”ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO TRATAMENTO DAS ÚLCERAS POR PRESSÃO”.

”ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO TRATAMENTO DAS ÚLCERAS POR PRESSÃO”.

(Parte 2 de 7)

É importante que todos trabalhem juntos observando o que está acontecendo de diferente com o cliente prestando uma assistência individualizada, exercendo um trabalho de gerenciamento de mudança de decúbito para que o cliente não venha a desenvolver a úlcera. É preciso prevenir, desempenhando os cuidados necessários ao cliente procurando ter atenção aos cuidados nutricionais, cuidado no manuseio do cliente e sempre se atualizar.

A abrangência deste estudo e permite que o cliente/família conheça as razões que levam a úlcera e utilize os melhores métodos de prevenção, porque a úlcera por pressão constitui um problema sério, dificultando sua reabilitação e ocasionando uma estadia prolongada no hospital.

A redução do tempo de internação e elevação de auto estima permitirá uma melhor interação do cliente com todos, afirma os achados desta pesquisa.

É importantíssima que a equipe multidisciplinar de saúde contribua para ser obtido um resultado positivo, esta deve procurar usar uma linguagem adequada a cada cliente.

2.REVISÃO DE LITERATURA

2.1 A pele

Kreutz e Silva (ano) referem que:

O fato de a pele nos ser familiar e palpável, não significa que seja simples e que a conhecemos adequadamente. “Tão pouco, que saibamos cuida-la ou trata-la dessa mesma forma.” A manutenção da sua integridade é um processo complexo porque numerosos fatores influenciam a sua habilidade para prover adequadamente suas funções, a exemplo da idade, exposição a radiação ultravioleta, hidratação, medicações, nutrição, danos entre outros.

Dealey (2000, et al. Linhares 2008, p.6) “enfatiza a necessidade do conhecimento da estrutura e função da pele como fundamento, tanto para a prevenção, quanto para os cuidados eficazes da ferida”.

Wysocki e Bryant (2000) Reforçam essa afirmativa, referindo que o conhecimento básico sobre a estrutura e função da pele dá á enfermeira a capacidade para distinguir, baseadas em dados coletados através de entrevista e avaliação do paciente, cada tipo de dano a pele e, partir daí, iniciar prevenção e tratamento.

A pele possui duas camadas: a epiderme, mais superficial, e a derme, subjacente aquela. A derme é rica em fibras colágenas e elásticas que dão à pele a capacidade de distenderem-se quando tracionada, voltando ao seu estado original quando a tração é interrompida. É ricamente irrigada, possuindo uma extensa rede de capilares e nervos. Repousa na tela subcutânea, que é rica de tecido adiposo. O tecido adiposo varia de acordo com a parte do corpo (BORGES, 2003, p.78).

É mais espesso no sexo feminino do que no masculino e tem como funções impedir a perda de calor, e fazer a reserva de material nutritivo.

A pele possui também numerosas glândulas sudoríporas, sebáceas e folículos pilosos. As glândulas sudoríporas estão localizadas na derme ou tela subcutânea, tendo como função a regulação da temperatura corporal, porque sua secreção, o suor, absorve calor por evaporação da água, possuindo também um longo e tortuoso ductor secretor que atravessa a epiderme, abrindo-se na superfície da pele por meio de poros. As glândulas sebáceas localizam-se na derme, sendo sua secreção conhecida como sebo, que serve para lubrificar a pele e os pelos.

A cor da pele depende da quantidade de pigmentação, da vascularização e da espessura dos estratos mais superficiais da epiderme. Entre os pigmentos encontrados na pele, a melanina é o mais importante e sua quantidade varia com a raça, com a pigmentação após inflamação, exposição ao calor, aos raios solares e ao raio-X. (LOBOSCO, in: Rev, BRASILEIRA, 2008. p, 6).

2.2 ÚLCERA

Úlcera é qualquer interrupção na solução de continuidade do tecido cutâneo-mucoso, acarretando alterações na estrutura anatômica ou função fisiológica dos tecidos afetados. (BRASIL, 2005, p.16)

A úlcera de perna é a síndrome caracterizada por perda circunscrita ou irregular do tegumento (derme ou epiderme), podendo atingir subcutâneo e tecidos subjacentes, que acomete as extremidades dos membros inferiores e cuja causa está, geralmente, relacionada ao sistema vascular arterial ou venoso.

A etiologia das úlceras de perna advém da insuficiência venosa crônica em percentual que varia de 80 a 85% e de doença arterial (5 a 10% dos casos), sendo o restante de origem neuropática (usualmente diabética) ou mista. 2,3. %. Elas podem ser classificadas em venosas, hipertensivas, isquêmicas, anêmicas, do pé diabético e da tromboangeíte obliterante. (FRADE, 2005, p.36)

As úlceras podem ser classificadas, quanto à causa, em: cirúrgicas, não cirúrgicas; segundo o tempo de reparação; em agudas e crônicas, e, de acordo com a profundidade, em relação à extensão da parede tissular envolvida (epiderme, derme, subcutâneo e tecidos mais profundos, como músculos, tendões, ossos e outros), em graus, I, I, II e IV.

Grau I: ocorre um comprometimento da epiderme; a pele se encontra íntegra, mas apresenta sinais de hiperemia, descoloração ou endurecimento.

Grau I: ocorre a perda parcial de tecido envolvendo a epiderme ou a derme; a ulceração é superficial e se apresenta em forma de escoriação ou bolha. Grau I: existe comprometimento da epiderme, derme e hipoderme (tecido subcutâneo). Grau IV: comprometimento da epiderme, derme, hipoderme e tecidos mais profundos. (BRASIL, 2002, p.16)

2.2.1 ULCERAS DE PRESSÃO

As úlceras por pressão são definidas como "áreas de localização de necrose tissular que se desenvolve quando o tecido de acolchoamento é comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície externa por um período prolongado", segundo a National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP, 2001)

No desenvolvimento das úlceras de pressão estão envolvidos diversos tecidos como a pele, tecido adiposo subcutâneo, fáscia profunda, músculo e osso. A pele desempenha um papel muito importante, esta é descrita como o órgão mais extenso do corpo humano. A pele é uma estrutura dinâmica na qual a substituição e modificação celular em resposta às necessidades locais, este é um processo contínuo ao longo da vida. Estruturalmente a pele é constituída por três camadas: a epiderme, a derme e hipoderme ou camada subcutâneo.

surgimento da úlcera de pressãoA pressão é mais elevada no ponto de
de temperatura ou mudança na cor da peleOutros fatores além da pressão

As úlceras de pressão desenvolvem-se maioritariamente como resultado da ruptura da rede vascular de artérias, arteríolas e capilares. A obstrução do fluxo sanguíneo leva a isquemia tecidual. Se a pressão for removida após um curto período de tempo, o fluxo sanguíneo é restaurado. O sinal local observado é a hiperémia reativa ou eritema que embranquece. Se houver persistência do sinal, deve-se suspeitar de um dano mais profundo e o contacto entre o tecido mole e o osso. O dano muscular é um problema sério e os músculos são mais sensíveis aos efeitos da isquemia. As úlceras de pressão profundas desenvolvem-se inicialmente na interface osso-tecidos moles e não na pele. Este problema é chamado de “ponta do iceberg” já que a maior parte do dano é localizada nos tecidos profundos e superficialmente pode ser percebido inicialmente, apenas pelo edema, endurecimento, aumento interferem na situação e inclui a formação de trombos venosos, danos nas células endoteliais, redistribuição do aporte sanguíneo aos tecidos isquêmicos e alteração na composição dos fluidos intersticiais. O resultado final do dano nos tecidos é a privação de oxigênio e nutrientes e a acumulação de produtos metabólicos tóxicos. A acidose tecidual, permeabilidade capilar e edema contribuem para a morte celular. (MOYA, 2001.p.12,13)

A ferida crônica foi definida por Fowler in Dealey3 como: uma ferida onde há déficit de tecido como resultado de uma lesão duradoura ou com reincidência frequente. Apesar dos cuidados médicos e de Enfermagem, essas feridas não cicatrizam facilmente. Elas têm mais probabilidade de aparecer nas pessoas idosas ou nas pessoas com problemas sistêmicos múltiplos. As feridas crônicas provocam grande desconforto e muita dor.

De acordo com Dealey (2000) Uma úlcera de pressão pode ser descrita como uma lesão localizada da pele provocada pela interrupção do fornecimento de sangue para a área, geralmente provocada por pressão, cisalhamento ou fricção ou uma combinação das três.

Durante muito tempo as úlceras de pressão foram consideradas como falta de tratamento e, particularmente, consequência de uma enfermagem ruim, conforme já dizia Florence Nightingale. Ela encarava as úlceras de pressão como culpa da enfermeira e não da doença. (LOBOSCO et al ,2008,p.7)

2.2.2 FATORES QUE INFLUENCIA A ULCERA POR PRESSÃO

Os fatores que influencia o desenvolvimento de ulcera por pressão podem ser considerados como externos e internos

Fatores externos: Pressão

que, por sua vez, podem conduzir à necrose e morte tecidular

é o fator mais importante no desenvolvimento das úlceras de pressão. A pressão exercida continuamente por um tempo pode ser suficiente para desencadear um processo de isquemia que impede o aporte de oxigênio e de nutrientes aos tecidos, provocando alterações cutâneas

Forças de deslizamento ocorrem quando o doente escorrega ao longo do leito ou da cadeira. O corpo move-se mas a pele permanece no mesmo sítio. As forças de deslizamento causam destruição dos pequenos vasos sanguíneos com interrupção do aporte sanguíneo local, que poderá originar isquemia e morte celular.

Fricção surge quando duas superfícies roçam em si ( Krouskop, 1978). O exemplo que pode ser dado nesta situação é um doente a ser arrastado ao longo do leito. Isto faz com que as células epiteliais das camadas superiores sejam “varridas”. A umidade aumenta o efeito da fricção. (SCHAFFLER, 2004, p 60,61,62)

Fatores internos:

Os fatores internos que se encontram associados às úlceras de pressão são a idade, limitação da mobilidade, desidratação, peso corporal, incontinência urinária/ fecal, deficiente irrigação sanguínea (doenças/fármacos) e estado nutricional deficiente. (idem, 2004, p 62)

Idade_ tem-se revelado um dos principais fatores desencadeadores das U.P.. À medida que as pessoas envelhecem, a pele torna-se mais fina e menos elástica. Isto se deve, em parte, à redução de colágeno (promotor da proteção contra a ruptura do micro circulação) em quantidade e qualidade. Poderá haver perda de massa corporal com conseqüente diminuição da elasticidade da pele. Existe igualmente uma maior probabilidade de surgirem doenças crônicas, muitas das quais podem também predispor ao desenvolvimento de úlceras de pressão, após o surgimento de uma úlcera de pressão é muito difícil a sua cicatrização quer num idoso ou num jovem.

Limitação da mobilidade a mobilidade é o fator de risco mais importante a considerar já que o aparecimento e desenvolvimento de úlceras de pressão dependem da força e duração da pressão que causa isquemia no tecido comprimido. Isto porque a capacidade de aliviar a pressão de forma eficaz pode estar comprometida, daí que, se o doente permanecer numa cama ou cadeira, há uma maior predisposição para o desenvolvimento de úlceras. A menor mobilidade pode estar igualmente associada a um déficit neurológico como na paraplegia, mas nem sempre, pois o diabético pode sofrer de neuropatia sem perder a mobilidade. A perda da sensibilidade significa que o doente deixa de ter a percepção da necessidade de aliviar a pressão, mesmo que não esteja incapacitado de fazê-lo.

Desidratação o estado de desidratação e conseqüentemente o desequilíbrio hidroelectrolítico contribui para o agravamento do estado geral de saúde do doente, predispondo-o mais ao surgimento de úlceras de pressão. Uma pele desidratada é menos resistente que uma pele hidratada. (. in: Rev, Brasileira, 2008, p 32).

2.3 ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS

O desenvolvimento das úlceras por pressão é multifatorial, mas o principal fator é a pressão exercida sobre um capilar, entre a estrutura óssea e uma superfície, colabando-o e ocasionando necrose tissular. Lembrando que as funções da circulação são: transporte de nutrientes para os tecidos; transportar produtos do metabolismo celular; transportar hormônios; manter o ambiente adequado a homeostase. (BORGES et al., 2008, p.195).

lento (ibid, p.196).

A pressão exercida pelo fluxo varia em cada um dos tipos de vasos. Nos capilares a pressão varia 35mmhg a 10mmhg, sendo sua medida funcional de 17mmhg esta baixa pressão é responsável pela pequena quantidade de plasma que extravasa pelos poros capilares difundindo os nutrientes para as células teciduais. Por isso em decorrência do pequeno calibre e da baixa pressão nos capilares, o processo de formação da úlcera por pressão pode ser

Segundo Zena e Seamus (2009, p.80), as úlceras estão localizadas as áreas de dano tecidual causado por excesso de pressão, cisalhamento ou fricção. As úlceras de pressão ocorrem principalmente em pessoas que têm mobilidade reduzida, e dano do nervo. Pressão, de estar deitado ou sentado em uma determinada parte do corpo, resulta em privação de oxigênio para a área afetada.

2.4. – FATORES EXTERNOS

Há três fatores externos que podem causar úlcera por pressão, são eles: pressão, cisalhamento e fricção.

A pressão é um fator mais importante. Quando um tecido mole do corpo é comprimido entre uma saliência óssea e uma superfície dura, causando pressões maiores que a pressão capilar, ocorre a isquemia localizada. O melhor procedimento a ser realizado é mudança de posição para que a pressão seja redistribuída. Quando aliviada a pressão, surge uma área vermelha sobre a saliência óssea, isto é, uma hiperemia reativa. Blanes (et al., 2004, p. 182) diz que:

A pressão é considerada o principal fator causador da úlcera por pressão, sendo seu efeito patológico no tecido pode ser atribuído à intensidade da pressão, duração da mesma e tolerância tecidual.

Quando a pressão é aplicada afeta o metabolismo celular, diminuindo ou obstrução de circulação dos tecidos, resultando em fluxo insuficiente de sangue para a pele e tecidos subjacentes, causando isquemia tecidual. Pacientes idosos com diminuição da mobilidade, estado mental limitada e fricção da pele e aumento de cisalhamento podem ter um risco maior de desenvolver uma úlcera de pressão.

Nas situações em que a pressão sanguínea artificialmente é diminuída, como ocorre durante alguns tipos de cirurgia, é provável que também a pressão capilar se reduza. Se a pressão persistir sem alívio por longo período de tempo segue-se a necrose do tecido. A pressão prolongada causa distorção dos tecidos moles e resulta na destruição do tecido próximo ao osso. (DEALEY, 2001, p. 97).

As forças de cisalhamento podem deformar e destruir o tecido, danificando assim os vasos sanguíneos. Ocorre quando o indivíduo desliza na cama, onde o esqueleto e os tecidos mais próximos se movimentam, mas a pele das nádegas permanece imóvel. Um dos piores hábitos que pode ocasionar esse tipo de lesão é o de apoiar as costas na cabeceira da cama, o que favorece o deslizamento, causando dobras na pele. Cadeiras que não ajudam a pessoa a manter uma boa postura causam cisalhamento. “A umidade é considerado mais um fator que aumenta os efeitos da fricção sobre a pele. Ela altera a resistência da pele do cliente como resultado de suor excessivo ou incontinência urinária”. (BLANES et al., 2001 p. 98). Para Brunner e Suddarth (2006, p. 186),

(Parte 2 de 7)

Comentários