Estudo caso doença de chagas

Estudo caso doença de chagas

O presente Estudo de Caso tem o objetivo de apresentar um paciente com o Diagnóstico de Megacólon na Doença de Chagas, internado no Hospital Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos, localizado no 3º andar Ala: I, por Convenio próprio, Município de Santos – SP.

  • O presente Estudo de Caso tem o objetivo de apresentar um paciente com o Diagnóstico de Megacólon na Doença de Chagas, internado no Hospital Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos, localizado no 3º andar Ala: I, por Convenio próprio, Município de Santos – SP.

  •  O presente foi realizado pela Acadêmica: Bárbara G.P.S., do 4ª ano do Curso de Graduação em Enfermagem na disciplina de Estágio: Clínica Cirúrgica, tendo como finalidade o desenvolvimento da sistematização da assistência. A opção por este estudo ocorreu considerando que no Brasil, há hoje dois milhões de pacientes crônicos com doença de Chagas. Destes, seiscentos mil desenvolvem complicações cardíacas ou digestivas, que matam cerca de cinco mil pessoas a cada ano.

  • A doença de Chagas humana é muito antiga - seus primeiros vestígios remontam à América pré-colombiana.

  • É considerada uma das doenças da pobreza, já que está associada a condições precárias de habitação. Contudo, ainda hoje não há cura e os medicamentos disponíveis tem efeitos colaterais e não são eficientes para tratar todos os casos.

  • A doença de Chagas atinge hoje cerca de 12 milhões de pessoas em regiões pobres de 21 países da América Latina. No Brasil, estima-se em um milhão e seiscentos mil os infectados (dados de 2007).

  •  Por esses principais motivos, foi escolhido o Paciente deste Estudo de Caso.

  • O estudo foi realizado através de entrevista com o paciente e acompanhante, exame físico, classificação dos diagnósticos e intervenções de Enfermagem, Cuidados Básicos, desenvolvimento da Evolução de Enfermagem e atendimento de enfermagem. Os dados foram analisados através de pesquisas bibliográficas, Internet e orientações fornecidas por estudante e profissionais de outra área (Fisioterapia, Nutrição etc) atuante no processo de restabelecimento do paciente.

  • Considerando o exposto, o estudo tem como objetivo:

  • Classificar os diagnósticos segundo a North América Nursing Diagnoses Association (N A N D A).

  • Fundamentar cientificamente os diagnósticos de enfermagem partindo de uma revisão de anatomia e fisiologia, bem como a fisiopatologia do sistema que se relaciona ao diagnóstico de enfermagem classificado.

  • Elaborar a prescrição de enfermagem bem como a sua fundamentação científica no intuito de intervir e armazenar as alterações apresentadas pelo paciente em estudo.

A doença de chagas e suas conseqüências

  • A picada do inseto é bem dolorosa, mas nem sempre é contagiosa, depende do inseto estar ou não contaminado, mesmo assim de qualquer forma deve-se procurar o médico com urgência. Quando da contaminação o local da picada apresenta inchaços, e o maior dano é quando apresenta inflamação dos músculos do coração causando arritmia cardíaca, aumento do volume do coração podendo causar morte súbita. Quando não, pode também dilatar o cólon dificultando a evacuação e o esôfago dificultando a alimentação.

A Doença de Chagas pode acometer: o coração, o esôfago e o intestino das pessoas. Leva estes órgãos a uma dilatação e uma perda da função normal.No coração, o aumento do órgão indica a presença da Insuficiência Cardíaca Congestiva, que tem como sintomas: falta de ar, palpitações toráxicas e inchaço nos pés.

  • A Doença de Chagas pode acometer: o coração, o esôfago e o intestino das pessoas. Leva estes órgãos a uma dilatação e uma perda da função normal.No coração, o aumento do órgão indica a presença da Insuficiência Cardíaca Congestiva, que tem como sintomas: falta de ar, palpitações toráxicas e inchaço nos pés.

Pode ocorrer também comprometimento dos nervos do coração, levando a graus variados de bloqueio do coração, o que pode ser indicativo de implante de marca passo para correção.

  • Pode ocorrer também comprometimento dos nervos do coração, levando a graus variados de bloqueio do coração, o que pode ser indicativo de implante de marca passo para correção.

No esôfago a dilatação é chamada megaesôfago e cursa com disfagia (dificuldade para engolir) que vai progredindo de alimentos sólidos e secos até a pessoa engasgar com pedaços de carne macios e pequenos.

  • No esôfago a dilatação é chamada megaesôfago e cursa com disfagia (dificuldade para engolir) que vai progredindo de alimentos sólidos e secos até a pessoa engasgar com pedaços de carne macios e pequenos.

  • No intestino ocorre o megacolon chagásico, com dilatação do intestino grosso. Pode ocorrer a formação do fecaloma, que é um bolo fecal endurecido que impede que a pessoa possa defecar de forma normal. O doente pode ficar mais de 15 dias sem evacuar e por vezes há necessidade de ressecar-se manualmente esta verdadeira pedra de fezes.

Dilatação anormal do intestino grosso, produzida por defeitos congênitos (megacólon congênito ou doença de Hirschsprung) ou adquiridos (megacólon tóxico, hipotireoidismo, doença de Chagas, etc.) Associa-se à constipação persistente e episódios de obstrução intestinal.

  • Dilatação anormal do intestino grosso, produzida por defeitos congênitos (megacólon congênito ou doença de Hirschsprung) ou adquiridos (megacólon tóxico, hipotireoidismo, doença de Chagas, etc.) Associa-se à constipação persistente e episódios de obstrução intestinal.

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

  • 1 - Identificação:

  • Nome: J.S.F.L.

  • Data de Nascimento: 09/07/1933

  • Unidade: 3º I - Quarto: 321 – Leito: 36

  • Sexo: masculino, idade: 78 anos, estado civil: CASADO

  • Família: mora com a esposa. Tem dois filhos.

  • Religião: católico carismático

  • Grau de instrução: Ensino Médio/Técnico

  • Profissão: Instrutor de Auto Escola

  • Moradia: São Vicente

  • Data da coleta: 10 e 11 de Abril de 2012

HÁBITOS

  • SONO E REPOUSO: Relata ter um bom período de sono e repouso noturno, e também durante o dia quando sente necessidade.

  • ALIMENTAÇÃO: Paciente aceitando alimentação oferecida e consumindo alguns alimentos trazidos por acompanhantes.

  • Ingestão hídrica: relata não consumir muito, porém foi orientado quanto a importância, principalmente com o quadro de fratura, e o mesmo esta mudando o hábito.

  • MANUTENÇÃO DA SAÚDE:

  • TABAGISMO: nega tabagismo.

  • ETILISMO: nega etilismo.

  • ATIVIDADE FÍSICA: caminhada esporadicamente.

  • Higiene bucal e corporal: Apresenta-se de banho tomado, sem sujidades visíveis, sem odor fétido, dentes escovados e unhas cuidadas.

  • ELIMINAÇÃO:

  • Evacuação: espontâneo,refere fezes liquida.

  • Diurese: espontâneo, refere normalidade.

  • PERCEPÇÃO SENSORIAL: refere acuidade visual e auditiva diminuida.

EXAME FÍSICO

  • DADOS ANTROPOMÉTRICOS

  • PESO: 72 Kg

  • ALTURA: 1,60 m

  • SINAIS VITAIS:

  • P.A: 110x60 mmhg / 130 x 80 mmhg

  • PULSO: 82 bpm

  • RESPIRAÇÃO: 21 bpm

  • T°: 36,1°C.

EXAME FÍSICO

  • SISTEMA NEUROLÓGICO: consciente, orientado no tempo e espaço, comunicativo, aparentemente calmo, com boa coordenação física e motora,apresenta déficit de memória.

  • CABEÇA E PESCOÇO: couro cabeludo preservado, presença de bastante cabelo, sem lesões, acuidade visual e auditiva diminuídas, faz uso de óculos, orelhas sem lesões, aparentemente limpas, linfonodos sem alterações.

  • PELE E FÂNEROS: coloração da pele branca, apresentando lesões, escoriações e hematomas leves em MMSS.

  • RESPIRATÓRIO: ótimo padrão respiratório, ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares sem ruídos adventícios, com boa integridade dos mamilos e tórax.

  • CARDIOVASCULAR: ausculta cardíaca com BRNF 2t, com pulsos presentes e normais, boa perfusão periférica e sem cianoses em extremidades.

  • GASTRINTESTINAIS/ ABDOME: com contorno globoso, distendido, pele sem lesões, estrias ou erupção cutâneas ou ondas peristálticas visíveis, sons intestinais nos quatro quadrantes,porém diminuídos.

  • MÚSCULO-ESQUELÉTICO: MMSS e MMII simétricos,diminuição do turgor elástico, sem edemas,nega algia.

  • GENITURINÁRIO: sem nenhuma secreção ou lesões aparentemente apresentadas e/ou referidas, sem nenhum desconforto urinário e boa eliminação.

  • MANTÉM na internação: acesso venoso periférico.

EXAMES

  • COLONOSCOPIA

  • Exame externo, apresentado pela esposa, de um ano atrás que apresenta várias lesões em todo o colon, úlceras, inflamação e deformidades do colón.

  • Foi tentado realizar repetição de Colono a 20 dias, sem sucesso, devido a fecaloma.

PRESCRIÇÃO MÉDICA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

  • Risco para Intolerância à Atividade - relacionada dor e distensão abdominal caracterizado pela hipoatividade e repouso no leito.

  • Dor – relacionada a distenção abdominal, fecaloma e ao próprio diagnóstico, caracterizado pelo relato do paciente.

  • Ansiedade - relacionada a vontade de ir para casa caracterizado por inquietação no leito, aparente tristeza e relato do mesmo e acompanhante.

  • Risco para Infecção – relacionada acesso venoso periférico caracterizado pelo abbocath.

  • Risco para Perfusão Alterada - relacionado a hipoatividade.

  • Mobilidade física prejudicada - relacionada a restrições impostas, dor abdominal e distenção abdominal caracterizado pela hipoatividade.

  • Disposição para o sono melhorada – relacionada a facilidade de dormir caracterizado por longos períodos de sono.

  • Risco de quedas – relacionado a idade e fragilidade de MMII.

  • Risco para integridade da pele prejudicada – relacionado a posição constante, por conta de não conseguir mudar o decúbito devido a dor ao movimentar-se.

PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM

PLANO DE ALTA

  • Orientação paciente e família quanto ao curativo e ferida operatória

  • Orientar quanto ao repouso conforme orientação médica

  • Explicação e Incentivo ao tratamento/fisioterapia

  • Orientar quanto a alimentação (devido a imobilização)

  • Incentivar ingesta hídrica

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

  • 10/04/2012, 15:45 – Paciente orientado, comunicativo, calmo, colaborativo, movimentos oculares bilateralmente iguais, pupilas isocóricas reativas a luz, acuidade visual e auditiva diminuídas,paciente faz uso de óculos, identificação correta de cheiros em ambas as narinas, reflexo de naúsea presente, sorriso simétrico, franzido e rugas da testa simétricos, inflação igual das bochechas, movimentos temporo mandibulares articulares uniforme sem dor e aproximação correta, língua na linha média sem tremores, elevação simétrica do palato mole e da úvula durante a fonação, força e movimentos simétricos do músculo do pescoço. Cabeça normocefálica, simétrica e arredondada, posicionada na linha média e ereta sem nódulos, linfonodos pequenos, arredondados, moles, móveis e não doloridos nem sensíveis; pulso carotídeo palpável bilateralmente, sem sopros. Traquéia reta na linha média, pulsações palpáveis na incisura supraesternal, linfonodos não palpáveis em área supraclavicular, istmo da tireóide fino e móvel, lobos da tireóide não palpáveis. Narinas permeáveis, mucosa nasal úmida, rosada, sem desvios lesões ou pólipos no septo, à palpação dos seios paranasais ausência de pontos doloridos. Mucosa oral rosada, úmida e regular, sem lesões ou inflamação, gengivas rosadas, úmidas sem áreas esponjosas ou edemas, língua rosada ligeiramente áspera com uma depressão na linha média, palatos rosados com linhas simétricas. Olhos brilhantes, claros e simétricos, as pálpebras se fecham completamente, ausência de lesões, descamação ou inflamação, conjuntiva palpebral rósea e conjuntiva bulbar clara sem edema secreção ou vasos sanguíneos hiperemiados. Orelhas posicionadas quase verticalmente alinhando-se com o olho, têm coloração equivalente à facial, tem formas semelhantes e são proporcionais a face, ausência de secreção, nódulos ou lesões, à palpação do ouvido e processo mastóide ausência de inchaço, nódulos ou lesões. Tórax posterior com tom uniforme da pele, colocação simétrica de todas as estruturas, expansão simétrica à inspiração, nenhum uso de músculos acessórios, diâmetro lateral até o dobro do diâmetro antero-posterior, processos espinhosos corretamente alinhados sem lesões nem pontos doloridos ou sensíveis, músculos firmes e simétricos com espaçamento uniforme, superfície do tórax lisa, ausência de lesões, caroços ou dor, expansão e contrações torácicas simétricas, à palpação frêmito-tátil vibrações igualmente intensas de ambos os lados do tórax, à percussão ressonante sobre os pulmões, à ausculta pulmonar sons broncovesiculares entre as escápulas e sons vesiculares na periferia pulmonar, no tórax anterior tom uniforme da pele, colocação simétricas das estruturas, ângulo costal simétrico menor que 90º, expansão simétrica à inspiração, nenhum uso de músculo acessório, superfície regular, ausência de lesões, nódulos ou dor, expansão e contração simétrica do tórax, à palpação do frêmito tátil vibrações igualmente simétricas de ambos os lados. À ausculta sons broncovesiculares sem ruídos adventícios. Mamas simétricas convexas de aparência semelhantes com pele macia e lisa, padrões venosos bilaterais, axilas simétricas com quantidade variável de pêlos, mamilos no mesmo nível do tórax e da mesma coloração, linfonodos não palpáveis em axilas, mamas com tecidos lisos sem massas tumorais, recessos, fissuras, áreas com endurecimento ou corrimento. Ausência de pulsações visíveis em veias jugulares, impulso apical presente, sons cardíacos B1 e B2 com ritmo regular e freqüência adequada, sopros ausentes. Pulsos fortes e regulares femorais e membros superiores e inferiores bilateralmente. Abdome globoso, distentido, pele sem lesões, estrias ou erupções cutâneas ou ondas peristálticas visíveis, sons intestinais normais em todos os quatro quadrantes, percussão maciça sobre o fígado e timpânica sobre todo o restante do abdome, à palpação órgãos não doloridos nem sensíveis, sem massas tumorais. Genitália pênis, bolsa escrotal, testículos, epidídimos, o cordão espermático, a próstata e as vesículas seminais, as regiões inguinais normais (SIC). Pernas de coloração uniforme da pele, crescimento simétrico dos pêlos e unhas, ausência de lesões e varicosidades, sem edema, massa muscular bilateralmente iguais, ausência de creptações à movimentação, identificação correta de sensação e de localização, reação reflexa normal. Pé e artelhos ausência de nódulos ou lesões, bom equilíbrio, postura firme com oscilação mínima. Sem acesso venoso periférico, medicações VO. Refere eliminação intestinal presentesde aspecto líquido e coloração clara e vesical também presente. --- Bárbara Pereira

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  • 1.      ADAMS, JC. Manual de Ortopedia, ed.: Livraria Anter Médica Ltda.

  • 2.        CHAD. Avaliação das lesões Ortopédicas esportivas, ed.: Manole, 2001.

  • 3.        CRENSET, AH. Cirurgia Ortopédica De Campbell, ed.: Manole Ltda, vol: I, II, III e IV.

  • 4.        DANDY. Ortopedia e Traumatologia, ed: Revinter, 2000.

  • 5.        HERBERT, S; XAVIER, R; PARDINI, A.G.Jr; DE BARROS, EP. Filho e colaboradores. Ortopedia e Traumatologia, ed: Artmed.

  • 6.        HOPENFELD. Tratamento e reabilitação das fraturas, ed: Manole, 2001.

  • 7.        HOPPENFELD, S. Propedêutica Ortopédica (coleções), ed: Atheneu.

  • 8.        JONES, W. Fraturas e Traumatismos das Articulações, ed: Guanabara-Koogan, 2 volumes.

  • 9.        PEREIRA, H. Neurotraumatologia, ed: Revinter, 2000.

  • 10. ROCKWOD, CA.Jr; GREEN, DP. Fraturas em adultos, ed: Manole Ltda, vol: I e II.

  • 11.     ROCKWOD, CA Jr.; GREEN, DP. Tratamento em crianças, ed: Manole Ltda, vol.: I e II.

  • 12.     SIZINO, H. Ortopedia e Traumatologia, ed: Artmed, 2002.

  • 13.     SPRINGER, EPU. Burri – Cirurgia do Trauma, ed: Pedagógicos e universitár4ia São Paulo Ltda.

  • 14.     TUREK, SL. Ortopedia (Princípios e suas aplicações), ed: Manole Ltda, vol: I, II e III, 1991.

  • 15.     WEINSTEIN, S. Ortopedia de Turek, 5ªedição, ed: Manole, 2001.

Comentários