Baixe ausculta pulmonar e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Rev Med (São Paulo). 2007 out.-dez.;86(4):224-231. 224 O estetoscópio e os sons pulmonares: uma revisão da literatura The stethoscope and the pulmonary sounds: a literature review Vitor Oliveira Carvalho1, Germano Emílio Conceição Souza2 Medicina & Cultura 1 Fisioterapeuta, Doutorando em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da USP. 2 Médico assistente do InCor HCFMUSP. Doutorando em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da USP. Endereço para correspondência: Vitor Oliveira Carvalho. Rua Teodoro Sampaio, 363 ap. 304. São Paulo – SP. e-mail: vitor.carvalho@usp.br Carvalho VO, Souza GEC. O estetoscópio e os sons pulmonares: uma revisão da literatura. Rev Med (São Paulo). 2007 out.-dez.;86(4):224-31. RESUMO: A ausculta torácica é uma técnica diagnóstica muito antiga, amplamente usada na atualidade pelo seu baixo custo, grande praticidade e sensibilidade. Os diversos sons audíveis pelo estetoscópio sugerem condições pulmonares de grande importância para o tratamento dos enfermos. Estes sons são resultados das vibrações pulmonares e das respectivas vias aéreas transmitidas à parede torácica. Eles podem ser divididos primeiramente em: bronquiais (traqueobronquiais) ou vesiculares, não existindo padronização na sua descrição. Esta revisão tem como objetivo mostrar o que existe sobre os sons pulmonares e seus signifi cados. DESCRITORES: Sons respiratórios. Estetoscópios. Auscultação. Literatura de revisão. Considerações históricas A ausculta torácica é uma técnica diag-nóstica muito antiga1. Hipócrates já recomendava colocar o ouvido em contato com a superfície do tórax de seus pacientes para a percepção dos sons “provenientes do meio interno”1,2. René Théophile Hyacinth Laennec, médico francês (1781-1826), observou duas crianças que brincavam de enviar sinal uma a outra através de uma madeira longa e sólida, raspando com um pino em uma extremidade e ouvindo com o ouvido pressiona- do na outra1,2. Em 1816, exercendo suas atividades médicas em um hospital de Paris, deparou-se com uma paciente obesa que deveria examinar, mas os costumes da época não permitiam que ele colocasse seu ouvido no tórax da mesma sem violar as normas 225 Rev Med (São Paulo). 2007 out.-dez.;86(4):224-31. sociais e culturais3. Laennec lembrou das crianças que brincavam e teve a idéia de enrolar um cone de papel e aplicar uma extremidade sobre o cora- ção e a outra a sua orelha e descobriu que os sons tornavam-se mais altos do que a ausculta direta1. Inicialmente este aparelho era de papel, tornando-se posteriormente de madeira1. O médico francês havia inventado um aparelho capaz de ouvir os sons inter- nos, o estetoscópio1,2,3. A palavra estetoscópio vem do grego stethos = peito e skopein = exploração1,3. O estetoscópio evoluiu através dos tempos quando em 1894, Bianchi inventou o “diafragma rígido”, em 1925 Bowles e Sprague combinaram a campânula com o diafragma rígido e em 1955-46 Rappaport, Sprague e Groom aperfeiçoaram nos moldes atuais1. O uso deste aparelho oferece um dos mais importantes e simples métodos diagnós- ticos e de informações sobre a estrutura e a função do pulmão por uma forma não invasiva4. Apesar do custo elevado dos modernos aparelhos, os mesmos são simples condutores de sons entre as superfí- cies corpóreas e os ouvidos, podendo amplifi car ou atenuar seletivamente em um certo espectro de interesse clínico5. As amplifi cações tendem a ocorrer em freqüências abaixo de 112 Hz e a atenuação em freqüências maiores5. Esta característica é inerente ao projeto do aparelho que, freqüentemente, coloca a conveniência e a utilidade clínica antes de uma grande fi nalidade acústica5. O estetoscópio clássico é composto de cinco partes: (1) olivas; (2) binaurais; (3) tubo; (4) campâ- nula; (5) diafragma (Figura 1). Figura 1. Estetoscópio clássico Sons pulmonares normais A história do estudo dos sons pulmonares pas- sa também pela história do estetoscópio. Laennec não somente inventou o estetoscópio, como comparou os sons com achados após a morte1. Em 1819 publicou o inédito tratado de ausculta “L’auscultation mediate”, dando início ao estudo dos sons pulmonares1. Os sons pulmonares são resultados das vi- brações pulmonares e das respectivas vias aéreas transmitidas à parede torácica2. Esta caixa torácica, embora relativamente fi na comparada com a exten- são do parênquima pulmonar, é signifi cativamente mais maciça, dura e heterogênea por conter músculos e ossos de forma que favorece uma pior transmissão dos sons5. Os mesmos vêem sendo estudados com muitas difi culdades ao longo dos anos devido às am- plas faixas de freqüências geradas e por dependerem das taxas de fl uxos de ar, fases inspiratórias ou expi- ratórias, locais dos pulmões onde estão sendo obtidas as informações, graus de controles voluntários que os indivíduos podem exercer nas respirações e pe- las interferências com os sons cardíacos2,5. Existem indícios, também, de que o volume pulmonar pode interferir na geração dos sons normais5. Outra difi - culdade é a falta de padronização nos estudos, não permitindo a comparação entre os mesmos2, apesar da maioria dos trabalhos realizarem mensurações por meio de eletrodos que funcionam como micro- fones5. Os estudos das propriedades acústicas do sistema respiratório são de fundamental importância para avanços no meio diagnóstico e de triagem5. No 228 Carvalho VO, Souza GEC. O estetoscópio e os sons pulmonares: uma revisão da literatura. Tabela 1. Terminologia dos sons adventícios Termo sugerido* Classifi cação Termo alternativo Crepitações Descontínuo Estertores crepitantes Sibilos Diapasão alto, contínuo Estertores sibilantes Estertores musicais Roncos sibilantes Roncos Diapasão baixo, contínuo Estertores sonoros Sibilo de diapasão baixo Fonte: Segundo o Ad Hoc Pulmonary Nomenclature Committee da American Thoracic Society e do American College of Chest Physicians. Na fi brose pulmonar, as crepitações ocorrem do meio até o fi nal de cada inspiração do paciente, ou em todo o tempo inspiratório8. Nos pacientes com asbestose pulmonar, são descritas crepitações fi nas que ocorrem somente no meio ou no fi nal de cada inspiração8. As mesmas possuem relação radiológica e histológica diretas com as áreas acometidas8. A duração das crepitações também depende do tempo de exposição ao asbesto8. Na bronquiectasia, as cre- pitações descritas como gosseiras ocorrem somente no início ou no meio da inspiração8. Nesta patologia existe uma perda da elasticidade e do componente muscular, de forma que as paredes dos brônquios se colapsam na expiração seguida de uma abertura súbita na inspiração8. Nas doenças pulmonares obs- trutivas crônicas (DPOC), as crepitações grosseiras ocorrem no início da inspiração e vai ate a metade da mesma8. A causa principal deste fenômeno é o fechamento e a abertura seqüencial dos brônquios proximais estreitados devido à perda da sustentação pela tração elástica e infl amação8. As crepitações na insufi ciência cardíaca, consideradas grossas, são audíveis nas fases inspiratórias e expiratórias8. Na pneumonia, as crepitações podem variar conforme a fase da doença8. Na fase aguda são grosseiros e aparecem no meio da fase inspiratória, durante a recuperação se manifestam mais na fase fi nal da inspiração8. O comportamento deste som na fase aguda é motivado pelo edema e infi ltração de célu- las infl amatórias, estreitando os brônquos8. Na fase de resolução o parênquima pulmonar torna-se mais seco, mudando o aspecto do som8. O atrito pleural é um rangido, ou crepitação produzido pelo atrito de pleuras infl amadas, são lo- calizados, irregulares, descontínuos, mais intensos na inspiração e não se modifi cam com a tosse11. Em condições normais, os folhetos parietal e visceral deslizam-se sem emitir nenhum som, mas nos casos de pleurite, por se recobrir de exsudato, passam a produzir sons11. Sua causa principal é a pleurite seca e a instalação do derrame determina seu desapare- cimento11. Os sons vocais auscultados podem revelar da- dos valiosos quanto às mudanças de densidade das estruturas que envolvem o sistema respiratório e uma idéia da extensão da mesma9. Os sons produzidos pela voz e ouvidos na parede torácica constituem a ressonância vocal11. Em condições normais estes sons não são compreensíveis, não se distinguindo palavra nem sílaba, motivado pelo abafamento gera- do no parênquima pulmonar normal11. Toda vez que existe consolidação existe aumento da transmissão do som, ou broncofonia11. As situações mais comuns são as consolidações do parênquima pulmonar, como na neoplasia e preenchimentos nos espaços interpleurais por líquido, como no derrame pleural9. A egofonia é a perda de timbre, ou pronuncia da voz9, comumente caracterizada como uma voz “nasalada” auscultada no limite superior do líquido10. Para re- conhecimento deste som, pede-se ao paciente para falar o clássico, mas não necessário, “trinta e três” no momento da ausculta. Quando se ouve com nitidez a voz falada, chama-se pectorilóquia fônica e quando o mesmo acontece com a voz cochichada, chama-se pectorilóquia afonica, o que representa uma facilita- ção à passagem do som. A ATS recomenda que todos os sons sussurrados ou falados sejam classifi cados como normais, aumentados ou diminuídos. Técnicas de ausculta A ausculta pulmonar é uma técnica barata, segura e, se bem conduzido, tem uma efi ciência bem grande no exame físico do paciente no diagnóstico e na análise do efeito da terapia. Apesar de bastante simples, ela exige alguns cuidados por parte dos profi ssionais de saúde. O paciente deve estar com a região a ser auscultada totalmente despida. Em hipótese algu- ma se deve auscultar por cima de roupa. Este erro grosseiro comumente ocorre na prática clínica e permite que artefatos confundam o resultado dos exames. Uma vez despido, deve-se dar preferência à posição sentada e solicitar que o paciente inspire 229 Rev Med (São Paulo). 2007 out.-dez.;86(4):224-31. mais profundamente que o habitual com a boca, a fi m de neutralizar os sons provenientes do nariz, enquanto a expiração deve ser passiva12. Caso o paciente não possa sentar-se, deve-se ampará-lo e se ainda assim não for possível, deve-se colocá-lo em decúbito lateral e auscultar um hemitórax por vez. Uma atenção ao tubo do estetoscópio deve ser dada porque se ele atritar com algum objeto pode promover artefatos. A ausculta deve ser realizada em todo o ciclo ventilatório. É importante que o exame seja sistematizado a fi m de se auscultar todos os lobos nos respectivos campos pulmonares, simétrica e comparativamente. Orienta-se iniciar pelas bases porque várias toma- das e inspirações poderiam alterar eventuais ruídos adventícios motivados pela reexpansão pulmonar. As Figuras 2, 3 e 4 ilustram os sítios de ausculta pulmonar. Na ausculta das faces laterais do tórax, é interessante solicitar a fl exão do ombro para melhor acesso. Figura 2. Sítios de ausculta pulmonar Figura 3 e 4. Sítios de ausculta pulmonar das faces laterais do tórax Como contrapartida a todos estes benefícios, o estetoscópio pode ser um potencial vetor de microor- ganismos e um dos responsáveis pela contaminação de outros pacientes auscultados13. Em um total de 300 estetoscópios analisados por Maluf et al.15, 87% estavam contaminados e destes 96% apresentaram mais de um microorganismo13. Em outro estudo re- alizado por Pamar et al.14, revelou que 90% dos 100 estetoscópios analisados estavam contaminados, sendo que 96% dos usados na pediatria e 100% dos usados na unidade de terapia intensiva pediátrica es- tavam contaminados. Recomenda-se o uso do álcool a 70% para limpeza do aparelho13 a cada uso. Curiosidade Um estudo realizado por Hanley et al.15 ana- lisou duas posições, uma tradicional e outra mais “moderna” que os profi ssionais de saúde “penduram” o estetoscópio quando não estão usando e comparou- as quanto ao tempo necessário para colocá-lo na posição funcional de ausculta. As duas posições estão ilustradas nas Figuras 5 e 6. O estudo concluiu que a posição moderna foi menos efi ciente com uma 230 Carvalho VO, Souza GEC. O estetoscópio e os sons pulmonares: uma revisão da literatura. diferença de 1.3 segundos (p < 0,001) e extrapolou este dado para o número de 197.500 profi ssionais no Canadá e admitindo que os mesmos usam o este- toscópio 20 vezes ao dia e que o custo por hora em média de um profi ssional é de 75 dólares15. Chegou- se ao número de 20.5 milhões de dólares “jogados fora” com o tempo de tirar o aparelho de pescoço e auscultar o paciente15. Figura 5. Tradicional Figura 6. Moderna Considerações fi nais Os sons pulmonares são ferramentas diagnósticas muito preciosas pela sua efi ciência, praticidade e baixo custo. A ausculta pulmonar quando associada à inspeção, palpação e a percussão bem feitas oferecem ao profi ssional de saúde informações, muitas das vezes, decisivas no diagnóstico e tratamento do paciente. A evolução tecnológica e dos métodos diag- nósticos “enfeitiçam” os profi ssionais de forma que a propedêutica está, cada vez mais, sendo negligen- ciada. Este fato refl ete em uma maior exposição do paciente a radiações e técnicas invasivas além de um ônus fi nanceiro elevadíssimo no diagnóstico e no monitoramento dos enfermos. Carvalho VO, Souza GEC. The stethoscope and the pulmonary sounds: a literature review. Rev Med (São Paulo). 2007 out.-dez.;86(4):224-31. ABSTRACT: The chest auscutation is an old diagnose very widely used in the present time for its low cost, great praticity and sensitivity. The diverse audible pulmonary sounds give health professionals important spots of pulmonary conditions to guide the treatment. These sounds results from lung vibrations and their airways transmited to the chest surface. They can fi rst be divided in: bronchial (traqueobonchial) or vesicular, not existing standardization in its description. The aim of this review is to show what exists about pulmonary sounds and its meanings. KEY WORDS: Pulmonary sounds, Stethoscopes. Auscutation. Review literature.