Atencao recem-nascido

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(Parte 7 de 11)

Figura 12 – Aspectos radiológicos da pneumonia neonatal

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Ministério da saúde

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Dificuldade Respiratória 21 Capítulo

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Suporte Ventilatório 2

Os avanços nos cuidados intensivos neonatais nas últimas décadas relacionam-se intimamente com o desenvolvimento de medidas mais efetivas para o controle da insuficiência respiratória. Incluem desde o uso de recursos simples, aplicados de forma não invasiva como a pressão positiva contínua de vias aéreas (CPAP), até a utilização de tecnologias mais sofisticadas, como ventilação de alta frequência. Deve-se ressaltar, entretanto, que o salto de qualidade na assistência respiratória se deu com a prática de uma abordagem obstétrica mais ativa no manejo do parto prematuro.

São relevantes à qualidade da assistência respiratória: • Uso antenatal de corticosteroide.

• Terapêutica de reposição do surfactante.

• Óxido nítrico inalatório.

Apesar desses progressos, as afecções do aparelho respiratório constituem-se, ainda, em causa importante de morbimortalidade neonatal. Com frequência prolongam o tempo de internação hospitalar e limitam o prognóstico. Portanto, a estabilização das desordens respiratórias continua sendo um dos principais desafios no período neonatal. Tanto os óbitos como as complicações ocorrem, em geral, na fase aguda da doença, sendo em grande parte limitados aos RN prematuros de muito baixo peso. O manejo desses RN é complexo, pois além da insuficiência respiratória apresentam graus variados de disfunção de múltiplos órgãos. Assim, é fundamental a monitorização constante e a instituição precoce da terapêutica adequada, evitando-se os grandes riscos de iatrogenias e tendo-se em mente a antecipação e a prevenção das possíveis complicações decorrentes da própria doença e da prematuridade.

2.1 Fatores associados com lesão pulmonar2,3

O pulmão do RN é especialmente vulnerável a lesões. Os principais fatores associados com o desenvolvimento de lesão pulmonar são:

• Prematuridade. • Oxigênio.

• Infecção.

• Biotrauma.

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2.1.1 Prematuridade

Sabe-se que o desenvolvimento e o crescimento pulmonar fetal relacionam-se diretamente com a idade gestacional. Assim, os pulmões de um RN pré-termo apresentam uma série de características que os tornam susceptíveis à lesão. A estrutura básica para as trocas gasosas é rudimentar, não existindo, ainda, os verdadeiros alvéolos. As células epiteliais não desenvolveram a capacidade plena para produzir e secretar o surfactante e as vias aéreas, com frequência, estão preenchidas de líquido por causa da imaturidade da barreira alvéolo- -capilar. Além disso, a caixa torácica é instável por causa do desenvolvimento incompleto da estrutura musculoesquelética.

2.1.2 Oxigênio

A lesão pulmonar induzida pelo oxigênio é deflagrada pela produção excessiva de radicais tóxicos, como superóxido, peróxido de hidrogênio e radicais livres. O RN, em especial o prematuro, é mais vulnerável a esse tipo de lesão, porque os sistemas antioxidantes ainda não se desenvolveram completamente. Os metabólitos ativos do oxigênio provocam dano tecidual por causa da oxidação de enzimas, inibição das proteases e da síntese de DNA, diminuição da síntese de surfactante e indução da peroxidação lipídica.

2.1.3 Ventilação com pressão positiva

Os dois principais fatores relacionados com o aparecimento de lesão pulmonar durante a ventilação mecânica são a instabilidade alveolar, gerando atelectasias, e a hiperdistensão regional.

O atelectrauma é a lesão pulmonar provocada pelos ciclos repetidos de colapso e reexpansão alveolar. Durante a ventilação mecânica, a perda progressiva do volume dos pulmões, com surgimento de áreas de atelectasias, não é apenas consequência, mas também causa de lesão pulmonar. Dessa forma, estratégias ventilatórias que utilizam baixas pressões ao final da expiração associam-se com maior grau de lesão pulmonar.

O volutrauma é a lesão causada pela hiperdistensão das estruturas pulmonares, consequente ao uso de altos volumes correntes durante a ventilação mecânica. Acredita-se que o estiramento das vias aéreas terminais e do endotélio capilar dê origem à lesão, aumentando a permeabilidade capilar, com extravasamento de fluidos, proteínas e sangue.

A baixa complacência pulmonar associada à caixa torácica relativamente complacente faz com que o RN pré-termo, durante a ventilação mecânica, fique sujeito tanto ao atelectrauma como ao volutrauma.

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Suporte Ventilatório 2 Capítulo

2.1.4 Infecção

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