Restaurações de dentes posteriores com resina composta

Restaurações de dentes posteriores com resina composta

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1 RESTAURAÇÕES DE DENTES POSTERIORES COM RESINA COMPOSTA

Até a década de 60, os materiais restauradores considerados estéticos eram limitados e não apresentavam resultados muito satisfatórios. Surgiu, então, a resina composta, com a expectativa de substituir estes materiais.

De imediato, as resinas compostas eram utilizadas apenas para restaurações estéticas em dentes anteriores, pois apresentavam algumas limitações que as contra-indicavam para dentes posteriores, como a grande contração de polimerização e a baixa resistência ao desgaste. Como prova desse fato, as restaurações de dentes posteriores realizadas com essas resinas compostas, rapidamente demonstravam alteração anatômica em função do elevado desgaste de superfície, manchamento em função da pouca lisura de superfície e, infiltração marginal, sensibilidade pós-operatória e cárie secundária decorrentes, principalmente, da alta taxa de contração de polimerizaçãO (PHILLIPS ET AL., 1971).

Quando as resinas compostas foram desenvolvidas a partir dos estudos de BOWEN, em 1962, o único material restaurador direto para dentes posteriores era o amálgama, que apesar de apresentar grande resistência mecânica, integridade marginal e longevidade, deixava a desejar pela falta de adesividade às estruturas dentais e estética insatisfatória (OSBORNE,et al., 1997).

A evolução das resinas compostas tem sido constatada na melhoria do seu desempenho estético, no aumento da sua resistência à compressão e à abrasão. Esta evolução, aliada às técnicas adesivas, fez com que ao longo do tempo, este material se transformasse em um dos escolhidos para restaurações, não só de dentes anteriores como também de dentes posteriores (COBB et al., 2000).

As resinas compostas de uso universal, disponíveis no mercado nacional, apesar de demonstrarem resultado estético satisfatório, apresentam características que não são ideais para substituírem o amálgama de prata nas situações clínicas em que este vem sendo utilizado. Estas resinas não têm boa resistência à abrasão e, na maioria das restaurações de classe I, não reconstituem a relação de contato de maneira adequada (Cobb et al., 2000).

Recentemente, as resinas compostas foram submetidas a mudanças consideráveis em sua composição. As resinas chamadas de condensáveis ou compactáveis, além de conter maior quantidade de carga, cerca de 80% por peso, associam partículas convencionais e partículas filamentares (fibra de vidro). Estas partículas de carga apresentam superfícies porosas e irregulares, o que facilita a penetração da matriz orgânica – BisGMA (Bisfenol A Glicidil Metacrilato) ou UDMA (Uretano Dimetacrilato) tornando a resina mais densa (MANHARDT et al., 2000).

Em função da grande variedade de materiais recentemente comercializados, permanecem dúvidas sobre a nomenclatura ideal para uma correta classificação dos materiais: cerômeros, polímeros de vidro, polividros, resinas condensáveis, adaptáveis e compactáveis, são alguns dos nomes envolvidos.

O termo condensável provém da “condensação” do amálgama, técnica que possibilita a obtenção de uma massa homogênea bem adaptada às estruturas internas e que favorece o restabelecimento da relação de contato interproximal. Para que a resina composta fosse considerada condensável, deveria suportar a aplicação de 2 a 3 Kgf de carga, se adaptar bem às estruturas internas, sem, contudo, se desprender da cavidade ou se elevar junto às bordas do condensador; deveria ainda, sofrer redução de volume durante a condensação, o que na prática não acontece. Estas resinas são, na verdade, adaptadas, acomodadas ou compactadas à cavidade. Observamos na literatura e entre professores e pesquisadores da área, tendência em padronizar o termo resinas compactáveis, muito embora o mercado tenha adotado, até como estratégia de marketing, o termo condensável (MANHARDT et al., 2000).

As resinas compostas chamadas de condensáveis ou compactáveis apresentam algumas características que as indicam para restaurações em dentes posteriores, com prognóstico mais favorável que as resinas tradicionais de uso universal. Apesar de terem composições estruturais diferentes, estes materiais apresentam em comum a maior profundidade de polimerização, o baixo índice de desgaste, alta resistência à compressão e a discutível condensabilidade (MANHARDT et al., 2000).

Por outro lado, estas resinas compostas apresentam dificuldade de polimento por terem maior quantidade de partículas inorgânicas e características filamentares e microembricadas, além de serem muito densas.

A necessidade estética em um tratamento odontológico é hoje, uma exigência da sociedade, e deve ser considerada tão importante quanto à recuperação anatômica e funcional de um dente. Porém, vários fatores devem ser considerados, além da exigência estética do paciente.

O primeiro passo para a realização de uma restauração direta em dente posterior que propicie, além da estética, a devolução da anatomia e da função, é a conscientização, por parte do paciente, que estes resultados são considerados imediatos e temporários. A vida útil das restaurações bem executadas é de, aproximadamente, 5 a 6 anos (MOLINARO et al., 2002).

Má higiene e alta incidência de cárie constituem-se, na verdade, em contra-indicações para todos os tipos de tratamentos, sejam eles com amálgama, resina ou cimento de ionômero de vidro, ou restaurações indiretas.

Outro ponto importante e muitas vezes desprezado pelo profissional diz respeito ao registro prévio dos contatos oclusais para a análise da oclusão, visto que cavidades de cáries limitadas às regiões de dentes fora do contato em cêntrica, têm prognóstico mais favorável. Assim, com relação à análise da oclusão, devemos considerar três tipos:

A- Contatos oclusais dispostos exclusivamente sobre esmalte - Como as resinas compostas compactáveis apresentam baixa resistência ao desgaste (em torno de 10um de superfície ao ano), quando comparadas ao esmalte íntegro (em torno de 1um de superfície ao ano), este representa o tipo de contato oclusal que nos oferecerá maior possibilidade de sucesso;

B- Contatos sobre a resina – Como as resinas compostas vêm apresentando grande evolução quanto à resistência à abrasão, além da maior exigência estética por parte dos pacientes, a A.D.A. – Associação Dentária Americana, aceita dentes posteriores com contatos oclusais sobre a resina composta, desde que, haja outros pontos de contato sobre esmalte hígido, equilibrando a função oclusal;

C- Contatos na interface dente/material restaurador – Como a quantidade de resina composta disposta na região do cavosuperficial é pequena, contatos sobre essa área aumentam a possibilidade de fratura e a conseqüente quebra do vedamento marginal. Portanto, recomenda-se, nestes casos, que se estenda ligeiramente o término do preparo (BAYNE, 2003).

A interpretação das relações oclusais permite dizer que as cavidades com pouca extensão vestíbulo-lingual apresentam maior possibilidade de sucesso, não só pela menor possibilidade de desgaste oclusal da área a ser restaurada, mas também, pela relação entre área, volume e contração de polimerização: quanto maior a área envolvida na restauração, maior o volume de resina composta, menor o remanescente dental, maior contração de polimerização, maior possibilidade de fendas e, conseqüentemente, maior reincidência de cárie. Logo, as cáries incipientes que necessitam de restaurações preventivas e conservadoras correspondem aos casos mais bem indicados de resinas compostas para dentes posteriores, visto que envolvem pouco desgaste dental, pouco volume de resina, além de ficarem restritas às áreas de cicatrículas e fissuras onde, geralmente, não há incidência de contatos cêntricos (BAYNE, 2003).

As cavidades de classe I com envolvimento oclusal e proximal, porém sem o comprometimento da crista marginal transversal, chamadas comumente de cavidades tipo túnel podem ser tratadas de forma conservadora e restauradas com resinas compostas. Para isto, além de acesso à lesão de cárie, a adequação cavitária deve preservar remanescente de crista marginal transversal que justifique a sua preservação. Da mesma forma, cavidades de classe I que mantiveram o contorno cavitário circundado por esmalte têm condições de receber uma restauração de resina composta com maior possibilidade de sucesso (DICKINSON, 1993).

Restaurações com resinas compostas não são indicadas para cavidades subgengivais, pois estes materiais não apresentam adequada lisura de superfície, favorecendo o acúmulo de placa bacteriana e a decorrente doença periodontal. Além disso, as cavidades subgengivais normalmente se estendem além do limite amelocementário, fato que representaria, na prática, término de preparo sem a presença de esmalte (MOLINARO et al., 2002).

Com as constantes evoluções ocorridas na odontologia nos últimos 30 anos e com o conhecimento dos fatores etiológicos e da sua atuação no processo de cárie, até mesmo a decisão de restaurar pode ser tomada de forma preventiva e conservadora. Assim sendo, a odontologia moderna não concebe a remoção de esmalte hígido como forma de prevenção, como preconizava BLACK no início do século X, ou seja, o conceito de extensão preventiva que consistia em estender o preparo até as áreas de relativa imunidade à cárie, comprometendo todos os sulcos, cariados e não cariados (TUNG et al., 2000). Portanto, se for inevitável a realização de um preparo cavitário e uma restauração, com o aprimoramento de brocas e pontas diamantadas mais eficientes e conservadoras e com a evolução dos materiais odontológicos, principalmente no que se refere às técnicas de condicionamento ácido do esmalte e dentina, bem como o surgimento de novos materiais que permitem abordagens preventivas, como as resinas, os cimentos de ionômero de vidro, e os adesivos dentinários, materiais que revolucionaram os conceitos dos “preparos cavitários” e proteção do complexo dentino-pulpar, podemos e devemos realizar procedimentos mais conservadores e biológicos para o tratamento das lesões cavitadas (MJÖR & MOORHEAD, 1998).

Se do ponto de vista dos pacientes a estética se constitui na principal característica das resinas compostas, para nós, profissionais conhecedores das limitações clínicas destes materiais, a adesividade e, principalmente, a possibilidade de realizar preparos conservadores em função dessa característica é, sem dúvida, a maior vantagem das resinas compostas como materiais restauradores diretos.

Um preparo clássico para amálgama que envolva paredes laterais paralelas entre si e perpendiculares a parede pulpar plana e com ângulos internos vivos não corresponde às possibilidades e necessidades das resinas compostas. O amálgama, por não ser adesivo, necessita de um preparo autoretentivo para que possa ficar retido à cavidade. Isto faz com que o profissional freqüentemente desgaste remanescente dental íntegro para enquadrar o preparo às necessidades do material restaurador.

Assim, muitos dentistas incorrem no erro de realizar o preparo cavitário para resina composta como se o estivesse fazendo para o amálgama de prata, fato que acarreta o desgaste excessivo da estrutura dental. Não obstante, as resinas compostas, em função de limitações inerentes, necessitam artifícios técnicos para aumentar a longevidade clínica, compensando, principalmente, os efeitos deletérios decorrentes da contração de polimerização. Durante a realização do preparo cavitário, inserção e polimerização da resina composta, o clínico deve ter maior preocupação com as limitações do que, propriamente, com as vantagens do material durante sua atuação clínica (REIS et al., 2003).

Os dois principais fatores determinantes da extensão do preparo cavitário são a extensão da cárie em esmalte e dentina, e a relação oclusal com o antagonista. Assim, aconselhamos que a primeira medida deva ser instituída antes mesmo do início da remoção do tecido cariado com a realização, por meio de um carbono fino e de dupla face, dos registros oclusais em abertura e fechamento, lateralidade e látero-protrusiva. Em seguida, aplicamos fina camada de adesivo dentinário (sem condicionamento ácido) ou verniz cavitário para que, durante a realização do preparo em alta rotação e sob refrigeração, as marcações fiquem mantidas, funcionando como um guia para que o clínico mantenha-se, sempre que possível, aquém dos limites registrados.

Para o entendimento de algumas características do preparo cavitário é fundamental lembrar que o escoamento é uma propriedade das resinas compostas, que favorece a sua adaptação junto ás margens cavitárias, possibilitando um alívio interno do estresse de contração. O escoamento vai depender tanto das características da própria resina composta quanto das características do preparo. Uma configuração cavitária com paredes laterais convergentes para oclusal e ângulos internos arredondados favorece o relaxamento da resina e possibilita menor desgaste de estrutura dental. Estas são, portanto, características contrárias ao que se preconiza classicamente para o amálgama de prata. As características finais do preparo cavitário são: o término do preparo deve, sempre que possível, ficar situado supragengivalmente; o esmalte deve estar presente em toda a margem cavitária, e a não confecção do bisel cavo superficial.

O bisel tem por objetivo reduzir a infiltração marginal e aumentar a estética na linha de término. Contudo, nos dentes posteriores acabaria aumentando a extensão da cavidade e, muito provavelmente, submetendo uma fina camada de resina aos contatos oclusais. Além disso, sua realização na caixa proximal de cavidades de classe I seria extremamente difícil sem que se aumentasse excessivamente o desgaste dental. Ainda, a sua realização na borda de esmalte da parede cervical fatalmente provocaria total remoção deste, comprometendo o vedamento marginal da restauração (REIS et al., 2003).

A obtenção de uma restauração estética em dentes posteriores é, indiscutivelmente, procedimento mais fácil de se alcançar do que em dentes anteriores. Dos fatores que contribuem para isso, destacamos: diferença no volume de esmalte e dentina entre as estruturas anteriores e posteriores; incidência, reflexão e refração da luz diferentes entre os meios; características anatômicas que aumentam a difusibilidade da luz, entre outras.

Em virtude dessas características, os fabricantes têm disponibilizado kits de resinas posteriores com dois ou três matizes e saturações, o que simplifica muito a atuação do clínico. A Dentsply, por exemplo, fabricante da resina SureFil disponibiliza três matizes, A, B e C, sem variação da saturação. Já a 3M, fabricante da resina Filtek P60, disponibiliza kits com as cores; A3, B2 e C2.

Independentemente da resina composta ou técnica restauradora adotada, a radiopacidade é questão fundamental para o controle da reincidência de cárie, sendo que quanto mais radiopaca for a resina composta, maior a facilidade de diagnóstico radiográfico da cárie dental, conhecidamente de característica radiolúcida (Van MEERBEEK et al., 2003).

Apesar da grande evolução dos sistemas adesivos e da própria resina composta, nenhum deles ainda é capaz de evitar a formação de fendas marginais decorrentes da contração de polimerização. Portanto, como a contração de polimerização ainda é considerada inevitável, muitas técnicas de inserção e polimerização têm sido adotadas com o intuito de compensar os seus efeitos deletérios.

Desde o desenvolvimento das resinas compostas fotopolimerizáveis discute-se sobre a maneira correta de inseri-las na cavidade. Inserção única ou incremental; incremento horizontal, vertical ou oblíquo e espessura do incremento, são os pontos de maior divergência entre os autores (LUTZ & KREJCI, 1999).

Quanto maior a espessura do incremento, menor será a ativação dos fotoiniciadores nas áreas mais profundas, podendo comprometer as propriedades mecânicas da resina composta. Isto ocorre porque quando se expõe a resina à fotoativação, os radicais livres dispostos na camada superficial iniciam imediatamente a reação de polimerização. Como a intensidade de luz vai sendo atenuada à medida que aumenta a profundidade da restauração, a polimerização só se propaga até o limite de ativação dos fotoiniciadores. Deve-se considerar ainda, que a presença de monômeros residuais nas áreas não atingidas pela luz pode comprometer, também, a estabilidade de cor e a biocompatibilidade, em função da degradação do monômero em ácido metacrilato e formaldeído (Peutzfeldt, 1997).

Por outro lado, a espessura do incremento pode influenciar a contração de polimerização, visto que, incrementos mais espessos permanecem por mais tempo na fase pré-gel, o que permitiria o escoamento do material, reduzindo a contração de polimerização (ALSTER et al., 1997).

Para lidar com algumas dessas informações que são muitas vezes antagônicas, embora algumas pesquisas mostrem resinas com incrementos de 4mm eficientemente polimerizadas e sem comprometimento da microdureza, recomendamos ao clínico a adoção de incrementos de 2,5 e 3mm de espessura, suficientemente fotopolimerizado por uma unidade fotoativadora convencional com intensidade de luz entre 480 e 600 mW/cm2, sem comprometimento das propriedades mecânicas do material.

A Jeneric Pentron, fabricante da resina ALERT, por exemplo, recomenda a utilização de incrementos com 5mm de profundidade em função das partículas filamentares e longas que favorecem a penetração da luz. Estudos têm mostrado que a polimerização das camadas mais profundas não ocorre de forma eficiente, comprometendo a longevidade da restauração.

Seguindo essa linha de raciocínio, o incremento único só deve ser adotado em cavidades pequenas que não excedam 2,5 a 3mm de profundidade.

Um dado muito importante quando se fala em contração de polimerização das resinas compostas, é o fator de configuração cavitária ou fator-C. O fator-C relaciona a área das superfícies aderidas e não aderidas da restauração, sendo que quanto maior a área das superfícies aderidas, maior o estresse de contração. O aumento do estresse de contração leva ao rompimento das ligações adesivas, comprometendo o vedamento marginal (FEILZER et al., 1998; FEILZER et al., 1995). A preservação das ligações adesivas depende, primeiramente, da configuração tridimensional da cavidade, sendo que as características cavitárias que facilitam o escoamento e acomodação da resina, como a inclinação das paredes laterais, ângulos internos arredondados e maior profundidade (espessura da resina), podem contribuir para a obtenção de restaurações com maior longevidade clínica, em função do alívio do estresse interno de contração e da preservação da integridade marginal. Logo, a contração de polimerização será tanto menor, quanto menor for o fator-C. Nota-se também, a alta correlação entre a largura da fenda marginal e a proporção de superfícies livres. Quanto menor for o número de superfícies livres, maior será a largura da fenda marginal, indicando que o estresse de contração foi maior.

Em síntese, quanto maior o valor do fator-C, menor a possibilidade de escoamento da resina e, conseqüentemente, maior o estresse desenvolvido durante a contração de polimerização. Tomando como exemplo uma cavidade de classe I oclusal preenchida em incremento único, teríamos 5 paredes aderidas (vestibular, Lingual ou palatina, mesial, distal e pulpar) e uma parede livre, a oclusal. Nesta condição, encontramos um valor de fator-C igual a cinco e com grande tensão interna. Já em uma cavidade de classe IV, o fator-C é baixo, em torno de 1, facilitando a adaptação da resina e aliviando o estresse de contração.

Portanto, nas situações com altos valores de fator C, como as cavidades de classes I e V, o clínico necessita de algumas alternativas que possam compensar o elevado estresse interno de contração.

Recomenda-se, atualmente, a reconstrução por cúspides, promovendo a inserção e polimerização da resina composta em incrementos de 2,5 a 3mm envolvendo o menor número possível de paredes cavitárias. Além de possibilitar um maior controle da contração de polimerização, esta técnica permite a reconstrução anatômica com menos excesso. O ajuste da relação oclusal, quase sempre inevitável, mesmo nestes casos, se torna procedimento menos abrasivo e localizado, importante para a obtenção de uma restauração com maior lisura e preservação da integridade marginal.

A obtenção de uma restauração com qualidade estética semelhante ao dente natural quanto à reprodução dos detalhes anatômicos e da cor, talvez seja, para o clínico recém-formado, o maior desafio em restaurações diretas em dentes posteriores. À medida que o profissional adquire experiência, aprimora os seus conhecimentos e se adapta aos materiais e técnicas, os desafios iniciais vão sendo superados e o restabelecimento da relação de contato interproximal em restaurações de classe I talvez seja, a maior dificuldade da técnica (LEINFELDER et al., 1996).

Independentemente do material restaurador direto a ser utilizado em cavidades de classe I, o primeiro passo para o restabelecimento da relação interproximal é a montagem eficiente do sistema matriz/cunha. A matriz, metálica ou plástica, dependendo da técnica e do material restaurador, deve ser delgada, flexível e com contorno que possibilite a remodelação anatômica da face proximal. As tiras matrizes circunferenciais de 5 e 7 m não são as mais recomendadas em função da diferença de contorno anatômico entre os terços cervical, médio e oclusal do dente. As tiras matrizes em forma de bumerangue são as mais indicadas, pois, promovem a constrição da região cervical e abrem em direção oclusal, favorecendo a reconstrução anatômica do dente. Além destas, os sistemas de matrizes individuais Unimatrix (TDV) têm sido indicadas devido à praticidade e eficiência no restabelecimento anatômico e da relação interproximal. Nestes sistemas, um anel metálico promove a fixação da matriz e, ainda, afasta ligeiramente os dentes compensando a espessura da matriz. A cunha, refletora ou de madeira, tem como principal objetivo, pressionar a matriz contra o dente na região cervical, evitando o extravasamento de material restaurador para o periodonto. Além disso, a cunha bem posicionada na região cervical afasta ligeiramente os dentes e, assim como o anel metálico no caso do sistema Unimatrix ou Palodent, compensa a espessura da matriz, facilitando a obtenção do ponto de contato proximal.

Já destacamos que as resinas compostas, na realidade, não podem ser consideradas condensáveis. Na maioria dos casos, elas não exercem pressão suficiente contra a matriz de modo a compensar a sua espessura e possibilitar um contato interproximal satisfatório. Contudo, as resinas compactáveis densas como ALERT (Jeneric Pentron) e SureFil (Dentsply), possibilitam a obtenção de uma relação de contato interproximal mais satisfatória, quando comparadas às resinas consideradas de média ou baixa densidade (PEUMANS et al., 2001).

Algumas técnicas têm sido utilizadas como medida adicional para o restabelecimento da relação de contato interproximal. Dentre elas, a polimerização sob compressão do incremento de resina colocado na caixa proximal é o método mais simples e mais utilizado. Com um condensador apropriado, deve-se pressionar a resina contra a matriz, enquanto realiza-se a fotopolimerização do incremento. Com isso, uma pequena parede de resina composta é formada, mantendo a matriz pressionada contra o dente vizinho. Quando a restauração é concluída e o sistema matriz/cunha é removido, a relação de contato interproximal fica restabelecida.

O mesmo objetivo pode ser alcançado com outros métodos como a aplicação de uma porção pré-polimerizada de resina entre a parede axial da caixa proximal e a matriz, mantendo-a pressionada contra o dente vizinho. Porém, esta técnica é pouco empregada em função da dificuldade de selecionar um incremento de resina que se adapte exatamente à caixa proximal e ainda exerça pressão entre a parede axial e a matriz.

Os chamados “Inserts” de resina ou porcelana podem ser aplicados na caixa proximal com o mesmo objetivo, entretanto, também é uma técnica pouco utilizada em função da maior complexidade e gasto.

Um método bastante eficiente e relativamente simples de se restabelecer o contato interproximal envolve o uso espátulas especiais como a Contact Pro 1 e 2.

O acabamento e o polimento das restaurações com resinas compostas têm por objetivo não só devolver a estética ao elemento dentário como também restabelecer o contorno anatômico e reproduzir a textura da superfície à semelhança do dente íntegro (KANCA I, 1995).

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