Pneumonia adquirida na comunidade

Pneumonia adquirida na comunidade

  • Introdução

    • Infecção do trato respiratório inferior
    • Resposta ao agente agressor=processo inflamatório
    • História semelhante às demais afecções respiratórias e quadro clínico semelhante
    • Tosse, febre e dificuldade respiratória
    • Suspeita de PN – RX tórax: diagnóstico + tratamento

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  • Epidemiologia

    • Pneumonia: 80% das mortes por IRA
    • Incidência mundial em <5 anos:0,29 episódios/ano (150,7 milhões de casos novos/ano – 7 a 13% necessitam internação)
    • Brasil: 2ª causa de óbito em < 5 anos

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  • Epidemiologia

    • Fatores de risco
      • desnutrição
      • baixa idade
      • co-morbidades
      • baixo peso ao nascer
      • creches
      • episódios prévios de sibilos e pneumonias
      • ausência de aleitamento materno
      • vacinação incompleta

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  • Etiologia

    • Grande número de agentes etiológicos
    • 60% casos sem identificação do patógeno
    • Terapêutica: orientada pelo perfil etiológico
    • Agentes diferentes com a faixa etária

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  • Etiologia

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  • Etiologia

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  • Aspectos clínicos da PAC

    • Precedida por infecção viral alta
    • Quadro viral X Quadro bacteriano
      • Quadro clínico mais grave
      • Febre mais elevada
      • Prostração mais evidente
      • Tosse mais produtiva
      • Toxemia, palidez e cianose

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  • Aspectos clínicos da PAC

  • Taquipnéia = Sintoma mais importante para o diagnóstico

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  • Aspectos clínicos da PAC

    • Tosse
    • Hiperreatividade brônquica (episódios prévios de desconforto respiratório)
    • Irritabilidade
    • Cefaléia
    • Hiporexia (diminuição do apetite)
    • Vômitos
    • Meningismo
    • Dor pleurítica + posição antálgica (DP)
    • Dor abdominal

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  • Aspectos clínicos da PAC

    • Avaliação geral da criança
      • Modificação do humor
      • Irritabilidade
      • Falta de atenção ao ambiente
      • Habilidade para mamar e tomar líquidos
      • Movimentação, sorriso e vocalização

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  • Exame físico

    • Taquidispnéia
      • Relação direta com hipoxemia
    • Retração intercostal
    • Batimentos da asa do nariz
    • Estridor expiratório contínuo (gemência)
    • Estertores
    • MV diminuido
    • Suspeita de PAC: tosse + taquipnéia sem sibilância+febre

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  • Avaliação da gravidade

    • OMS: Tosse + FR = Pneumonia
    • Dados clínicos + Sat O2
    • BAN
    • Tiragem subcostal
    • Hipertermia – Temperatura axilar >38,5°
    • Cianose
    • Sudorese fria
    • Palidez
    • Alternância de sonolência com agitação

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  • Classificação da gravidade de acordo com a faixa etária

    • Lactentes com <2 meses
      • PN é sempre considerada grave=internação
      • Hipoxemia – principal indicação de internação (Consenso Britânico)
        • SatO2<92%, cianose
        • FR≥70 irpm
        • Dificuldade respiratória
        • Apnéia intermitente, gemido
        • Impossibilidade de se alimentar
        • Incapacidade da família para tratar o paciente

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  • Classificação da gravidade de acordo com a faixa etária

    • Crianças de 2 meses a 5 anos
      • Falha da terapêutica ambulatorial
      • Doença grave concomitante
      • Sinais radiológicos de gravidade (derrame, pneumatoceles, abscesso)
      • Condensação extensa
      • Hipoxemia
      • Resumo: SatO2<92%, cianose, FR≥50, dificuldade para respirar, gemido, sinais de desidratação, incapacidade da família em cuidar do paciente

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  • Indicações de transferência para CTI

    • SatO2<92% com FIO2>60%
    • Hipotensão arterial
    • Evidência clínica de falência respiratória e exaustão
    • Apnéia recorrente ou respiração irregular
      • Sempre pesquisar o agente etiológico

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  • Investigação radiológica e laboratorial

    • RX
      • Viral: espessameto brônquico e peribronquico, infiltrados intersticiais, adenopatia hilar, hiperinsulflação e atelectasia
      • Bacteriana:padrão alveolar segmentar ou lobar, broncograma aéreo, abscessos, pneumatoceles, espessamento ou derrames pleurais e imagens arredondadas
      • Mycoplasma pneumoniae: alterações mistas

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  • Investigação radiológica e laboratorial

    • Leucograma global e diferencial
      • Eosinofilia – PN afebril do lactente:C.trachomatis
      • Não é rotina no ambulatório
    • PCR
    • Hemocultura
      • Internados
    • Pesquisa de vírus respiratórios
    • Escarro
    • Testes sorológicos
    • Fixação do complemento

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  • Conduta

    • No hospital
      • Oxigenioterapia (PN grave)
      • Administração de líquidos
      • Nutrição adequada
      • Fisioterapia respiratória

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  • Conduta

    • No domicílio
      • Revisão em 48 horas
      • Administração de líquidos
      • Antitérmico e analgésico

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  • Tratamento

    • Ambulatorial
      • Suspensão do ATB: 3 a 5 dias após o desaparecimento dos sintomas clínicos

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  • Tratamento

    • Hospitalar
      • Antibioticoterapia de acordo com a idade
      • Mudança da via parenteral para oral: após o segundo dia de estabilização clínica
      • Tempo de antibiótico: 3 a 5 dias após o desaparecimento dos sintomas clínicos
      • Sibilos e insuficiência respiratória: associar broncodialtadores e corticosteróides

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  • Complicações

    • Febre ou instabilidade após 48-72h
    • Derrame pleural (40%)
      • MV e postura antálgica (pseudoescoliose)
      • Exame bacterioscópico e cultura (BAAR)
      • Não purulento:Bioquímico(pH, glicose)
      • Pus=drenagem
      • Dúvida=USG
      • Complicado=TC

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  • Complicações

    • Derrame pleural
      • Punção=hospitalização
      • ATB orais – 1 a 4 semanas
      • Indicação de drenagem
        • Pus
        • pH<7,2
        • Glicose<40mg/dL
        • Identificação de bactérias no líquido pleural
      • Sempre tratar inicialmente para S.pneumoniae (ATB venoso)

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  • Complicações

    • Derrame pleural
      • Drenagem tubular simples (padrão)
      • Toracoscopia
        • Derrames exsudativos – multisseptações
      • Fibrinolíticos
      • Decorticação
        • Empiema na fase fibrinopurulenta ou organizada
      • Fisioterapia

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  • Complicações

    • Pneumatocele
      • Cavidade pulmonar cística, múltiplas, de paredes finas, mudam de tamanho.
    • Abscesso pulmonar
      • Cavitação do parênquima pulmonar resultante de necrose e supuração

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  • Diretrizes 2007 X 2004

    • Tempo de tratamento
    • Dose da penicilina cristalina
    • Ambos: 1ªopção = Penicilina cristalina
    • 2004: Destaque na demora e dificuldade ao acesso ao atendimento médico como fator de gravidade de pneumonia

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  • Consenso Americano (McIntosh)

    • C.pneumoniae: causa comum de pneumonia em escolares e adolescentes
    • C.pneumoniae: principal causa de pneumonia em crianças de 5 a 15 anos
    • (controverso:S.pneumoniae)
    • S.aureus: incomum
    • H.influenzae b:áreas sem vacinação

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  • Consenso Britânico

    • Conduta baseada em níveis de evidência
    • Vírus:principal causa de pneumonia
    • Crianças <5 anos: amoxacilina
    • Crianças >5 anos: macrolídeos

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  • Referências:

    • McINTOSH, Kenneth. Community-Acquired Pneumonia in Children. V. 346(6). Boston-MA: The New England Journal of Medicine. February 2002, p. 429-437.
    • IBIAPINA, Cássio da Cunha; ALVIM, Cristina Gonçalves; ROCHA, Frederico G.; COSTA, Gabriela A.; SILVA, Paula C. A. Pneumonias Comunitárias na Infância: etiologia, diagnóstico e tratamento. Rev Med Minas Gerais. 2004; 14 (1 supl.1). p. 19-25.
    • J BRAS PNEUMOL. Diretrizes Brasileiras em Pneumonia Adquirida na Comunidade em Pediatria – 2007. Supl 1. p. 31-50.
    • CARVALHO, Cristiana M. Nascimento; MARQUES, Heloísa H. Souza. Recomendação da Sociedade Brasileira de Pediatria para Antibioticoterapia em Crianças e Adolescentes com Pneumonia Comunitária. Washington: Revista Panamericana de Salud Pública, v. 15, n. 6. Junho de 2004.
    • BRITISH THORACIC SOCIETY OF STANDARDS OF CARE COMMITTEE. BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood. n. 57, p. l-24. 2002.

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