Joelho

Joelho

(Parte 1 de 5)

Fisioterapia Desportiva

Prof. MSc Alex Rodrigo Borges

JOELHO

INTRODUÇÃO

O joelho é funcionalmente uma articulação em dobradiça. Entretanto, ele permite movimentos de flexo-extensão e rotação. O joelho é formado por dois ossos longos e é dividido em duas articulações que ocupam uma mesma cavidade articular femoro-tibial e femoro-patelar.

O joelho é uma das articulações mais flexíveis do corpo humano. Ela é designada para movimentos rápidos e complexos, mas, ao mesmo tempo, ela tem que dar suporte ao peso corporal. Sua configuração óssea fornece pouca estabilidade ao joelho. Esta estabilidade é dependente também dos ligamentos, meniscos, uma cápsula forte e do controle neuromuscular. Rica em estruturas e importante para o desempenho de atividades atléticas, a articulação do joelho é um desafio para fisioterapeutas envolvidos na área ortopédica .

ANATOMIA

Parte distal do fêmur

O fêmur distal se divide em 2 côndilos separados posteriormente pela fossa intercondilar. Anteriormente os côndilos femorais se misturam para formar o sulco troclear dando assim uma superfície articular para a patela.

Os côndilos medial e lateral do fêmur são convexos, mas eles são diferentes em forma e dimensão. O côndilo medial é mais largo e possui uma curvatura mais simétrica que o côndilo lateral. O côndilo lateral é menor. Entretanto, próximo ao sulco troclear, ele se projeta mais anteriormente para receber a superfície póstero-lateral da patela. Os côndilos estendem posteriormente para acomodar a grande ADM de flexão do joelho. Os côndilos e o sulco troclear são cobertos com cartilagem hialina (articular) que permitem movimento e suporte de peso. Epicôndilos estão presentes em ambos côndilos.

Parte proximal da tíbia

A tíbia proximal é composta de 2 plateaus tibiais (glenas) separados pela espinha tibial (eminência intercondilar). Na porção proximal da borda anterior da fíbula encontra-se o tubérculo tibial e a cabeça da fíbula, encontra-se o tubérculo de Gerdy que é o ponto de inserção da banda iliotibial.

A tíbia possui 2 áreas cobertas por cartilagem articul;ar totalmente separadas e que correspondem aos plateaus tibiais. O plateau medial possui uma forma oval e sua área de superfície total é maior que a do plateau lateral, para acomodar as maiores dimensões A-P do côndilo medial do fêmur. A superfície lateral possui uma forma mais circular sendo côncavo no plano frontal mas convexo no plano sagital. Os 2 plateaus possuem uma inclinação posterior em relação ao corpo da tíbia de aproximadamente 10º. Esta angulação permite um deslizamento posterior do fêmur sobre a tíbia em extensão na ausência dos meniscos (e LCA).

PATELA

No compartimento anterior (patelofemoral) a patela articula-se com o sulco troclear. A patela possui várias facetas articulares. Uma elevação central divide a patela em facetas medial e lateral. Ambas facetas são divididas verticalmente aproximadamente em terços iguais: superior, médio e inferior. A faceta medial da patela possui uma faceta extra ou “odd” que localiza-se na borda medial inferior da patela. A área de contato entre a patela e o fêmur varia de acordo com a posição do joelho.

O formato da patela é triangular com uma borda proximal mais larga e um ápice distal. A superfície posterior da patela é coberta por cartilagem articular, a qual pode possuir até 5 mm de espessura (mais grossa do corpo humano). Isto indica a magnitude das forças que são aplicadas à patela. As facetas patelares são normalmente côncavas para articular facilmente com um sulco femoral convexo. A faceta lateral é mais larga que o corresponde com a parede lateral do sulco troclear.

Em 20% da população existe a fabela. A fabela se localiza na interseção dos ligamentos poplíteo oblíquo e arqueado e o tendão da cabeça lateral do gastrocnêmio.

MENISCO

Um exame cuidadoso dos plateaus tibiais sugere que as superfícies tibiais e femorais não se combinam. Entretanto, esta falta de conformidade entre as superfícies articulares é mais aparente do que real. O menisco intacto aumenta consideravelmente a área de contato e fornece um grau maior de conformidade entre as 2 superfícies articulares. O joelho possui 2 meniscos compostos de fibrocartilagem. Cada menisco localiza-se na periferia de um plateau tibial.

Menisco medial: Este menisco possui um formato semilunar (c) e é mais largo posteriormente que anteriormente. Na periferia, o menisco é extensivamente inserido aos ligamentos coronários. Anteriormente, o menisco medial recebe uma parte do ligamento meniscopatelar. Além disso, o corno anterior do menisco é inserido no ligamento tranverso o qual conecta-se aos meniscos medial e lateral. No lado medial o menisco é firmemente aderido à cápsula e a porção profunda do ligamento colateral medial. O corno posterior recebe um reforço do tendão do músculo semimembranoso e se insere no espaço intercondilar da tíbia (anterior ao LCP).

Menisco lateral: O menisco lateral possui uma forma mais circular que o menisco medial (O). Anteriormente, o menisco lateral recebe o ligamento menisco patelar e o ligamento tranverso. Lateralmente, o menisco é menos aderido à capsula que o medial e não se conecta com o LCL. Na parte posterior, o menisco recebe fibras dos ligamentos postero-lateral da cápsula, parte do tendão do músculo poplíteo e os ligamentos menisco femoral.

Dentre as várias funções a ela atribuídas, os meniscos possuem 2 funções mecânicas fundamentais:

a) Manter o espaço articular e absorver parte das forças entre a tíbia e o fêmur (amortecedor).

b) Aumentar a congruência da articulação, e assim aumentar a estabilidade articular.

BIOMECÂNICA DOS MENISCOS

Uma vez que o menisco medial possui mais inserções, sua movimentação é menor que a do menisco lateral. A movimentação ântero-posterior do menisco medial é de 6-7 mm e o lateral move + - 12 mm.

Durante a extensão os meniscos são puxados para fente pelos ligamentos meniscopatelar, os quais transmitem a tensão gerada pelo quadríceps. Assim o movimento ocorre no compartimento de seus plateaus tibiais respectivos (Ex. em rotação externa o menisco medial move posteriormente e o menisco lateral move anteriormente e vice-versa). O movimento acontece, portanto, no compartimento meniscotibial. Isto ocorre devido às limitações geométricas dadas pelos côndilos femorais e a tensão do ligamento meniscopatelar. Em flexão os meniscos movem posteriormente devido à ação dos músculos semimembranoso e poplíteo.

CÁPSULA

A cápsula do joelho é a maior cápsula sinovial do corpo humano. Ela inclui os côndilos femorais e os plateaus tibiais, envolvendo todas as superfícies articulares. A cápsula fibrosa origina nos côndilos e fossa intercondilar do fêmur e insere abaixo aos plateaus tibiais.

Reforços da cápsula

A cápsula é reforçada por ligamentos, retináculos e tendões e é inseparável dessas estruturas. Anteriormente, a cápsula é reforçada pelas expansões do tendão do quadríceps e a fáscia do retináculo patelar. No lado lateral a forte banda iliotibial insere no tubérculo de Gerdy após se misturar com a cápsula. Medialmente, a cápsula é grandemente engrossada formando o ligamento capsular profundo, sendo que seu maior reforço é dado pelo ligamento poplíteo oblíquo, o qual é uma expansão do tendão do semimembranoso que cruza posteriormente a cápsula para se inserir na superfície popliteal do fêmur. Além disso, a parte póstero-lateral da articulação do joelho é fortalecida pelo ligamento arqueado e o tendão do poplíteo.

PLICA

Durante a vida embrionária as cavidades articulares mediais e laterais, assim como a bursa suprapatelar, eram divididas por membranas sinoviais. Em torno do 4º mês de vida intrauterina, estas 3 cavidades sinoviais se fundem para formar apenas uma, ocorrendo, então, uma absorção do tecido sinovial. Em 20-60% (dependendo do autor) dos joelhos, parte desta membrana ainda existe. O tecido remanescente daquelas membranas sinoviais então torna-se o que chamamos de plica.

3 tipos de plica são descritos:

1 - Suprapatelar: origina-se na parte lateral do tendão do quadríceps cursando para a parede medial do joelho.

2 - Mediopatelar: ocorre junto com a parede medial do joelho para o fat pad (coxim gorduroso) infrapatelar.

3 - Infrapatelar: corre a partir do coxim gorduroso paralelamente ao LCA, é também chamado de ligamento mucoso sendo o tipo de plica menos sintomático, mas o mais comum.

A articulação do joelho é cercada por várias bursas:

Anteriormente:

1) superfície prepatelar

2) infrapatelar profunda

3) suprapatelar

4) pata de ganso (entre o LCM e o tendão da pata de ganso)

Posteriomente:

1) bursa localizada entre as cabeças medial do gastrocnêmio e a cápsula.

2) entre o LCL e os músculos bíceps e poplíteo.

As bursas com mais importância clínica são a bursa suprapatelar, pata de ganso e infrapatelar. Outra estrutura de importância é o coxim gorduroso infrapatelar localizado entre o tendão patelar e a cápsula e osso subjacente.

LIGAMENTOS

Ligamentos Intra-articulares

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR ( LCA)

O LCA origina-se no fêmur, mais precisamente na parte posterior da superfície medial do côndilo lateral do fêmur. Seu trajeto é para baixo, para frente e medialmente. Ele roda sobre si mesmo e insere na parte anterior do plateau tibial em frente da espinha tibial. Girgs e colaboradores observaram um comprimento médio de 38 mm e uma largura média de 11 mm. O LCA é normalmente dividido em fibras ântero-medial e póstero-lateral. Entretanto, Norwood o separou em 3 grupos anatômicos de fibras: ântero-medial, inter-medial e póstero-medial, com diferentes partes do ligamento agindo durante certas posições de flexão e extensão.

LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR (LCP)

O LCP origina-se na superfície lateral do côndilo medial do fêmur. As suas fibras se dirigem para a tíbia numa direção médio-lateral e ântero-posterior e também roda sobre si mesmo no caminho para sua inserção. Ele se insere como uma banda grossa na parte posterior do plateau tibial. O LCP possui um comprimento médio de 38 mm e uma largura de 13 mm. Ele é também dividido em fibras póstero-medial e ântero-lateral.

COMPLEXO MEDIAL

LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL (LCM)

O LCM origina-se como um leque abaixo do tubérculo adutor do côndilo medial e insere distalmente 3-4 cm (7) inferior ao plateau tibial, abaixo do tendão da pata de ganso (do qual é separado por uma bursa). Ele é considerado possuir 2 divisões: O LCM e o LCM profundo (Warren e Marshall).

A porção profunda consiste de uma banda de fibras orientadas verticalmente que começam no côndilo medial do fêmur se inserindo na periferia do plateau tibial com uma inserção forte no menisco medial. O LCM profundo é também chamado de ligamento capsular medial.

Fibras correndo obliquamente do LCM para juntar a um dos braços de inserção do músculo semimembranoso e reforçar o corner póstero-medial da cápsula recebe o nome de Ligamento Oblíquo Posterior.

A parte posterior deste complexo é o Ligamento poplíteo oblíquo (funcionalmente este ligamento pertence ao complexo lateral),o qual recebe contribuição importante do tendão e fáscia do semimembranoso e se estende da parte posterior do menisco para o côndilo lateral do fêmur.

COMPLEXO LATERAL

LIGAMENTO COLATERAL LATERAL (LCL)

O LCL é uma estrutura que se assemelha a um cordão, ele possui um curso levemente posterior a partir do côndilo lateral do fêmur para a cabeça da fíbula. Ele é inserido na cabeça da fíbula e envolvido pela inserção do músculo bíceps femoral.

LIGAMENTO ARQUEADO

É um ligamento no formato de um Y e se insere distalmente na fíbula, cobrindo a cápsula posterior e uma porção do tendão do poplíteo para unir às fibras do ligamento poplíteo oblíquo na sua inserção femoral (forma o complexo arqueado).

LIGAMENTO FABELO FIBULAR

Possui um curso verticalizado a partir da sua origem na fíbula para sua inserção abaixo do músculo gastrocnêmio. Ele não está sempre presente e sua freqüência varia com o ligamento arqueado.

LIGAMENTOS MENISCO FEMORAL (WRISBERG E HUMPHEY)

Localizam-se no corner póstero lateral. Eles correm do côndilo femoral e insere próximo ao corno posterior do menisco lateral.

O terço médio da cápsula lateral é também chamado de Ligamento capsular lateral e possui espessura variável.

MUSCULATURA

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