Ventilação mecânica

Ventilação mecânica

(Parte 2 de 3)

Período de coincidência de ventilação mandatória e expontânea

Ventilação mandatória

Ventilação espontânea

Pre ssão d as vias a ére as

Inspiração espontânea

Expiração

Esforço inspiratório espontâneo (SIMV)

Tempo

Janela para esforço inspiratório

Figura 4: A) IMV - a respiração mandatória pode coincidir com períodos de ventilação espontânea. B) SIMV - a ventilação mandatória ocorre em sincronia com a respiração espontânea do paciente. Modificado de referência 4.

piratório (drive) é normal, embora os músculos respiratórios não estejam totalmente aptos para o trabalho como, por exemplo, em pacientes recuperando-se de anestesias. Essa modalidade também costuma ser empregada quando o drive respiratório é normal mas os músculos respiratórios estão insuficientes para empreender todo o trabalho respiratório necessário como,

AI Pádua & JAB Martinez certo nível de pressão contínua de vias aéreas (CPAP) ou pressão de suporte. A chamada ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) difere do

IMV pelo fato de, ao invés do VT mandatório ser administrado a um tempo preciso, independentemente da fase do ciclo respiratório do paciente, o ventilador fornecer tal volume no momento de esforço respiratório do doente. Para tanto, o ventilador monitora os esforços respiratórios dos indivíduos periodicamente, dentro de uma janela de tempo. Dentro dessa janela, no momento do esforço inspiratório do paciente, é desencadeada uma inspiração. Caso o paciente não inspire, será fornecida uma ventilação mandatória, dentro do tempo pré-estabelecido (Figura 4b). O SIMV é um mecanismo mais vantajoso, pois evita que o aparelho inicie um fluxo inspiratório num momento em que o paciente poderia estar expirando num ciclo espontâneo. Tanto o IMV como o SIMV podem ser usados em pacientes com drive respiratório normal, porém com músculos ainda não completamente aptos para a demanda de trabalho. Muito embora tenham sido descritos inicialmente como estratégias auxiliares no processo de desmame, eles podem ser utilizados como métodos ventilatórios isolados, em pacientes com drive respiratório normal e complacência pulmonar pouco alterada.

Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP): nesse tipo de ventilação, o doente respira espontaneamente através do circuito pressurizado do aparelho, de tal forma que uma certa pressão positiva, definida quando do ajuste do respirador, é mantida praticamente constante durante todo o ciclo respiratório (Figura 5). Para ser utilizado, esse método necessita de doentes com capacidade ventilatória mantida, geralmente sendo empregado em pacientes com patologias parenquimato- sas, puras, de pouca gravidade e/ou no processo de desmame. É uma técnica utilizada com a finalidade de aumentar a capacidade residual, funcional, pulmonar e melhorar a oxigenação arterial, com poucos efei- tos sobre as trocas do CO2. A aplicação de CPAP pode ser feita inclusive em pacientes extubados, atra- vés de máscaras acopladas a dispositivos mecânicos especiais.

Pressão de suporte (PSV ): é um modo recente de ventilação mecânica, e consiste na aplicação de níveis pré-determinados de pressão positiva e constante nas vias aéreas do doente, apenas durante a fase inspiratória (Figura 6). O objetivo do fornecimento dessa pressão seria reduzir o trabalho dos músculos

P res são

Fl uxo

Tempo Tempo

Nível de pressão insp. (+PEEP)

Figura 5: Pressão positiva continua nas vias aéreas (CPAP) - o paciente respira espontaneamente durante todo o ciclo, com pressão positiva, aplicada ao longo das vias aéreas. Modificado de referência 4.

Pre ssão n a s as a éreas IPAP

Tempo

Figura 6: Ventilação com Pressão de Suporte (PSV). O paciente recebe um incremento de pressão durante a inspiração pelo fornecimento de um alto fluxo inspiratório de gás. Modificado de referência 4.

Modos de assistência ventilatória inspiratórios (preservando a musculatura respiratória), mas, ficando ainda a cargo do doente o controle do tempo, fluxo e volume inspiratórios, assim como da própria freqüência respiratória. É um modo obrigatoriamente assistido, onde o ventilador necessita reconhecer o início de uma inspiração espontânea para ativar a pressão de suporte. Para que o respirador note o momento em que o doente finaliza sua inspiração espontânea, convencionou-se programar os aparelhos para interromper a pressão de suporte assim que o fluxo inspiratório caia abaixo de determinados níveis críticos, geralmente 25% do valor máximo daquela incursão. Altos níveis de pressão de suporte

(15-20 cm H2O), associados ou não a um certo nível de PEEP, podem ser muito úteis na insuficiência res- piratória, aguda, parenquimatosa, permitindo melhor sincronia com o aparelho, com diminuição do trabalho muscular respiratório, menor pico de pressão inspiratória para um mesmo volume corrente, e diminuição do tempo inspiratório devido aos altos fluxos inspiratórios alcançados. Como desvantagens, nessas situações, temos a possibilidade de deterioração das trocas gasosas, e a impossibilidade de assegurar-se um valor mínimo de volume corrente ou freqüência respiratória, em indivíduos instáveis. A PSV freqüentemente é usada ao longo do processo de desmame de ventiladores, geralmente em níveis inferiores a 15 cm H2O. Quando bem utilizada, pode abreviar o tempo de desmame ou mesmo aumentar suas chances de êxito, quando comparada ao SIMV e ao tubo T, pois permite uma transição gradual da ventilação assistida para a espontânea.

Ventilação com pressão de suporte e volume garantido (VAPSV): a utilização da PSV, em doentes graves e instáveis, pode ser problemática. A ven- tilação alveolar, nessa modalidade, é conseqüência de diversas variáveis, entre elas do esforço muscular do doente e da impedância do sistema respiratório. Situações de instabilidade do drive ventilatório ou de alterações súbitas na impedância do sistema respiratório, ou mesmo situações em que um rígido controle da

PaCO2 é necessário (como em casos com hipertensão intracraniana associada) são condições de uso li- mitado da PSV. Numa tentativa de se evitar tais deficiências, desenvolveu-se uma técnica de ventilação, que combina a pressão de suporte e a ventilação ciclada a volume num mesmo ciclo respiratório, chamada VAPSV. Funcionando através de um sistema de circuitos paralelos, ao mesmo tempo em que o paciente recebe uma pressão de suporte com fluxo livre por umas das vias do circuito, oferece-se um fluxo quadrado e fixo pela outra via (Figura 7). Portanto, com essa abordagem, pode-se estender as vantagens da PSV a situações clínicas instáveis, quando a ventilação ciclada por volume proporciona a segurança de uma ventilação alveolar mínima.

4.2. Métodos não convencionais

Pressão controlada com relação inspiratória/expiratória (I/E) invertida: visa ao aumento da

Flu xo

P. t r aq ue al

Volu me

Nível de pressão de suporte

Volume corrente Tempo

Fluxo Controlado

Figura 7: Ventilação de Suporte com Volume Assistido (VAPS). Modificado de referência 4.

AI Pádua & JAB Martinez eficácia das trocas gasosas pelo prolongamento do tempo inspiratório. Em condições fisiológicas, a expiração possui uma duração maior do que a inspiração. Geralmente, em se tratando de ventilação mecânica, procuramos manter tal relação em torno de 1:2 e 1:3. Quando aplicamos a estratégia da relação invertida, tais razões tornam-se algo em torno de 2:1 ou 3:1. Essa tática leva ao surgimento do chamado “auto-PEEP”, que pode ser definido como a ocorrência de pressão expiratória final, em vias aéreas distais, mais positiva do que em vias aéreas proximais (Figura 8). Em outras palavras, ao final da expiração, a pressão final das vias aéreas não chega a zero. Como conseqüência, há aumento da capacidade residual, funcional, pulmonar e abertura de pequenas vias aéreas colabadas. Essa abordagem está indicada em casos graves de insuficiência respiratória, aguda, parenquimatosa, associados a valores muito baixos de complacência e dificuldades de oxigenação. A sua introdução, geralmente, permite ciclar com um pico de pressão inspiratória menor, se comparado com abordagens

tradicionais, e uma redução da FIO2. O método deve ser iniciado com o paciente sedado e curarizado, com a FIO2 igual a 1, ajustando-se o nível de I/E inicialmente em 2/1. Seu uso rotineiro é dificultado por não

ser um modo disponível em todos os tipos de respiradores, pela necessidade de sedação profunda, curarização e monitorização rigorosa. Além disso, como é uma modalidade pressão controlada, não garante a administração de um volume corrente constante.

Ventilação pulmonar independente: modalidade ventilatória, em que a utilização de uma sonda brônquica (também denominada de dupla luz) especial permite ventilação pulmonar em separado, pelo emprego de dois respiradores (Figura 9). Ajustes de parâmetros respiratórios tais como volume corrente e PEEP podem ser individualizados para as particularidades fisiopatológicas de cada pulmão. Está indicada em casos nos quais a lesão pulmonar concentra-se em um hemitórax como, por exemplo, contusão pul-

Figura 9: Ventilação Pulmonar Independente - emprega-se uma sonda brônquica ou de dupla luz, especial, permitindo a ventilação de cada pulmão isoladamente, utilizando-se dois respiradores simultaneamente. Modificado de referência 4.

P r essã o

Fl uxo

Nível de pressão insp.

Fluxo terminal

Figura 8: Ventilação com pressão controlada e relação inspiratória e expiratória invertida. Modificado de referência 4.

monar unilateral, pneumonia aspirativa, pneumonia lobar unilateral, atelectasia refratária, fistulas, etc. Um número expresivo de dificuldades associa-se com sua instalação, entre elas a necessidade de monitoração mais rigorosa devido ao uso de dois respiradores. Cuidados especiais devem ser tomados, visando à manutenção da sonda brônquica, constantemente em posição adequada. Além disso, as sondas brônquicas uti-

Modos de assistência ventilatória lizadas, geralmente, tem diâmetro externo elevado e diâmetro interno reduzido, o que costuma elevar a dificuldades para aspiração de secreções e risco do surgimento de rolhas de catarro.

Insuflação de gás intratraqueal (TGI): consiste na injeção de um gás através de um cateter diretamente nas vias aéreas, habitualmente oxigênio, em associação a uma forma tradicional de ventilação mecânica como, por exemplo, modo assistido/controlado. O cateter deve ser colocado em posição pré-carinal e o gás pode ser injetado durante a inspiração e a expiração. Dessa maneira, promove-se uma redução do espaço morto tanto pela diluição do CO2 , que permaneceria no espaço morto, anatômico, durante a expi- ração, como, também, pela geração de fluxo turbulento, no local de saída do gás pelo cateter. Essa abordagem está indicada em casos que cursem com grande aumento do espaço morto e elevações indesejadas dos níveis de PaCO2. Algumas complicações, potencialmente associadas com seu uso são o surgimento de auto-PEEP, lesões da mucosa no local de contato com a extremidade do cateter, surgimento de rolhas de muco, se o gás administrado for pouco umidificado, e elevações do volume corrente, expirado.

Hipercapnia permissiva: é uma estratégia ventilatória, desenvolvida visando reduzir os riscos do surgimento de trauma pulmonar, associado a altas pressões inspiratórias, em vias aéreas. As pressões médias das vias aéreas são reduzidas pela utilização de pequenos volumes correntes, geralmente próximos a 6 ml.Kg-1. A redução das pressões inspiratórias, em um pulmão com lesão parenquimatosa e baixa complacência, levará a uma diminuição da hiperdistensão, em áreas de alvéolos preservados. Como resultado, admitese que haverá uma redução das condições propícias ao desenvolvimento de lesão pulmonar, aguda, induzida pela ventilação. A principal conseqüência do seu emprego são eleva-

ções da PaCO2 a níveis tão elevados como 50-100 mmHg. Essa estratégia pode ser aplicada com qualquer respirador, mais freqüentemente sendo associada ao modo de pressão controlada com PEEP. Está indicada em casos de insuficiência respiratória, aguda, parenquimatosa, grave, com baixa complacência, que estejam requerendo pressões de plateau acima de 30-35 cm H2O para ventilação adequada. É uma abordagem contra-indicada em pa- cientes com hipertensão intra-craniana, grave instabilidade hemodinâmica e acidose metabólica prévia.

5.VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA

A ventilação não invasiva é definida como uma técnica em que não é empregado qualquer tipo de prótese traqueal (tubo orotraqueal, nasotraqueal ou cânula de traqueostomia), sendo a conexão entre o respirador e o paciente feita através do uso de uma máscara. É uma abordagem respiratória que vem ganhando grande popularidade nos últimos anos, podendo ser utilizada em situações tão diversas quanto a insuficiência isolada dos músculos respiratórios, apnéia do sono, ou como método de desmame. Existem aparelhos que fornecem o mesmo nível de pressão tanto na inspiração como na expiração e, portanto, são conhecidos como aparelhos de CPAP. Normalmente, eles são utilizados em casos que cursam com lesão parenquimatosa, pulmonar, de grau leve a moderado, como

Figura 10: Ventilação mecânica não invasiva. BIPAP com máscara nasal. Modificado de referência 4.

AI Pádua & JAB Martinez risco de vômitos e aspiração, história recente de cirurgia facial, gástrica ou esofágica, e lesões traumáticas de face. Outras condições que dificultam seu uso são pacientes ansiosos, presença de secreções abundantes e obesidade mórbida.

6. CONCLUSÃO

Diversas são as modalidades de ventilação mecânica por pressão positiva, atualmente disponíveis. A escolha do modo mais adequado para uma determinada situação está na dependência das características clínicas do paciente, do tipo de respirador disponível, e da experiência da equipe médica e paramédica com o seu manuseio. A ventilação de alta freqüência, o uso de oxigenador de membrana e a remoção de CO2 atra- vés de circulação extracorpórea, embora não incluí- dos nesta revisão, são recursos terapêuticos que podem vir a ser utilizados em casos selecionados de insuficiência respiratória, aguda. A ventilação líqüida com perfluorcarbono é uma modalidade terapêutica, ainda em fase inicial de emprego em humanos, que guarda o potencial de revolucionar as tradicionais abordagens ventilatórias.

um expediente, visando evitar a intubação. Uma outra indicação bastante comum de CPAP é durante o repouso de pacientes com apnéia obstrutiva do sono.

Dispositivos mais modernos são capazes de fornecer ao paciente valores diferenciados de pressão, durante a inspiração (IPAP) e a expiração (EPAP). Esta última condição, normalmente, é chamada de ventilação com pressão positiva, nas vias aéreas em dois níveis (BIPAP). Em comparação com a ventilação convencional, a IPAP seria equivalente à pressão de suporte e a EPAP seria similar ao PEEP (Figura 10). O volume corrente, gerado nessas condições, fica, portanto, na dependência do fluxo respiratório, produzido pelo paciente, sua freqüência respiratória e o gradiente de pressão ajustado entre o IPAP e o EPAP. O BIPAP tem-se mostrado particularmente útil no manuseio de pacientes com doença pulmonar, obstrutiva, crônica, em fase de agudização, asma grave, quadros neuromusculares, ventilação noturna, em alguns casos de apnéia obstrutiva do sono, e como método de transição após extubação antes do paciente iniciar ventilação espontânea.

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