Manual de Imunologia 2010

Manual de Imunologia 2010

(Parte 1 de 5)

DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA BÁSICA DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA BÁSICA DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA BÁSICA DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA BÁSICA
CURSO DE MEDICINACURSO DE MEDICINACURSO DE MEDICINACURSO DE MEDICINA
REALIZAÇÃREALIZAÇÃREALIZAÇÃREALIZAÇÃOOOO
ProfessoraProfessoraProfessoraProfessora::::Drª Eni Picchioni Bompeixe (Coordenadora)
Acadêmicos:Acadêmicos:Acadêmicos:Acadêmicos:Fernando Carlos Bortolozzi Filho

Henrique Ludwig Bueno

Fernanda Timmermann Elisa Mayumi Kubo

CURITIBA 2010

INTRODUÇÃO2
ORIENTAÇÕES PARA A DISCIPLINA DE IMUNOLOGIA MÉDICA3
1. FR, CRP, ASO E FEBRE REUMÁTICA5
1.1. CASO CLÍNICO6
2. BANCO DE SANGUE9
2.1. CASOS CLÍNICOS12
3. TRANSPANTE DE MEDULA ÓSSEA13
3.1. CASO CLÍNICO14
4. TOXOPLASMOSE E IMUNOPARASITOLOGIA16
4.1. CASO CLÍNICO17
5. SÍFILIS, VDRL E OUTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS18
5.1. CASO CLÍNICO20
6. LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES)21
6.1. CASO CLÍNICO2
7. DENGUE, PCR E OUTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS24
7.1. CASO CLÍNICO27
8. AIDS, ELISA, WESTERN-BLOT E PCR REAL TIME29
8.1. CASOS CLÍNICOS31
9. IMUNODIAGNÓSTICO DIFERENCIAL3
9.1. CASO CLÍNICO34
10. LEUCEMIAS E IMUNOFENOTIPAGEM38
10.1. CASO CLÍNICO40
QUESTÕES PARA OS SEMINÁRIOS4
CASOS CLÍNICOS48
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS67

O sistema imunológico é uma parte da ciência extremamente complexa, mas profundamente fascinante e que vem se desenvolvendo ao longo dos séculos, sendo os séculos X e XI responsáveis por grandes avanços nessa ciência.

A partir da grande diversidade de conceitos e das constantes descobertas na Imunologia houve um incremento da parte prática da disciplina de Imunologia Médica através dos seminários proferidos pelos acadêmicos do curso de Medicina da Universidade Federal do Paraná como uma forma de constante atualização integrando a parte da Imunologia Básica com a Imunologia Clínica. São seminários que abordam as clássicas doenças auto-imunes, testes sorológicos específicos e a investigação de trabalhos científicos.

O desenvolvimento e a produção dessa apostila se iniciaram a partir da necessidade de haver um material didático que desse embasamento e auxílio aos acadêmicos para o desenvolvimento dos seminários proferidos em aulas práticas.

Profª Drª Eni Picchioni Bompeixe

MONITORES DE 2008MONITORES DE 2008MONITORES DE 2008MONITORES DE 2008::::

Fernando Bortolozzi Fernanda Timmermann Viviane Sabatoski

MONITORES DE 2009MONITORES DE 2009MONITORES DE 2009MONITORES DE 2009::::

Fernando Bortolozzi Denise Blaszkowski Cassandra Medeiros Siqueira

MMMMONITORES DE 2010ONITORES DE 2010ONITORES DE 2010ONITORES DE 2010::::

Fernando Bortolozzi

Marcelo Murilo Mejia Daniela Dranka

I. A apostila visa auxiliar nos seminários de Imunologia Médica e deve ser consultada sempre que houver dúvidas sobre a organização da disciplina e outras atividades desenvolvidas durante o semestre.

Biológicas, nas sextas-feiras às 10h30

I. Aulas teóricas:Aulas teóricas:Aulas teóricas:Aulas teóricas: As aulas teóricas serão ministradas no anfiteatro 02 do Setor de Ciências

I. Aulas práticas:Aulas práticas:Aulas práticas:Aulas práticas: Primeiramente, as aulas práticas serão ministradas como conteúdo teórico-prático e prático pelas professoras da disciplina. Na continuação, as aulas práticas serão compostas por seminários apresentados pelos alunos. As aulas práticas serão no laboratório 142 do Departamento de Patologia Básica conforme a seguinte distribuição:

Turma A → Quintas-feiras às 13h30. Turma B → Quintas-feiras às 15h30. Turma C/D → Sextas-feiras às 13h30.

IV. Seminários:Seminários:Seminários:Seminários: Os seminários acontecerão durante os horários de aulas práticas e consistem de um trabalho de pesquisa e apresentação e que é constituído por um artigo científico com enfoque em imunopatogênese de doenças e seus métodos imunológicos de diagnóstico. 1) Introdução: enfoque na fisiopatologia da doença em si (não se limitar unicamente às informações contidas no abstract do artigo) – os monitores auxiliarão vocês com bibliografias próprias para se aprofundar no assunto; 2) Materiais e métodos; 3) Conclusão do artigo; 4) Um caso clínico do Hospital de Clínicas.

É importante ficar atento às seguintes observações:

Serão 10 seminários, cada um com um tema prático diferente, bem como patologias distintas. A apresentação dos seminários será no anfiteatro 02 nos respectivos horários das turmas. Para cada uma das 3 turmas de aula prática (A, B e C/D), será feita uma divisão em 5 grupos. Cada grupo ficará responsável por 2 SEMINÁRIOS2 SEMINÁRIOS2 SEMINÁRIOS2 SEMINÁRIOS, obedecendo a seguinte ordem:

→ Grupo 1: Seminários 1 e 6 → Grupo 2: Seminários 2 e 7

→ Grupo 3: Seminários 3 e 8

→ Grupo 4: Seminários 4 e 9

→ Grupo 5: Seminários 5 e 10

O cronograma a ser seguido está presente nesta apostila, assim como os casos clínicos que devem ser anexados e discutidos no final dos trabalhos. O trabalho deve conter NO MÁXIMO 30 PÁGINAS de desenvolvimento, sendo elaborado SOMENTE UM TEXTO POR TODAS AS EQUIPES JUNTAS. A elaboração deve seguir as regras ABNT, sendo importante conter os integrantes da equipe. O trabalho escrito deverá ser entregue NNNNO O O O ATOATOATOATO DA PRIMEIRA DA PRIMEIRA DA PRIMEIRA DA PRIMEIRA APRESENTAÇ APRESENTAÇ APRESENTAÇ APRESENTAÇÃO DO TEMA, NA ÃO DO TEMA, NA ÃO DO TEMA, NA ÃO DO TEMA, NA TURMA ATURMA ATURMA ATURMA A. O trabalho deverá conter o texto escrito baseado na pesquisa dos alunos sobre o tema, sobre o detalhamento do artigo científico, bem como do caso clínico da apostila. Os artigos científicos serão fornecidos previamente aos alunos pelos monitores. A apresentação, o número de apresentadores e a divisão das tarefas são inteiramente de responsabilidade das próprias equipes (isso poderá ser avaliado). Antes da apresentação, os monitores MARCARÃO UMA REUNIÃO COM TODAS AS EQUIPES,

COM PRESENÇA OBRIGATÓRIACOM PRESENÇA OBRIGATÓRIACOM PRESENÇA OBRIGATÓRIACOM PRESENÇA OBRIGATÓRIA, e que servirá como apoio e orientação às equipes para os seminários. Os monitores explicarão como os seminários devem ser apresentados, o tipo de artigo científico e dados importantes do caso clínico que devem ser ressaltados na apresentação. Cada seminário tem seu respectivo monitor responsável. A Imunologia Médica apresenta um enfoque integrado às demais disciplinas do curso como a Patologia Molecular, a Microbiologia, a Propedêutica, a Anatomia Patológica, bem como as disciplinas clínicas do ciclo profissionalizante. Os monitores serão de grande ajuda para a integração desses assuntos ao contexto das demais disciplinas no enfoque médico. As perguntas relacionadas a cada seminário estão na apostila e devem SER RESPONDIDAS POR TODOS OS ALUNOS (inclusive pelos alunos das equipes que não irão apresentar

seminário, o/a professor/a escolherá alunos para respondê-las

seminário naquele dia), ANTES DOS SEMINÁRIOSANTES DOS SEMINÁRIOSANTES DOS SEMINÁRIOSANTES DOS SEMINÁRIOS e no dia da apresentação do referido

V. Casos Clínicos (em inglês): são fornecidos NA APOSTILA e devem ser respondidos no decorrer da disciplina e as respostas deverão estar prontas no caderno em dia futuro, marcado no cronograma, quando o/a professor/a corrigirá cada caso.

(CRP), ANTIESTREPTOLISINA O E FATOR REUMÁTOIDE (FR)
Febre Reumática:Febre Reumática:Febre Reumática:Febre Reumática:

SEMINÁRIO 1SEMINÁRIO 1SEMINÁRIO 1SEMINÁRIO 1: : : : FEBRE REUMÁTICA, PROTEÍNA C REATIVA - Definição: doença reativa pós-infecciosa (NÃO é infecciosa)

- Etiologia: Reação cruzada frente a proteínas estruturais de algumas cepas do

Streptococcus pyogenes (também conhecido como o estretococo β-hemolítico do grupo A de Lancefield) como a proteína M, desenvolvida pela resposta imune adaptativa frente a uma faringotonsilite bacteriana aguda não tratada (causada pelo S. pyogenes).

- Interação com a Microbiologia Médica: quais os três agentes bacterianos mais frequentes nas IVAS de etiologia bacteriana? - Por que o anticorpo contra reage com proteínas humanas estruturais?

- Há como previnir a formação dessa resposta? Explique com base do mecanismo de reação imune adaptativa.

- Imunopatogenia: Definição de reação cruzada, formação dos complexos imunes em excesso e a Hipersensibilidade tipo I.

- Reações cruzadas são exclusivas do Streptococcus pyogenes? Mas a Febre Reumática é exclusiva desta espécie de estreptococo? - Manifestações clínicas

- Diagnóstico: Provas microbiológicas para o diagnóstico do Streptococcus pyogenes, os critérios clínicos de Jones e os exames complementares. - Exames complementares de cunho imunológico.

- Há associação com o HLA?

- Qual o padrão de resposta Th1 X Th2?

- Tratamento: Há como curar uma doença já desenvolvida? Ao atender um paciente com diagnóstico prévio de Febre Reumática, como você, médico, faria para evitar que haja uma reagudização do processo, baseado nas determinações do Ministério da Saúde? - Evolução e prognóstico

Proteína C ReatProteína C ReatProteína C ReatProteína C Reativa (CRP):iva (CRP):iva (CRP):iva (CRP):

- Definição e ação da CRP: interação com a Patologia Médica Molecular

- Citocinas envolvidas na sinalização da síntese desta molécula

- Valor da detecção da CRP: valores elevados indicam que tipo de processo patológico?

- Importância diagnóstica: um bom preditor negativo. Por quê?

- Doenças reumatológicas que cursam com altos níveis de CRP - Doenças reumatológicas que cursam com pequenos aumentos de CRP

- Prova do látex (detecção por prova de aglutinação, como demonstrado em aula prática)

Antiestreptolisina Antiestreptolisina Antiestreptolisina Antiestreptolisina O (ASO):O (ASO):O (ASO):O (ASO):

- Definição

- Qual agente etiológico produz o antígeno frente ao qual a ASO é elaborada?

- O que significa este antígeno?

- Qual sua função biológica na doença?

- Métodos utilizados na dosagem da ASO

- Valores de referência normais da ASO

Fator Reumatóide (FFator Reumatóide (FFator Reumatóide (FFator Reumatóide (FR): R): R): R):

- Definição

- Hipóteses de como esse anticorpo possa ter sido formado (frente a que antígenos)

- É um exame específico? É um bom preditor negativo?

- Doenças que cursem com a elevação de seus níveis séricos

- Exame laboratorial para detectar e quantificar o FR: Prova de Waaler-Rose

ArtigoArtigoArtigoArtigo científico científico científico científico
Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease: Genetics and Pathogenesis (2007)
1.1. CASO CLÍNICO1.1. CASO CLÍNICO1.1. CASO CLÍNICO1.1. CASO CLÍNICO::::
HISTÓRIA CLÍNICA:HISTÓRIA CLÍNICA:HISTÓRIA CLÍNICA:HISTÓRIA CLÍNICA:

ID#ID#ID#ID# M.A., 29 anos, brasileiro, professor, natural e procedente do Rio de Janeiro. QP# QP# QP# QP# Dispnéia aos esforços há 3 anos. HMA# HMA# HMA# HMA# Há três anos, após atividade física forçada, sentiu falta de ar com mínima expectoração de cor rósea e espumosa. Esse quadro piorou, obrigando-o a ficar sentado na cama.

Foi levado ao Pronto Socorro e lá medicado; aos poucos melhorou, sendo que no dia seguinte teve alta, sentindo-se muito bem. Desde então, não pode realizar esforços violentos, pois surge falta de ar, tosse e escarro hemoptóico. É só parar o esforço que dentro de alguns minutos toda a queixa desaparece.

Há 6 meses piorou, pois os sintomas já aparecem aos médios e pequenos esforços. Há um mês, foi obrigado a realizar um esforço violento, tendo surgido dispnéia, tosse e ronqueira no peito, tendo nessa ocasião emitido pela boca, subitamente, sangue vivo e arejado na quantidade de 1 copo. Nega edema em todo o transcorrer de sua doença. Como não melhorasse após consultar um facultativo, veio a este hospital.

HMP# HMP# HMP# HMP# Moléstias próprias da infância: aos 12 anos, teve dores articulares tendo ficado acamado 30 dias; dores de garganta freqüentes.

HMF# HMF# HMF# HMF# Pai, mãe, irmãos e filhos com boa saúde.

EXAME FÍSICOEXAME FÍSICOEXAME FÍSICOEXAME FÍSICO::::
Estado Geral: Estado Geral: Estado Geral: Estado Geral: BEG. Mucosas coradas
Pulso: 100bpm;
Pressão Arterial: 120 x 80 mmHg
++/IV em caráter de ruflar no foco mitral. Pulsos e artérias normais

Coração: Coração: Coração: Coração: Ictus palpável no 5º Espaço Intercostal Esquerdo (E.I.E.) na linha hemiclavicular na extensão de ½ polpa digital. Frêmito diastólico ++/IV no foco mitral. Na ausculta, 2ª bulha pulmonar desdobrada e hiperfonética. Sopro pré-sistólico no foco mitral ++/IV. Sopro diastólico

campos médios pulmonares
Abdome:Abdome:Abdome:Abdome:
Fígado: Palpável a 1 dedo do rebordo costal, indolor;

Pulmão: Pulmão: Pulmão: Pulmão: Estertores subcrepitantes de finas e médias bolhas em ambas as bases e Baço: Sem Particularidades; Segmentos intestinais normais.

EXAMES COMPLEMENTEXAMES COMPLEMENTEXAMES COMPLEMENTEXAMES COMPLEMENTARESARESARESARES::::

Anemia normocítica de grau leve Níveis de CRP detectáveis Nível de ASO em 350 U Todd Ecocardiograma evidenciando estenose da Valva Mitral, bem como insuficiência cardíaca (direita).

Concluindo a investigação do caso:Concluindo a investigação do caso:Concluindo a investigação do caso:Concluindo a investigação do caso:

Não há um teste laboratorial específico para a Febre reumática, porém, há sim, achados importantes em alguns exames: • No hemograma há leucocitose com aumento na proporção de leucócitos polimorfonucleares;

• Os níveis de aspartatoaminotransferase (AST) e alanina-aminotransferase (ALT) podem estar elevados;

• Níveis sangüíneos de proteína C reativa (CRP) detectáveis;

• Aumento da velocidade de hemossedimentação (VHS);

• O exame de urina pode apresentar proteinúria, leucócitos e eritrócitos;

• Estudos eletrocardiográficos e radiológicos podem evidenciar distúrbios do ritmo, pericardite ou insuficiência cardíaca congestiva (tais exames podem ser pedidos no caso em questão).

A principal busca, entretanto, deve ser por estreptococos do grupo A em cultura ou usando testes de anticorpos antiestreptococos, como, por exemplo, a ASO (baixa especificidade, só indica que o paciente teve contato com o Streptococcus pyogenes) e antiDNAse B ou antihialuronidase (obtém-se título elevado de, ao menos, um deles em 90% dos pacientes com febre reumática).

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO:::: Estenose de valva mitral, ocasionada pela Febre Reumática que apresentou aos 12 anos.

Os antibióticos não aliviam a evolução de uma crise reumática nem influenciam o desenvolvimento de alguma doença cardíaca, mas, mesmo assim, é de praxe usar antibióticos para erradicar eventuais estreptococos remanescentes nas tonsilas e na faringe, evitando a agudização e agravamento do processo por nova exposição ao patógeno e seus antígenos. O esquema preferencial envolve injeções de penicilina G benzatina (para pacientes não alérgicos à penicilina) a cada 21-28 dias em dose única.

Por outro lado, o tratamento com antiinflamatórios (AINES e corticóides são os mais usados) é eficaz na eliminação de muitos sinais e sintomas, mas, novamente, nem curam ou atenuam a possibilidade de desenvolvimento de cardiopatias. A aspirina só é usada em pacientes com poliartrite aguda, contanto que a cardite seja leve e não haja uma insuficiência cardíaca instalada (nestes casos, opta-se pelos corticóides).

No caso em questão, o paciente apresentava uma insuficiência cardíaca decorrente da febre reumática, deve-se tratar seguindo o protocolo de tratamento de insuficiências cardíacas convencionais. Se forem usados digitálicos, deve-se atentar para o possível risco de arritmias em pacientes com miocardite ativa. Deve-se ter em mente que pacientes com valvulopatias reumáticas devem receber profilaxia (penicilina a cada 4 semanas) com o objetivo de evitar a ocorrência de endocardite bacteriana toda vez que forem submetidos a procedimentos odontológicos ou cirúrgicos passíveis de provocar bacteremia.

Sistema ABO:Sistema ABO:Sistema ABO:Sistema ABO:
- Histórico

SEMINÁRIO 2SEMINÁRIO 2SEMINÁRIO 2SEMINÁRIO 2:::: BANCO DE SANGUE - Introdução: Foi o primeiro sistema antigênico a ser descoberto e é o mais importante para transfusões

- Definições:

Grupos sanguíneos (A, B, AB e O) e genes relacionados (genes O, A e B);

Constituição dos antígenos

- Anticorpos: (tipo IgM) anti-A e anti-B aglutininas; - Possibilidades de transfusões;

- Glicosiltransferases: produto gênico encontrado no cromossomo 9 que confere aos carboidratos antigênicos específicos a capacidade enzimática de ligação.

GrupoGrupoGrupoGrupoAglutinogênios nas hemáciasAglutinogênios nas hemáciasAglutinogênios nas hemáciasAglutinogênios nas hemácias Aglutininas no plasmaAglutininas no plasmaAglutininas no plasmaAglutininas no plasma

A A Anti-B

B B Anti-A AB AB Sem aglutinina O - Anti-A e Anti-B

Sistema Rhesus Sistema Rhesus Sistema Rhesus Sistema Rhesus –––– Rh Rh Rh Rh::::

- Histórico: Landsteiner e Wiener (1940)

- Antígenos: Existem 6 tipos; genes estão localizados em 3 loci: C, D e E no cromossomo 1.

Esses genes irão codificar os antígenos C, D, E e c,d,e.

Antígenos C, D e E: São fortes estimuladores da produção de anticorpos, sendo o D o mais imunogênico. Antígenos c, d e e: São fracos ou praticamente não são estimuladores. Rh +: Indivíduos que tem em suas hemácias um ou mais dos antígenos C, D ou E; 84% das pessoas têm o Ag D. Rh -: Indivíduos que têm todos os antígenos fracos (c, d, e) em suas hemácias.

Outros SiOutros SiOutros SiOutros Sistemas de Antígenos (Aglutinógenos)stemas de Antígenos (Aglutinógenos)stemas de Antígenos (Aglutinógenos)stemas de Antígenos (Aglutinógenos)::::

- Os mais importantes são: M, N, S, P, Kell, Duffy, Kidd, Diego, Lewis (transplante renal) e

Lutheran.

- Em circunstâncias especiais, pacientes que receberam múltiplas transfusões durante a vida, ex. hemofílicos, podem desenvolver anticorpos contra aqueles fatores menos importantes. Se receberem transfusão de sangue com o mesmo fator, poderão apresentar reações após a segunda transfusão.

Banco de SangueBanco de SangueBanco de SangueBanco de Sangue::::
- Etapas da doação de sangue:Cadastro, pré-triagem, triagem clínica, auto-exclusão,
coleta de sangue em bolsas, coleta de sangue para exames, lanche

- Seleção de doadores

Exames realizados para triagem no sangue doado

Critérios para seleção de doadores

- Hemoderivados e suas Indicações

Preparações de hemácias: definições, como são obtidos e indicações. Papa de hemácias ou Hemácias Sedimentadas Hemácias pobres em leucócitos, plaquetas e plasma Sangue congelado Concentrados de Plaquetas: indicações, conservação e obtenção. Concentrado de Granulócitos: indicações e riscos.

Componentes Plasmáticos:

- Solução de Albumina a 5% - Plasma Fresco

- Crioprecipitado

- Concentrado Liofilizado de Fator VIII

- Concentrado Liofilizado de Complexo Protrombina

- Gamaglobulina

Transfusões de SangueTransfusões de SangueTransfusões de SangueTransfusões de Sangue::::

- Testes pré-transfusionais: Têm a finalidade de testar a compatibilidade entre o sangue do doador e o sangue do receptor, evitando reações indesejáveis e complicações.

- Testes pré-transfusionais realizados com o sangue do doador: Tipagens ABO e Rh, triagem de anticorpos no soro do doador, testes sorológicos para infecções oportunistas.

(Parte 1 de 5)

Comentários