÃO RESULTADOS INTERPRETAÇÃO CONDUTA Sorologia Negativa HBsAg negativo Anti-HBc negativo Anti-HBs negativo Susceptível Seguimento pré-natal rotineiro + Imunização da gestante Sorologia Positiva HBsAg negativo Anti-HBc negativo Anti-HBs positivo Imune (resposta vacinal) Seguimento pré-natal rotineiro Sorologia Positiva HBsAg negativo Anti-HBc positivo Anti-HBs positivo Cicatriz sorológica + imunidade Seguimento pré-natal rotineiro Sorologia Positiva HBsAg negativo Anti-HBc positivo Anti-HBs negativo Cicatriz sorológica + sem imunidade Seguimento pré-natal rotineiro Encaminhar para CEDIP* Sorologia Positiva HBsAg positivo Anti-HBc positivo Anti-HBs negativo Hepatite B crônica Notifi car Encaminhar ao CEDIP* Cuidados no parto Cuidados com o recém-nascido (imunização imediata) Sorologia Positiva Anti-HCV positivo Hepatite C crônica Notifi car Encaminhar ao CEDIP* IgG = imunoglobulina G; IgM = imunoglobulina M * CEDIP identifi cará riscos da Hepatite, o pré-natal deve ser mantido na UBS/USF Quanto à hepatite C, é importante lembrar que aproximadamente 30% dos hemotransfundidos, até há poucos, anos estavam contaminados por este vírus. Destes indivíduos, porcentual elevado desenvolve cirrose hepática e neoplasias. Portanto, o diagnóstico, particularmente em pacientes submetidas previamente a transfusões de hemoderivados, deve ser obrigatório, porque o aspecto preventivo do profi ssional também deve ser considerado. CONDUTA No caso de pacientes portadoras do vírus da Hepatite B, seguir protocolo de encaminhamento para centro de referência (CEDIP), com fi cha individual de MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE 65 Conceitua-se anemia na gravidez quando os valores de hemoglobina são iguais ou menores que 11 g/dl (OMS apud BRASIL, 2006). No entanto, os valores de hemoglobina, assim como os de hematócrito e do número total de glóbulos vermelhos, ficam na dependência do aumento da massa eritrocitária, ambos variáveis nas gestantes. Assim, mesmo as mulheres saudáveis apresentam redução das concentrações de hemoglobina durante a gravidez não complicada. Essa redução manifesta-se em torno da oitava semana, progride lentamente até a 34ª semana e, então, permanece estabilizada até o parto. Não causa danos à mãe ou ao feto, pois, embora a concentração da hemoglobina esteja diminuída, a hipervolemia possibilita a perfusão e a oxigenação adequadas dos tecidos. Conforme recomendação do Ministério da Saúde (BRASIL, 2006), o tratamento para anemia ferropriva baseado na hepatimetria deve ser: • Hemoglobina ≥11 g/dl: ausência de anemia. Manter a suplementação de 40 mg/dia de ferro elementar e 5 mg de ácido fólico, a partir da 20ª semana, devido à maior intolerância digestiva no início da gravidez. Recomenda-se ingestão uma hora antes das refeições. • Hemoglobina < 11 g/dl e > 8 g/dl: diagnóstico de anemia leve a moderada. Solicitar exame parasitológico de fezes e tratar parasitoses, se presentes. Prescrever sulfato ferroso em dose de tratamento de anemia ferropriva (120 a 240 mg de ferro elementar/dia), de três a seis drágeas de sulfato ferroso/ dia, via oral, uma hora antes das principais refeições. SULFATO FERROSO: um comprimido = 200 mg, o que corresponde a 40 mg de ferro elementar. Repetir o exame em 60 dias. Se os níveis estiverem subindo, manter o tratamento até a hemoglobina atingir 11 g/dl, quando deverá ser mantida a dose de suplementação (60 mg ao dia), e repetir o exame em torno da 30ª semana. Se os níveis de hemoglobina permanecerem estacionários ou em queda, referir a gestante ao pré-natal de alto risco. • Hemoglobina < 8 g/dl: diagnóstico de anemia grave. A gestante deve ser referida imediatamente ao pré-natal de alto risco. 11.5 HIPEREMESE Caracteriza-se por vômitos contínuos e intensos que impedem a alimentação da gestante, ocasionando desde a desidratação e oligúria à perda de peso e transtornos metabólicos, com alcalose (pela perda maior de cloro – hipocloremia, perda de potássio e alterações no metabolismo das gorduras e dos carboidratos). Nos casos graves, pode chegar à insuficiência hepática, renal e neurológica (REZENDE, 2005). Aspectos emocionais e adaptações hormonais são apontados como causadores desse transtorno. Pode, também, estar associada à gestação múltipla, mola hidatiforme, pré-eclâmpsia, diabetes e isoimunização Rh. Há outras coisas que podem levar a vômitos com a mesma gravidade e que MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE66 devem ser afastadas, tais como: úlcera gástrica, cisto torcido de ovário, gravidez ectópica, insufi ciência renal, infecções intestinais. Os vômitos tardios da gravidez não devem ser confundidos com hiperêmese gravídica. Apoio psicológico, ações educativas desde o início da gravidez, bem como reorientação alimentar, são as melhores maneiras de evitar os casos mais complicados. Nas situações de êmese persistente, o profi ssional de saúde deve prescrever drogas antieméticas, por via oral ou intravenosa, além de hidratação, de acordo com o preconizado pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2006): Nos casos de hiperêmese gravídica que não responderam à terapêutica inicialmente instituída ou quando a unidade de saúde não tiver disponibilidade para essas medidas, a internação faz-se necessária, e o profi ssional de saúde deve encaminhar a gestante imediatamente para um hospital. 11.6 VARIZES E TROMBOEMBOLISMO As varizes manifestam-se ou agravam-se na gestação por fatores hereditários, pela congestão pélvica, pela compressão mecânica do útero grávido e por alterações hormonais. São mais frequentes nos membros inferiores, sobretudo no direito, mas podem aparecer também na vulva. Nessa localização, habitualmente desaparecem após o parto (FEBRASGO, 2002). Na história clínica, é importante perguntar sobre a ocorrência de situação semelhante em familiares. As varizes estão associadas a edema e sensação de desconforto ou dor nas pernas. A oclusão total ou parcial de uma veia por um trombo, com reação infl amatória primária ou secundária de sua parede, caracteriza-se como tromboembolismo, sendo mais comum nos membros inferiores e como consequência de varizes, da imobilização prolongada no leito, da obesidade e/ou de compressão da musculatura da panturrilha. Podem existir antecedentes de trombose. A suspeita diagnóstica é feita por meio da história clínica de dor na panturrilha ou na coxa, aumento da temperatura local, edema, difi culdade de deambulação e/ou dor à dorsofl exão do pé (sinal de Homans). Na suspeita dessa condição, a mulher deve ser encaminhada ao centro de referência para confi rmação do diagnóstico e tratamento. 11.7 PARASITOSES INTESTINAIS A incidência de protozooses e helmintíases intestinais continua alta no Brasil. A maioria das parasitoses tem transmissão a partir de fezes humanas disseminadas no meio ambiente onde predominam condições precárias de higiene, habitação, MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE 67 alimentação e saneamento básico (BRASIL, 2006). O momento oportuno para o tratamento é o mais precoce possível, logo após as 16–20 semanas, para evitar os potenciais riscos teratogênicos das drogas e a somatória de seu efeito emético à êmese da gravidez. 1. Helmintíases: são infecções ou infestações, sintomáticas ou inaparentes, causadas por vermes que passam a habitar o trato intestinal, geralmente limitando-se a essa localização em sua fase adulta. Na fase larvária, os helmintos podem ser encontrados no tubo digestivo e em outros órgãos, de acordo com seu ciclo biológico e com determinadas circunstâncias (imunodepressão). As helmintíases mais comuns são: ancilostomíase, ascaridíase, enterobíase, estrongiloidíase, himenolepíase, teníase e tricuríase. 2. Protozooses: causadas por protozoários que passam a habitar o trato intestinal, permanecendo a ele limitados, ou eventualmente invadindo outros órgãos. Alguns protozoários não são considerados patogênicos para o tubo digestivo: Entamoeba coli, Lodamoeba buetschlii, Chilomastix mesnili, Endolimax nana, Trichomonas hominis. Não necessitam, portanto, de nenhum tipo de tratamento específico. • Amebíase: protozoose causada pela Entamoeba histolytica. Pode apresentar-se nas formas intestinal e extra-intestinal. A grande maioria dos acometidos apresenta a doença benigna, manifestando-se sob a forma intestinal diarréica. • Giardíase: as manifestações clínicas estão presentes em 50% das vezes ou mais, relacionando-se, possivelmente, com a participação de fatores predisponentes, como alterações da flora intestinal e desnutrição. A manifestação mais comum é a diarréia, às vezes acompanhada de desconforto abdominal ou dor em cólica, flatulência, náuseas e vômitos. Na giardíase não se observam, de modo geral, manifestações sistêmicas e não ocorrem alterações do hemograma, não provocando também a eosinofilia. MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE70 não alterar o regime terapêutico durante a gestação, a não ser sob orientação de especialista; 5. Não existe uma droga de escolha para ser usada durante a gestação. Além disso, nenhuma DAE apresenta perfi l de teratogenicidade específi co. A exceção é para o uso de valproato, que tem sido associado com risco de 1% a 2% de espinha bífi da, mas seu uso em combinação com a carbamazepina parece diminuir esse risco (única ocasião em que a politerapia com DAE diminui os efeitos teratogênicos); 6. A dosagem será sempre individualizada, na dependência da frequência das crises. De maneira geral, as drogas atualmente mais utilizadas e com efeitos melhor conhecidos durante a gestação são a carbamazepina, o clonazepam, a oxcarbazepina, o fenobarbital e a fenitoína. As gestantes com epilepsia podem ter o acompanhamento pré-natal realizado na unidade básica de saúde (CURITIBA, 1999). É importante enfatizar que a droga anticonvulsivante não deve ser suspensa só porque a mulher engravidou, ou porque tenha apresentado crises convulsivas mesmo com o uso da droga. Nessa condição, é recomendável referir a gestante para a avaliação de especialista para adequar o tratamento, aumentando a dosagem da droga, trocando-a ou associando. Seria recomendável solicitar exame de ultra-sonografi a, especifi camente para o rastreamento de possíveis malformações fetais. Uma recomendação adicional refere-se, ainda, ao uso de vitamina K (Kanakion ®), uma ampola, IM/ dia, duas a quatro semanas prévias ao parto, pelo efeito anticoagulante dos anticonvulsivantes (BRASIL, 2006). AMAMENTAÇÃO As medicações anticonvulsivantes estão presentes no leite, porém não há contraindicação da amamentação. Deve-se ter cuidado especial em usuárias de fenobarbital e benzodiazepínicos, pois causam sonolência e irritação nas crianças. Por se tratarem de mulheres que podem ter crises convulsivas enquanto amamentam, sugere-se que o façam sentadas no chão ou em poltrona segura. 12. INTERCORRÊNCIAS NA GESTAÇÃO 12.1 AMNIORREXE PREMATURA Conceitua-se amniorrexe prematura quando a rotura da bolsa se dá antes de instalado o trabalho de parto (FEBRASGO, 2002). Constitui causa importante de partos prematuros (cerca de 1/3 dos casos), o que contribui para o aumento da morbidade perinatal. A morbidade materna também é agravada pelos riscos de MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE 71 infecção. O diagnóstico é basicamente clínico. A anamnese informa sobre perda líquida, em grande quantidade (molha roupas), súbita e habitualmente indolor. O exame físico está dentro dos padrões de normalidade e o exame obstétrico mostra volume uterino adequado para a idade gestacional referida, útero normotônico, partes fetais mais facilmente palpáveis e batimentos cardíacos fetais presentes. A presença de líquido em fundo de saco vaginal, as paredes vaginais limpas e a visualização de saída de líquido amniótico pelo orifício do colo, espontaneamente ou após esforço materno, indicam a confirmação diagnóstica. Essas informações podem ser facilmente obtidas por meio de exame vaginal com espéculo. Os casos suspeitos ou confirmados de amniorrexe prematura não devem ser submetidos ao exame de toque vaginal, porque isso aumenta o risco de infecções amnióticas, perinatais e puerperais. Como, entretanto, nem sempre esses dados são obtidos, utilizam-se também outros métodos para diagnóstico (BRASIL, 2006), por exemplo: • Prova de cristalização: consiste em colher material do fundo de saco vaginal e próximo do orifício do colo sobre uma lâmina. Após a secagem do material coletado, a observação ao microscópio permite confirmar a presença de líquido amniótico no conteúdo vaginal se ocorrer cristalização na forma de samambaia. Entretanto, são comuns os resultados falso-negativos, sobretudo quando decorrido maior tempo entre a rotura de membranas e o exame; • Verificação de pH do conteúdo vaginal: a indicação direta ou indireta de valores mais elevados de pH (> 6) sugere o diagnóstico de amniorrexe, embora várias situações estejam relacionadas com resultados falso-positivos e negativos; • Exame de ultra-sonografia com a medida do índice de líquido amniótico (ILA): a estimativa de medida de ILA abaixo do limite inferior para a respectiva idade gestacional em uma curva de valores normais é útil na confirmação diagnóstica. CONDUTA O elemento fundamental para a conduta em cada caso diagnosticado como de amniorrexe prematura é a idade gestacional (PARANÁ, 2002). Nas gestações de termo, o profissional de saúde da unidade básica deverá encaminhar a gestante para o hospital ou maternidade já designado para o atendimento ao parto. Nas gestações pré-termo, com maior risco de complicações maternas e perinatais, as mulheres devem ser imediatamente referidas para o hospital incumbido do atendimento às gestações de risco daquela unidade. MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE72 12.2 SÍNDROMES HEMORRÁGICAS As mais importantes situações hemorrágicas na gravidez são: • Primeira metade da gravidez: abortamento, descolamento cório-amniótico, gravidez ectópica, neoplasia trofoblástica gestacional benigna (mola hidatiforme); • Segunda metade da gravidez: placenta prévia (PP), descolamento prematuro da placenta (DPP). 1. ABORTAMENTO É a morte ou expulsão ovular ocorrida antes de 22 semanas ou quando o concepto pesa menos de 500g (FIGO apud FEBRASGO, 2002). O abortamento é dito precoce quando ocorre até a 13ª semana e tardio quando ocorre entre a 13ª e 22ª semanas. O diagnóstico é clínico e ultra-sonográfi co. O atraso menstrual, a perda sanguínea uterina e a presença de cólicas no hipogástrio são dados clínicos a serem considerados. O exame genital é de grande importância. O exame especular permite a visualização do colo uterino, constatando-se a origem intrauterina do sangramento. Eventualmente, detectam-se fragmentos placentários no canal cervical e na vagina. Pelo toque, é possível a avaliação da permeabilidade do colo. O exame ultra-sonográfi co é defi nitivo para o diagnóstico de certeza entre um aborto evitável (presença de saco embrionário íntegro e/ou concepto vivo) e um aborto incompleto (presença de restos ovulares) ou aborto retido (presença de concepto morto ou ausência de saco embrionário). 2. AMEAÇA DE ABORTO OU ABORTAMENTO EVITÁVEL Presença de sangramento vaginal discreto ou moderado, sem que ocorra modifi cação cervical, geralmente com sintomatologia discreta ou ausente (dor do tipo cólica ou peso na região do hipogástrio). O exame especular identifi ca sangramento em pequena quantidade proveniente do canal cervical ou apenas coletado no fundo de saco posterior. Ao toque vaginal, o colo uterino apresenta-se fechado e bem formado, o corpo uterino compatível com a idade gestacional e os anexos e fundos de saco normais e livres. Em casos de dúvida, solicitar ultra-sonografi a. O tratamento é discutível (BRASIL, 2006). Como regra geral, o repouso no leito é medida aconselhável para todas as situações. O repouso diminui a ansiedade, favorecendo o relaxamento e reduzindo os estímulos contráteis do útero. Preferencialmente, deve ser domiciliar. A administração, por tempo limitado, de antiespasmódicos (hioscina, um comprimido, VO, de 8 em 8 horas) tem sido utilizada. O uso de tocolíticos não é efi ciente, uma vez que, nessa fase de gestação, os beta-receptores uterinos não estão adequadamente sensibilizados. Tranquilizantes e/ou sedativos, em doses pequenas, podem ser administrados. MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE 75 ultra-sonográfico precoce é recurso eficaz no correto estabelecimento da idade gestacional. CONDUTA O controle da gestante nessa situação visa identificar a eventualidade de hipóxia consequente à insuficiência placentária. Dessa forma, os cuidados dirigem-se ao controle das condições de vitalidade fetal. Ela pode ser avaliada na unidade básica de saúde pelo registro materno da movimentação fetal (mobilograma) e pela normalidade na evolução do pré-natal. Por volta da 41ª semana de idade gestacional, ou antes disso, se houver diminuição da movimentação fetal, encaminhar a gestante para centro de referência para outros testes de vitalidade fetal, incluindo cardiotocografia, ultra-sonografia, dopplervelocimetria, amnioscopia (se as condições cervicais o permitirem). Nesses casos, os profissionais do centro de referência devem orientar adequadamente a gestante e a unidade básica de saúde responsável pelo pré- natal, segundo recomendações do manual técnico Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde. É importante enfatizar que, embora seguida pelo centro de referência para avaliação de vitalidade, nenhuma gestante deve receber alta do pré-natal da unidade básica antes da internação para o parto. 13. QUEIXAS MAIS FREQUENTES NA GESTAÇÃO E CONDUTAS As alterações fisiológicas, decorrentes das alterações hormonais, produzem manifestações sobre o organismo da mulher que, muitas confundem com doenças. Cabe ao profissional de saúde a correta interpretação e a devida orientação, sem a banalização de suas queixas. As orientações a seguir são válidas para os casos em que os sintomas são manifestações ocasionais e transitórias, não refletindo, geralmente, doenças clínicas mais complexas. A maioria dos sintomas e sinais diminui e/ou desaparece com orientações alimentares, posturais e, na maioria das vezes, sem o uso de medicamentos, que devem ser evitados ao máximo (BRASIL, 2006). Importante lembrar que todas as queixas da gestante devem ser avaliadas criteriosamente pela equipe de saúde. 1. Náuseas, vômitos e tonturas: • Explicar que esses são sintomas comuns no início da gestação; • Orientar a mulher para: alimentação fracionada (seis refeições leves ao dia); evitar frituras, gorduras e alimentos com cheiros fortes ou desagradáveis; evitar líquidos durante as refeições, dando preferência à ingestão nos intervalos; ingerir alimentos sólidos antes de levantar-se pela manhã; • Agendar consulta médica para avaliar a necessidade de usar medicamentos MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE76 ou referir ao pré-natal de alto risco, em caso de vômitos frequentes (hiperêmese); 2. Pirose (azia): Orientar a gestante para: • Alimentação fracionada, evitando frituras; • Evitar café, chá preto, mates, doces, alimentos gordurosos, picantes e irritantes da mucosa gástrica, álcool e fumo. Obs.: em alguns casos, a critério médico, a gestante pode fazer uso de medicamentos antiácidos. 3. Sialorréia (salivação excessiva): • Explicar que esse é um sintoma comum no início da gestação; • Orientar alimentação semelhante à indicada para náuseas e vômitos; • Orientar a gestante para deglutir a saliva e tomar líquidos em abundância (especialmente em épocas de calor). 4. Fraquezas e desmaios: • Orientar a gestante para que não faça mudanças bruscas de posição e evite a inatividade; • Indicar alimentação fracionada, evitando jejum prolongado e grandes intervalos entre as refeições; • Explicar à gestante que sentar com a cabeça abaixada ou deitar em decúbito lateral esquerdo, respirando profunda e pausadamente, melhora a sensação de fraqueza e desmaio. 5. Dor abdominal, cólicas, fl atulência e obstipação intestinal: • Certifi car-se de que não sejam contrações uterinas; • Se a gestante apresentar fl acidez da parede abdominal, sugerir exercícios apropriados; • Se houver fl atulência (gases) e/ou obstipação intestinal: - orientar alimentação rica em fi bras: consumo de frutas laxativas e com bagaço, verduras, de preferência cruas, e cereais integrais; - recomendar que aumente a ingestão de água e evite alimentos de alta fermentação; - recomendar caminhadas, movimentação e regularização do hábito intestinal; - solicitar exame parasitológico de fezes, se necessário. 6. Hemorróidas: Recomendar à gestante: • Alimentação rica em fi bras, a fi m de evitar a obstipação intestinal. Se necessário, o médico prescreverá supositórios de glicerina; • Não usar papel higiênico colorido ou áspero (molhá-lo) e fazer higiene MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE 77 perianal com água e sabão neutro, após evacuação; • Fazer banhos de vapor ou compressas mornas; • Agendar consulta médica, caso haja dor ou sangramento anal persistente. 7. Corrimento vaginal: • Explicar que aumento de fluxo vaginal é comum na gestação; • Orientar usar calcinha de algodão e trocá-la pelo menos duas vezes por dia, não usar calcinha de lycra, renda ou fio-dental; usar preservativo durante as relações sexuais; evitar papéis higiênicos perfumados ou coloridos, uso constante de absorventes íntimos e “papelzinho” para forrar a calcinha; • Não prescrever cremes vaginais, desde que não haja diagnóstico de infecção vaginal. A presença de fluxo vaginal pode estar relacionada a complicações consideráveis, como rotura prematura de membranas, parto prematuro ou endometrite pós-parto, entre outras; • O diagnóstico pode ser clínico e os achados mais comuns são: - Prurido vulvar e presença de conteúdo vaginal com placas esbranquiçadas e aderidas à parede vaginal – candidíase. Encaminhar para tratamento médico, preferencialmente, com antifúngico tópico por sete dias (derivados imidazólicos: miconazol, terconazol, clotrimazol) em qualquer idade gestacional. Não usar tratamento sistêmico; - Secreção vaginal abundante, cinza-esverdeada, com odor fétido – vaginose bacteriana e/ou tricomoníase. Tratar com metronidazol tópico (uma aplicação vaginal por sete noites) ou sistêmico (metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas por sete dias ou secnidazol 2 g, VO, em dose única) após o primeiro trimestre. - Em outros casos, ver condutas do Ministério da Saúde no Tratamento Doenças Sexualmente Transmissíveis. 8. Queixas urinárias: • Explicar que, geralmente, o aumento da frequência de micções é comum no início e no fim da gestação (aumento do útero e compressão da bexiga); • Orientar aumento da ingesta hídrica, não “segurar” a vontade e higiene íntima; • Solicitar exame de urina tipo I e orientar segundo o resultado. 9. Falta de ar e dificuldade para respirar: Esses sintomas são frequentes na gestação, em decorrência do aumento do útero ou ansiedade da gestante: • Recomendar repouso em decúbito lateral esquerdo e decúbito elevado; • Ouvir a gestante e conversar sobre suas angústias, se for o caso; • Estar atento para outros sintomas associados e para achados no exame cardiopulmonar. Agendar a consulta médica, caso haja dúvida ou suspeita de problema clínico. MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE80 e os profi ssionais de saúde. Essa possibilidade de intercâmbio de experiências e conhecimentos é considerada a melhor forma de promover a compreensão do processo de gestação. As atividades educativas deverão ser realizadas em grupo ou individualmente, com linguagem clara e compreensível, proporcionando respostas às indagações da mulher ou da família e as informações necessárias. As gestantes constituem o foco principal do processo de aprendizagem, devendo-se atuar, também, junto aos companheiros e familiares. Entre as diferentes formas de realização do trabalho educativo, destacam-se as discussões em grupo, as dramatizações e outras dinâmicas que facilitam a fala e a troca de experiências entre as mulheres e o profi ssional de saúde. Essas atividades podem ocorrer dentro ou fora da unidade de saúde. O profi ssional de saúde, atuando como facilitador, deve evitar o estilo palestra, pouco produtiva, que ofusca questões subjacentes, na maioria das vezes mais importantes para as pessoas presentes do que um roteiro pré-estabelecido. A maioria das questões que emergem no pré-natal são relacionados a: • Importância do pré-natal; • Cuidados de higiene; • A realização de atividade física, de acordo com os princípios fi siológicos e metodológicos específi cos para gestantes, pode proporcionar benefícios por meio do ajuste corporal à nova situação. Orientações sobre exercícios físicos básicos devem ser fornecidas na assistência pré-natal e puerperal. Uma boa preparação corporal e emocional capacita a mulher a vivenciar a gravidez com prazer, permitindo-lhe desfrutar plenamente seu parto; • Nutrição: promoção da alimentação saudável (enfoque na prevenção dos distúrbios nutricionais e das doenças associadas à alimentação e nutrição – baixo peso, sobrepeso, obesidade, hipertensão e diabetes; e suplementação de ferro, ácido fólico e vitamina A – para as áreas e regiões endêmicas); • Desenvolvimento da gestação; • Modifi cações corporais e emocionais; • Medos e fantasias referentes à gestação e ao parto; • Atividade sexual, incluindo prevenção das DST/Aids e aconselhamento para o teste anti-HIV; • Sintomas comuns na gravidez e orientações para as queixas mais frequentes; • Sinais de alerta e o que fazer nessas situações (sangramento vaginal, dor de cabeça, transtornos visuais, dor abdominal, febre, perdas vaginais, difi culdade respiratória e cansaço); • Preparo para o parto: planejamento individual considerando local, transporte, recursos necessários para o parto e para o recém-nascido, apoio familiar e social; • Orientações e incentivo para o parto normal, resgatando-se a gestação, o parto, o puerpério e o aleitamento materno como processos fi siológicos; • Incentivar o protagonismo da mulher, potencializando sua capacidade inata MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE 81 de dar à luz; • Orientação e incentivo para o aleitamento materno e orientação específica para as mulheres que não poderão amamentar; • Importância do planejamento familiar num contexto de escolha informada, com incentivo à dupla proteção; • Sinais e sintomas do parto; • Cuidados após o parto com a mulher e o recém-nascido, estimulando o retorno ao serviço de saúde; • Saúde mental e violência doméstica e sexual; • Impacto e agravos das condições de trabalho sobre a gestação, o parto e o puerpério; • Importância da participação do pai durante a gestação e o parto, para o desenvolvimento do vínculo entre pai e filho, fundamental para o desenvolvimento saudável da criança; • O direito a acompanhante de sua escolha durante o trabalho de parto, no parto e no pós-parto, garantido pela Lei nº 11.108, de 7/4/2005, regulamentada pela Portaria GM 2.418, de 2/12/2005; • Gravidez na adolescência e dificuldades sociais e familiares; • Importância das consultas puerperais; • Cuidados com o recém-nascido; • Importância da realização da triagem neonatal (teste do pezinho) na primeira semana de vida do recém-nascido; • Importância do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança, e das medidas preventivas (vacinação, higiene e saneamento do meio ambiente). • Sexualidade; • Orientação higiênico-dietética; • Informações acerca dos benefícios legais a que a mãe tem direito; • Impacto e agravos das condições de trabalho sobre a gestação, parto e puerpério; Em relação às atividades físicas, há diversos benefícios biológicos e psicológicos como: • manutenção ou melhora do condicionamento físico; • menor ganho de peso; • diminuição das complicações obstétricas; • menor risco de parto prematuro; • melhora da autoestima e autoimagem; • melhora da sensação de bem-estar; • diminuição da sensação de isolamento social; • diminuição da ansiedade, do estresse e do risco de depressão. No entanto, é importante o conhecimento dos riscos de cada atividade física. • As atividades de baixo risco são indicadas para todas as gestantes, incluindo MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE82 as sedentárias: caminhada, ciclismo, yoga, tai-chi-chuan, natação e principalmente hidroginástica. • As atividades de médio risco são: tênis, squash, patinação, ginástica aeróbica, corridas e musculação. • As atividades de alto risco são as de alto impacto, ou esportes de contato físico e risco de trauma: voleibol, basquetebol, futebol, esqui aquático, hipismo ou mergulho. 13.2 VISITAS DOMICILIARES Deverá ser realizada mensalmente pelos agentes comunitários de saúde pelo menos uma vez durante a gravidez e o puerpério pelo enfermeiro e pelo assistente social, visando reforçar o vínculo da gestante com a Unidade Básica de Saúde, e apesar de estar voltada à gestante, deverá ter caráter integral e abrangente sobre sua família e seu contexto social. Qualquer alteração ou identifi cação de fator de risco para a gestante ou para outro membro da família deverá ser observada e discutida com a equipe na unidade de saúde. Objetivos: • Captar gestantes não inscritas no pré-natal; • Reconduzir gestantes faltosas ao pré-natal, especialmente as de alto-risco, uma vez que elas podem apresentar complicações; • Acompanhar a evolução de alguns aspectos da gestação, segundo orientação da unidade de saúde, nos casos em que o deslocamento da gestante à unidade, em determinado período de tempo, seja considerado inconveniente ou desnecessário; • Completar o trabalho educativo com a gestante e seu grupo familiar; • Reavaliar, dar seguimento ou reorientar as pessoas visitadas sobre outras ações desenvolvidas pela unidade de saúde. Deverá ser visto o cartão da gestante e discutido os aspectos ligados às consultas, à vacinação, aos sintomas, aos aspectos relacionados aos demais membros da família e outros. Qualquer alteração deverá ser anotada e informada à enfermeira e ao médico da unidade, sendo avaliada a necessidade de mudanças no esquema de consultas pré-estabelecido. 14. ATENÇÃO À SAÚDE NUTRICIONAL Para uma gravidez saudável, com pleno crescimento e desenvolvimento do bebê, evitando-se o excesso de ganho de peso, bem como suas consequências, e a desnutrição, é necessário uma alimentação balanceada. A gestação tranquila está diretamente relacionada ao cuidado no planejamento alimentar e a evolução MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE 85 NUTRIENTE ONDE ENCONTRAR Vitamina A Fígado, rim, gema de ovo, leite, cenoura, manteiga, margarina enriquecida, frutas amarelas como manga, mamão, carambola e pitanga, pequi, óleo de fígado de peixe. Vitamina B1 Carnes, fígado, gema de ovo, cereais integrais, nozes, tomate. Vitamina B2 Leite, queijos, ovos, carnes (fígado em especial), vegetais verdes, cereais integrais, leguminosas. Vitamina B3 Castanhas, levedo, farelo de arroz, cereais integrais. Vitamina B6 Carnes (fígado em especial), cereais integrais, germe de trigo, levedo, aveia, legumes, batatas, cenouras, ervilhas, bananas. Vitamina B12 Fígado, rim, carnes, peixes, leite, queijos, ovos. Vitamina C Frutas cítricas, manga, morango, mamão, goiaba, uva, couve-flor, pimentão, tomate, batata, hortaliças de folhas verdes, brócolis Vitamina D Salmão, atum, fígado, óleo de fígado de peixe, manteiga, margarina, gema de ovo, leite. Vitamina E Vegetais de folhas verdes, cereais integrais, germe de trigo, gordura do leite, óleos vegetais, gema de ovo, nozes, castanhas, soja. Vitamina K Óleos vegetais, abóbora, couve flor, espinafre, alfafa. Vitamina U Maçã, banana, repolho, couve. MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE86 MINERAIS Os minerais também desempenham papéis importantes no organismo. Dois deles são essenciais durante a gestação: cálcio e ferro. Se eles não forem consumidos na quantidade adequada, o bebê usará o cálcio dos ossos da mãe e o ferro do sangue da mãe. Ferro: A quantidade que deve ser ingerida de ferro durante a gestação é duplicada, por ser um elemento importante na formação do sangue. Para suprir essa necessidade muitas vezes é necessário suplementação, bem como orientação para que seu uso tenha um aproveitamento ótimo e minimize efeitos indesejados. • Tomar o suplemento junto com algum alimento, após a refeição; • Tomar o suplemento antes de dormir; • Tomar o suplemento de ferro com água ou sucos de frutas, e não com leite e bebidas que contenham cafeína, uma vez que estas bebidas podem interferir na absorção. Fonte: carne vermelha, fígado, vegetais de folhas verde, legumes, feijão e cereais fortifi cados. Para uma melhor absorção do ferro no organismo é importante a ingestão da vitamina C. Cálcio: As gestantes necessitam de cálcio extra, principalmente no terceiro trimestre de gravidez, quando os ossos e os dentes estão se formando. Durante a gestação o organismo da gestante também estoca cálcio para a produção de leite após o nascimento do bebê. Uma alimentação pobre em cálcio pode causar câimbras, cáries e perda de dentes. A ingestão adequada de cálcio durante a gravidez pode, também, prevenir a pressão alta e a pré-eclampsia. Se for recomendado um suplemento de cálcio, é importante orientar: • Ingerir o suplemento junto com as refeições; • Evitar tomar bebidas que tenham cafeína (podem diminuir absorção do cálcio); • Não tomar o suplemento de cálcio junto com outras vitaminas ou com o ferro, uma vez que o cálcio também pode diminuir absorção desses nutrientes. Fonte: leite, iogurte, queijo, sorvete, espinafre, almeirão, couve, folha de mostarda, alimentos comerciais fortifi cados com cálcio. Outros minerais Fósforo, iodo, magnésio, zinco, potássio, selênio, sódio, fl úor, entre outros. São muito importantes e auxiliam em diversas funções, como fornecimento de energia, prevenção de hipotireoidismo, auxiliam na contração muscular, facilita a cicatrização, energia para transmissão nervosa, ação antioxidante evitando o envelhecimento precoce das células, ajuda na concentração sanguínea de minerais Esses nutrientes são normalmente consumidos em quantidade adequadas na alimentação normal, e a necessidade no organismo é menor. MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE 87 FIBRAS Nosso corpo lida com grande quantidade de toxinas diariamente. A melhor forma de elimina-las é o funcionamento correto do intestino e dos rins. As fibras também auxiliam na redução do excesso de gorduras consumidas na alimentação e colabora para diminuir o nível de glicose. O consumo adequado de fibras, juntamente com a ingestão de 8 a 10 copos de água por dia, fracionadas, pode até prevenir alguns tipos de câncer e doenças do coração e auxiliam no controle do peso. Fonte: frutas com casca, verduras em abundância, cereais (aveia, granola, fibra de trigo, flocos de milho, gérmen de trigo, farelos em geral, sementes de linhaça, girassol, abóbora), legumes, pão integral e alimentos integrais em geral. OUTRAS SITUAÇÕES Cafeína – O café é um estimulante que pode atravessar a placenta e entrar no sangue do bebê, podendo deixa-lo agitado e interferir na absorção do ferro, além de também poder causar azia e náusea. Assim, é aconselhável limitar a ingestão de café, chás, chocolate e refrigerantes (a base de cola), para no máximo 2 copos pequenos/dia. Bebida alcoólica – O consumo de álcool durante a gravidez está relacionado com deficiências mentais, retardo no crescimento intrauterino e alterações comportamentais nos bebês. Intolerância a lactose – O leite e seus derivados são as melhores fontes de cálcio de nossa alimentação, mas, alguns adultos podem ter dificuldade para digerir a lactose. Algumas sugestões para o consumo de leite: • Consumir leite e derivados mais frequentemente, em pequenas quantidades; • Em uma refeição ou lanche procurar ingerir leite e derivados com outros alimentos; • Comer alimentos que contenham menos lactose como: queijos maturados, queijos pobres em gorduras e sorvetes; Adoçante – Deve-se evitar o uso de adoçantes artificiais durante a gestação. Optar por açúcar mascavo ou adoçantes naturais, a base de stevia. MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE90 segundo mês de gestação e aumenta acentuadamente até atingir o pico no oitavo mês, havendo posteriormente uma regressão. Em resumo, a gengivite é um fenômeno comum em mulheres grávidas e está relacionada à presença de biofi lme em um hospedeiro fi siologicamente alterado em função da gravidez. Entretanto, a manutenção da higiene bucal pode ajudar na prevenção ou redução da severidade dessas alterações infl amatórias mediadas pelo estrógeno e progesterona. Com relação à periodontite, está demonstrado que não é causada pela gravidez, entretanto, a doença periodontal pré-existente pode ser exacerbada pelos níveis hormonais alterados nesse período. Estudos tem demonstrado que essa infecção contribui para o nascimento de bebês prematuros e de baixo peso. As bactérias gram negativas responsáveis pela doença periodontal ou seus produtos (endotoxinas), ao interagirem provavelmente na decídua (uma das membranas ovulares), estimulam a produção de uma variedade de mediadores químicos da infl amação, como as prostaglandinas, interleucinas e fator de necrose tumoral que alcançam níveis elevados na presença de processos infecciosos acelerando a gestação: promovendo dilatação cervical, a contração músculo uterino e o início do trabalho de parto e o nascimento propriamente dito. Offenbacher et al. (1996) observaram que mulheres com doença periodontal severa podem apresentar níveis elevados de mediadores químicos da infl amação que estão relacionados à indução do parto e nascimento de bebês de baixo peso, tendo 7,5 vezes mais probabilidade de desenvolver prematuridade. Estima-se que 18% dos pré-termos, sem fatores de risco estabelecidos, possam ser resultado de doenças periodontais não tratadas. O agravamento da condição periodontal pode se constituir um fator de risco de pré-eclâmpsia. O granuloma gravídico acomete de 1 a 5% das mulheres grávidas e acontece principalmente devido à angiogênese aumentada pelos níveis plasmáticos de estrógeno elevados, associados à irritação local como trauma, biofi lme e cálculo dental. É uma lesão proliferativa não neoplásica, caracterizada como um processo infl amatório cuja localização mais comum é na gengiva anterior da maxila durante o segundo trimestre de gestação. Clinicamente apresenta-se como uma massa nodular de crescimento lento, avermelhada, mole à palpação e com tendência à hemorragia espontânea. O aspecto histológico da lesão mostra massas lobulares de tecido de granulação, proliferação de fi broblastos e células endotelias e formação de numerosos vasos sanguíneos. Existem hipóteses de hipersecreção das glândulas salivares no início da gravidez, que cessa por volta do terceiro mês e coincide com o desaparecimento da êmese gravídica, ou seja, dos enjôos, regurgitações e ânsias de vômito, frequentes na gestação. Em função de episódios de vômitos e regurgitações do conteúdo ácido do estômago, frequentes durante a gestação, pode ocorrer erosão dentária (erosão ácida), conhecido como perimólise o que pode levar a perdas severas de esmalte e dentina, principalmente nas superfícies palatinas, linguais e oclusais MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE 91 dos dentes. É importante recomendar-se às gestantes que escovem os dentes ou façam uso de um enxaguatório bucal fluoretado imediatamente após cada episódio de vômito, para evitar-se esta condição. O atendimento odontológico durante a gravidez, além de tentar mudar padrões comportamentais, acompanhar e tratar as alterações na cavidade bucal da gestante decorrentes ou não do período gestacional, visa também, a desinfecção da cavidade bucal das futuras mães e, consequentemente, evitar a transmissibilidade de microrganismos patogênicos da mãe para o bebê, evitando e/ou retardando a 1ª janela de infecção e, com isso, quebrar o ciclo de determinação das pessoas de alto risco de cárie. Diante do exposto, observa-se que é fundamental a participação do cirurgião- dentista no pré-natal, estabelecendo uma maior interação com toda a equipe de profissionais da saúde que acompanham a gestante, a fim de inserir ações programadas de saúde bucal das Unidades Básicas de Saúde (UBS), pois através de atividades educativas de promoção de saúde, as gestantes podem desenvolver hábitos, que além das intervenções clínicas necessárias, ajudam a manter a saúde bucal durante a gravidez evitando o desenvolvimento de doenças bucais como, por exemplo, cáries e problemas gengivais, alcançando efeitos benéficos para ela e todo o seu núcleo familiar. ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO À GESTANTE NAS UBSs Destina-se às gestantes residentes no Município de Cascavel que realizam Pré-natal nas Unidades Básicas de Saúde. O pré-natal odontológico deve iniciar tão logo a mulher saiba da gravidez. Embora o período ideal para o tratamento clínico seja o segundo trimestre, desde o primeiro já é interessante iniciar o trabalho de conscientização, já que este engloba inúmeros assuntos. Todas as gestantes, na primeira consulta do pré-natal, deverão ser convidadas, como rotina das UBSs, a participar de atividades educativas de promoção à saúde bucal, através de agendamento para uma reunião pré-determinada. Estas atividades englobam, neste primeiro encontro, uma AÇÃO EDUCATIVA, através de palestras com o objetivo de conscientizá-las de que a cárie dentária é uma infecção transmissível, porém controlável, e que não é possível conviver passivamente com uma doença infecto-contagiosa na boca durante todo o período da gestação. Motivá-las a tratar a doença e as sequelas ainda no período gestacional, para que tenham plenitude de saúde no momento do nascimento do filho, evitando assim contaminação precoce do bebê. Proporcionar, também, conhecimento, habilidade e convicção necessária para adotar um estilo de vida mais saudável e conscientizá-las da importância que elas têm no âmbito familiar com relação a mudanças de atitudes e que é imprescindível a parceria família/ dentista no controle das doenças bucais. • Por ocasião desta palestra educativa poder-se abordar outros temas como: MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE92 • Atendimento odontológico durante a gravidez: Qual a importância? • Alterações da cavidade bucal durante a gestação: mitos e verdades • Esclarecer sobre os “tabus” que difi cultam a participação das gestantes nos programas odontológicos. • Uso de medicamentos durante a gravidez • Fluorterapia durante a gravidez: aplicação tópica ou sistêmica? • Dieta alimentar da gestante e do bebê: infl uências na cavidade bucal, desde o odontogênese até a instalação de doenças bucais. • Fatores alimentares: uso racional do açúcar. • Formação do paladar do bebê: infl uência da dieta da gestante. • Doença periodontal, tabagismo, consumo de álcool e o uso de drogas durante a gravidez: fatores de risco para o bebê. • Cárie dentária e problemas periodontais: que doenças são essas, como e porquê acontecem? • Fatores de transmissibilidade de microrganismos causadores de doenças bucais. • Importância da amamentação para a saúde geral e para o desenvolvimento do sistema estomatognático do bebê. • Introdução precoce e o uso prolongado da mamadeira, hábitos de sucção não-nutritiva (dedo e chupeta): quais as consequências futuras? • O processo de desmame no peito: transição para o copo, evitando a mamadeira e a importância da introdução gradual de alimentos sólidos e secos para a estimulação neuro-muscular. • Infl uência do perfi l materno na saúde bucal da criança. • Destacar as inter-relações da saúde bucal da mãe com a saúde bucal do futuro bebê. • Cárie precoce na infância: desinformação dos pais? • Higiene bucal do bebê: Quando iniciar e como fazê-la? • Cronologia de erupção dentária. • Medicamentos com sacarose utilizados em crianças relacionados ao seu potencial cariogênico. • Tratamento odontológico ao bebê: quando, aonde e como fazê-lo? No próximo encontro, através de agendamento prévio, desenvolver-se-á a AÇÃO PREVENTIVA como adequação de técnicas e instrução de higiene bucal, evidenciação de placa bacteriana, escovação supervisionada, aplicação tópica de fl úor, profi laxia dentária. Na sequência deverão ser agendadas para a avaliação da saúde bucal, após o exame clínico, as dúvidas devem ser esclarecidas e aquelas que apresentarem doença em atividade serão submetidas á AÇÃO CURATIVA, ou seja, tratamento clínico odontológico que consistirá de procedimentos básicos como: remoção de tecido cariado e repleção das cavidades cariosas com adequação do meio bucal, remoção de irritantes locais que possam estar agredindo a gengiva, mucosa oral MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE 95 Objetivos: • Avaliar o estado de saúde da mulher e do recém-nascido; • Orientar e apoiar a família para a amamentação; • Orientar os cuidados básicos com o recém-nascido; • Avaliar interação da mãe com o recém-nascido; • Identificar situações de risco ou intercorrências e conduzi-las; • Orientar o planejamento familiar. AÇÕES EM RELAÇÃO À PUÉRPERA E AO RECÉM-NASCIDO: Acolhimento da mulher e do RN por profissional de saúde habilitado: • Apresentar-se, perguntar o nome da mulher e do recém-nascido e atendê-los com respeito e gentileza; • Escutar o que a mulher tem a dizer, incluindo possíveis queixas, estimulando-a a fazer perguntas; • Informar sobre os passos da consulta e esclarecer dúvidas; • Condições da gestação; • Condições do atendimento ao parto e ao recém-nascido; • Dados do parto (data, tipo de parto: se cesárea, qual a indicação); • Se houve alguma intercorrência na gestação, no parto ou no pós-parto (febre, hemorragia, hipertensão, diabetes, convulsões, sensibilização Rh); • Verificar a realização de todos os exames pré-natais na carteirinha, principalmente Sífilis e HIV no último trimestre. • Uso de medicamentos (ferro, ácido fólico, outros). Perguntar como se sente e indagar sobre: • Aleitamento (frequência das mamadas (dia e noite), dificuldades na amamentação, satisfação do RN com as mamadas, condições das mamas); • Alimentação, sono, atividades; • Dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinárias, febre; • Planejamento familiar (desejo de ter mais filhos, desejo de usar método contraceptivo, métodos já utilizados, método de preferência); • Condições psicoemocionais (estado de humor, preocupações, desânimo, fadiga, outros); • Condições sociais (pessoas de apoio, enxoval do bebê, condições para atendimento de necessidades básicas). Avaliação clínico-ginecológica: • Verificar dados vitais; • Avaliar o estado psíquico da mulher; • Observar estado geral: pele, mucosas, presença de edema, cicatriz (parto normal com episiotomia ou laceração/cesárea) e membros inferiores. • Examinar mamas, verificando a presença de ingurgitamento, sinais inflamatórios, infecciosos ou cicatrizes que dificultem a amamentação; MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE96 • Examinar abdômen, verifi cando a condição do útero e se há dor à palpação; • Examinar períneo e genitais externos (verifi car sinais de infecção, presença e características de lóquios); • Verifi car possíveis intercorrências: alterações emocionais, hipertensão, febre, dor em baixo-ventre ou nas mamas, presença de corrimento com odor fétido, sangramentos intensos. No caso de detecção de alguma dessas alterações, solicitar avaliação médica imediata, caso o atendimento esteja sendo feito por outro profi ssional da equipe; • Observar formação do vínculo entre mãe e fi lho; • Observar e avaliar a mamada para garantia do adequado posicionamento e pega da aréola. O posicionamento errado do bebê, além de difi cultar a sucção, comprometendo a quantidade de leite ingerido, é uma das causas mais frequentes de problemas nos mamilos. Em caso de ingurgitamento mamário, mais comum entre o terceiro e o quinto dia pós-parto, orientar quanto à ordenha manual, armazenamento e doação do leite excedente a um Banco de Leite Humano (caso haja na região); • Identifi car problemas/necessidades da mulher e do recém-nascido, com base na avaliação realizada. CONDUTAS - Orientar sobre: • Higiene, alimentação, atividades físicas; • Atividade sexual, informando sobre prevenção de DST/Aids; • Cuidado com as mamas, reforçando a orientação sobre o aleitamento (considerando a situação das mulheres que não puderem amamentar); • Cuidados com o recém-nascido; • Direitos da mulher (direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas) - Orientar sobre planejamento familiar e ativação de método contraceptivo, se for o caso: • Informação geral sobre os métodos que podem ser utilizados no pós-parto; • Explicação de como funciona o método da LAM (amenorréia da lactação); • Se a mulher não deseja, ou não pode, usar a LAM, ajudar na escolha de outro método; • Disponibilização do método escolhido pela mulher com instruções para o uso, o que deve ser feito se este apresentar efeitos adversos e instruções para o seguimento. - Aplicar vacinas, dupla tipo adulto, hepatite B e tríplice viral, se necessário; - Oferecer teste anti-HIV e VDRL, com aconselhamento pré e pós-teste, para as puérperas não aconselhadas e testadas durante a gravidez e o parto; - Tratar possíveis intercorrências; - Registrar informações em prontuário; - Dar baixa no SISPRENATAL - Agendar consulta de puerpério até 42 dias após o parto. MANUAL DE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE 97 AÇÕES EM RELAÇÃO AO RECÉM-NASCIDO Na primeira consulta: • Verificar a existência da Caderneta de Saúde da Criança e, caso não haja, providenciar abertura imediata; • Verificar se a Caderneta de Saúde da Criança está preenchida com os dados da maternidade. Caso não esteja, procurar verificar se há alguma informação sobre o peso, comprimento, Apgar, idade gestacional e condições de vitalidade; • Verificar as condições de alta da mulher e do RN; • Observar e orientar a mamada reforçando as orientações dadas durante o pré- natal e na maternidade, destacando a necessidade de aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de vida do bebê, não havendo necessidade de oferecer água, chá, ou qualquer outro alimento; • Observar e avaliar a mamada para garantia de adequado posicionamento e pega da aréola; • Observar a criança no geral: peso, postura, atividade espontânea, padrão respiratório, estado de hidratação, eliminações e aleitamento materno, ectoscopia, características da pele (presença de palidez, icterícia e cianose), crânio, orelhas, olhos, nariz, boca, pescoço, tórax, abdômen (condições do coto umbilical), genitália, extremidades e coluna vertebral. Caso seja detectada alguma alteração, solicitar avaliação médica imediatamente. IDENTIFICAR O RN DE RISCO AO NASCER Critérios risco biológico: • Baixo peso ao nascer (menor que 2.500 g), • Prematuridade, • Apgar baixo. Outros critérios de risco apontados pelo Ministério da Saúde: • Recém-nascidos que tenham ficado internados por intercorrências após o nascimento, • História de morte de criança < 5 anos na família, • RN de mãe HIV positivo, • Critérios de risco social: dois ou mais dos critérios abaixo associados: • RN de mãe analfabeta ou com baixa escolaridade • RN de mãe adolescente (<16 anos) • Estado civil da mãe (solteira, separada, divorciada, viúva) • Multiparidade Outros critérios de risco apontados pelo Ministério da Saúde: • Família residente em área de risco • RN de mãe portadora de deficiência ou distúrbio psiquiátrico ou drogadição que impeça o cuidado da criança