Citologia e histopatologia do colo uterino

Citologia e histopatologia do colo uterino

(Parte 1 de 4)

“Uma sessão de slides” Samuel Regis Araújo

A mente aprende melhor por imagens.

Prefácio

O diagnóstico é o desafio central de toda clínica. Este atlas é produto do esforço médico em busca do diagnóstico das lesões comuns à sua clínica cotidiana.

Samuel Regis Araujo utiliza sua experiência em citologia e histopatologia para ilustrar os problemas da prática em rastreamento e detecção das lesões cervicais inflamatórias e neoplásicas. A diagnose é a verdadeira praxis, enquanto síntese entre a teoria e a prática científica. Samuel Regis Araujo sorveu seu conhecimento das melhores fontes acadêmicas e garimpou com carinho na sua prática cotidiana as imagens que ilustram esta preciosa obra. Penso que Samuel é determinado para essa tarefa de sistematização do “saber fazendo”, sendo peça muito produtiva em sua função, que exerceu desde o início, dentro do Controle de Qualidade do Programa de Controle do Câncer do Colo do Útero do Estado do Paraná, programa que em nossa empreitada na Saúde Pública do Paraná, através do Governo do Estado, sempre foi assumida de forma compartilhada com as instituições, com os profissionais e com os cidadãos, homens e mulheres protegendo a vida. Devo portanto registrar nossa gratidão por contarmos com a dedicação laboriosa de tantos artesãos da Saúde, e em especial pela colaboração das Secretarias Municipais de Saúde e do Movimento de Mulheres no aperfeiçoamento contínuo do Programa de Controle do Câncer do Colo do Útero em todo o Estado do Paraná.

Mais Saúde e Cidadania!

Armando Raggio

Secretário de Estado da Saúde

O desenvolvimento da Patologia, disciplina que estuda as doenças, recebeu enorme impulso neste século com o advento de inúmeras técnicas laboratoriais diagnósticas. Dentre estas, destaca-se o Teste de Papanicolaou, que revolucionou a detecção precoce e prevenção do Câncer do colo uterino. Atualmente temos a grata satisfação de presenciar o profundo envolvimento da Associação Paranaense de Patologia, Sociedade Brasileira de Patologia e Sociedade Brasileira de Citologia em campanhas sociais para o controle do câncer do colo do útero. Desta forma, além dos ginecologistas, os citotécnicos, médicos patologistas e citopatologistas de nosso país irão receber com júbilo este livro elaborado com profundo zêlo e capricho pelo Dr. Samuel Regis Araujo, médico patologista com larga experiência na área de citopatologia. A estrutura geral desta publicação utiliza o principal critério diagnóstico para o patologista: IMAGENS. Sendo assim o leitor irá encontrar uma ilustração de excelente qualidade cobrindo todos os aspectos da citologia cérvico-vaginal oncótica e de microflora, substrato indispensável para a interpretação correta de preparados citológicos. Além disto, um ponto importante da presente publicação é a correlação da citologia com achados histológicos e colposcópicos, permitindo que tenhamos um visão clínica completa das diversas situações estudadas. Sendo assim, tenho certeza que o presente atlas será de grande valia como livro de cabeceira para todos os profissionais dedicados ao diagnóstico e prevenção das lesões cervico-vaginais.

Luiz Fernando Bleggi Torres

Professor Titular de Anatomia Patológica da UFPR Presidente da Associação Paranaense de Patologia Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Patologia

Neste final de século,no qual o Paraná finalmente acordou para uma efetiva prevenção do câncer do colo uterino, como instrutor junto ao Programa Estadual Protegendo a Vida, pude observar o ganho que houve com a participação direta da Associação Paranaense de Patologia, da qual o Dr. Samuel Regis Araujo é um dos fundadores. Nestes três últimos anos, esse Programa permitiu, no nosso Estado, um espetacular salto na cobertura da citologia oncótica de Papanicolaou sob um prisma de coleta ideal e total controle de qualidade dos resultados. Essa experiência paranaense veio mostrar o precioso intercâmbio entre os ginecologistas e patologistas, que sem dúvida nenhuma vai ser ainda mais sedimentada com a presença desta obra.

O presente livro preenche um espaço até então inexistente na literatura médica nacional.

Diversas vezes, ao receber a incumbência de dar aula sobre o tema “Patologia Cervical”, sonhei em poder apresentar junto com imagens colposcópicas as correspondentes citologias e histologias. Este livro, apropriadamente denominado de “uma sessão de slides” vem de encontro a este sonho. Ao presenciar uma alteração cervical, podemos colocar lado a lado os indissociáveis elos necessários para compreender as neoplasias intraepiteliais cervicais: citologia e histologia. É um obra didática, objetiva e atual. A maneira com que são descritas as alterações do colo, permitem ao clínico o conhecimento preciso e essencial para traçar um plano de tratamento e seguimento das pacientes.

A sabedoria em elaborar um obra oportuna e útil não é obra do acaso. Há muitos anos vivenciamos o interesse pessoal do autor pela Patologia Cervical. A sua perspicácia científica em elaborar métodos de apresentação de imagens em seus laudos o tornou um pioneiro. Mas aprendemos também que há muito para pesquisar e alegro-me com a oportunidade de poder expor imagens de Cervicografia, método inédito no Brasil que está sendo implementado no nosso meio.

Olson e Nichols disseram “o ginecologista que não usa colposcópio é como o astrônomo que continua a observar as estrêlas sem usar o telescópio”. A esta frase acrescentaria que olhar e imaginar a estrutura citológica e histológica é estar muito perto de alcançar as estrêlas com a ponta de nosso dedo. Nesta obra podemos exercitar esse sonho, contemplando e revendo as imagens tantas vezes quantas quisermos em um laudo citológico.

Edison Luiz Almeida Tizzot
Professor do Departamento de Tocoginecologia da Universidade Federal do Paraná

Diretor da Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia do Paraná

A idéia de criar este despretensioso livro surgiu durante a realização de algumas sessões de slides, em 1996, para grupos de ginecologistas, quando alguns deles, amigos pessoais meus, sugeriram que eu aproveitasse as inúmeras imagens do curso e organizasse uma apostila ou um pequeno livro básico sobre cito e histopatologia de colo uterino, mas “algo assim como estas sessões, com figuras bem representativas e comentários sucintos, com conceitos bem estabelecidos, sem visar ser um tratado, que em geral de tão maçantes são postos de lado na prateleira”. A idéia me empolgou e assim, após 2 anos de intenso trabalho, eis aqui “uma sessão de slides” em forma de livro. Espero que gostem.

Toda as imagens de citologia e de histologia são fruto de laboriosa documentação que implementei em meu serviço particular, ao longo de 20 anos de atividade cotidiana, cabendo aqui o meu mais legítimo agradecimento aos numerosos colegas ginecologistas que, prestigiando meu trabalho com sua confiança, me possibilitaram retribuir com este livro. Igualmente procurei embasar o texto em conceitos sempre atualizados, pertinentes e cuidadosamente pesquisados em fontes consagradas. Agradeço ao colega Edison Tizzot as imagens de colposcopia e cervicografia que tão gentilmente cedeu para fins ilustrativos.

Agradeço particularmente à minha esposa Sandra, bioquímica, minha parceira e sócia, cuja excelência em administrar nosso laboratório me permitiu ocupar preciosas horas ao elaborar este livro.

Curitiba, 30 de Janeiro de 1999

Samuel Regis Araújo

_ Araújo, Samuel Regis, 1953-

Citologia e Histopatologia Básicas do Colo Uterino para Ginecologistas: “Uma

Sessão de Slides”: A mente aprende melhor por imagens/ Samuel Regis Araujo - Curitiba: VP Editora, 1999.

100.:il.color.
Inclui bibliografia
1. Colo Uterino. 2. Útero. I. Título.
AACR2
618.14 CDD 20.ed.
618.14 CDU

_ S. E. S. CRB-9/755

O autor: Samuel Regis Araujo é médico formado pela Universidade Federal do Paraná e patologista pela Universidade de São Paulo. Email: sraraujo@uol.com.br.

ÍndiceAspectos normais .............................................. 1
Epitélio escamoso ............................................. 6
Mucosa endocervical ........................................ 7
A colpocitologia durante o ciclo ...................... 10
Células endocervicais ...................................... 1
Muco cervical .................................................. 15
Células endometriais ........................................ 17
Trofismo .......................................................... 19
Inflamação ....................................................... 20
Alterações inespecíficas .................................... 23
Halos ................................................................ 25
Metaplasia escamosa ........................................ 26
Polipo endocervical .......................................... 3
Mosaico ........................................................... 34
Leucoplasia ...................................................... 36
Flora vaginal .................................................... 38
Vírus do Herpes Simples (HSV) ........................ 54
Vírus do Papiloma Humano (HPV) .................. 56
SIL / NIC (Displasias) ...................................... 65
ASCUS, AGUS ................................................ 75
Carcinoma escamoso invasor ........................... 76
Adenocarcinoma .............................................. 81
Classificações ................................................... 84

Citologia e Histopatologia Básicas de Colo Uterino para Ginecologistas Evolução .......................................................... 85

Figura 1 - Colo uterino*.

Citologia e Histopatologia Básicas de Colo Uterino para Ginecologistas figura acima mostra o colo uterino, assunto de nosso livro, do qual por isso vamos relembrar alguns detalhes. O colo se constitui no segmento inferior do útero. A porção que vemos proeminar no fundo vaginal denomina-se porção vaginal ou ectocervical e a porção acima, porção supra-vaginal. No centro vemos o orifício ou óstio cervical externo (OCE), no caso circular, próprio da nulípara, que guarda continuidade com o canal cervical (ou endocervical) que se encerra ao atingir o ístmo, num hipotético orifício cervical interno (OCI). A área do colo situada acima do OCE (voltada para a púbis) é chamada de lábio cervical anterior (LCA) e área abaixo (voltada para o sacro) o é de lábio cervical posterio (LCP). Esta porção é mais ampla que a anterior, com a deflexão da parede vaginal aprofundando-se no fundo de saco vaginal (FSV)

* Imagem de cervicografia (Dr. Edison Tizzot). Página 1

Aspectos normais A

Figura 2 - Esquemas de colo uterino, de frente e de perfil.

Citologia e Histopatologia Básicas de Colo Uterino para Ginecologistas a figura 2, vemos a representação esquemática do colo uterino, básicamente com a forma de cilíndro ou cone, com o canal cervical ao centro. À esquerda, vemos o encontro dos dois tipos de mucosa, a ectocervical, representada em rosa - claro, com epitelio escamoso, mais espesso e portanto menos avermelhado porque vemos menos o sangue presente nos vasos do corion abaixo do epitelio e na parte central a mucosa endocervical ou glandular, muito avermelhada porque tem epitélio bem menos espêsso, deixando ver melhor os vasos sanguíneos através dele. É neste encontro das mucosas de tipos escamoso e colunar, dita Junção Escamo-Colunar (JEC) que se desenvolve a Zona deTransformação (ZT), (transformação de uma mucosa em outra, a glandular podendo se transformar em escamosa), considerada área de risco nos eventos que levam ao desenvolvimento do câncer de colo uterino. Finalmente, em verde, vemos representado já o encontro com o endométrio (área ístmica ou de transição). Em esfregaços podemos ver ocasionalmente células endometriais normais, fora do período menstrual, a partir desta área, principalmente nos dias atuais, com a universalização da colheita com escôvas.

Página 2

Aspectos normais N

Figura 3 - Junção escamo-colunar em colo com ectrópio extenso*.

Citologia e Histopatologia Básicas de Colo Uterino para Ginecologistas sta é uma imagem comum do colo uterino, tomada com o forçamento da eversão durante exame especular, em que se nota perfeitamente a transição entre os dois tipos de mucosa, a interior, glandular, mais avermelhada devido à maior facilidade com que vemos o seu conteudo vascular e com a secreção de muco e a externa, escamosa, mais opaca e mais clara, devido à sua maior espessura, com mais camadas celulares. É exatamente a área de transição entre as duas mucosas que seria a região mais sujeita à incidência previsível de carcinomas do colo uterino.

* Imagem de cervicografia (Dr. Edison Tizzot). Página 3

Junção Escamo - Colunar E

Figura 4 - Representação esquemática da Junção Escamo - Colunar.

Citologia e Histopatologia Básicas de Colo Uterino para Ginecologistas izemos a representação acima com o intuito de demonstrarmos a irregularidade de contornos que normalmente apresenta a Junção Escamo-Colunar, não se constituindo na realidade uma linha contínua, mas sim um limite irregular, em constante mutação e evolução, frequentemente com reentrâncias, proeminências e ilhas de um tipo de mucosa em meio a outro. Procuramos também chamar a atenção para real configuração 3-D (três dimensões), com o epitélio escamoso por vêzes atingindo vários m de espessura e mais ainda o endocervical, com glândulas mergulhando fundo no estroma fibro-muscular cervical (temos visto e medido glândulas a mais de 10 m da superfície do canal).

Página 4

Relações entre as mucosas F

Figura 5 - Junção escamo-colunar (JEC).

Citologia e Histopatologia Básicas de Colo Uterino para Ginecologistas figura mostra de modo bastante claro a transição abrupta que existe normalmente entre os dois tipos de mucosa do colo uterino, observando-se à esquerda o epitélio escamoso, com múltiplas camadas celulares (didáticamente separadas em profunda, intermediária e superficial - PIS) encontrando-se de tão de sopetão com a mucosa endocervical, recoberta virtualmente por uma só camada de células mucosas, que práticamente faz-se um degrau entre elas, fato percebido nitidamente na colposcopia. Vê-se também claramente porque ao se observar o colo uterino, a mucosa ectocervical é mais clara, menos avermelhada que a endocervical, pois sendo o epitélio da última constituído por práticamente uma só camada celular, bem menos espêsso, deixa com que vejamos com mais intensidade a cor do conteúdo dos vasos sanguíneos presentes abaixo, no córion.

Junção escamo - colunar A

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Firgura 6 - Epitélio escamoso / células escamosas Profundas, Intermediárias e Superficiais (PIS).

emos na imagem acima o tecido epitelial que reveste a ectocérvix e a vagina, se constituindo em epitélio pluriestratificado, escamoso (de células achatadas ou “escamas” na sua superfície), muito parecido com a epiderme, sendo que à diferença desta, não apresenta queratinização na porção mais alta e igualmente não exibe anexos. O seu crescimento é hormônio-dependente, alterando-se com o ciclo menstrual. É didáticamente dividido em 3 camadas, com diferenciação de baixo para cima, cujo protótipo celular correspondente visualizamos no quadro à direita: camada profunda (P), de células basais e parabasais pequenas, arredondadas; camada intermediária (I), de celulas tendendo a poligonais, com vacúolos de glicogênio; e camada superficial (s), de células descamantes, definitivamente poligonais, bastante achatadas e já sem vacúolos, de propriedades tintoriais diferentes, corando -se, pelo Papanicolaou, de róseo ou alaranjado. Fica fácil se correlacionar que do equilíbrio entre estas 3 camadas (PIS) se infere o efeito hormonal sobre este epitélio.

Epitélio escamoso V

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Figura 7 - Representação esquemática da mucosa endocervical.

topografia da mucosa endocervical, principalmente a nível do canal cervical é complexa, São vistas numerosas pregas, principalmente longitudinais, estando presentes também comunicações transversas. Em geral são varias, algumas rasas, outras profundas, por vêzes atingindo até vários milímetros para dentro. Tendo em vista este complexo topográfico, muitos autores inferem que não haveria glândulas verdadeiras na endocérvix, apenas pregas e dobras. Contra isso falam a visão colposcópica dos óstios glandulares, perfeitamente identificáveis quando do processo de metaplasia do epitélio de revestimento e também a formação dos cistos de retenção da secreção glandular (Cistos de Naboth), que para se formarem implicam mais em estrutura fechada, com presença de corpo glandular e seu óstio por onde se faz a secreção do muco.

Mucosa endocervical A

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Figura 8 - Mucosa endocervical.

mucosa glandular, dita endocervical, embora na prática, com o ectrópio ou eversão fisiológico seja vista tambem na ectocérvix anatômica é de relêvo irregular, com pregas e ondulações, depressões e, acreditamos, glândulas verdadeiras. Torna-se por vêzes difícil distinguí-las e diferenciá-las de tantas dobras ramificadas. Já em situações em que sua secreção é interrompida, como nos cistos de Naboth e na ocupação por metaplasia escamosa podemos perceber claramente sua topografia. O epitélio endocervical é formado por uma única camada de células colunares, muco - secretoras, sendo vistas em porção basal, espremidas entre as outras, raras células pequenas, de núcleos arrendondados, chamadas células de reserva, a partir das quais, se acredita, se origina a metaplasia escamosa. O epitélio endocervical é também responsivo ao ciclo hormonal da mulher, em fase proliferativa apresentando aspecto essencialmente colunar, com núcleos a meio caminho do ápice, como vemos na imagem acima. Já na segunda fase a célula torna-se bojuda pela secreção do muco, que empurra o núcleo para a base. São vistas ainda raras células ciliadas.

Mucosa endocervical A

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