Protrusão de disco intervertebral em cães - métodos diagnósticos

Protrusão de disco intervertebral em cães - métodos diagnósticos

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SÃO JOSÉ DO RIO PRETO 2012

Monografia apresentada para conclusão do curso de Medicina Veterinária do Centro Universitário de Rio Preto - UNIRP

Orientadora: Profª MSc. Tatianna Frate Schwardt

SÃO JOSÉ DO RIO PRETO 2012

Para o presente trabalho, foi realizado um levantamento bibliográfico abordando os métodos diagnósticos da discopatia mais comum em cães: a hérnia discal, particularmente a protrusão do disco intervertebral. É uma das afecções mais comum em cães relacionada aos distúrbios neurológicos que envolvem a medula espinal, e é a principal causa para a investigação imagiológica da coluna vertebral na clínica de pequenos animais. O diagnóstico por imagem é a única forma de se ter conhecimento da doença, da localidade da lesão e da gravidade. Os exames mais comuns realizados na rotina veterinária são a radiografia e a mielografia, por serem mais acessíveis, porém, o diagnóstico preciso se dá através de tomografia computadorizada ou ressonância magnética, sendo esta última a técnica primordial para as discopatias. Esses fatores, bem como sua etiopatogenia, sintomatologia, sua ampla área de tratamento, quais métodos de tratamento clínico e cirúrgicos e o prognóstico em variadas situações da doença, serão abordados também neste trabalho.

Palavras-chave: hérnia discal, diagnóstico por imagem, radiografia, sistema nervoso

For the present study was reviewed bibliography about the diagnostic methods of disc disease most common in dogs: disc herniation, especially protrusion of the intervertebral disc. It is one of the most common diseases in dogs related to neurological disorders involving the spinal cord. And it is the main cause for the imagiological investigation of the spine in small animal clinics. The imaging is the only way to have knowledge of the disease, the location and severity of the lesion. The most common tests performed in veterinary medicine are radiography and myelography, because they are more accessible, but a accurate diagnosis is made through computed tomography or magnetic resonance, the latter being the primary technique to the disc pathologies. These factors, as well as its etiology, symptomatology, its wide treatment area, where methods of medical and surgical treatment and prognosis in various disease situations, will be approached also in this study.

Keywords: disc, herniated, diagnostic imaging, radiography, nervous system

discos intervertebrais12

Figura 1. Estruturas que estão anatomicamente e fisiologicamente relacionas aos

transversal da vértebra16

Figura 2. Esquema mostrando a extrusão do disco intervertebral em corte

vértebra17

Figura 3. Esquema mostrando a extrusão do disco intervertebral em corte sagital da

transversal da vértebra18

Figura 4. Esquema mostrando a protrusão do disco intervertebral em corte

vértebra (WEISBRODE, 2009)19

Figura 5. Esquema mostrando a protrusão do disco intervertebral em corte sagital da

projeção L; B, projeção VD25

Figura 6. Radiografia simples de cão normal da coluna vertebral toracolombar. A,

forames de ambos os lados (seta)26

Figura 7. Estreitamento do espaço discal entre L3-L4 com formato diferente dos

(setas)27

Figura 8. Radiografia simples em projeção L da coluna vertebral toracolombar de cão com hérnia de disco em T12-T13, L1-L2 e L2-L3 (tracejado circular), presença de osteófitos em região caudal de L1 e cranial de L2 e espondilose entre L2-L3

cisterna magna29

Figura 9. Esquema demonstrando pontos de referência para injeção de contraste na

na região lombar29

Figura 10. Esquema demonstrando localização entre L4-L5 para injeção de contraste

Opacificação medular32

Figura 1. Classificação das lesões à mielografia. A, Normal. B, Extradural, apresentando deslocamento da coluna de contraste para o centro do canal vertebral. C, Extramedular-intradural, com presença de massa no interior do espaço subaracnoideo D, Edema intramedular, apresentando medula espinal alargada. E,

discal (seta)3

Figura 12. Mielografia. Compressão extradural ventral proveniente da herniação

(elevação ventral da linha dupla de contraste)3

Figura 13. Mielografia. Projeção L; imagem característica de hérnia de disco

Figura 14. Mielografia. Projeção VD; ampliação medular afetado (deslocamento lateral e estreitamento dos espaços subaracnoideos)............................................... 34

epidural37

Figura 15. Epidurografia. Projeção L; visualização do contraste se distribuindo irregularmente dentro do canal vertebral, devido a sua disposição da gordura

entre este disco e os discos anteriores41

Figura 16. Ressonância Magnética. Corte sagital da coluna vertebral de um cão, no qual se apresenta uma protrusão discal entre L7-S1. Na imagem mostra a diferencia

elevação presente nos espaços intervertebrais L6-L7-S1 (seta)42

Figura 17. Ressonância Magnética. Protrusão de disco intervertebral. Nota-se a

Figura 18. Esquema de fenestração lateral com divisão do músculo epaxial lateral. No detalhe, o correto posicionamento da lâmina, evitando lesão do cordão espinhal45

mostram as partes do disco intervertebral que são removidas45

Figura 19. Fenestração ventral de disco cervical em progresso. O anel ventral está sendo submetido a incisão com lâmina nº 1. Os desenhos A e B no detalhe

B, Laminectomia “B” de FUNKQUIST. C, Laminectomia dorsal modificada46

Figura 20. Diversas técnicas de laminectomia. A, Laminectomia “A” de FUNKQUIST.

pedículo até ao nível do periósteo interno47

Figura 21. Técnica de Hemilaminectomia dorsolateral. A, Durante o procedimento cirúrgico deve-se visualizar a área da Hemilaminectomia proposta. B, Devem-se perfurar as camadas cortical externa, medular e cortical interna da lâmina e do

intervertebral, permitindo a colocação47

Figura 2. Técnica de Hemilaminectomia dorsolateral. A, Durante a Hemilaminectomia removem-se as facetas articulares cranial e caudal com o fórceps Rongeur. B, Com uma pinça de campo deve-se suspender o processo espinhoso dorsal da vértebra cranial ao espaço intervertebral afetado, e retraí-lo no sentido dorso-cranial. C, Este procedimento acentuará o espaço articular e a chanfradura

(fenda slot)48

Figura 23. Tamanho e localização apropriados de uma fenda ventral terminada

forame intervertebral49

Figura 24. Demonstração da remoção do osso pedicular cranial e caudalmente ao Figura 25. Técnica de discólise por ozônio guiada por um fluroscópio ..................... 52 apud Citado por AF Anel fibroso BID Duas vezes ao dia C Vértebra cervical Co Vértebra coccígena DIV Disco intervertebral et al. E colaboradores IM Intramuscular IV Intravenoso Kg Quilograma L Vértebra lombar LCR Líquido cefalorraquidiano L Laterolateral ME Medula espinhal mg Miligrama NMI Neurônio motor inferior NMS Neurônio motor superior NP Núcleo pulposo QID Quatro vezes ao dia RM Ressonância Magnética S Vértebra sacral SC Subcutâneo SID Uma vez ao dia SNC Sistema Nervoso Central SNP Sistema Nervoso Periférico T Vértebra torácica TID Três vezes ao dia TC Tomografia Computadorizada VD Ventrodorsal VO Via oral

INTRODUÇÃO9
1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA1
1.1 Histórico1
1.2 Anatomia da coluna vertebral1
1.3 Etiologia, fisiopatologia e predisposição15
1.3.1 Hansen tipo I ou extrusão16
1.3.2 Hansen tipo I ou protrusão18
1.3.3 Hansen tipo I19
1.4 Sinais clínicos20
1.5 Diagnóstico2
1.5.1 Radiografia simples2
1.5.1.1 Técnica23
1.5.1.2 Radiografia normal24
1.5.1.3 Alterações radiográficas25
1.5.2 Mielografia27
1.5.2.1 Técnica28
1.5.2.2 Avaliação31
1.5.2.3 Alterações mielográficas32
1.5.2.4 Complicações34
1.5.3 Discografia35
1.5.4 Epidurografia36
1.5.5 Tomografia computadorizada37
1.5.5.1 Princípios da TC38
1.5.5.2 Técnica38
1.5.6 Ressonância magnética39
1.5.6.1 Princípios da RM39
1.5.6.2 Técnica40
1.5.6.3 Considerações40
1.6 Diagnóstico diferencial42
1.7 Tratamento42
1.7.1 Tratamento clínico43
1.7.2 Tratamento cirúrgico4
1.7.2.1 Fenestração4
1.7.2.2 Laminectomia46
1.7.2.3 Hemilaminectomia46
1.7.2.4 Durotomia48
1.7.2.5 Fendas ventrais ou slot48
1.7.2.6 Pediculectomia49
1.7.2.7 Outras técnicas49
1.7.3 Fisioterapia50
1.7.4 Acupuntura50
1.7.5 Novas perspectivas51
1.7.5.1 Quimionucleólise51
1.7.5.2 Ozônioterapia51
2 CONCLUSÃO54

9 INTRODUÇÃO

al., 2010)

A degeneração do disco intervertebral e, consequentemente, a extrusão (Hansen tipo I) ou protrusão (Hansen tipo I) são as causas mais comuns de alterações neurológicas em cães (TOOMBS; BAUER, 1998; GONZÁLEZ, 2006b; ALMEIDA, 2007; ARIAS et al., 2007; HECHT et al., 2009; BERNKUT et al., 2011; SANTOS et al., 2011). Tais causas podem levar a compressão da medula espinal ou das raízes nervosas (ALMEIDA, 2007; ARIAS et al., 2007; WIDMER; THRALL, 2010; HORTA, 2011), e até concussão medular (ALMEIDA, 2007). Essa alteração ocorre em raças condrodistróficas e não condrodistróficas (SANTINI et

A hérnia de disco intervertebral acomete cerca de 2% de todas as doenças diagnosticadas em cães, e apesar da baixa frequência pode tratar-se de uma doença grave e de mau prognóstico se não for diagnosticada e tratada corretamente e a tempo (HORTA, 2011). Cerca de 85% dos cães com discopatia apresentam a doença na região toracolombar (ARIAS et al., 2007; JOAQUIM, 2008; SCHROEDER et al., 2011) e em média 15% dos casos ocorrem na região cervical (TOOMBS; BAUER, 1998; ARIAS et al., 2007).

A apresentação clínica é variável, dependendo da localização da lesão, do volume de material no interior do canal (TOOMBS; BAUER, 1998; ARIAS et al., 2007; FERREIRA et al., 2008; SANTOS et al., 2011), da velocidade com que este material é ejetado (ARIAS et al., 2007; SANTOS et al., 2011) e da duração da lesão (TOOMBS; BAUER, 1998; FERREIRA et al., 2008; SANTOS et al., 2011). Os sinais clínicos podem ser dor espinal associada, ataxia e paresia, nos casos brandos, e paralisia com ou sem a perda da função sensitiva caudalmente à lesão, nos casos mais graves (TOOMBS; BAUER, 1998; SCHROEDER et al., 2011).

O tratamento depende do tipo e grau da lesão (FERREIRA et al., 2008), havendo muitas controversas quanto à determinação de uma técnica específica para cada caso (ALMEIDA, 2007; ARIAS et al., 2007). O tratamento pode ser clínico conservativo, utilizando analgésicos e antiinflamatórios associados ao repouso absoluto sob confinamento (TOOMBS; BAUER, 1998; ARIAS et al., 2007; MEJIA, 2011), ou então cirúrgico, utilizando técnicas descompressivas como a hemilaminectomia e laminectomia (ARIAS et al., 2007; SANTINI et al., 2010; SCHROEDER et al., 2011), a facetectomia (SANTINI et al., 2010), a fenestração ventral, a fenestração lateral (TOOMBS; BAUER, 1998) e ainda a pediculectomia (SOUZA, 2010). Outras formas de tratamento que vem sendo bastante utilizadas na medicina veterinária são acupuntura e fisioterapia (JOAQUIM, 2008; MEJIA, 2011), e outras menos comuns como eletroacupuntura e ozonioterapia (MEJIA, 2011). O prognóstico para extrusão discal é mais reservado do que para a protrusão (VOLL, 2010).

O diagnóstico baseia-se na resenha, anamnese e exame neurológico

(TOOMBS; BAUER, 1998; FERREIRA et al., 2008), e a realização de exames complementares para o diagnóstico preciso e definitivo do local de extrusão ou protrusão do disco herniado (FERREIRA et al., 2008), como a radiografia simples e contrastada (mielografia), a tomografia computadorizada e mielotomografia, e a ressonância magnética nuclear (SANTINI et al., 2010). Embora a radiografia seja o exame de primeira escolha, é um método não confirmatório para o diagnóstico de hérnia de disco intervertebral (ROBERTSON; THRALL, 2011). A mielografia, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética são exames de diagnóstico definitivo de cães com suspeita de herniação (HECHT et al., 2009; ROBERTSON; THRALL, 2011; SCHROEDER et al., 2011). Uma imagem precisa pode estabelecer a presença e a gravidade da doença de disco, permitindo que os clínicos determinem o prognóstico e realizem o tratamento (WIDMER; THRALL, 2010). Os diagnósticos diferenciais da doença do disco intervertebral incluem: discoespondilite, mielites, traumatismo vertebral, neoplasmas, distúrbios congênitos e mielopatia isquêmica (SANTOS et al., 2011).

A suspeita de doença do disco intervertebral é uma das mais importantes indicações para a obtenção de imagens da coluna vertebral em pequenos animais (WIDMER; THRALL, 2010). Diante disso, o objetivo deste estudo foi avaliar os métodos de diagnóstico por imagem em cães com protrusão de disco intervertebral para diagnosticar corretamente a doença e então proceder ao respectivo tratamento.

1 1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

1.1 Histórico

O médico britânico Charles Bell foi o primeiro a descrever sobre a protrusão de disco intervertebral denominando-a de Síndrome de Encondrose Intervertebral, associando-se à proliferação de tecido cartilagíneo (endocondroma) na porção dorsal do anel fibroso do disco intervertebral que ocasionava uma compressão da medula espinal (ME) e de raízes nervosas (MENDES, 2008). Os primeiros relatos veterinários foram vistos em 1881 em um filhote da raça Dachshund que tinha uma hérnia de disco entre a quarta e quinta vértebra lombar (CARVALLO, 2008), e Janson foi o primeiro a descrever sobre hérnia discal em cães. Apenas em 1900 que foram publicados trabalhos que descreviam os sinais clínicos e radiográficos desta patologia. Em 1950 publicaram trabalhos em relação à predisposição das raças condrodistróficas quanto a esta enfermidade (MENDES, 2008). Em 1951, Hansen estudou a histopatologia das lesões vertebrais (RODRIGUEZ; ORREGO, 2008), e em 1952 classificou as hérnias discais em Hansen tipo I para extrusões e Hansen tipo I para protrusões. Na mesma época, Olson descreveu a técnica cirúrgica de fenestração ventral para hérnias de disco na região cervical e Redding e Green descreveram a hemilaminectomia e a laminectomia dorsal, respectivamente (MENDES, 2008).

1.2 Anatomia da coluna vertebral

A coluna vertebral do cão é composta por vértebras ósseas, discos intervertebrais cartilaginosos (anel fibroso e núcleo pulposo), ligamentos (HORTA, 2011) e ME (figura 1) (GONSALEZ, 2009).

Cada vértebra é constituída por corpo vertebral, que forma a porção ventral do canal vertebral onde se aloja a ME, um arco vertebral (que é composto por pedículos e lâminas direitos e esquerdos), que forma a parte dorsal e lateral do canal vertebral (GUERRA FILHO, 2005; MENDES, 2008; HORTA, 2011), e vários processos (transverso, espinhoso, articular, acessório e mamilar) (figura 1) (GUERRA FILHO, 2005). O número de vértebras é constante, exceto no último segmento: 7 cervicais (C1-C7), 13 torácicas (T1-T13), 7 lombares (L1-L7), 3 sacrais (S1-S3) e 20 a 23 coccígenas (Co1-Co23) (GETTY, 1986; CARVALLO, 2008; MENDES, 2008; GONSALEZ, 2009; HORTA, 2011). No espaço intervertebral passam os nervos espinhais e os vasos sanguíneos (HORTA, 2011). Os corpos vertebrais estão articulados entre si por meio dos DIVs, que estão presentes desde a segunda vértebra cervical até o sacro (GETTY, 1986; HAYASHI, 2006; ALMEIDA, 2007; ROSCAMP, 2007; CARVALLO, 2008; HORTA, 2011; MEJIA, 2011), sendo o diâmetro dos DIVs das regiões cervical e lombar maior do que os da região torácica (GUERRA FILHO, 2005; HAYASHI, 2006; CARVALLO, 2008; MEJIA, 2011).

Figura 1. Estruturas que estão anatomicamente e fisiologicamente relacionas aos discos intervertebrais (SLATTER, 1998)

Os discos intervertebrais (DIVs) oferecem flexibilidade à coluna vertebral e absorvem impactos (CHRISMAN, 1985; GUERRA FILHO, 2005; ALMEIDA, 2007; CARVALLO, 2008; MENDES, 2008; WIDMER; THRALL, 2010; HORTA, 2011), porém, ao longo da vida do animal, essa propriedade de proteção vai diminuindo gradualmente (MENDES, 2008; HORTA, 2011), predispondo a hérnias de DIV por extrusão ou protrusão (HORTA, 2011). Cada DIV é constituído por um anel ou ânulo fibroso (externo), núcleo pulposo (interno) (CHRISMAN, 1985; GETTY, 1986; DYCE et al., 1997; ALMEIDA, 2007; MENDES, 2008; MEJIA, 2011) e placas cartilaginosas (figura 1) (FARROW, 2005; HORTA, 2011).

O anel fibroso (AF) é formado por lâminas fibrosas concêntricas compostas por colágeno tipo I que envolve o núcleo pulposo (GETTY, 1986; HAYASHI, 2006; CARVALLO, 2008; MENDES, 2008), originando uma estrutura complexa e forte (ALMEIDA, 2007; MENDES, 2008). As porções laterais e ventral do AF são mais espessas que a dorsal (HAYASHI, 2006; ALMEIDA, 2007; ROSCAMP, 2007; MEJIA, 2011), e está firmemente fixado às placas das extremidades vertebrais por fibras que as penetram profundamente (ALMEIDA, 2007).

O núcleo pulposo (NP) é uma estrutura gelatinosa constituída por proteoglicanos, água, fibras de colágeno tipo I e possui uma forma ovoide e posição excêntrica entre o meio e um terço da porção dorsal do DIV (GETTY, 1986; GUERRA FILHO, 2005; HAYASHI, 2006; ROSCAMP, 2007; MENDES, 2008; WIDMER; THRALL, 2010; HORTA, 2011; MEJIA, 2011). Nas raças condrodistróficas, durante os primeiros nove meses de vida, o NP adquire a forma lobular e muitas de suas células sofrem necrose, havendo a perda da sua hidratação e, consequentemente, a redução da capacidade de amortecer as forças compressivas que a coluna sofre. Nas raças consideradas normais, o NP mantém-se hidratado em cerca de 75% dos DIV até os 4 anos de idade, e apenas 19% após os 7 anos de idade (HORTA, 2011).

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