atencao-recem-nascido- guia-profissionais-saude-v1, Notas de estudo de Fisioterapia

Baixe atencao-recem-nascido- guia-profissionais-saude-v1 e outras Notas de estudo em PDF para Fisioterapia, somente na Docsity! CUIDADOS GERAIS Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde Brasília – DF 2011 1 MINISTÉRIO DA SAÚDE Volume Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde Volume 1 MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas CUIDADOS GERAIS Brasília – DF 2011 Série A. Normas e Manuais Técnicos Prevenção da Infecção Hospitalar ______________________________________________ 97 5.1 Mecanismos de contaminação do RN 97 5.2 Fatores de risco para IH 98 5.3 Infecções precoce e tardia 99 5.4 Diagnóstico 101 5.5 Prevenção 101 5.6 Uso racional de antibióticos na UTI neonatal 108 5.7 Controle de bactérias multirresistentes 109 5.8 Prevenção e controle de surtos em UTI neonatal 110 Referências 112 Aleitamento Materno _______________________________________________________115 6.1 Definições 115 6.2 Repercussões do AM no curto, médio e longo prazos 116 6.3 Tópicos importantes para serem abordados com as mulheres na fase inicial do AM 118 6.4 Importância do envolvimento da família 121 6.5 Proteção legal do AM 122 6.6 Observação da mamada 124 6.7 Ordenha do leite 126 Referências 129 Dificuldades no Aleitamento Materno _________________________________________133 7.1 Bebê que não suga ou tem sucção débil 133 7.2 Demora na apojadura 135 7.3 Mamilos planos ou invertidos 135 7.4 Ingurgitamento mamário 136 7.5 Trauma mamilar 137 7.6 Candidíase (monilíase) 139 7.7 Fenômeno de Raynaud 139 7.8 Bloqueio de ductos lactíferos 140 7.9 Mastite 141 7.10 Abscesso mamário 142 7.11 Galactocele 143 7.12 Reflexo exacerbado de ejeção do leite 143 7.13 Pouco leite, leite “fraco”, hiperlactação 143 Referências 147 Transporte Seguro __________________________________________________________149 8.1 Infraestrutura necessária para o transporte neonatal 150 8.2 Preparação para o transporte neonatal 154 8.3 Cuidados durante o transporte 159 8.4 Intercorrências durante o transporte 160 8.5 Cuidados na chegada do RN na unidade receptora 161 8.6 Situações especiais 161 Referências 164 Cuidados na Comunidade ____________________________________________________167 9.1 Princípios da AIDPI neonatal 167 9.2 Risco ao nascer 170 9.3 Reconhecimento de doença grave ou infecção localizada 173 9.4 Diarreia em menores de 2 meses 177 Apêndice A 182 Encaminhamento urgente 182 Apêndice B 187 Medicamentos de administração oral 187 Referências 189 Ficha Técnica dos Autores ____________________________________________________190 “Quando crianças a termo são colocadas pele a pele com suas mães, no seu abdome, tórax ou em seus braços, elas muito raramente choram durante os primeiros noventa minutos de vida”. Klaus e Klaus Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 11 A Saúde do Recém-Nascido no Brasil 1 O cuidado com a saúde do recém-nascido (RN) tem importância fundamental para a re- dução da mortalidade infantil, ainda elevada no Brasil, assim como a promoção de melhor qualidade de vida e a diminuição das desigualdades em saúde. No período neonatal, momento de grande vulnerabilidade na vida, concentram-se riscos biológicos, ambientais, socioeconômicos e culturais, havendo necessidade de cuidados es- peciais, com atuação oportuna, integral e qualificada de proteção social e de saúde, direitos reconhecidos pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA).1 É na primeira semana de vida, em especial no primeiro dia de vida (representando 25%), que se concentram as mortes infantis no País.2 As ações de promoção, prevenção e assistência à saúde dirigidas à gestante e ao RN têm grande importância, pois influenciam a condição de saúde dos indivíduos, desde o período neonatal até a vida adulta. Cada vez mais, vem sendo salientada a relação determinante entre a vida intrauterina, as condições de saúde no nascimento e no período neonatal e os problemas crônico-degenerativos na vida adulta, como obesidade, diabetes, doenças cardiovasculares, saúde mental, entre outros. A gestação e o nascimento devem ser priorizados na atenção à saúde da população. A partir deste cenário, em que o estabelecimento de medidas para a melhoria da saúde da gestante e do RN se apresenta como grande desafio para a redução da mortalidade infantil no País e promoção da qualidade de vida, torna-se necessária a conformação de redes regionalizadas e efetivas de atenção perinatal, nas quais a unidade hospitalar constitui-se em um dos pontos de atenção, uma vez que isoladamente não é suficiente para prover o cuidado integral. Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 14 Ministério da saúde Nas últimas três décadas houve grande queda da taxa de fecundidade (número médio de filhos nascidos vivos por mulher) no País, de 4,3 em 1980 para 1,8 em 2006, variando entre 2,3 filhos na região Norte e 1,7 filhos no Sul e no Sudeste. Outra situação de grave desigual- dade no País: enquanto as mulheres com mais de 12 anos de estudo têm, em média, um filho, as mães sem instrução têm 4,2 filhos.6 Nos extremos de idade materna, como se verifica na Tabela 1, a proporção de mães ado- lescentes vem diminuindo no País, mas ainda é expressiva (20,4% em 2008), sendo maior na região Norte (27,2%) e menor na Sudeste (17,0%). Observa-se um ligeiro aumento da proporção de mães com mais de 35 anos de idade, de 8,1% em 1997, para 9,9% em 2008. Tabela 1 - Proporção de nascidos vivos de mães adolescentes. Brasil e Grandes Regiões, 1997, 2000 e 2008 Ano Grandes Regiões Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste 1997 31,3 25,9 20,4 21,2 27,0 23,5 2000 30,7 26,4 20,2 21,3 26,2 23,5 2008* 27,2 23,2 17,0 18,4 20,4 20,4 Fonte: MS/SVS/DASIS/CGIAE. *Dados preliminares. A escolaridade materna é outro fator de risco importante para a sobrevivência infantil e indicador da condição socioeconômica. Segundo dados do MS/SVS/DASIS/CGIA, 40% das mães em 2008 tinham menos de 8 anos de instrução, variando entre 39% na região Nordes- te e 28% na Sudeste, novamente demonstrando as desigualdades sociais existentes no País. A prematuridade é um dos fatores determinantes mais importantes da mortalidade infantil. No Brasil, 6,7% dos NV foram pré-termo em 2008, variando entre 4,8 e 7,7% nas regiões Nor- te e Sudeste, respectivamente, e 0,7% foram pós-termo. Vem sendo registrado aumento da incidência da prematuridade e do baixo peso ao nascer em capitais e cidades de maior por- te no País, como o Rio de Janeiro (12%) e Pelotas (16%), o que tem sido fonte de grande pre- ocupação.7,8 Os estudos apontam que este aumento está relacionado às taxas crescentes de cesarianas programadas com interrupção indevida da gravidez, sem justificativa médica, tendo como consequência a prematuridade iatrogênica e aumento do risco de morte in- fantil e perinatal,9,10 mesmo entre os RN prematuros tardios com peso adequado ao nascer. O baixo peso ao nascer (< 2.500g) é o fator de risco isolado mais importante para a morta- lidade infantil. É maior nos extremos de idades da mãe e está em torno de 8% no País: 7,9% Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 15 A Saúde do Recém-Nascido no Brasil 1 Capítulo em 1996, 8,2% em 2007 e 9,3% em 2008 (Figura 2). A prevalência é maior no Sudeste (9,1%) e no Sul (8,7%), o que pode estar associado a maiores taxas de cesariana.7,8,11 Crianças de muito baixo peso ao nascer (< 1.500g) representam de 0,9% (no Norte) a 1,4% (no Sudeste) dos nascidos vivos. Embora essa prevalência não seja alta, 26,2% (região Norte) e 39,% (re- gião Sul) dos óbitos infantis ocorrem nesse grupo de bebês, o que reforça a importância da organização do sistema de assistência de saúde à gestante e ao RN de risco.2 Figura 2 - Proporção de nascidos vivos de baixo peso ao nascer segundo idade da mãe. Brasil - 2000 e 2008 Fonte: MS/SVS/DASIS/CGIAE. *Dados preliminares. O adequado acompanhamento pré-natal possibilita a identificação de problemas e riscos em tempo oportuno para intervenção. A proporção de gestantes que fizeram sete ou mais consultas pré-natais aumentou de 46% em 2000 para 53% em 2008, com importantes dife- renciais regionais: 68% no Sul, 35% no Nordeste e 29% no Norte5 (Figura 3); 2,5% não fize- ram acompanhamento pré-natal. Aumentou também a proporção de gestantes com início do acompanhamento no 1º trimestre da gestação entre 1996 e 2006 (de 66% para 84,1%) e que receberam duas ou mais doses de vacina antitetânica (45,3% para 50,5%);6 esse índice, porém, está ainda bem abaixo do desejável. A qualidade, e não apenas o número de con- sultas, é atualmente o grande desafio assistencial. A nutrição materna está relacionada ao baixo peso ao nascer e à prematuridade. Em 2006 cerca de 4% das mães no Brasil foram consideradas desnutridas (IMC < 18,5), valor 33% menor que o da década anterior.2 A atenção hospitalar ao parto é superior a 95% desde 1994 no Brasil, atingindo 97,9% em 2006, com menor valor (85%) na região Norte. Os partos são, na sua grande maioria, atendi- dos por profissionais habilitados (médicos e enfermeiros, em 95,9% dos partos) e 88% são realizados por médicos, com menor proporção nas regiões Nordeste e Norte.2 Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 16 Ministério da saúde Figura 3 - Proporção de gestantes que realizaram sete ou mais consultas pré-natais, por regiões, Brasil, 2008 Fonte: MS/SVS/DASIS/CGIAE A proporção de partos cesáreos segundo dados do MS/SVS/DASIS/CGIAE elevou-se de 40,2% em 1996, para 50% em 2008 entre os tipos de partos classificados, com as maiores taxas na região Sudeste (55,7% em 2008) e tendência crescente em todas as regiões (Figura 4). Essa situação aponta a necessidade de ações mais efetivas para a redução da realização de cesarianas desnecessárias, já que é fator de risco para a prematuridade, baixo peso ao nascer e mortalidades neonatal e materna.13,14 Figura 4 - Proporção de nascidos vivos de partos cesáreos. Brasil e regiões. 1997 a 2008* Fonte: MS/SVS/DASIS/CGIAE. *Dados preliminares. Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 19 A Saúde do Recém-Nascido no Brasil 1 Capítulo de equidade, portanto, é preciso maior empenho dirigido à população com maior dificul- dade de acesso aos serviços de saúde, menor escolaridade, maior vulnerabilidade e maior necessidade de atenção integral qualificada, resolutiva e continuada de saúde. Figura 5 - Taxa de Mortalidade Infantil e componentes. Brasil, 1997 a 2008* Fonte: MS/SVS/DASIS/CGIAE. *Dados preliminares. As afecções perinatais representam a causa mais frequente de morte no primeiro ano de vida e de morte de crianças menores de cinco anos. A maior parte das mortes infantis ocorre nos primeiros dias de vida da criança, e por causas consideradas evitáveis, como infecção, asfixia ao nascer e complicações da prematuridade.12 O número elevado de mortes por asfixia intraparto, sobretudo de crianças com peso adequado ao nascer e em gravidez de baixo risco, demonstra o grande potencial de evitabilidade dessas mortes. A asfixia neonatal é ainda uma das principais causas de morbidade hospitalar em RN e de sequelas graves para o indivíduo. Por outro lado, mortes por pneumonia, diarreia e desnutrição persistem como causas importantes e evitáveis de mortes de crianças, incidindo principalmente no período pós-neonatal (28 dias a 1 ano de vida). 1.3.2 Mortalidade fetal e perinatal O óbito fetal, morte fetal ou perda fetal, segundo a OMS,4 é a morte de um produto da con- cepção antes da expulsão ou da extração completa do corpo da mãe, independentemente da duração da gravidez; indica o óbito o fato do feto, depois da separação, não respirar nem apresentar nenhum sinal de vida, como batimentos do coração, pulsações do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária. Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 20 Ministério da saúde É obrigatório o fornecimento de uma Declaração de Óbito Fetal, a ser feita no mesmo impresso utilizado para o atestado de óbito, sempre que a idade gestacional for igual ou maior que 20 semanas.19 O registro civil do caso, em cartório, deve ser feito no livro de Nascidos Mortos. A Figura 6 apresenta a taxa de mortalidade perinatal (período que se estende da 22ª semana de gestação até os 7 primeiros dias de vida) nas oito unidades da Federação em que é possível calcular a partir de dados diretos, utilizando-se o SIM, o SINASC5 e os dados do MS/SVS/ DASIS/CGIAE. Figura 6 - Mortalidade perinatal/1.000 nascidos em unidades da Federação selecionadas Brasil, 1997, 2001 e 2008 Fonte: SIM e SINASC (1997, 2001) MS/SVS/DASIS/CGIAE (2008) Observa-se tendência de redução da mortalidade perinatal nos estados citados na Figura 6 entre 1997 e 2008, com as menores taxas em Santa Catarina e Distrito Federal (11,7 e 11,8/1000 nascimentos vivos e mortos, respectivamente). O País ainda não incorporou o óbito fetal por causas evitáveis no cotidiano do trabalho e análise em saúde. Suas circuns- tâncias são semelhantes à morte neonatal precoce e contribuem para a manutenção de taxas elevadas da mortalidade perinatal.16 1.4 Sistema de informação hospitalar (SIH) Disponível para consulta em: <http://w3.datasus.gov.br/datasus/index.php?area=0202>. Permite sistematizar as informações sobre as internações, para avaliação da atenção hos- pitalar. Esses dados podem ser selecionados por sua relevância e frequência, e propiciam o monitoramento de eventos-sentinela como asfixia, tétano neonatal, sífilis, HIV/Aids, rubéola, hepatite e toxoplasmose congênitas, entre outros, assim como os óbitos durante a internação. Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 21 A Saúde do Recém-Nascido no Brasil 1 Capítulo 1.5 Rede de assistência ao RN operando a vigilância em saúde O atendimento à gestante, à puérpera e ao RN deve ser priorizado com acolhimento, avaliação de risco e vigilância à saúde pelos serviços de saúde. O termo RN de risco se refere àquele exposto a situações em que há maior risco de evo- lução desfavorável, que devem ser prontamente reconhecidas pela equipe de saúde, pois demandam atenção especial e prioritária. Essas situações podem estar presentes no nasci- mento - RN de risco ao nascer - ou acontecer ao longo da vida da criança. A Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da Criança e a Redução da Mortalidade Infantil20 sugere os seguintes critérios para identificação do RN de risco: • Baixo nível socioeconômico. • História de morte de criança menor de 5 anos na família. • Criança explicitamente indesejada. • Mãe adolescente (< 20 anos). • RN pré-termo (< 37 semanas). • RN com baixo peso ao nascer (< 2.500g). • Mãe com baixa instrução (< 8 anos de estudo). Condições de risco adquiridas ao longo da vida, como desnutrição e internações de repe- tição, por exemplo, devem ser consideradas pela atenção básica para vigilância em saúde da criança. O RN de alto risco merece ainda maior destaque, pois, além da necessidade de cuidados pela equipe da atenção básica de saúde, com muita frequência demanda atendimento especializado por profissionais habilitados. Essas crianças devem ser seguidas preferencial- mente nos ambulatórios de acompanhamento do RN de alto risco, além do acompanha- mento pela atenção básica, conforme a rede de atenção regionalizada. Sugerem-se os seguintes critérios para identificar o RN de alto risco:20 • RN com asfixia grave ao nascer (Apgar < 7 no 5o min). • RN pré-termo com peso ao nascer < 2.000g. • RN < 35 semanas de idade gestacional. • RN com outras doenças graves. É fundamental a interlocução entre os serviços de saúde em todos os níveis de complexi- dade, acordos para o funcionamento dos serviços e definição de atribuições e responsabi- Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 24 Ministério da saúde • Atenção qualificada ao parto, já que 98% dos partos no Brasil são hospitalares e mais da metade das mortes maternas e neonatais ocorre durante a internação para o parto.2 Deve- -se considerar não apenas a estrutura hospitalar (equipamentos e recursos humanos), mas também o processo assistencial: acompanhamento adequado do trabalho de parto, utilização do partograma, promoção do trabalho de parto fisiológico evitando-se inter- venções desnecessárias que interferem na sua evolução (como ocitocina endovenosa de rotina, restrição ao leito, jejum, entre outras) e assistência adequada na sala de parto. Destacam-se ainda: - Direito a acompanhante da gestante e puérpera durante o trabalho de parto e parto (Lei Federal 11.108)22 e para o bebê,1 com garantia de Alojamento Conjunto, inclusive se for necessária a internação do bebê. - Promoção do contato mãe-bebê imediato após o parto para o bebê saudável, evi- tando-se intervenções desnecessárias de rotina e que interferem nessa interação nas primeiras horas de vida; estimular o contato pele a pele e o aleitamento materno na primeira hora de vida. • Captação após a alta hospitalar - após o nascimento ou internação, com agendamento de atendimento na Atenção Básica. Na maternidade o RN deve receber a Caderneta de Saúde da Criança com registros sobre a história da gravidez e nascimento, Apgar, peso e altura ao nascer, evolução do bebê, intercorrências, procedimentos realizados, condição de alta e recomendações para o seu cuidado no domicílio. Esta é uma ação fundamental para uma boa compreensão sobre a condição de saúde do bebê pela equipe de atenção básica ou especializada que dará continuidade a seu atendimento. • Identificação do RN de risco, notificação da alta, agendamento de consulta na atenção básica, programação de visita domiciliar e agendamento para o ambulatório de segui- mento do RN de alto risco, conforme protocolo local / Ministério da Saúde.20 • Continuidade do cuidado/captação do RN pela atenção básica de saúde que deve ser realizada após atendimento do RN em serviços de urgência ou após alta hospitalar, por meio de agendamento por telefone, pelo envio de cópia/listagem da DNV, por meio de visita domiciliar e outros, para não haver descontinuidade da assistência. • Visita domiciliar na primeira semana após o parto, com avaliação global e de risco da criança, apoio ao aleitamento materno e encaminhamento para a “Primeira Semana Saú- de Integral” na atenção básica de saúde. Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 25 A Saúde do Recém-Nascido no Brasil 1 Capítulo • “Primeira Semana Saúde Integral” - abordagem global da criança e da mãe na atenção básica.20 • Primeira consulta na primeira semana de vida e marcação de retornos, conforme a ne- cessidade. • Manutenção do calendário de acompanhamento na atenção básica e visitas domici- liares, conforme protocolo (local ou do MS)20 e de acordo com a necessidade da criança. • O RN de alto risco deverá manter o calendário de acompanhamento na Atenção Bási- ca, além do acompanhamento pelo ambulatório de atenção especializada. • O RN de alto risco deve ser acompanhado até pelo menos o segundo ano completo de vida (mínimo de duas avaliações por ano); o acompanhamento até o 5o ano é desejável, para melhor avaliação da função cognitiva e da linguagem. Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 26 Ministério da saúde Referências 1. BRASIL. Lei n. 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 16 jul. 1990. Retificado no Diário Oficial da União, 27 set. 1990. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8069.htm>. Acesso em: 25 out. 2010. 2. LANSKY S. et al. Evolução da mortalidade infantil no Brasil: 1980 a 2005. In: BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde Brasil 2008: 20 anos SUS no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde, 2009. p. 239-266. 3. DATASUS: sistema de informação sobre nascidos vivos (SINASC). Brasília: Ministério da Saúde. Disponível em: <http://w3.datasus.gov.br/datasus/index.php?area=0205&VObj=http:// tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinasc/cnv/nv>. Acesso em 17 set. 2009. 4. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saúde. São Paulo: CBCD, 1995 (v.1 e v. 2). 5. BRASIL. Ministério da Saúde. Rede Interagencial de Informações para a Saúde. Indicadores e dados básicos para a saúde 2007: tema do ano: nascimentos no Brasil. Brasília: RIPSA 2008. Disponível em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2007/tema.pdf>. Acesso em: 25 out. 2007. 6. BERQUÓ, E.; GARCIA, S.; LAGO, T. (Coord.). Pesquisa nacional de demografia e saúde da criança e da mulher: PNDS 2006. São Paulo: CEBRAP, 2008. (Relatório final). Disponível em: <http:// bvsms.saude.gov.br/bvs/pnds/img/relatorio_fnal_pnds2006.pdf>. Acesso 24/09/2010. 7. LEAL, M. C.; GAMA, S. G. N.; CAMPOS, M. Fatores associados à morbimortalidade perinatal em uma amostra de maternidades públicas e privadas do Município do Rio de Janeiro, 1999-2001. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 20, (Supl. 1) p. 20-33, 2004. 8. BARROS, F. C. et al. The challenge of reducing neonatal mortality in middle-income countries: findings from three Brazilian birth cohorts in 1982, 1993 and 2004. Lancet, Londres, v. 365, n. 9462, p. 847-854, 2005. 9. SANTOS, I. S. et al. Infant mortality in three population-based cohorts in Southern Brazil: trends and diferentials. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 24, Supl. 3, p. 451-460, 2008. 10. MATIJASEVICH, A. et al. Perinatal mortality in three population-based cohorts from Southern Brazil: trends and diferences. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 24, Supl. 3, p. 399-408, 2008. 11. LAMY FILHO, F. et al. Social inequality and perinatal health: comparison of three Brazilian cohorts. Brazilian J. Med. Biol. Res., Ribeirão Preto, SP, v. 40, p. 1177-1186, 2007. 12. FRANÇA, E.; LANSKY, S. Mortalidade infantil neonatal no Brasil: situação, tendências e perspectivas. In: REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAÇÃO PARA A SAÚDE. Demografia e saúde: contribuição para análise de situação e tendências. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2009. p. 83-112. 13. VILLAR, J. et al. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America. Lancet, Londres, v. 367, n. 9525, p. 1819-1829, 2006. Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 29 Cuidados na Hora do Nascimento 2 No Brasil, nascem cerca de três milhões de crianças ao ano, das quais 98% em hospitais.1 Sabe-se que a maioria delas nasce com boa vitalidade; entretanto, manobras de reanima- ção podem ser necessárias de maneira inesperada. São essenciais o conhecimento e a ha- bilidade em reanimação neonatal para todos os profissionais que atendem RN em sala de parto, mesmo quando se esperam crianças hígidas sem hipóxia ou asfixia ao nascer. O risco de haver necessidade de procedimentos de reanimação é maior quanto menor a idade gestacional e/ou o peso ao nascer. Necessidade de reanimação ao nascimento:2 • Ventilação com pressão positiva: 1 em cada 10 RN. • Intubação e/ou massagem cardíaca: 1 em cada 100 RN. • Intubação, massagem e/ou medicações: 1 em cada 1.000 RN, desde que a ventilação seja aplicada adequadamente. Em RN prematuros:3,4 • Nascidos com menos de 1.500g: 2 em cada 3 RN. • Idade gestacional de 34 a 36 semanas: 2 em cada 10 RN. O parto cesario, realizado entre 37 e 39 semanas de gestação, mesmo não havendo fatores de risco antenatais para asfixia, também eleva o risco de necessidade de ventilação do RN.5 Assim, estima-se que no Brasil, a cada ano, 300.000 crianças requeiram ajuda para iniciar e manter a respiração ao nascer e cerca de 25.000 RN prematuros de muito baixo peso preci- sem de assistência ventilatória na sala de parto. As práticas atuais de reanimação em sala de parto baseiam-se nas diretrizes publicadas pelo International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR),6 que são elaborados por especia- listas de vários países, e pela Associação Americana de Cardiologia e Academia Americana de Pediatria,7 em 2010, e adotadas pela sociedade Brasileira de Pediatria em 2011.8 A cada cinco anos, após processo de revisão baseada nas melhores evidências cientificas disponí- veis, são elaborados consensos sobre os assuntos controversos e recomendações referentes a diversos aspectos da reanimação neonatal. Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 30 Ministério da saúde As diretrizes são apenas orientações gerais para os cuidados ao RN na sala de parto, existindo ainda muitas controvérsias relacionadas aos procedimentos e aos aspectos éticos da reanimação neonatal. 2.1 Preparo para a assistência O preparo para atender o RN na sala de parto inclui necessariamente: • Realização de anamnese materna. • Disponibilidade do material para atendimento. • Presença de equipe treinada em reanimação neonatal. 2.1.1 Anamnese materna As condições perinatais descritas no Quadro 2 estão associadas ao maior risco de necessi- dade de reanimação. Quadro 2 - Condições perinatais associadas à necessidade de reanimação neonatal8 Fatores antenatais • Idade <16 anos ou > 35 anos • Ausência de cuidado pré-natal • Diabetes • Rotura prematura das membranas • Hipertensão específica da gestação • Pós-maturidade • Hipertensão crônica • Gestação múltipla • Anemia fetal ou aloimunização • Discrepância entre idade gestacional e peso ao nascer • Óbito fetal ou neonatal anterior • Diminuição da atividade fetal • Sangramento no 2o ou 3o trimestre • Uso de drogas ilícitas • Infecção materna • Malformação ou anomalia fetal • Doença materna cardíaca, renal, tireoidiana ou neurológica • Uso de medicações (por exemplo, magnésio e bloqueadores adrenérgicos) • Polidrâmnio ou oligoâmnio • Hidropsia fetal Fatores relacionados ao parto • Cesariana de emergência • Bradicardia fetal • Uso de fórcipe ou extração a vácuo • Padrão anormal de frequência cardíaca fetal • Apresentação não cefálica • Anestesia geral • Trabalho de parto prematuro • Tetania uterina • Parto taquitócico • Líquido amniótico meconial • Corioamnionite • Prolapso de cordão • Rotura prolongada de membranas (>18 horas antes do parto) • Uso materno de opióides nas 4 horas que antecedem o parto • Trabalho de parto prolongado (>24 horas) • Segundo estágio do trabalho de parto prolongado (>2 horas) • Placenta prévia • Descolamento prematuro da placenta • Macrossomia fetal • Sangramento intraparto abundante Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 31 Cuidados na Hora do Nascimento 2 Capítulo 2.1.2 Material para atendimento Todo material necessário para reanimação deve ser preparado, testado e estar disponível, em local de fácil acesso, antes do nascimento. Esse material é destinado à manutenção da temperatura, aspiração de vias aéreas, ventilação e administração de medicações. O Quadro 3 apresenta os materiais apropriados para a assistência ao RN na sala de parto. A temperatura ambiente na sala de parto deve ser, no mínimo, de 260C para que se mante- nha com maior facilidade a temperatura corpórea normal do RN.6-8 2.1.3 Equipe treinada em reanimação neonatal Considerando-se a frequência elevada da necessidade de realização de algum procedimen- to de reanimação no RN e a rapidez com que tais manobras devem ser iniciadas, é funda- mental que pelo menos um profissional capaz de iniciar de forma adequada a reanimação neonatal esteja presente durante todo o parto. Quando se antecipa o nascimento de um concepto de alto risco, podem ser necessários dois a três profissionais treinados e capacitados para reanimar o RN de maneira rápida e efetiva. Os auxiliares atuarão junto ao médico, e este deve dedicar-se exclusivamente ao RN. No caso do nascimento de gemelares, deve-se dispor de material e equipe próprios para cada criança. Para a recepção do RN devem-se utilizar as precauções-padrão, que compreendem lava- gem/higienização correta das mãos e uso de luvas, avental impermeável, máscara e prote- ção facial para evitar contaminação do profissional com material biológico do RN.10 Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 34 Ministério da saúde uma instituição permite identificar a necessidade de implementar programas educacionais e melhoria no cuidado perinatal, além de verificar o impacto das intervenções na qualidade do serviço. É necessário que a documentação do escore de Apgar seja concomitante à dos procedimentos de reanimação executados, em formulário específico, como demonstrado no Quadro 4.14 Quadro 4 - Escore de Apgar ampliado14 Idade gestacional: ____________ Sinal 0 1 2 1 min 5 min 10 min 15 min 20 min Frequência Cardíaca Ausente < 100bpm > 100bpm Esforço Respiratório Ausente Irregular Regular Tônus Muscular Flacidez total Alguma flexão extremidades Boa movimentação Irritabilidade Reflexa Ausente Alguma reação Espirros Cor Cianose/ palidez cutânea Corpo róseo Extremidades cianóticas Corpo e extremidades róseos TOTAL Comentários: Reanimação Minutos 1 5 10 15 20 O2 inalatório VPP CPAP nasal IOT M Cardíaca Adren/Expansor bpm - batimentos por minuto; VPP - ventilação com pressão positiva com balão/ventilador manual e máscara; CPAP - pressão positiva contínua nas vias aéreas; IOT - intubação traqueal; M Cardíaca - massagem cardíaca; Adren/ Expansor – Adrenalina/Expansor de volume 2.3 Assistência ao RN a termo com boa vitalidade ao nascer Se, ao nascimento, verifica-se que o RN é a termo, está respirando ou chorando e com tônus muscular em flexão, sem a presença de líquido amniótico meconial, a criança apresenta boa vitalidade e não necessita de qualquer manobra de reanimação.6-8 Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 35 Cuidados na Hora do Nascimento 2 Capítulo Três metanálises recentes15-17 com vários ensaios clínicos randomizados, além de um estudo nacional,18 concluíram que o clampeamento em tempo oportuno do cordão umbilical é benéfico em comparação ao clampeamento imediato com relação aos índices hematológicos na idade de 3 a 6 meses. O RN a termo com boa vitalidade deve ser secado e posicionado sobre o abdome da mãe ou ao nível da placenta por, no mínimo, um minuto, até o cordão umbilical parar de pulsar (aproximadamente 3 minutos após o nascimento), para só então realizar-se o clmapeamento. Após o clampeamento do cordão, o RN poderá ser mantido sobre o abdome e/ou tórax materno, usando o corpo da mãe como fonte de calor, garantindo-se que o posicionamen- to da criança permita movimentos respiratórios efetivos. O contato pele a pele imediata- mente após o nascimento, em temperatura ambiente de 260C, reduz o risco de hipotermia em RN a termo que nascem com respiração espontânea e que não necessitam de ventila- ção, desde que cobertos com campos pré-aquecidos.6-8 Nesse momento, pode-se iniciar a amamentação. A Organização Mundial de Saúde recomenda que o aleitamento materno seja iniciado na primeira hora de vida, pois está associado a menor mortalidade neonatal, maior período de amamentação, melhor interação mãe-bebê e menor risco de hemorragia materna.19 Após a realização dos cuidados de rotina na sala de parto, a serem relatados ao final do texto, o RN em boas condições clínicas deve ser encaminhado juntamente com a mãe ao alojamento conjunto. 2.4 Assistência ao RN com líquido amniótico meconial Na presença de líquido amniótico meconial, fluido ou espesso, o obstetra não deve realizar a aspiração das vias aéreas, pois esse procedimento não diminui a incidência de síndrome de aspiração de mecônio, a necessidade de ventilação mecânica nos RN que desenvolvem pneumonia aspirativa, nem o tempo de oxigenoterapia ou de hospitalização.20 A conduta do profissional frente à presença de líquido tinto de mecônio depende da vitalidade do RN. Caso o neonato com líquido meconial fluido ou espesso apresente, logo após o nascimen- to, movimentos respiratórios rítmicos e regulares, tônus muscular adequado e FC maior que 100bpm, a conduta deverá ser, nesta ordem: Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 36 Ministério da saúde • Levar o RN à mesa de reanimação. • Colocá-lo sob fonte de calor radiante. • Posicionar sua cabeça com uma leve extensão do pescoço. • Aspirar o excesso de secreções da boca e do nariz com sonda de aspiração traqueal nº 10. • Secar e desprezar os campos úmidos, verificando novamente a posição da cabeça. • Avaliar a FC e a respiração. Se a avaliação resultar normal, o RN receberá os cuidados de rotina na sala de parto. Quando o neonato com líquido amniótico meconial fluido ou espesso, logo após o nasci- mento, não apresentar ritmo respiratório regular e/ou o tônus muscular estiver flácido e/ ou a FC for menor que 100bpm, o profissional deve: Realizar a retirada do mecônio residual da hipofaringe e da traquéia sob visualização direta e fonte de calor radiante. A aspiração traqueal propriamente dita deve ser feita com cânula traqueal conectada a um dispositivo para aspiração de mecônio e ao aspirador a vácuo, com pressão máxima de 100mmHg. Recomenda-se aspirar o excesso de mecônio uma única vez; se o RN perma- necer com FC <100bpm, respiração irregular ou apneia , deve-se iniciar a ventilação com pressão positiva.6,8 2.5 Assistência ao RN com necessidade de reanimação 2.5.1 Passos iniciais Se o RN é pré-termo ou se, logo após nascer, não estiver respirando e/ou apresenta-se hipotônico, indicam-se os passos iniciais, que consistem em: • Prover calor. • Posicionar a cabeça em leve extensão. • Aspirar vias aéreas, se excesso de secreções. • Secar e desprezar os campos úmidos (se RN > 1.500g). • Reposicionar a cabeça, se necessário. Os passos iniciais devem ser executados em, no máximo, 30 segundos. 2.5.1.1 Prover calor O primeiro passo consiste em manter a temperatura corporal entre 36,5 e 370C. Relatos recentes consideram que a hipotermia na admissão à terapia intensiva neonatal, (tempe- ratura corporal abaixo de 36,50C) é um fator independente de risco para mortalidade e Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 39 Cuidados na Hora do Nascimento 2 Capítulo O balão auto-inflável é de fácil manuseio e não necessita de fonte de gás para funcionar, tratando-se de um equipamento de baixo custo, que permite a ventilação efetiva do RN em sala de parto. A quantidade de escape de ar entre face e máscara e a complacência pul- monar são pontos críticos na efetividade da ventilação com balão auto-inflável e máscara facial. A pressão inspiratória máxima a ser administrada é limitada pela válvula de escape, ativada em 30 a 40 cmH2O para evitar o barotrauma. Dentre as desvantagens do equipa- mento, ressalta-se a impossibilidade de fornecer pico de pressão inspiratória constante (o que obriga o uso do manômetro durante a ventilação), a ativação variável da válvula de es- cape e a falta de pressão expiratória final positiva (PEEP) confiável. Além disso, o balão auto inflável fornece concentração de oxigênio apenas de 21% (ar ambiente, quando não está conectado ao oxigênio e ao reservatório) ou de 90-100% (conectado à fonte de oxigênio a 5L/minuto e ao reservatório). A oferta de concentrações intermediárias de oxigênio varia de acordo com o fluxo de oxigênio, a pressão exercida no balão, o tempo de compressão e a frequência aplicada.22-24 O balão auto-inflável deve estar sempre disponível em toda sala de parto, caso os outros equipamentos não funcionem adequadamente.6-8 O balão anestésico é menos utilizado na reanimação do RN em sala de parto, pois é de manu- seio difícil e precisa obrigatoriamente de uma fonte de gás para inflar. Além disso, as pressões aplicadas podem variar consideravelmente devido à dificuldade para controlar a saída do gás e comprimir o balão de forma simultânea, facilitando a aplicação inadvertida de picos de pressão inspiratória e de PEEP perigosamente elevados. Os profissionais que utilizam balão anestésico requerem mais capacitação que aqueles que empregam balões auto-infláveis. O ventilador mecânico manual em T tem sido empregado de maneira crescente na reani- mação neonatal, em especial em RN prematuros. Além de seu manuseio ser relativamente fácil, o equipamento permite administrar pressão inspiratória e PEEP constantes, ajustáveis de acordo com a resposta clínica do RN. Para o funcionamento adequado do ventilador, há necessidade de uma fonte de gás comprimida; se houver disponibilidade de fontes de ar comprimida e de oxigênio e blender, pode-se controlar a oferta de oxigênio ao paciente. Apesar disto, vale lembrar que a administração do volume corrente depende principalmen- te da complacência pulmonar, que se altera no decorrer do tempo, logo após o nascimento. Quanto à interface entre o equipamento para ventilação e o RN, pode-se utilizar a másca- ra facial ou a cânula traqueal. A máscara facial deve ser constituída de material maleável transparente ou semitransparente, borda acolchoada ou maleável e planejada para possuir um espaço morto inferior a 5mL. As máscaras faciais estão disponíveis em três tamanhos: para RN a termo, prematuro e prematuro extremo. O emprego de máscara de tamanho adequado, de tal forma que cubra a ponta do queixo, a boca e o nariz, é fundamental para se obter um ajuste adequado entre a face e a máscara e garantir o sucesso da ventilação. Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 40 Ministério da saúde 2.5.2.2 Oxigênio suplementar na ventilação Para ventilar o RN, é necessário decidir a concentração de oxigênio a ser ministrada: 100%, ar ambiente ou alguma concentração intermediária. Duas metanálises25,26 indicaram que RN a termo ou RN prematuros tardios, com asfixia perinatal leve a moderada e ventilados com ar ambiente, em comparação aos ventilados com oxigênio a 100%, requerem menor tempo para iniciar a respiração, apresentam au- mento mais rápido da FC e mostram redução da mortalidade neonatal precoce e tardia. Apesar disso, ao redor de 25% dos RN inicialmente ventilados com ar ambiente receberam oxigênio a 100% na ausência de melhora da cianose e persistência da bradicardia com 90 segundos de ventilação. Após os passos iniciais, se o RN com 34 semanas ou mais de idade gestacional apresenta apneia, respiração irregular ou FC <100bpm, deve-se iniciar a ventilação com ar ambiente desde que o profissional fique atento à apropriada insuflação pulmonar e à normalização da FC e que exista oxigênio suplementar para uso se não houver melhora em 90 dias. Em relação aos RN pré-termo, não há consenso quanto à concentração de oxigênio ideal para sua reanimação. Se, por um lado, o uso de ar ambiente na ventilação de RN prematu- ros durante a reanimação em sala de parto pode não ser suficiente para que eles atinjam oxigenação adequada, o emprego de oxigênio a 100% pode ser excessivo e deletério, con- tribuindo para o surgimento de lesões inflamatórias nos pulmões e no sistema nervoso central. Assim, com base em estudos recentes27,28 recomenda-se: Em RN pré-termo que necessite de suporte ventilatório, utilizar a concentração inicial de 40%, aumentando-a ou reduzindo-a por meio de um blender de acordo com as medidas de oximetria de pulso, de modo a manter a saturação de O2 adequada e a FC superior a 100bpm. Uma vez iniciada a ventilação com pressão positiva, recomenda-se o uso da oximetria de pulso para monitorar a oferta do oxigênio suplementar. Deve-se aplicar sempre o sensor neonatal na região do pulso radial ou na palma da mão direita e, a seguir, conectá-lo ao cabo do oxímetro. A confiável da saturação de oxigênio (SatO2) e da FC demora cerca de 1-2 minutos após o nascimento, desde que haja debico cardíaco suficiente , com perfusão periférica.29 Os valores desejáveis de SatO2 variam de acordo com os minutos de vida: 7,8,13 até 5 minutos, 70-80%; de 5-10 minutos, 80-90%; e mais de 10 minutos, 85-95%. Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 41 Cuidados na Hora do Nascimento 2 Capítulo Caso o Blender ou o oxímetro não forem disponíveis, iniciar a ventilação com pressão po- sitiva com ar ambiente, ficar atento à apropriada insuflação pulmonar e à normalização da FC e, se não houver melhora em 90 segundos, continuar a ventilação com pressão positiva com oxigênio a 100%. 2.5.2.3 Ventilação com balão e máscara facial Para a realização da ventilação com pressão positiva, aplica-se a máscara conectada ao ba- lão auto-inflável sobre a face do RN. A pressão a ser aplicada deve ser individualizada para que o RN alcance e mantenha FC >100bpm. De modo geral, deve-se iniciar com pressão inspiratória ao redor de 20cmH20, podendo raramente alcançar 30-40cmH20 nos RN com pulmoões muitos imaturos ou muito doentes. É obrigatória a monitoração da pressão ofe- recida pelo balão por meio de manômetro. A ventilação é feita na frequência de 40 a 60 movimentos/minuto, de acordo com a regra prática “aperta/solta/solta/aperta...”. A ventilação efetiva deve provocar inicialmente elevação da FC e, a seguir, melhora do tônus muscular, para depois ocorrer o estabelecimento da respiração espontânea. Se o RN apresentar movimentos respiratórios espontâneos e regulares com FC maior que 100bpm, deve-se suspender a ventilação. Considera-se falha da ventilação se, após 30 segundos do procedimento, o RN mantiver FC inferior a 100bpm. Quando a ventilação é ineficaz, deve-se verificar o ajuste entre face e máscara, a permeabilidade das vias aéreas (posicionando a cabeça, aspirando secreções e abrindo a boca do RN) e, finalmente, se necessário, aumentar a pressão no balão. Recomen- da-se, durante períodos prolongados de ventilação, a inserção de uma sonda orogástrica, deixada em drenagem para diminuir a distensão gástrica.3,6,7 2.5.2.4 Ventilação com balão e cânula traqueal As situações mais frequentes para indicação de intubação orotraqueal incluem: ventilação com máscara facial inefetiva, ou seja, se após a correção de possíveis problemas técni- cos relacionados ao seu uso não há melhora clínica do RN; ventilação com máscara facial prolongada; e necessidade de aplicação de massagem cardíaca e/ou de adrenalina. Além dessas situações, a intubação orotraqueal é obrigatória em RN com algumas anomalias congênitas e deve ser considerada em RN prematuros extremos, que poderão receber sur- factante exógeno profilático de acordo com a rotina do serviço.2,3,6,7 A estratégia da intubação na sala de parto deve ser individualizada e restrita aos RN que a necessitam. Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 44 Ministério da saúde A profundidade da compressão deve ser de cerca de 1/3 da dimensão ântero-posterior do tórax, de maneira a produzir um pulso palpável. Essa manobra deve ser suave, com o tempo de compressão discretamente inferior ao de relaxamento. A massagem cardíaca deve ser sempre acompanhada de ventilação com pressão positiva com com oxigênio suplementar. No RN, a massagem cardíaca e ventilação são realizadas de forma sincrônica, mantendo-se uma relação de 3:1, ou seja, 3 movimentos de massagem cardíaca para 1 movimento de ventilação, com uma frequência de 120 eventos por minuto (90 movimentos de massagem e 30 ventilações). A massagem deve continuar enquanto a FC estiver inferior a 60bpm. Com a melhora do RN, isto é, quando, após ventilação acompanhada de massagem cardíaca, ele apresentar FC acima de 60bpm, interrompe-se apenas a massagem. Caso exis- tam respirações espontâneas regulares e a FC atingir níveis superiores a 100bpm, a ventila- ção também é suspensa, sendo então administrado oxigênio inalatório através de cateter, com retirada gradual de acordo com a saturação de O2 verificada na oximetria de pulso. 2, 3, 6, 7 Em geral, quando o RN recebeu massagem cardíaca na sala de parto, é mais prudente trans- portá-lo intubado à UTI Neonatal em incubadora de transporte, sendo a decisão quanto à extubação realizada de acordo com a avaliação global do RN na unidade. 2.5.4 Medicações A bradicardia neonatal é, em geral, resultado de insuflação pulmonar insuficiente e/ou de hipoxemia profunda. Dessa maneira, a ventilação adequada é o passo mais importante para corrigir a bradicardia. Quando a FC permanecer abaixo de 60bpm a despeito de ventilação efetiva e de massagem cardíaca adequada, o uso de adrenalina, expansor de volume ou ambos está indicado. A diluição, o preparo, a dose e a via de administração dessas medicações estão descritas no Quadro 6.6-8 Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 45 Cuidados na Hora do Nascimento 2 Capítulo Quadro 6 - Medicações para reanimação do recém-nascido na sala de parto6-8 Adrenalina endovenosa Adrenalina endotraqueal Expansores de volume Diluição 1:10.000 1 mL adrenalina 1:1000 em 9 mL de SF 0,9% 1:10.000 1 mL adrenalina 1:1000 em 9 mL de SF 0,9% SF 0,9% Ringer lactato Sangue Total Preparo 1 mL 5 mL 2 seringas de 20 mL Dose 0,1 - 0,3 mL/kg 0,5 - 1,0 mL/kg 10 mL/kg EV Peso ao nascer 1 kg 0,1 - 0,3 mL 0,5 - 1,0 mL 10 mL 2 kg 0,2 - 0,6 mL 1,0 - 2,0 mL 20 mL 3 kg 0,3 - 0,9 mL 1,5 - 3,0 mL 30 mL 4 kg 0,4 - 1,2 mL 2,0 - 4,0 mL 40 mL Velocidade e Precauções Infundir rápido na veia umbilical e, a seguir, infundir 0,5-1,0 mL de SF 0,9%. Infundir diretamente na cânula traqueal e ventilar a seguir. USO ÚNICO Infundir o expansor de volume na veia umbilical lentamente, em 5 a 10 minutos A via preferencial para a infusão de medicações na sala de parto é a endovenosa, sendo a veia umbilical de acesso fácil e rápido. O cateter venoso umbilical deve ser inserido apenas 1-2 cm após o ânulo, mantendo-o periférico de modo a evitar a sua localização em nível hepático. A administração de medicações por via traqueal só pode ser usada para a adre- nalina, uma única vez, sabendo-se que a absorção por via pulmonar é lenta e imprevisível. A adrenalina está indicada quando a ventilação adequada e a massagem cardíaca efetiva não elevaram a FC acima de 60 bpm. Recomenda-se sua administração por via endovenosa na dose de 0,01-0,03 mg/kg. Enquanto o acesso venoso está sendo obtido, pode-se admi- nistrar uma única dose de adrenalina (0,05-0,1 mg/kg) por via traqueal, mas, a segurança e a eficácia dessa prática não foram estudadas. Lembrar que doses elevadas de adrenalina (>0,1 mg/kg) não devem ser empregadas, pois levam à hipertensão arterial grave, diminuição da função miocárdica e piora do quadro neurológico. A adrenalina deve ser sempre usada na diluição de 1:10.000. Quando não há reversão da bradicardia com o uso de adrenalina, pode-se repeti-la a cada 3-5 minutos (sempre por via endovenosa) e considerar uso de expansores de volume caso o RN esteja pálido ou existam evidências. Os expansores de volume podem ser necessários para reanimar o RN com hipovolemia. A suspeita é feita se houver perda de sangue ou se existirem sinais de choque hipovolêmico, como palidez, má perfusão e pulsos débeis, e não houver resposta adequada da FC às outras medidas de reanimação. Com o uso do expansor, espera-se o aumento da pressão arterial e a melhora dos pulsos e da palidez. Se não houver resposta, deve-se verificar a po- sição da cânula traqueal, o uso do oxigênio a 100%, a técnica da ventilação e da massagem e a permeabilidade da via de acesso vascular. Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 46 Ministério da saúde Vale lembrar que apenas um RN em cada 1.000 requer procedimentos avançados de rea- nimação (intubação, massagem e medicações), quando a ventilação com pressão positiva é aplicada de maneira rápida e efetiva no RN que tem dificuldades na transição da vida intra- para a extra-uterina. 2.6 Assistência ao RN com anomalias congênitas Além dos procedimentos já citados, existem algumas doenças, em especial as anomalias congênitas, em que outros procedimentos precisam ser instituídos logo após o nascimento. Portanto, o conhecimento da suspeita da doença antes do nascimento pode orientar na reanimação e na necessidade desses procedimentos. Em RN com suspeita de atresia de esôfago, insere-se uma sonda gástrica número 8 ou mais no coto proximal, mantendo-se a sonda conectada a um sistema de aspiração contínua para evitar a aspiração pulmonar da saliva. Nos RN com defeitos de fechamento da parede abdominal – onfalocele e gastrosquise – ou com hérnia diafragmática, recomenda-se o início da ventilação com balão e cânula traque- al, para evitar distensão gástrica e das alças intestinais. Deve-se manter a sonda gástrica aberta para descomprimir o estômago e as alças intestinais. Em geral, não há necessidade de aspiração contínua na sonda gástrica. Nos casos de onfalocete e gastrosquise deve-se proteger o conteúdo herniado com compressa estéril e envolvê-lo com plástico poroso para evitar rotura, contaminação e perda de líquido e calor. Ao nascerem, as crianças com defeito de fechamento do tubo neural – meningomielocele e meningocele – devem ser colocadas em decúbito lateral e manipuladas com extremo cuidado. O saco herniário deve ser examinado de forma asséptica. As características da membrana que recobre a lesão, a existência de rotura da membrana com saída de líquido cefalorraquidiano, sinais de infecção ou presença de hemorragia devem ser verificados. Sempre proteger a lesão de pressão externa. Recobri-la com compressa estéril e colocar plástico poroso para evitar rotura, contaminação, perda de líquido e de calor.. Na presença de hidropsia, devido ao risco de insuficiência respiratória grave decorrente do derrame pleural e da ascite, deve-se estar preparado para realizar toracocentese e/ou para- centese abdominal e aspirar o líquido das cavidades, para melhorar a expansibilidade torácica (para mais detalhes da técnica, ver capítulo 10 – volume 2 desta obra). Em RN com hidropsia secundária à aloimunização Rh, devido à intensa anemia, é recomendável a expansão de vo- lume com sangue total tipo O, Rh negativo, pois comumente esses neonatos não respondem à reanimação enquanto o hematócrito não estiver no mínimo entre 30% e 35%. Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 49 Cuidados na Hora do Nascimento 2 Capítulo e da impressão digital da mãe. Essa identificação é feita no prontuário e nas três vias da Declaração de Nascido Vivo. Pulseiras devem ser colocadas na mãe e no RN, contendo o nome da mãe, o registro hospitalar, a data e hora do nascimento e o sexo do RN. Os RN estáveis devem permanecer com suas mães e ser transportados juntos ao alojamen- to conjunto. Caso haja a necessidade de transporte do RN para outra unidade neonatal, antes do transporte ele sempre deve ser mostrado à mãe novamente. 2.9 Considerações finais A reanimação ao nascimento é uma importante estratégia para diminuir a mortalidade infantil em nível mundial. Estima-se que o atendimento ao parto por profissionais de saúde habilitados possa reduzir em 20 a 30% as taxas de mortalidade neonatal, enquanto o em- prego das técnicas de reanimação resultem em diminuição adicional de 5% a 20% nessas taxas, levando à redução de até 45% das mortes neonatais por asfixia. 38 As diretrizes apresentadas são apenas orientações gerais para a conduta neonatal na sala de parto. Cada serviço deve adaptá-las às suas condições de infraestrutura e de recursos humanos. Mais importante que um protocolo rígido são a experiência, a prática e a educação conti- nuada dos profissionais de saúde que participam dos cuidados ao RN, além da conscienti- zação da comunidade para a importância da assistência nesse período crítico de transição para o ambiente extrauterino. Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 50 Ministério da saúde Referências 1. Brasil. Ministério da Saúde. Datasus [homepage na internet]. Informações de saúde. Estatísticas vitais: mortalidade e nascidos vivos. Disponível em: http://tabnet. datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinasc/cnv/nvuf.def. Acesso: 22/02/2010. 2. Perlman JM, Risser R. Cardiopulmonary resuscitation in the delivery room. Associated clinical events. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149(1):20-5. 3. Almeida MF, Guinsburg R, Martinez FE, Procianoy RS, Leone CR, Marba ST, et al. Perinatal factors associated with early deaths of preterm infants born in Brazilian Network on Neonatal Research centers. J Pediatr (Rio J) 2008;84(4):300-7. 4. de Almeida MF, Guinsburg R, da Costa JO, Anchieta LM, Freire LM, Junior DC. Resuscitative procedures at birth in late preterm infants. J Perinatol 2007;27(12):761-5. 5. de Almeida MF, Guinsburg R, da Costa JO, Anchieta LM, Freire LM, Campos D Jr. Non-urgent caesarean delivery increases the need for ventilation at birth in term newborn infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95(5):F326-30. 6. Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J, Atkins DL, Chameides L, Goldsmith JP, et al. Part 11: neonatal resuscitation: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with treatment recommendations. Circulation 2010;122(16 Suppl 2):S516-38. 7. Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, Colby C, Fairchild K, Gallagher J, et al. Part 15: neonatal resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation;122(18 Suppl 3):S909-19. 8. de Almeida MF, Guinsburg R. Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria: Condutas 2011. Disponível em: http://www.sbp.com.br/pdfs/PRN-SBP-ReanimaçãoNeonatalFinal-2011-25mar11.pdf. Acesso: 30/03/2011. 9. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RDC 36 de 4 de junho de 2008. Dispõe sobre regulamento técnico para funcionamento dos serviços de atenção obstétrica e neonatal. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/divulga/noticias/2008/040608_1_rdc36.pdf. Acesso:22/02/2010. 10. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Pediatria: prevenção e controle de infecção hospitalar. Brasília: ANVISA, 2005. Brasília: ANVISA, 2005. http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/manual_pediatria.pdf. Acesso:22/02/2010. 11. Kamlin CO, O’Donnell CP, Everest NJ, Davis PG, Morley CJ. Accuracy of clinical assessment of infant heart rate in the delivery room. Resuscitation. 2006;71:319-21 12. O’Donnell CP, Kamlin CO, Davis PG, Carlin JB, Morley CJ. Clinical assessment of infant colour at delivery. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007;92:F465-7. Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 51 Cuidados na Hora do Nascimento 2 Capítulo 13. Dawson JA, Kamlin CO, Vento M, Wong C, Cole TJ, Donath SM, et al. Defining the reference range for oxygen saturation for infants after birth. Pediatrics 2010;125(6):e1340-7. 14. American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and Gynecologists. The Apgar score. Pediatrics. 2006; 117:1445-7. 15. van Rheenen P, Brabin BJ. Late umbilical cord-clamping as an intervention for reducing iron deficiency anaemia in term infants in developing and industrialized countries: a systematic review. Ann Trop Paediatr. 2004; 24:3-16. 16. Hutton EK, Hassan ES. Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates: systematic review and meta-analysis of controlled trials. JAMA. 2007; 297:1241-52. 17. McDonald SJ, Middleton P. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2008; CD004074. 18. Venâncio SI, Levy RB, Saldiva SR, Mondini L, Alves MC, Leung SL. Effects of delayed cord clamping on hemoglobin and ferritin levels in infants at three months of age. Cad Saude Publica. 2008;24 Suppl 2:S323-31. 19. World Health Organization. Health Organization. Exclusive breastfeeding. Disponível em: http://www.who.int/nutrition/topics/exclusive_breastfeeding/en/. Acesso: 22/02/2010. 20. ACOG Committee Opinion No. 379: Management of delivery of a newborn with meconium-stained amniotic fluid. Obstet Gynecol 2007;110(3):739. 21. Watkinson M. Temperature control of premature infants in the delivery room. Clin Perinatol. 2006; 33:43-53. 22. Kattwinkel J. Textbook of Neonatal Resuscitation. 5th ed. Chicago: American Academy of Pediatrics/American Heart Association. 2006. 23. Johnston KL, Aziz K. The self-inflating resuscitation bag delivers high oxygen concentrations when used without a reservoir: implications for neonatal resuscitation. Respir Care 2009;54(12):1665-70. 24. Thio M, Bhatia R, Dawson JA, Davis PG. Oxygen delivery using neonatal self-inflating resuscitation bags without a reservoir. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95(5):F315-9. 25. Davis PG, Tan A, O’Donnell CP, Schulze A. Resuscitation of newborn infants with 100% oxygen or air: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2004; 364:1329-33. 26. Rabi Y, Rabi D, Yee W. Room air resuscitation of the depressed newborn: a systematic review and meta-analysis. Resuscitation. 2007; 72:353-63. 27. Wang CL, Anderson C, Leone TA, Rich W, Govindaswami B, Finer NN. Resuscitation of preterm neonates by using room air or 100% oxygen. Pediatrics. 2008; 121:1083-9. Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 55 Conhecendo o Recém-Nascido: História e Exame Físico 3 As peculiaridades fisiológicas e anatômicas do RN o diferenciam de todas as outras faixas etárias. O mesmo ocorre com as técnicas para a obtenção da história e do exame físico dessas crianças. A pesquisa de informações para a estruturação da história clínica, assim como a realização do exame físico, muitas vezes, ocorre em situações distantes da ideal. Assim, é frequente a necessidade de se voltar a pesquisar as informações não conseguidas numa primeira abordagem. 3.1 História A obtenção dos primeiros dados importantes relativos ao RN é feita num momento muito especial, pouco tempo antes de seu nascimento. Existe o risco de que nem todas as infor- mações necessárias sejam oferecidas adequadamente por parte da mãe, que pode estar completamente envolvida com o trabalho de parto. Sempre que possível, a obtenção das informações deve ocorrer logo após a entrada da gestante, no início do trabalho de parto, quando a parturiente ainda tem a possibilidade de refletir sobre os questionamentos. Muitos dos dados necessários podem também ser obtidos a partir do cartão do acompa- nhamento pré-natal da gestante, que traz, quando adequadamente preenchido, informa- ções relevantes, e do prontuário médico da paciente, quando houver, restringindo assim a necessidade de longos interrogatórios num momento por vezes inapropriado. A história clínica do RN deverá conter dados sobre antecedentes dos pais, de outras gesta- ções, partos e evolução das crianças. Ainda deverão constar a evolução da gestação atual, e a evolução do parto e da criança, do nascimento até o momento atual. São todos itens fundamentais para uma compreensão mais ampla do quadro clínico do RN. Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 56 Ministério da saúde 3.1.1 Identificação Informações sobre o pai da criança, como seu nome, idade, escolaridade, local de trabalho e presença de doenças ou de hábitos inadequados como tabagismo, alcoolismo e uso de outras drogas são importantes para se ter uma dimensão do risco social que esse RN vai enfrentar. Essas informações posteriormente devem ser utilizadas com fins educacionais, como por exemplo, na prevenção do tabagismo passivo doméstico. A identificação da mãe deverá conter, além das mesmas informações já solicitadas sobre o pai, dados relacionados à estabilidade do relacionamento do casal, assim como o endereço completo da mãe e telefone de contato. É importante que se registre o tipo sanguíneo dos pais e informações relativas a doenças, cirurgias e transfusões anteriores à gestação, que poderiam trazer implicações para o RN. Um questionamento que não pode deixar de ser feito é a existência de consanguinidade entre os pais. Essa informação é ainda mais impor- tante em casos de malformações congênitas e/ou de doenças metabólicas hereditárias. 3.1.2 Antecedentes obstétricos Com relação aos antecedentes obstétricos, deve-se registrar o número de gestações ante- riores, sua evolução (incluindo abortos e natimortos), tipo de parto, internações anteriores e diagnósticos. Informações sobre o tempo de amamentação dos filhos anteriores são muito úteis para a prevenção de dificuldades na amamentação do último filho. Os dados sobre a gestação atual, com as informações obtidas durante o seguimento pré-natal, são fundamentais. É importante registrar quando foi iniciado esse acompanha- mento, quantas consultas foram realizadas e qual o local (caso seja necessário o resga- te de alguma informação). Devem constar ainda a data da última menstruação e a idade gestacional aferida por exame ultrassonográfico, não se esquecendo de registrar quando o exame foi realizado, já que quanto mais precoce a sua realização (de preferência antes de 12 semanas) menor a margem de erro no cálculo da duração da gestação. Os exames de ultrassom durante a gravidez também oferecem informações importantes sobre a evolução do desenvolvimento fetal e eventuais malformações do feto. Esse conhe- cimento permitirá que se ofereçam cuidados especiais durante a gestação, assim como na atenção ao RN durante o parto e logo após o nascimento. Como exemplo, podem-se citar os casos de reconhecimento precoce de onfalocele e meningomielocele, casos em que uma abordagem obstétrica adequada seguida de intervenção precoce ou mesmo imediata pela equipe cirúrgica podem fazer grande diferença na evolução da criança. Deve-se sempre registrar os resultados dos diversos exames sorológicos realizados durante o acompanhamento pré-natal, anotando-se o tipo de reação realizada, o título e a data, Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 59 Conhecendo o Recém-Nascido: História e exame físico 3 Capítulo O choro intenso da criança, além de atrapalhar o exame clínico, também perturba os pais e o próprio examinador. É recomendável que se tente confortar o RN, interrompendo-se o exame e procurando-se detectar as eventuais causas do choro prolongado. 3.2.1 Exame físico geral O exame físico geral é de suma importância na avaliação clínica do RN. Por vezes traz mais informações que o exame físico especial. Pela simples observação do RN, sem tocá-lo, já se conseguem diversas informações impor- tantes, como a presença de malformações e fácies típicas de algumas síndromes (como trissomias do 13, 18 e 21 e síndrome de Pierre-Robin). Sinais de angústia respiratória como gemidos ins- ou expiratórios, batimento de aletas nasais, retrações de fúrcula ou torácica (caso a criança esteja despida), cianose e alteração da frequência respiratória também po- dem ser observados. A postura do RN, que normalmente é simétrica e fletida, semelhante à fetal, pode estar assimétrica se houver algum transtorno como fratura de clavícula ou membros, paralisia braquial, lues congênita (pseudoparalisia de Parrot), infecções ou com- prometimento neurológico. O aspecto geral, a atividade, a intensidade do choro, a movimentação e o estado de hidra- tação são outras informações que devem constar do exame físico geral. O RN apresenta normalmente choro forte, de timbre variável; o choro fraco ou gemência podem estar pre- sentes nas infecções e no desconforto respiratório. Choro monótono, agudo, intermitente (grito cerebral) pode ser encontrado em lesões neurológicas graves. O timbre também pode auxiliar no diagnóstico de síndromes genéticas, como na síndrome do miado do gato (síndrome de Cri du Chat). Essas informações poderão ser obtidas no decorrer do exame físico, não se recomendando provocar o choro de uma criança que se encontra dormindo, apenas para registrar essa importante informação. 3.2.1.1 Pele A pele apresenta diversas características que devem ser atentamente observadas durante o exame físico do RN. Deve-se avaliar: • Textura. • Umidade. • Cor. • Presença de milium. • Presença de lanugo. • Presença de vérnix. • Presença de mancha mongólica. • Presença de icterícia. • Presença de anomalias. Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 60 Ministério da saúde 3.2.1.1.1 Textura e umidade A textura da pele depende muito da idade gestacional. O RN pré-termo extremo possui pele muito fina e gelatinosa, o RN a termo tem pele lisa, brilhante, úmida e fina, e o RN pós-termo ou com insuficiência placentária, pele seca, enrugada, apergaminada e com des- camação acentuada. Por esse motivo a textura da pele é um dos parâmetros utilizados na avaliação da idade gestacional. Nos casos de hipotireoidismo congênito pode-se observar pele seca e áspera. 3.2.1.1.2 Cor A pele normal do RN apresenta cor rosada, mais evidente nas crianças de pele clara. Crian- ças filhas de pais negros podem apresentar pele clara no nascimento. No entanto, pode-se detectar nesses RN maior quantidade de melanina nos mamilos, região periungueal, na pele da borda do umbigo e na genitália. Pletora é observada em RN policitêmicos, hipero- xigenados ou com hipertermia. A palidez acentuada pode ser um dado importante para o diagnóstico de anemia (aguda ou crônica), vasoconstrição periférica ou choque; traduz situação grave e deve ter sempre investigada a causa de seu aparecimento. A presença de uma linha delimitando um hemicorpo com eritema e outro com coloração normal é conhecida como fenômeno de Arlequim. É uma ocorrência em geral benigna, não muito rara, de causa desconhecida, sugerindo algum grau de instabilidade vasomotora (Figura 7). Figura 7 - Criança apresentando fenômeno de Arlequim A cianose, coloração azulada decorrente da presença de pelo menos 5g de hemoglobina não saturada, é intercorrência relativamente comum no RN, que frequentemente possui Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 61 Conhecendo o Recém-Nascido: História e exame físico 3 Capítulo níveis de hemoglobina acima de 15g/dL. É comum a presença de cianose de extremidades, que se apresentam frias ao toque. Essa condição costuma regredir com o aquecimento. A cianose central, no entanto, é preocupante e associa-se geralmente com doenças cardiorrespiratórias. Na vigência de líquido amniótico meconiado, a pele e o coto umbilical podem estar im- pregnados, apresentando cor esverdeada característica. Alguns achados comuns como presença de milium, lanugo, vérnix e mancha mongólica não têm repercussão clínica. Outros, também comuns, como eritema tóxico, hemangiomas e icterícia devem ser mais bem avaliados quanto ao diagnóstico diferencial e, eventualmen- te, adoção de medidas. Milium sebáceo está presente em 40% dos RN. Manifesta-se por pequenos pontos brancos (menor que 1mm), localizados na base do nariz, queixo e fronte, devido à distensão e obs- trução das glândulas sebáceas, decorrentes da ação do estrógeno materno; desaparecem em poucas semanas. Lanugo é a denominação dada aos pelos finos que costumam recobrir a região do ombro e da escápula, encontrados de forma mais abundante nos RN prematuros; desaparecem em alguns dias. (Figura 8). Figura 8 - Aspecto do ombro de RN com grande quantidade de lanugo Os RN prematuros entre 34 e 36 semanas costumam estar recobertos por material gordu- roso e esbranquiçado, o vérnix caseoso, cujas funções primordiais são a proteção da pele e o isolamento térmico. Esse material pode ser retirado após o estabelecimento do controle térmico, geralmente após algumas horas do nascimento. Nos RN a termo a quantidade Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 64 Ministério da saúde prega indica o depósito de gordura da criança, assim como o turgor da pele. Esse último, quando firme, está associado ao bom estado nutricional. Crianças emagrecidas podem apresentar turgor frouxo. O turgor pastoso, caracterizado pelo lento retorno do tecido sub- cutâneo após pinçamento do mesmo, típico de desidratação em crianças maiores, em RN está mais associado à desnutrição ao final da gestação, geralmente por insuficiência pla- centária. Em locais relacionados à apresentação fetal pode ser observado edema, especialmente nas pálpebras. Nos RN prematuros pode haver edema duro, em membros inferiores e na região genital, que regride em alguns dias (linfedema). Em caso de edema acentuado no dorso das mãos e pés, a síndrome de Turner deve ser considerada. 3.2.1.3 Gânglios Deve-se procurar palpar todas as cadeias ganglionares: cervicais, occipitais, submandibula- res, axilares e inguinais; e descrever o número de gânglios palpáveis, seu tamanho, consis- tência, mobilidade e sinais inflamatórios. Quando o ambiente não estiver adequadamente aquecido para a criança, a palpação deverá ser realizada à medida em que for feito o exame dos diversos segmentos corporais. Habitualmente o RN apresenta raros pequenos gânglios em torno de 3mm. Lembrar que nas infecções congênitas pode haver hipertrofia ganglionar. 3.2.1.4 Mucosas Avalia-se cor, umidade e presença de lesões. O exame da mucosa conjuntival costuma estar prejudicado devido à irritação causada pela solução de nitrato de prata a 1% instilada nos olhos dos RN como medida de prevenção da conjuntivite gonocócica. O exame da mucosa oral é mais apropriado e pode ser feito em detalhes durante o choro da criança. 3.2.1.5 Musculatura São avaliados o tônus e o trofismo. Um RN normal a termo apresenta hipertonia em flexão dos membros. O RN a termo em decúbito dorsal apresenta os membros superiores fletidos e os inferiores semifletidos, cabeça lateralizada e mãos cerradas. O tônus muscular depende da idade gestacional; quanto mais próximo do termo, maior o tônus flexor. Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 65 Conhecendo o Recém-Nascido: História e exame físico 3 Capítulo O trofismo pode ser averiguado pela palpação do músculo peitoral. Devido ao tônus flexor, quando se faz uma leve extensão do braço o músculo peitoral apresenta-se fácil à palpação. Considera-se a espessura em torno de 1cm como trofismo adequado. 3.2.1.6 Esqueleto e articulações Deve-se avaliar cuidadosamente a presença de deformidades ósseas, inadequações de mo- bilidade e dor à palpação de todos os ossos e articulações do RN. Não é infrequente o achado de polidactilia, especialmente nas mãos, com o dedo extranu- merário fixado na face lateral da segunda ou terceira falange do dedo mínimo (autossômico dominante). Outras anomalias como sindactilia (dedos unidos), aracnodactilia (dedos muito longos), clinodactilia (dedos desviados do eixo), agenesias (de rádio, fêmur, tíbia, úmero, etc.) devem ser atentamente procuradas. No exame das mãos, atentar para as pregas palmares. Prega palmar única em ambas as mãos associada à ausência de prega falangiana no 5º quirodáctilo (dedo mínimo) é obser- vada em situações de hipotonia fetal, como na síndrome de Down. A simetria e a adequação da movimentação dos membros devem ser bem avaliadas. Aten- ção especial deve ser dada à movimentação dos membros superiores, que pode estar com- prometida por lesões traumáticas do parto. As paralisias decorrentes do estiramento exagerado do plexo braquial durante o parto po- dem apresentar-se de formas diversas, a depender do grau e topografia da lesão. O RN fica com o membro superior paralisado, em rotação interna, devendo ser descartadas fraturas de clavícula ou da região proximal do úmero, que podem coexistir com a lesão neurológica ou simulá-la. As lesões neurológicas podem ser leves (neuropraxia) quando o distúrbio motor é devido ao edema da raiz nervosa, e desaparece entre uma e duas semanas, com recuperação com- pleta da função. Felizmente essa é a forma mais comum. Entretanto, quando há ruptura das fibras nervosas (axonotmese), a recuperação é mais lenta e incompleta. Nos casos mais graves há ruptura completa da raiz (neurotmese) e a recuperação espontânea nunca ocorre. A manifestação clínica da paralisia vai depender da topografia da lesão. Quando ocorre nas raízes C5-C6 (paralisia de Erb-Duchenne) afeta preferencialmente os músculos do ombro e o cotovelo, preservando a mão. Quando a mão é afetada e a musculatura do ombro é preservada, a lesão encontra-se nas raízes C7-C8-T1 (paralisia de Klümpke). Na lesão total, todas as raízes são lesadas e o membro superior é balouçante, podendo inclusive haver paralisia diafragmática. Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 66 Ministério da saúde A fratura de clavícula, intercorrência ainda mais frequente que as paralisias, pode causar restrições de movimentação do membro correspondente devido à intensa dor, poden- do mimetizar uma paralisia obstétrica. O diagnóstico é feito pela palpação da clavícula; se houver fratura, pode-se sentir crepitação local e observar manifestação de dor no RN. A evolução clínica da fratura de clavícula costuma ser benigna e a simples utilização de tipóia e manipulação cuidadosa do membro envolvido já é suficiente para o seu tratamento. Não é necessária realização de exame radiológico, já que o achado não muda a conduta clínica. A articulação coxo-femural deve receber atenção especial. É importante que se afaste a presença de displasia do desenvolvimento do quadril. Nessa condição, há instabilidade da articulação coxo-femural ao nascimento devido ao fato de o acetábulo ser mais raso e a cápsula mais frouxa, o que permite mobilização inadequada da cabeça do fêmur que fica parcialmente desencaixada do acetábulo. Se não for adequadamente tratada no período neonatal por simples imobilização, a lesão poderá levar a graves limitações na deambulação futura e poderá até haver necessidade de correção cirúrgica. Pode-se encontrar assimetria das pregas glúteas e encurtamento do membro afetado no caso de displasia unilateral; porém, mais frequentemente a alteração não provoca deformidades, não limita os movi- mentos e é indolor, ou seja, o RN é aparentemente normal. Isso significa que a displasia só será diagnosticada se pesquisada. As manobras de Barlow e de Ortolani, além do exame ultrassonográfico, podem auxiliar no diagnóstico. Na manobra de Ortolani, a criança é colocada em decúbito dorsal, segurando-se os mem- bros inferiores com os joelhos dobrados, e quadris fletidos a 90º e aduzidos (juntos à linha média). A partir dessa posição, faz-se a abdução das coxas com leve pressão nos joelhos. A manobra deve ser repetida várias vezes, simultaneamente, para os dois lados dos quadris ou fixando-se um lado e testando-se o outro, aplicando-se diferentes pressões. Quando existe instabilidade coxo-femural a manobra de Ortolani faz com que a cabeça do fêmur se encaixe no fundo do acetábulo; esse deslocamento é percebido nas mãos como um “click” (Ortolani positivo). O achado de pequenos estalidos (“clicks”) causados pela movimentação e pelo deslize de fáscia ou tendão sobre saliências ósseas é considerado normal. O tratamento consiste em fazer uma manobra de Ortolani, encaixar o quadril e manter-se a posição de abdução e flexão do quadril com o uso de aparelhos ortopédicos por 3 meses inin- terruptamente. Obtém-se sucesso em 97% dos casos (ver capítulo 38 - volume 3 desta obra). No exame dos pés deve-se estar atento a seu posicionamento. Não é infrequente a de- tecção de pés tortos. É necessário diferenciar o pé torto posicional, decorrente da posição intraútero, do pé torto congênito. Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 69 Conhecendo o Recém-Nascido: História e exame físico 3 Capítulo Figura 10 - Aspecto de céfalo-hematoma parietal direito O perímetro craniano é informação indispensável e deve ser medido com fita métrica inex- tensível, passando pela glabela e proeminência occipital. No RN a termo varia de 33 a 37cm. Esse dado, juntamente com o peso e o comprimento, devem ser lançados no gráfico de crescimento. Se a criança for prematura, deve-se levar em conta sua idade cronológica cor- rigida. Essa é calculada subtraindo-se da idade real da criança o número de semanas que faltaram para que completasse 40 semanas de gestação. 3.2.2.2 Olhos Os RN permanecem com os olhos fechados a maior parte do tempo. As pálpebras geral- mente encontram-se edemaciadas devido à instilação do nitrato de prata. Deve-se obser- var a distância entre os olhos, entre os cantos internos das pálpebras (distância intercantal interna), a posição da fenda palpebral (transversal – normal, ou oblíqua – presente em algumas anomalias congênitas) e a presença de sobrancelhas, cílios e epicanto. A fenda palpebral oblíqua para cima, por exemplo, está presente na síndrome de Down, e para baixo na de Apert. Elevando-se o RN à posição semissentada, em movimento relativamente rápido, consegue- se a abertura dos olhos e verificação da mobilidade das pálpebras. Melhor ainda é esperar o momento durante o exame em que ocorre a abertura espontânea dos olhos. A conjuntiva pode estar hiperemiada devido à irritação pela instilação do nitrato de prata e frequente- mente observam-se hemorragias subconjuntivais. A esclera é branca ou levemente azulada nos RN pré-termo. Cor azul mais intensa está as- sociada à osteogênese imperfeita. Na esclerótica, também são comuns as hemorragias, em sua maioria benignas, decorrentes do parto e que desaparecem com o passar do tempo. Estrabismo transitório e nistagmo horizontal podem ser eventualmente verificados. De- vem-se pesquisar exoftalmia (olhos saltados), microftalmia (com córnea menor que 9mm), Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 70 Ministério da saúde opacificação da córnea, catarata, glaucoma congênito (com córnea maior que 11mm) e lacrimejamento anormal por obstrução do canal lacrimal (dacrioestenose). Com o auxílio de oftalmoscópio, em quarto escuro para melhor abertura das pupilas e a cerca de 40 a 50cm de distância, deve-se pesquisar o reflexo vermelho do fundo do olho, que indica a adequada transparência da córnea e cristalino. Esse exame, também conhecido como teste do olhinho, já faz parte da rotina obrigatória do exame de RN em vários estados brasileiros. Pode, ainda, auxiliar na identificação de eventuais “massas” esbranquiçadas intraoculares. Devem ser investigadas a simetria entre as pupilas (isocoria ou anisocoria), a reatividade das pupilas ao estímulo luminoso e a presença de midríase (pupilas dilatadas) ou miose (pupilas puntiformes). 3.2.2.3 Ouvidos Deve-se verificar a forma, a consistência e implantação dos pavilhões auriculares, e a pre- sença de condutos auditivos externos, fístulas retroauriculares e apêndices pré-auriculares. É necessário também avaliar a função do sistema auditivo. Para se considerar que a forma auricular foge dos padrões normais, é preciso que haja gran- de alteração do pavilhão, devido à variabilidade de formas consideradas normais. A consis- tência do pavilhão aumenta com a idade gestacional, assim como a presença de dobra na borda superior. Dessa forma, nos RN a termo, o pavilhão possui consistência cartilaginosa, voltando rapidamente à posição normal quando solto após ser dobrado. No RN pré-termo, o pavilhão não retorna à posição inicial após ser dobrado e é liso em sua borda superior. A adequada implantação pode ser aferida traçando-se um plano imaginário que passe pela fenda palpebral e se estenda horizontalmente em direção às orelhas. A borda superior da orelha deve estar pouco acima dessa linha. Geralmente a implantação baixa da orelha é acompanhada de rotação posterior do eixo do pavilhão auricular e está associada a defeitos renais, malformação do primeiro arco branquial e anomalias cromossômicas. Deve-se observar se o RN responde piscando os olhos à emissão de um ruído próximo ao ouvido (reflexo cócleo-palpebral). Independente do resultado é obrigatório o rastreamento da deficiência auditiva por meio de medidas fisiológicas da audição (teste da orelhinha). Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 71 Conhecendo o Recém-Nascido: História e exame físico 3 Capítulo 3.2.2.4 Nariz Quando o RN está calmo, dormindo e com a boca fechada, pode-se observar a permeabili- dade nasal ao ar inspirado e expirado. Obstrução nasal e espirros frequentes são comuns e muitas vezes decorrentes do trauma causado pela aspiração das vias aéreas superiores ao nascimento. Batimentos das aletas nasais são visíveis em RN com dificuldade respiratória. Deformidades ou malformações, quando presentes, ocorrem por defeitos intrínsecos do osso próprio do nariz (observados nas trissomias 18 e 21) ou por pressão extrínseca intraú- tero ou no momento do parto. A presença de coriza mucóide, mucopurulenta ou muco- piossanguinolenta é rara e sugere o diagnóstico de lues congênita (geralmente em torno da segunda semana de vida). 3.2.2.5 Boca A cavidade oral deve ser observada cuidadosamente. O exame pode ser feito durante o choro e, na maioria das vezes, não há necessidade de se utilizar abaixador de língua para sua melhor visualização. O estímulo da pressão suave na transição mucosa-pele do lábio inferior e leve tração da mandíbula para baixo facilita a abertura da boca do RN. O desvio da comissura labial durante o choro pode estar associado a paralisia facial decor- rente de posturas anormais intraútero ou trauma de parto, como por exemplo na compres- são pelo fórceps. Deve-se observar inicialmente as mucosas. Pode-se encontrar aftas de Bednar, decorrentes de lesão traumática da mucosa por aspiração ou limpeza agressiva logo após o parto. A presença de saliva espessa é indicação de desidratação, e a sialorréia pode ser sugestiva de atresia de esôfago. A seguir, deve-se avaliar a forma do palato, se normal ou em ogiva, e sua integridade. Fenda palatina pode ocorrer de forma isolada ou associada a lábio leporino. No palato pode-se ainda encontrar as pérolas de Epstein, que são pequenas formações esbranquiçadas junto à rafe mediana, compostas de restos celulares e sem repercussões clínicas. Avaliando-se o palato mole pode-se detectar ainda úvula bífida e tumores. Na gengiva, deve-se verificar a presença de cistos de retenção gengival e dentes supra- numerários. Estes devem ser avaliados quanto à sua implantação, já que habitualmente são frouxos e com raízes fracas. Nessas condições devem ser extraídos, devido ao risco de aspiração. O tamanho e a mobilidade da língua devem ser avaliados; macroglossia sugere hipotireoidismo ou síndrome de Beckwith-Wiedemann (macroglossia, gigantismo, onfalo- cele e hipoglicemia grave). Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 74 Ministério da saúde A ausculta cardíaca deve ser sistematizada, realizada com a criança calma e repetidas vezes, avaliando-se as bulhas nos focos em que são normalmente mais audíveis. Assim, a primeira bulha (fechamento das valvas atrioventriculares no início da sístole ventricular) é mais bem avaliada nos focos do ápice; e a segunda, nos focos da base. A detecção de terceira e quarta bulhas (galope) são sugestivas de cardiopatia. Na ausculta da segunda bulha detecta-se fre- quentemente desdobramento inconstante por fechamento assincrônico das valvas semi- lunares, aórtica e pulmonar, nessa ordem. Esse desdobramento normalmente é associado à respiração, aumentando na inspiração e diminuindo ou desaparecendo com a expiração. Na ausculta cardíaca do RN, sopros ou arritmias podem ser transitórios. Sopro sistólico no nível do terceiro ou quarto espaço intercostal, ao longo da borda esternal esquerda, nas primeiras 48 horas de vida, pode ser verificado em RN a termo. Quando é um achado isolado, sem outros sinais associados, como taquicardia, taquipneia ou cianose, costuma não ter repercussão clínica e, em geral, desaparece nos 3 primeiros meses de vida. Por outro lado, a ausência de sopros não afasta cardiopatia, já que em cerca de 20% das cardiopatias congênitas graves não se auscultam sopros de imediato. É importante lembrar que no útero o ventrículo direito é mais requisitado que o esquerdo e, por isso, encontra- -se hipertrofiado ao nascimento. Assim, por exemplo, nas comunicações intraventriculares pode não se auscultar sopro nos primeiros dias de vida. É fundamental a palpação cuidadosa dos pulsos periféricos. Pulsos cheios em RN prematuro sugerem persistência do canal arterial; pulsos femorais débeis ou ausentes apontam para coarctação da aorta. A pressão arterial é de difícil determinação, podendo ser aferida com mais facilidade por meio de aparelhos que se valem do efeito Doppler. Mais detalhes sobre problemas cardio- lógicos podem ser encontrados no volume 3 desta obra. 3.2.2.8 Abdome 3.2.2.8.1 Inspeção À inspeção, o abdome do RN apresenta-se semigloboso, com perímetro abdominal cerca de 2 a 3cm menor que o cefálico. Habitualmente, não se visualizam ondas peristálticas. A presença de abdome globoso, distendido, com ondas peristálticas visíveis sugere obstrução. Abdome escavado é sugestivo de hérnia diafragmática. Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 75 Conhecendo o Recém-Nascido: História e exame físico 3 Capítulo A diástase dos músculos retos abdominais (aumento da distância entre os retos com pre- sença de pequeno abaulamento herniário) é observação frequente e sem significado clíni- co. Habitualmente regride após o início da deambulação. Deve-se, ainda, inspecionar as condições do coto umbilical. Inicialmente gelatinoso, ele seca progressivamente, mumificando-se perto do 3º ou 4º dia de vida, e costuma despren- der-se do corpo em torno do 6º ao 15º dia. Habitualmente o cordão umbilical apresenta duas artérias e uma veia. A presença de artéria umbilical única pode estar associada a ano- malias renais ou problemas genéticos, principalmente trissomia do 18. É importante pes- quisar a presença de secreções na base do coto umbilical ou de eritema da pele ao redor da implantação umbilical. Secreção purulenta na base do coto, com edema e hiperemia da parede abdominal, sobretudo se formar um triângulo na parte superior do umbigo, indicam onfalite, infecção de alto risco para a criança. A higiene da região umbilical com álcool a 70% é um importante fator de proteção contra infecção. Imediatamente após a limpeza pode-se observar hiperemia transitória da pele, o que não apresenta risco para o RN. Na inspeção, pode-se ainda detectar defeitos da parede abdominal, como a onfalocele e a gastrosquise. Na onfalocele ocorre herniação na linha média, recoberta por saco peritoneal, com o cordão umbilical inserido no centro dessa massa. Pode estar associada a trissomias ou outras anomalias congênitas. Na gastrosquise o defeito encontra-se à direita do umbigo, com as alças intestinais e outros órgãos abdominais podendo exteriorizar-se através dessa abertura, sem membrana peritoneal recobrindo o conteúdo exposto. A eliminação de mecônio costuma ocorrer nas primeiras 24 a 36 horas de vida. Trata-se de material viscoso, verde escuro, composto por sais biliares, células epiteliais de descamação, sucos digestivos e lanugo, sendo eliminado nos primeiros 3 a 4 dias de vida. Após esse pe- ríodo, as fezes, denominadas de transição, têm coloração amarelo-esverdeada, liquefeitas, podendo até ser confundidas com diarreia. O reflexo gastrocólico exacerbado, isto é, o rela- xamento do esfíncter anal que ocorre com a distensão do estômago, aumenta o número de evacuações diárias, sobretudo no RN em aleitamento materno exclusivo sob livre demanda, que pode evacuar em cada mamada. 3.2.2.8.2 Percussão Com a percussão abdominal (e torácica) pode-se determinar o tamanho do fígado acom- panhando o som sub-maciço. Caracteristicamente, encontra-se som timpânico no resto Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 76 Ministério da saúde do abdome. Eventualmente, consegue-se delimitar o tamanho do baço, especialmente quando aumentado. 3.2.2.8.3 Palpação A palpação abdominal fica tecnicamente mais fácil quando realizada com o RN dormin- do. Assim, recomenda-se realizá-la logo no início do exame físico. Com as mãos limpas e aquecidas, a palpação deve ser suave e superficial no início, partindo-se da fossa ilíaca em direção ao rebordo costal. Após a palpação superficial, pode-se fazer uma palpação mais profunda. Em condições normais não se encontram massas abdominais e é possível a palpação da borda do fígado a cerca de 2cm do rebordo costal direito, na linha mamilar. Devem-se descrever as características do fígado: consistência (parenquimatosa, endureci- da), superfície (lisa, granulada) e borda. No RN a borda do fígado é um pouco mais arredon- dada, diferentemente da borda fina encontrada em crianças maiores e adultos. Eventualmente, com a palpação superficial, consegue-se palpar o pólo inferior do baço no nível do rebordo costal esquerdo. Sempre que se consegue palpar o baço é necessária investigação, devido à possibilidade de infecção ou de incompatibilidade sanguínea. Com manobras cuidadosas e profundas, os rins podem ser palpados, principalmente em RN prematuros. Por vezes fica-se em dúvida se a massa que está sendo palpada é o rim ou o baço. Lembrar que quando se trata do baço, não se consegue palpar depressão entre o rebordo costal e o órgão (ele vem de baixo das costelas). Os rins podem estar aumentados na doença policística, hidronefrose ou trombose da veia renal, entre outras doenças. A presença de massas abdominais sugere alguma enfermidade. A massa pode ser decor- rente de distensão da bexiga (bexigoma) causada por simples retenção urinária ou por uma real obstrução de saída da urina por um fecalito de cólon ou por alguma condição mais complexa como cistos ovarianos, cistos mesentéricos, neuroblastoma, tumor de Wilms, en- tre outras. Deve-se então descrever a localização, forma, tamanho, mobilidade, consistência e eventuais irregularidades de superfície. Ao auscultar o abdome, verifica-se que no RN os ruídos hidroaéreos são bem frequentes. Ruídos aumentados, que ocorrem nas situações de luta contra obstrução, ou ausência de ruídos são sinais preocupantes que indicam doença grave. Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 79 Conhecendo o Recém-Nascido: História e exame físico 3 Capítulo 3.2.2.10 Ânus O exame do orifício anal deve ser feito obrigatoriamente, podendo-se detectar anomalias anorretais e fístulas. Habitualmente faz-se apenas a inspeção, podendo-se verificar por palpação delicada o tô- nus anal. O ânus costuma distar cerca de 1cm da borda inferior da vulva ou da implantação do escroto. Não se recomenda, de rotina, toque ou introdução de sonda retal para verifica- ção de sua permeabilidade. 3.2.2.11 Sistema nervoso Quando se inicia o exame físico geral do RN, inicia-se, simultaneamente, a avaliação neuro- lógica, pois postura, movimentação espontânea, resposta ao manuseio e choro são parâ- metros importantes dessa avaliação. Ao nascer, a criança costuma ficar durante cerca de 1 a 2 horas muito desperta, e a seguir habitualmente dorme profundamente por algumas horas, por vezes até 12 horas. Deve-se evitar a realização do exame neurológico nas primeiras 12 horas de vida, para minimizar a influência do estresse do parto, que pode mascarar algumas respostas normais, dando falsa impressão de comprometimento. Durante o exame, deve-se atentar para o estado de alerta da criança, que reflete a integri- dade de vários níveis do sistema nervoso central. Como o exame sofre grande influência do estado de sono/vigília, é importante aguardar a criança despertar para uma adequada avaliação. O tônus em flexão é relacionado à idade gestacional. RN a termo apresentam-se com hi- pertonia em flexão dos membros, com postura semelhante à fetal. Conseguem inclusive manter a cabeça no mesmo nível que o corpo por alguns segundos quando levantados pelos braços. Movimentam-se ativamente ao serem manipulados. Os reflexos primitivos característicos do RN devem ser avaliados, pois podem trazer infor- mações importantes sobre seu estado de saúde. São caracterizados por resposta motora involuntária a um estímulo e estão presentes em bebês desde antes do nascimento até por volta dos seis meses de vida. São mediados por mecanismos neuromusculares subcorticais, que se encontram desenvolvidos desde o período pré-natal. O desaparecimento desses reflexos durante o curso normal de maturação do sistema neuromuscular nos primeiros seis meses de vida é atribuído ao desenvolvimento de mecanismos corticais inibitórios. Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 80 Ministério da saúde São diversos os reflexos primitivos encontrados no RN, porém não há necessidade de avalia- ção de todos durante o exame físico rotineiro do RN a termo. Os que habitualmente devem ser avaliados são: Sucção. A sucção reflexa manifesta-se quando os lábios da criança são tocados por algum objeto, desencadeando-se movimentos de sucção dos lábios e da língua. Somente após 32 a 34 semanas de gestação é que o bebê desenvolve sincronia entre respiração, sucção e deglutição, o que torna a alimentação por via oral difícil em RN pré-termo. Voracidade. O reflexo da voracidade ou de procura manifesta-se quando é tocada a bo- checha perto da boca, fazendo com que a criança desloque a face e a boca para o lado do estímulo. Este reflexo não deve ser procurado logo após a amamentação, pois a resposta ao estímulo pode ser débil ou não ocorrer. Está presente no bebê até os três meses de idade. Preensão. A preensão palmoplantar se obtém com leve pressão do dedo do examinador na palma das mãos da criança e abaixo dos dedos do pé. Marcha. A marcha reflexa e o apoio plantar podem ser pesquisados segurando-se a criança pelas axilas em posição ortostática. Ao contato das plantas do pé com a superfície, a criança estende as pernas até então fletidas. Se a criança for inclinada para a frente, inicia a marcha reflexa. Fuga à asfixia. O reflexo de fuga à asfixia é avaliado colocando-se a criança em decúbito ventral no leito, com a face voltada para o colchão. Em alguns segundos o RN deverá virar o rosto liberando o nariz para respirar adequadamente. Cutâneo-plantar. O reflexo cutâneo-plantar em extensão é obtido fazendo-se estímulo contínuo da planta do pé a partir do calcâneo no sentido dos artelhos. Os dedos adquirem postura em extensão. Moro. O reflexo de Moro é um dos mais importantes a serem avaliados, devido à grande quantidade de informações que pode trazer. É desencadeado por algum estímulo brusco como bater palmas, estirar bruscamente o lençol onde a criança está deitada, ou soltar os braços semiesticados quando se faz a avaliação da preensão palmar. O reflexo consiste numa resposta de extensão-abdução dos membros superiores (eventualmente dos infe- riores), ou seja, numa primeira fase os braços ficam estendidos e abertos, com abertura dos dedos da mão, e em seguida de flexão-adução dos braços, com retorno à posição original. Tem início a partir de 28 semanas de gestação e costuma desaparecer por volta dos seis meses de idade. A assimetria ou ausência do reflexo pode indicar lesões nervosas, muscu- lares ou ósseas, que devem ser avaliadas. Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 81 Conhecendo o Recém-Nascido: História e exame físico 3 Capítulo Outros reflexos são menos frequentemente pesquisados, como o de Magnus-De-Kleijn (do esgrimista) em que, com a criança posicionada em decúbito dorsal, o examinador com uma das mãos estabiliza a região anterior do tórax e com a outra vira a cabeça da criança para o lado. A resposta esperada é a extensão dos membros do lado para o qual a face está voltada e flexão dos membros voltados para o outro lado. Outro é o reflexo dos olhos de boneca, que é desencadeado quando se promove a rotação lateral da cabeça do RN, e os olhos seguem lentamente para o lado da rotação. O reflexo de Babkin é uma reação à pres- são simultânea das palmas das mãos do bebê. Com esse estímulo a criança abre a boca e mantém a cabeça na linha média levantando sua cabeça. Pode também haver fechamento dos olhos e flexão do antebraço do bebê. Reflexos tendinosos podem ser avaliados utilizando-se o martelo com ponta de borracha ou o próprio dedo do examinador para o estímulo. O reflexo patelar costuma ser facilmen- te detectável. Referências 1. GODOY, A. J. Desenvolvimento neuromotor. In: RICCO, R. G.; DEL CIAMPO, L. A.; ALMEIDA, C. A. N. Puericultura: princípios e práticas: atenção integral à saúde da criança e do adolescente. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2008. p. 55-63. 2. UTHIDA-TANAKA, A. M. Dermatologia. In: RICCO, R. G., DEL CIAMPO, L. A.; ALMEIDA, C. A. N. Puericultura: princípios e práticas: atenção integral à saúde da criança e do adolescente. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2008. p. 385-392 3. VOLPON, J. B. Ortopedia. In: RICCO, R. G.; DEL CIAMPO, L. A.; ALMEIDA, C. A. N. Puericultura: princípios e práticas: atenção integral à saúde da criança e do adolescente. 2. Ed. São Paulo: Atheneu, 2008. p. 357-373. 4. AUCOTT, S. W. Physical examination and care of the newborn. In: FANAROFF, A. A.; MARTIN, R. J. (Ed.). Neonatal-perinatal medicine: diseases of the fetus and infant. 6. ed. St. Louis: Mosby –Year book, 1997. p. 403. 5. D´HARLINGUE, A. E.; DURAND, D. J. Recognition, stabilization and transport of the high-risk newborn. In: KLAUS, M. H.; FANAROFF, A. A. (Ed.). Care of the high- risk neonate. 5. ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 2001. p. 65. Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 84 Ministério da saúde 4.1 Vantagens do alojamento conjunto Desde a década de 1970, o alojamento conjunto tem sido valorizado e recomendado no mundo inteiro pelas inúmeras vantagens que oferece para a mãe, para a criança, para a família e para a própria instituição, entre as quais destacam-se: • Humanização do atendimento do binômio mãe-filho e sua família. • Convivência contínua entre mãe e bebê, o que facilita o conhecimento mútuo e a sa- tisfação imediata das necessidades físicas e emocionais do RN. Bebês em alojamento conjunto choram menos e dormem mais (permanecem no estado “sono quieto”) do que quando se encontram em berçários.2 • Maior envolvimento dos pais e/ou de outras pessoas significativas no futuro cuidado com a criança. • Promoção do estabelecimento precoce do vínculo afetivo entre a mãe e o seu filho. Há relatos de que o alojamento conjunto aumenta a ligação afetiva da mãe a sua criança e reduz os casos de abuso ou de negligência infantil e de abandono da criança.3,4 • Promoção do aleitamento materno. Vários estudos demonstram o efeito benéfico do alojamento conjunto na prática da amamentação: descida do leite mais rápida, melhor atitude em relação ao aleitamento materno e tempo mais prolongado de amamentação.5 • Oportunidade para as mães, em especial as primigestas, aprenderem noções básicas dos cuidados com os RN. Isso aumenta sua autocon fiança. • Tranquilidade para as mães que ficam inseguras quanto ao atendimento prestado a seus filhos quando não estão perto deles. A ansiedade pode inibir a produção de ocitocina, importante para a liberação do leite materno e para a contração do útero, enquanto a presença da criança e seu choro costumam estimular o reflexo de ejeção do leite. • Troca de experiências com outras mães quando compartilham o mesmo quarto, em es- pecial com mães mais experientes que também estão cuidando dos seus filhos. • Maior interação entre a mãe e sua família e os profissionais de saúde responsáveis pela atenção à criança. • Diminuição do risco de infecção hospitalar. Há vários relatos de redução das taxas de infecção neonatal após a implantação do alojamento conjunto em maternidades. Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 85 Cuidados no Alojamento Conjunto 4 Capítulo 4.2 Normas básicas Segundo as Normas Básicas para Alojamento Conjunto aprovadas pelo Ministério da Saú- de,6 todo binômio mãe-filho, com as características descritas a seguir, deve permanecer em alojamento conjunto até a alta hospitalar: • Mães livres de condições que impossibilitem ou contra-indiquem o contato com os RN. • RN com boa vitalidade, capacidade de sucção e controle térmico. Em geral, esses RN têm mais de 2.000g, mais de 35 semanas de gestação e índice de Apgar maior que seis no quinto minuto. Dentre as atribuições da equipe de saúde no alojamento conjunto estão: • Encorajar o aleitamento materno sob livre demanda. • Não dar ao RN nenhum outro alimento ou bebida, além do leite materno, a não ser que seja indicado pelo médico. • Não dar bicos artificiais ou chupetas às crianças amamentadas no seio. Especialmente no período de estabelecimento da lactação, esses artefatos podem causar “confusão de bicos”, uma vez que os movimentos da boca e da língua na amamentação são muito diferentes dos utilizados para sugar mamadeira ou chupetas.7 A associação entre uso de chupeta e menor duração da amamentação já está bem documentada.8 • Orientar as mães para que não amamentem outros RN que não os seus (amamentação cruzada) e não permitam que outras mães amamentem seu filho. Essa medida visa a pre- venir a contaminação de crianças com possíveis patógenos que podem ser encontrados no leite materno, incluindo o HIV.9 • Realizar visitas diárias, esclarecendo, orientando e dando segurança à mãe quanto ao estado de saúde de seu filho. Recomenda-se, sempre que possível e desejável, que o binômio mãe- filho permaneça no alojamento conjunto por, no mínimo, 48 horas, haja vista a oportunidade ímpar de aprendizagem para as mães durante a sua permanência em alojamento conjunto e de detecção de complicações pós- parto e afecções neonatais. O atendimento ao RN no alojamento conjunto deve ser feito na presença da mãe. Em um primeiro contato, caso o profissional ainda não conheça a família, deve apresentar-se à mãe e aos familiares, se presentes, tendo o cuidado de tratá-los pelo nome. Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 86 Ministério da saúde Desde 2005, existe uma lei que garante às parturientes o direito à presença de acompanhante, indicado por ela, durante o trabalho de parto, parto e pós- parto imediato (até dez dias após o parto).10 O acompanhante deve participar do atendimento sempre que for possível e adequado. O atendimento à criança no alojamento conjunto é uma excelente oportunidade para con- versar com os familiares e estimulá-los a apoiar a mãe/nutriz. É importante que o profissio- nal investigue o contexto familiar e dê apoio à dupla mãe-bebê. 4.3 Boas práticas Além dos cuidados médicos abordados em outros capítulos desta obra, algumas práticas devem fazer parte do cotidiano do profissional de saúde que atua em alojamento conjun- to. Essas práticas são fundamentais para uma atenção qualificada e humanizada da dupla mãe-bebê e sua família. 4.3.1 Acolhimento O profissional de saúde deve prover atendimento humanizado e seguro às mulheres, RN, acompanhantes, familiares e visitantes, e ser capaz de acolhê-los. Acolher implica em recepcionar o usuário, desde sua chegada, responsabilizando-se inte- gralmente por ele, ouvindo suas queixas, permitindo que ele expresse suas preocupações e angústias, e dando-lhe respostas adequadas. Um dos princípios básicos do acolhimento é reconhecer o usuário como sujeito e participante ativo do processo, valorizando as suas experiências, saberes e visão de mundo. 4.3.2 Comunicação Além de conhecimentos básicos e habilidades, o profissional de saúde precisa também ter competência para se comunicar com eficiência, o que se consegue mais facilmente usando a técnica do aconselhamento.11 Aconselhar não significa dizer o que o outro deve fazer; significa, por meio de diálogo, ajudá-lo, de forma empática, a tomar decisões, após ouvi-lo, entendê-lo e discutir os prós e contras das opções. O alojamento conjunto é um local onde a prática do aconselhamento é fundamental. Algu- mas técnicas são úteis para que as mulheres sintam o interesse do profissional por elas e por Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 89 Cuidados no Alojamento Conjunto 4 Capítulo 4.3.3.2 Uso de mamadeira Água, chás e principalmente outros leites devem ser evitados, pois há evidências de que seu uso está associado com desmame precoce e aumento da morbimortalidade infantil. A mamadeira, além de ser uma importante fonte de contaminação, pode influenciar negati- vamente a amamentação. Observa-se que algumas crianças, depois de experimentarem a mamadeira, passam a apresentar dificuldade quando vão mamar no peito. Alguns autores denominam essa dificuldade de “confusão de bicos”, gerada pela diferença marcante entre a maneira de sugar na mama e na mamadeira. Nestes casos, é comum o bebê começar a mamar no peito, porém, após alguns segundos, largar a mama e chorar. Como o leite na mamadeira flui facilmente desde a primeira sucção, algumas crianças podem não tolerar a demora de um fluxo maior de leite no peito no início da mamada, pois o reflexo de ejeção do leite leva aproximadamente um minuto para ser desencadeado. Não restam mais dúvidas de que a suplementação do leite materno com água ou chás nos primeiros seis meses é desnecessária, mesmo em locais secos e quentes.12 Na grande maioria das vezes, nos primeiros 2 ou 3 dias de vida, mesmo ingerindo pouco colostro, os RN normais não necessitam de líquidos adicionais além do leite materno, pois nascem com níveis de hidratação teciduais relativamente altos. O acompanhamento diário do peso, até a alta, pode ser um método eficiente para o acompanhamento da hidratação do RN. Perdas maiores que 7 a 10% do peso de nascimento são sinais indicativos de que a criança pode não estar recebendo volume hídrico adequado. Essa condição requer atenção diferenciada, devendo a alta da criança ser adiada até que haja segurança quanto a sua saúde. 4.3.3.3 Uso de chupeta Atualmente, a chupeta tem sido desaconselhada pela possibilidade de interferir negati- vamente na duração do aleitamento materno, entre outros motivos. Crianças que usam chupetas, em geral, são amamentadas com menos frequência, o que pode comprometer a produção de leite. Embora não haja dúvidas de que o desmame precoce ocorre com mais frequência entre as crianças que usam chupeta, ainda não são totalmente conhecidos os mecanismos envolvidos nesta associação. É possível que o uso da chupeta seja um sinal de que a mãe está tendo dificuldades na amamentação ou de que tem menor disponibilidade para amamentar.8 Além de interferir com o aleitamento materno, o uso de chupeta está associado a uma maior ocorrência de candidíase oral, de otite média e de alterações do palato. A compa- ração de crânios de pessoas que viveram antes da existência dos bicos de borracha com crânios mais modernos sugere o efeito nocivo dos bicos na formação da cavidade oral.13 Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 90 Ministério da saúde 4.3.3.4 Comportamento normal do RN Este tópico necessariamente deve ser abordado no alojamento conjunto, pois a compreen- são da mãe e das pessoas que vão conviver com o bebê acerca de alguns comportamentos habituais da criança pequena é fundamental para a tranquilidade de todos os membros da família. Má interpretação de comportamentos normais do RN pode ter consequências negativas para sua saúde física e mental. O comportamento dos RN é muito variável e depende de vários fatores, como idade gestacional, personalidade e sensibilidade do bebê, experiências intrauterinas e do parto, além de diversos fatores ambientais, incluindo o estado emocional das pessoas que cui- dam do bebê. É importante enfatizar para a mãe que cada bebê é único, respondendo de maneiras diferentes às diversas experiências. Comparações com filhos anteriores ou com outras crianças devem ser evitadas, podendo inclusive interferir na interação entre a mãe e o bebê. O nível de demanda dos RN é muito variável e pode estar relacionado com o grau de dificuldade na passagem da vida intrauterina para a extrauterina. Faz parte do comportamento normal dos RN mamar com frequência, sem horários pré- estabelecidos. Muitas mães, em especial as primíparas, costumam interpretar esse com- portamento como sinal de fome do bebê, leite fraco ou insuficiente, culminando, muitas vezes, com o desmame. As mães com frequência atribuem o choro do bebê à fome ou às cólicas. Elas devem ser esclarecidas de que existem muitas razões para o choro do bebê, incluindo adaptação à vida extrauterina e tensão no ambiente. Na maioria das vezes os bebês acalmam-se quando são aconchegados ou colocados no peito, o que reforça sua necessidade de se sentirem se- guros e protegidos. As mães que ficam tensas, frustradas e ansiosas com o choro dos bebês tendem a transmitir esses sentimentos a eles, causando mais choro, podendo instalar-se um ciclo vicioso. Muitas mães se queixam de que seus bebês “trocam o dia pela noite”. As crianças, quan- do nascem, costumam manter nos primeiros dias o ritmo ao qual estavam acostumadas dentro do útero. Assim, as crianças que no útero costumavam ser mais ativas à noite vão necessitar de alguns dias para se adaptarem ao ciclo dia/noite fora do útero. Portanto, as mães devem ser tranquilizadas quanto a este eventual comportamento do bebê. 4.3.3.5 Interação com o bebê A interação entre a mãe e seu bebê nos primeiros dias é muito importante para uma futura relação sadia. A mãe e os futuros cuidadores da criança devem ser orientados a responder prontamente às neces sidades do bebê, não temendo que isso vá deixá-lo “manhoso” ou Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 91 Cuidados no Alojamento Conjunto 4 Capítulo excessivamente dependente mais tarde. Carinho, proteção e pronto atendimento das ne- cessidades do bebê só tendem a aumentar sua confiança, favorecendo sua independência em tempo apropriado. O melhor momento para interagir com o bebê é quando ele se encontra no estado quieto-alerta.14 Nesse estado, o bebê encontra-se quieto, com os olhos bem-abertos, atento. Ao longo do dia e da noite a criança apresenta-se nessa situação várias vezes, por períodos curtos. Durante e após intensa interação, os bebês necessitam de períodos de repouso. Para uma melhor e mais gratificante interação entre os bebês e suas mães, pais e cuidado- res, é importante que eles tenham conhecimento das competências dos bebês, que até pouco tempo eram ignoradas. Alguns RN a termo, em situações especiais (principalmente no estado quieto-alerta), são capazes de:14 • Ir ao encontro da mama da mãe logo após o nascimento, se colocados de encontro a seu tórax. Dessa maneira eles decidem por si o momento da primeira mamada, que ocorre em média aos 40 minutos de vida. • Reconhecer a face da mãe após quatro horas de vida. O bebê enxerga melhor a uma dis- tância de 20 a 25cm, que corresponde à distância que separa os olhos do bebê e o rosto da mãe durante as mamadas. • Fazer contato visual. • Reconhecer e mostrar interesse por cores primárias: vermelho, azul e amarelo. • Seguir um objeto com os olhos e, às vezes, virar a cabeça em sua direção. • Distinguir tipos de sons, com preferência pela voz humana, em especial a da mãe, e pelos sons agudos. • Determinar a direção do som. • Reconhecer sabores, com preferência por doces. • Reconhecer e distinguir diferentes cheiros. Com um ou dois dias de vida reconhecem o cheiro da mãe. • Imitar expressões faciais logo após o nascimento. • Alcançar objetos. Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 94 Ministério da saúde Referências 1. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria MG/GM n. 1.016, de 26 de agosto de 1993. Aprova as normas básicas para implantação do sistema “alojamento conjunto” para mãe e bebê. Diário Oficial da União, Brasília, DF, n. 167, 1 de set. 1993, seção I, p. 13066. 2. KEEFE, M. R. The impact of infant rooming-in on maternal sleep at night. J. Obstet. Gynecol. Neonat. Nurs., [S.l.], v. 17, n. 2, p. 122-126, 1988. 3. BURANASIN, B. The efects of rooming-in on the success of breas tfeeding and the decline in abandonment of children. Asia-Pacif. J. Publ. Health, [S.l.], v. 5, n. 3, p. 217-220, 1991. 4. O’CONNOR, S.; VIETZE, P. M.; SHERROD, K. B.; SANDLER, H. M. ALTEMEIER W. A. Reduced incidence of parenting inadequacy following rooming-in. Pediatrics, [S.l.], v. 66, n. 2, p. 176-182, 1980. 5. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Evidence for the ten steps to successful breastfeeding. Genebra, 1998. Disponível em: <http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/9241591544_eng.pdf>. Acesso em: 29 out. 2009. 6. BRASIL. Ministério da Saúde. Normas básicas para alojamento conjunto. Brasília: Ministério da Saúde, 1993. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd08_20.pdf>. Acesso em: 29 out. 2009. 7. NEIFERT. M.; LAWRENCE, R.; SEACAT, J. Nipple confusion: toward a formal defnition. J. Pediatrics, [S.l.], v. 126, n. 6, p. 125-129, 1995. 8. VICTORA, C. G.; BEHAGUE, D. P.; BARROS, F. C.; OLINTO, M. T.; WEIDERPASS E. Pacifer use and short breastfeeding duration: cause, consequence, or coincidence? Pediatrics, [S.l.], v. 99, n. 2, p. 445-453, 1997. 9. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Recomendações para profilaxia da transmissão vertical do HIV e terapia antirretroviral em gestantes. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. Disponível em: <http://www.saude.sp.gov.br/resources/profssional/documentos_tecnicos/ informes_tecnicos/consensogestantes2006_05julho2006.pdf>. Acesso em: 31 out. 2009. 10. BRASIL. Lei nº 11.108, de 7 de abril de 2005. Altera a Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, para garantir às parturientes o direito à presença de acompanhante durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 6 de dezembro 2005, seção I, p. 32. 11. WORLD HEALTH ORGANIZATION/UNICEF. Breastfeeding counselling: a training course. Geneva, 1993. Disponível em: <http://www.who.int/child_adolescent_ health/documents/who_cdr_93_3/en/>. Acesso em: 29 out. 2009. 12. ASHRAF, R. N.; JALIL, F.; APERIA, A.; LINDBLAD, B. S. Additional water is not needed for healthy breast-fed babies in a hot climate. Acta Paediatr., [S.l.], v. 82, n. 12, p. 1007-1011, 1993. 13. PALMER, B. The infuence of breastfeeding on the development of the oral cavity: a commentary. J. Hum. Lact., [S.l.], v. 14, n. 2, p. 93-98, 1998. Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 95 Cuidados no Alojamento Conjunto 4 Capítulo 14. KLAUS, M. H.; KLAUS, P. H. Your amazing newborn. Cambridge: Perseus, 1998. 15. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS TASK FORCE ON SUDDEN INFANT DEATH SYNDROME. The changing concept of sudden infant death syndrome: diagnostic coding shifts, controversies regarding the sleep environment, and new variables to consider in reducing risk. Pediatrics, [S.l.], v. 116, n. 5, p. 1245-55, 2005. 16. NUNES, M. L.; MARTINS, M. P.; NELSON, E. A. S.; COWAN, S. CAFFERATA, M. L.; COSTA, J. C. Orientações adotadas nas maternidades dos hospitais-escola do Brasil, sobre posição de dormir. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 18, p. 883-886. 2002. 17. HUNT, L.; FLEMING, P.; GOLDING, J. Does the supine sleeping positioning have any adverse efects on the child? : health in the frst six months. Pediatrics, [S.l.], v. 101, n. 1, p. 5, 1998. 18. TABLIZO, M. A. et al. Supine sleeping position does not cause clinical aspiration in neonates in hospital nursey nurseries. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., Chicago, v. 161, n. 5, p. 507-510, 2007. 19. BRASIL. Ministério da Saúde. Caderneta de saúde da criança: passaporte da cidadania. Brasília: Ministério da Saúde, 2009. Disponível em: <http://dtr2001.saude.gov.br/editora/>. Acesso em: 31 out. 2009. 20. BRASIL. Ministério da Saúde. Agenda de compromissos para a saúde integral da criança e redução da mortalidade infantil. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. Disponível em: <http://portal. saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/agenda_compro_crianca.pdf>. Acesso em: 31 out. 2009.