consenso chagas

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Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalSECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE DO MINISTÉRIO DA SAÚDE Vol. 38 (Suplemento I), 2005CONSENSO BRASILEIRO EM DOENÇA DE CHAGAS

VOL. 38: SUPLEMENTO I, 2005

Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalSECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE DO MINISTÉRIO DA SAÚDE Vol. 38 (Suplemento I), 2005CONSENSO BRASILEIRO EM DOENÇA DE CHAGAS

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A Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde apresenta o Consenso Brasileiro em Doença de Chagas, desenvolvido por meio da contribuição de especialistas brasileiros com grande conhecimento sobre a doença em nosso país. Este trabalho teve como objetivo a padronização das estratégias de diagnóstico, tratamento, prevenção e controle da doença de Chagas.

Para a elaboração deste documento levou-se em conta o quadro epidemiológico atual, os avanços técnico-científicos e a experiência de especialistas, que vem se dedicando ao estudo da doença.

Esperamos contribuir com o aperfeiçoamento da prática clínica, o desenvolvimento de pesquisas e o planejamento de políticas direcionadas para a vigilância e o controle da doença de Chagas em todas as esferas de gestão, visando à redução da morbimortalidade da doença de Chagas no país.

Jarbas Barbosa da Silva Jr. Secretário de Vigilância em Saúde

Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalSECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE DO MINISTÉRIO DA SAÚDE Vol. 38 (Suplemento I), 2005CONSENSO BRASILEIRO EM DOENÇA DE CHAGAS

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Durante longo tempo a Doença de Chagas não teve, nos

Programas de Saúde Pública, a prioridade que, por sua prevalência e morbidade, lhe deveria ter sido dada. De início, por dificuldades diagnósticas sua existência foi posta em dúvida. Depois, por sua pouca visibilidade, pela circunstância de acometer, geralmente, parcela mais desprotegida da população, cujas necessidades não são entendidas ou ouvidas pelos que detêm as condições para resolvê-las. Por fim, as indecisões quanto ao rumo das ações a serem empreendidas, resumidas no dilema BNH ou BHC, para indicar as preferências por construir moradias (Banco Nacional de Habitação) ou usar inseticidas, como se a prioridade por uma devesse excluir a outra.

Desde a década de 1970 as diretrizes foram direcionadas no sentido de interromper, o mais rapidamente possível, a transmissão vetorial, pelo emprego de inseticidas. As moradias seriam construídas dentro do possível, como acabou acontecendo em certas regiões. Concomitantemente, mais pelo receio da imunodeficiência humana adquirida e da hepatite pelo vírus B, adoção de medidas preventivas permitiu controlar, também, a transmissão por meio das transfusões de sangue e derivados. Assim sendo, foram estancados os dois mananciais mais importantes que, anualmente, alimentavam com cerca de 100.0 novos casos a população de chagásicos do país.

Logrado o êxito inicial representado pela eliminação dos triatomíneos de hábitos essencialmente domésticos, em especial o T. infestans, os esforços se concentram no sentido de manter os resultados obtidos, consolidar o controle de focos residuais, impedir o estabelecimento de novos focos de transmissão vetorial, principalmente por espécies até então consideradas como de importância secundária, como Panstrongylus lutzi, Panstrongylus geniculata, Triatoma rubrovária, Triatoma brasiliense ou Triatoma sordida.

Estamos observando que a Doença de Chagas na Amazônia constitui nova realidade, cujo potencial como problema de Saúde Pública na região ainda está sendo compreendido e necessita ser devidamente explorado.

Embora a transmissão congênita do Tripanosoma cruzi no Brasil não tenha mostrado a freqüência assinalada em outros países, esta via de transmissão necessita ser mais bem estudada entre nós em função da existência de situações especiais, como ocorre no Rio Grande do Sul.

Os pacientes infectados remanescentes não podem ser desconsiderados. Embora este problema tenda a ser minimizado a longo prazo, se novos pacientes não mais forem infectados, no momento ele é prioritário. Tais pacientes representam grande sobrecarga para os serviços de atenção médica, necessitando freqüentemente de cuidados especiais nos diversos níveis de atendimento.

Todas as questões acima mencionadas foram devidamente consideradas em recente reunião de conhecedores do assunto, sob o patrocínio do Ministério da Saúde. Dela resultou o consenso que está sendo publicado e que constitui iniciativa de grande interesse. É muito oportuno pelo seu sentido amplo, compreendendo todas as situações relacionadas aos vários aspectos da Doença de Chagas. O documento servirá de orientação para os profissionais de saúde envolvidos na tarefa de lutar contra a Doença de Chagas, evitando sua propagação e amenizando suas conseqüências. Ainda não havíamos obtido um documento englobando os diferentes aspectos relacionados à Doença de Chagas e que, ademais, servisse de fonte de inspiração para os pesquisadores que se dedicam a resolver problemas e ampliar conhecimentos.

Aluízio Prata

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1.1. Introdução

A área endêmica ou, mais precisamente, com risco de transmissão vetorial, da doença de Chagas (DC) no país conhecida no final dos anos 70 incluía 18 estados com mais de 2.200 municípios, nos quais se comprovou a presença de triatomíneos domiciliados. A região Amazônica estava excluída desta área de risco.

A soroprevalência da população rural no país, determinada por inquérito sorológico realizado entre 1975 e 1980, por amostragem em todos os municípios (à exceção daqueles do estado de São Paulo, onde as atividades de controle estavam em curso desde meados dos anos 60) era então de 4.2%.

Ações sistematizadas de controle químico de populações domiciliadas do vetor foram instituídas a partir de 1975, tendo-se alcançado a total cobertura da área endêmica no ano de 1983. Essas ações foram mantidas em caráter regular desde então, ainda que o seu alcance em anos recentes tenha sido progressivamente menor. Isso justifica-se, em parte, pelos resultados colhidos e, em parte, por acontecimentos alheios ao controle, como a emergência de outras enfermidades e o reoordenamento político-institucional.

Em decorrência das ações de controle cumpridas extensivamente, houve uma significativa alteração no quadro epidemiológico da DC no país. Além disso, mudanças ambientais, a maior concentração da população em áreas urbanas, a melhor compreensão dos acontecimentos e o acúmulo de conhecimentos por parte da comunidade científica, tornam necessária a revisão das estratégias e da metodologia de vigilância epidemiológica para a DC no Brasil.

Atualmente o risco de transmissão da DC depende:

I.Da persistência de focos residuais de T. infestans, com o achado episódico em alguns estados;

I.da existência de grande número de espécies comprovadamente autóctones ou potencialmente vetoras, mesmo que em alguns casos as populações domiciliadas tenham sido grandemente reduzidas (Panstrongylus megistus, Triatoma brasiliensis, Triatoma pseudomaculata);

I.da emergência de “novas” espécies (Triatoma rubrovaria, Panstrongylus lutzi );

IV.da emergência de transmissão “endêmica” na Amazônia, com mecanismos excepcionais de transmissão (vetorial domiciliar sem colonização, vetorial extradomiciliar, oral);

V.da ocorrência de surtos episódicos de transmissão oral.

A partir da situação atual evidenciam-se duas áreas, distintas geograficamente, onde os padrões de transmissão são diferenciados:

1. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA I.as regiões originalmente de risco para a transmissão vetorial, das quais fazem parte os estados de AL, BA, CE, DF, GO, MA, MG, MS, MT, PB, PE, PI, PR, RN, RS, SE, SP, TO;

I.a Amazônica Legal, compreendida pelos estados do Acre,

Amazonas, Amapá, Rondônia, Roraima, Pará, Tocantins, e parte do Maranhão e do Mato Grosso. Nestes três últimos estados haverá a necessidade de adoção de ambas as estratégias de vigilância epidemiológica, pelo fato de aí coexistirem áreas em que a transmissão era já conhecida com aquelas de características eco-epidemiológicas próprias da região amazônica.

1.2. Propostas para vigilância epidemiológica

1.2.1. Área originalmente de risco para a transmissão vetorial

Em áreas onde a transmissão vetorial domiciliar era, ou segue sendo endêmica, ainda que focalmente, a vigilância epidemiológica da doença de Chagas deve estar centrada basicamente na vigilância entomológica. O componente entomológico da vigilância é absolutamente essencial, em função da história natural da DC. Uma vigilância pró-ativa, anterior à ocorrência do dano, deve detectar a presença e prevenir a formação de colônias domiciliares do vetor, condição indispensável para que exista um risco continuado de transmissão.

Propõe-se a adoção de uma abordagem diferenciada na vigilância epidemiológica da DC, com ações proporcionais aos diferentes graus de risco existentes em diferentes áreas.

Há peculiaridades na epidemiologia da doença de Chagas que implicam uma grande diversidade de situações com as quais, na prática do controle, se deve lidar. São muitos os vetores, ou vetores potenciais; são diversos os reservatórios animais e, então, as possíveis fontes de infecção; a transmissão natural pelo vetor depende de fatores condicionantes ambientais diversos. Esta seria condição suficiente para a adoção de uma abordagem de risco distinguindo situações diversas.

Há ainda outras razões que indicam ser necessária a adoção de uma abordagem de risco para a vigilância epidemiológica da doença de Chagas no país:

I.Como resultado dos muitos anos de intervenção continuada e extensiva de controle químico das populações domiciliadas do vetor, cumpridas no país de forma mais ou menos regular desde 1975, a situação inicial foi inteiramente alterada e as respostas colhidas foi desigual. Isso ocorreu em função da(s) espécie(s) de vetor presente(s), de operações mais ou menos bem conduzidas, além de outras condições intervenientes;

I.Nesse período ocorreram ainda marcadas mudanças de natureza ambiental, social e econômica. Destaca-se em especial, pela repercussão sobre a transmissão da doença de Chagas, a marcada concentração das populações no meio urbano;

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I.Outra indicação para que se dê um tratamento diferenciado para diferentes situações é o limitado volume de recursos disponíveis que, compreensivelmente, foram reduzidos em função dos níveis de controle alcançados. Com isso, e também com a descentralização operativa das ações de controle, impõe-se uma definição clara do risco existente, sua demonstração, e o estabelecimento de uma escala de prioridades para a vigilância da doença de Chagas.

A vigilância sobre a infecção humana, em função da pouca ou nenhuma expressão clínica que apresenta na fase aguda inicial e do longo e silencioso curso da enfermidade, justifica-se apenas em algumas situações específicas. O conhecimento do caso clínico é um evento raro no período patogênico inicial. Quando conhecido um caso agudo, muitos outros terão ocorrido. Por outro lado, o caso crônico reflete, do ponto de vista da transmissão, uma situação passada e remota.

Disso resultam como indicações ou situações em que se deve buscar conhecer o caso:

I.Em áreas consideradas indenes;

I.na prevenção secundária, com tratamento quimioterápico específico na fase de patogênese precoce dos casos de infecção recente, quando as drogas disponíveis são comprovadamente eficazes;

I.na transmissão congênita, o que é de certo modo uma situação particular de prevenção secundária, uma vez que esses casos devem obrigatoriamente ser tratados;

IV.na prevenção de nível terciário, quando se pretenda identificar casos passíveis de atenção médica visando a limitação do dano.

Apesar da difícil suspeição clínica e, independentemente da intenção de se fazer a busca do infectado chagásico com o propósito de proporcionar assistência ou instituir medidas de prevenção, há fontes de ingresso regular de casos. As fontes que mais frequentemente contribuem para o conhecimento dos casos são:

I.Os bancos de sangue, na triagem de doadores, quase que exclusivamente crônicos;

I.os inquéritos soro-epidemiológicos que, dependendo da população estudada, em especial do grupo etário, pode levar à identificação de casos agudos e/ou crônicos.

I.a suspeição clínica é outra possibilidade, e quase sempre implica também no conhecimento de casos crônicos.

Considerando a situação epidemiológica e os níveis de controle alcançados no país, propõe-se objetivamente que se distingam duas situações específicas, quanto às suas peculiaridades na definição dos fatores de risco:

I.áreas com transmissão domiciliar ainda mantida ou com evidências de que possa estar ocorrendo, mesmo que focalmente;

I.áreas com transmissão domiciliar interrompida, distinguindo-se para essa situação:

a.presença residual ou insuficiente do vetor; b.sem presença detectável do vetor.

Diferentes níveis de risco devem ser considerados na produção e evolução da doença: o risco de domiciliação e colonização de vetores, o risco de transmissão, e o risco de adoecer e morrer. O risco inicial, ou primário, é aquele representado pelo contato do vetor infectado com o homem suscetível.

Para a medida do risco de domiciliação de vetores autóctones importam as condições (fatores de risco) ambientais domiciliares e extra-domiciliares, e as relações do homem com o ambiente.

Para a medida do risco de permanência ou persistência da infestação por vetores introduzidos (estritamente domiciliados) interessam primordialmente as condições (fatores de risco) do ambiente domiciliar. As características do entorno extra-domiciliar que influenciam o processo de invasão e colonização domiciliar são basicamente:

I.a(s) espécie(s) de vetor existente(s) no meio silvestre;

I.a densidade de ecotópos naturais e das populações de vetor;

I.a oferta alimentar;

IV.o grau de integridade ou de preservação do ambiente natural;

V.o clima e as mudanças climáticas; VI.a relação do homem com os focos silvestres.

Entre as condições de habitação que favorecem a domiciliação ou a persistência da infestação, no caso de espécie(s) já domiciliada(s), importam:

I.as condiciones físicas do domicílio; I.a existência ou não de peridomicilio; I.a qualidade e quantidade de fontes alimentares presentes; IV.o micro-clima da casa, mais ou menos favorável.

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