Citologia e histopatologia do colo uterino

Citologia e histopatologia do colo uterino

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requentemente está presente no esfregaço cérvico-vaginal componente inflamatório, representado por exsudação leucocitária, em geral de tipo polimorfonuclear neutrofílico e bem mais raramente linfocitário (“cervicite folicular” ou “linfocitária”). Devemos considerar tal componente em maior ou menor grau práticamente como funcional, uma vêz que colo e vagina são expostos ao meio ambiente e sofrem ação de pequenos traumatismo durante o coito, duchas, uso de tampões, etc. Devemos ainda lembrar que a presença de exsudato leucocitário é apenas um dos aspectos da inflamação como um todo, sendo que são detectáveis alterações celulares que refletem o processo inflamatório, com alteração do padrão de coloração das células, vacuolização, dobramento e esgarçamento de seus bordos. Além disso, a presença exclusiva de exsudato leucocitário não é critério absoluto de avaliação da inflamação, cumpre avaliar também a relação deste exsudato com as células epiteliais. No processo inflamatório real há leucócitos mesclados de maneira íntima com o epitélio, não apenas dispersos no meio ou agregados ao muco.

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Inflamação F

Figura 2 - Inflamação (Endocervicite).

Citologia e Histopatologia Básicas de Colo Uterino para Ginecologistas os cortes histológicos, como vemos na imagem acima, podemos ver claramente como aparece o processo inflamatório. Como em toda atividade inflamatória há hiperemia por vasodilatação capilar, edema do córion por extravazamento de líquido e infiltração do mesmo e também do epitélio por leucócitos, na reação de tipo agudo, e linfócitos e plasmócitos no tipo crônico, células estas que permeiam o epitélio (exocitose) e caem no meio vaginal, onde são detectadas no esfregaço. Aqui representamos a mucosa endocervical. Na ectocervical o processo seria semelhante.

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Inflamação N

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Figura 23 - Alterações inespecíficas do epitélio escamoso ( por ordem, de cima para baixo e da es- querda para a direita - queratinização, disqueratose, paraqueratose, “epidermização” .

e considera que o epitélio escamoso cérvico - vaginal, assim como outros epitélios pluriestratificados escamosos não queratinizantes, quando sujeito a estímulos de tipo irritativos crônicos, desenvolve algumas reações consideradas de defesa, particularmente o seu espessamento por acantose, em geral regular, correspondento de modo abrangente à imagem colposcópica do mosaico, a queratinização na superfície, que quando intensa representa o epitélio branco com relêvo e ainda mais a imagem de leucoplasia. Já a disqueratose é o processo de queratinização a nível individual das células. São alterações inespecíficas pois não estão associadas a qualquer diagnóstico particular, porém quando associados com outros dados podem compor quadro sugestivo de algumas patologias em particular, como por exemplo, no quadro citológico da infecção por HPV temos além da característica coilocitose, bi, tri e multinucleação, temos também queratinização, paraqueratose e disqueratose. Curioso é o evento da chamada epidermização em que temos além do espessamento por acantose e queratinização, a formação de camada granulosa como a que existe na epiderme e raramente, até formação de anexos abortivos.

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Alterações inespecíficas S

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Figura 24 - Alterações celulares inespecíficas (ao alto e esquerda, queratinização - note a “sombra” nuclear no centro das células; à direita, disqueratose; em baixo à esquerda célula paraqueratótica, no lado direito disqueratose e paraqueratose “malignas”, isto é, com atipias).

emos aqui o aspecto citológico de algumas das alterações de cunho inespecífico que podem ocorrer no epitélio escamoso cérvico-vaginal, com comentamos na página anterior. Notamos aqui mais uma vêz que isoladamente tais achados nada significam de importante, por outro lado podem fazer parte de contexto ou “síndrome” citológica: por exemplo na infecção pelo HPV temos queratinização, disqueratose e paraqueratose; em carcinomas epidermóides bem diferenciados, também temos queratinização, disqueratose e paraqueratose mas agora com atipias.

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Alterações inespecíficas V

Figura 25 - HalosAo alto, esquerda, halo inflamatório. À direita, halo de maturação nuclerar. Em

Citologia e Histopatologia Básicas de Colo Uterino para Ginecologistas baixo, esquerda, pseudo-halo por dobramento de bordos celulares. Em baixo, à direita, coilocitose ou coelocitose.

Após o estabelecimento de critérios citológicos para diagnóstico de probabilidade de infecção do epitélio pelo Vírus do Papiloma Humano (HPV), particularmente a atipia coilocitótica, isto é a atipia nuclear associada à formação de halo claro nítido, bem delimitado, perinuclear ou paranuclear, em geral levemente excêntrico, com espessamento do citoplasma ao redor e arredondamento do contorno celular, passou a ser até certo ponto crucial se distinguir na análise citológica este tipo de halo particular de outros. Lembramos que o diagnóstico de possibilidade de HPV em um determinado esfregaço não se baseia apenas no achado da coilocitose mas constitui o que se poderia denominar de “síndrome citológica”, incluindo esta alteração, particularmente se vista em várias células e não apenas em uma isolada, bi, tri e multinucleações, disqueratose (também dita disceratose) e por vezes queratinização e paraqueratose. Devemos excluir halos inflamatórios, como que acontece particularmente na infecção por Trichomonas vaginalis, os pseudo - halos por dobramento de bordos celulares e em menor grau os halos de maturação, formados pelo espaço claro que se forma quando o núcleo das células epiteliais escamosas amadurece e diminui de tamanho, frequentemente expelindo grãos de material nuclear.

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Halos

Figura 26 - Zona de transformação*.

Citologia e Histopatologia Básicas de Colo Uterino para Ginecologistas figura acima nos mostra a chamada Zona de Transformação, com o avanço da mucosa de tipo escamoso sôbre a glandular, na forma de lingüetas irregulares, cobrindo a glândulas abaixo deixando visíveis ainda seus orifícios e estabelecendo um nova junção escamo-colunar.

* Imagem colposcópica (Dr Edison Tizzot). Página 26

Metaplasia escamosa A

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Figura 27 - Hiperplasia de células de reserva / metaplasia escamosa. A partir do centro da figura, vemos a luz de glândula, presente o epitélio colunar sendo “levantado” por várias camadas de células ditas subcolunares ou de reserva.

chamada Zona de Transformação, em que ocorre a substituição da mucosa de tipo glandular em mucosa recoberta por epitélio escamoso ocorre em função de 2 mecanismos propostos: o primeiro, pelo simples avanço do epitélio escamoso para dentro, a partir do encontro deste com o colunar, dita epitelização escamosa, sendo provável que ocorra em pequena escala, na parte mais externa do ectrópio e nos processos de cicatrização, e o segundo, mais importante, pela transformação real (metaplasia) do epitelio colunar em escamoso, via gradual substituição do epitélio glandular por células chamadas subcolunares ou de reserva, que proliferam, formando várias camadas e, em geral, progressivamente se diferenciam no sentido de transformação em células escamosas. Também é chamada de prosoplasia. Este processo é nítidamente percebido quando o vemos ocorrer dentro das glândulas, como na imagem acima. Considera-se que nêste momento da diferenciação, estariam estas células mais sujeitas a fatores, provávelmente múltiplos, relacionados à gênese do carcinoma escamoso do colo uterino.

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Metaplasia escamosa A

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Figura 28 - Hiperplasia de células de reserva / metaplasia escamosa. Vemos nesta imagem o mesmo processo da figura anterior, só que mais avançado.

epare, na imagem acima, que no centro que o epitélio colunar encontra - se agora “apertado” sobre si mesmo,enquanto que entre êle e o limite da glândula todo o espaço encontra-se preenchido pela hiperplasia das células de reserva, que começam inclusive já a se diferenciar, assumindo aspecto de células escamosas. Reparamos também que esta diferenciação ainda é incompleta, persistindo inúmeros vacúolos, na forma de espaços claros, típicos das células glandulares.

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Metaplasia escamosa R

Figura 29 - Cisto de retenção glandular (de Naboth).

Citologia e Histopatologia Básicas de Colo Uterino para Ginecologistas esta figura vemos o fechamento completo de uma glândula da mucosa endocervical a partir da completa subsituição do epitelio colunar de revestimento superficial, que se mostra inclusive bem maduro, com formação de ponte por sobre o óstio glandular (as “linguetas” da área acetobranca da colposcopica). Como vemos, a glândula já se mostra dilatada, com espessamento do muco no seu interior, que agora não tem por onde se escoar. Em fase mais adiantada teríamos clínicamente a típica formação globosa dos Cistos de Naboth.

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Cisto de retenção glandular (de Naboth) N

Figura 30 - Hiperplasia de células de reserva na citologia.

Citologia e Histopatologia Básicas de Colo Uterino para Ginecologistas odemos observar a semelhança dos tipos celulares com figuras anteriores, na histologia (figuras 27 e 28). Podem se ver ainda células nítidamente colunares, na parte superior da imagem e já outras de aspecto lembrando o tipo escamoso. São de certo modo células bastante imaturas e na análise citopatológica deve-se sempre estar alerta para não as confundir com elementos celulares presentes em NIC.

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Hiperplasia de células de reserva P

Figura 31 - Células escamosas metaplásicas imaturas.

Citologia e Histopatologia Básicas de Colo Uterino para Ginecologistas e modo geral, a denominação de metaplasia escamosa imatura frequentemente confunde -se com a de hiperplasia de células de reserva, pois representam estadios muitos próximos dentro do mesmo evento que é a transformação do epitélio colunar em epitélio escamoso. Achamos apenas que deve-se reservar já a denominação de metaplasia escamosa imatura, na citologia, quando se percebe, a despeito da imaturidade celular, aspecto tendente à linha escamosa, como ma figura acima podemos perceber. Sâo elementos celulares pequenos, com alta relação núcleo / citoplasma, citoplasma cianofílico (esverdeado) escuro, com contornos com “bicos”, que são conseqüência da diferenciação escamosa, com formação de pontes intercelulares tipo desmossomos.

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Metaplasia escamosa imatura D

Figura 32 - Células escamosas metaplásicas em maturação.

Citologia e Histopatologia Básicas de Colo Uterino para Ginecologistas emos na figura acima, grupo de células metaplásicas em maturação, ainda retendo algumas das características da linha celular de origem, glandular, como numerosos vacúolos no citoplasma, mas por outro lado, o aspecto geral das células é francamente o de células escamosas, algumas destas células metaplásicas inclusive já têm aspecto por si só totalmente indistinguível das escamosas originais.

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Metaplasia escamosa madura V

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Figura 3 - Polipo endocervical (colposcopia* e histologia). Na histologia, à direita, note na parte central, o eixo conjuntivo-vascular que dá sustentação à formação.

atologia muito frequente, os polipos endocervicais representam em geral formações pedunculadas ou sésseis de base estreita que se projetam da superfície da mucosa a partir de eixo conjuntivo - vascular que lhes dá sustentação. Estão em geral associados a reação inflamatória do corion. Uma vez formados é provável que haja efeito de tração durante o fluxo menstrual ou a secreção de muco que os faça exteriorizar-se. A degeneração maligna é considerada evento muito raro, não devendo confundir-se a exteriorização de eventual neoplasia, principalmente o adenocarcinoma, de aspecto polipóide, já maligno de origem.

* Imagem colposcópica (Dr Edison Tizzot). Página 3

Polipo endocervical P

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