Manual de Imunologia 2010, Manuais, Projetos, Pesquisas de Enfermagem

Baixe Manual de Imunologia 2010 e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ UFPR |. SETOR DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS Biológicas U IR DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA BÁSICA “-< $" CURSO DE MEDICINA Imunologia [erica (BP336) MANUAL TEÓRICO-PRÁTICO DE SEMINÁRIOS, CASOS CLÍNICOS E ATUALIZAÇÕES EM IMUNOLOGIA APLICADA À MEDICINA REALIZAÇÃO Professora: Drº Eni Picchioni Bompeixe (Coordenadora) Acadêmicos: Fernando Carlos Bortolozzi Filho Henrique Ludwig Bueno Fernanda Timmermann Elisa Mayumi Kubo CURITIBA 2010 ÍNDICE INTRODUÇÃO .............. ORIENTAÇÕES PARA A DISCIPLINA DE IMUNOLOGIA MÉDICA....... 1. FR, CRP, ASO E FEBRE REUMÁTICA.............. 1.1. CASO CLÍNICO .. 2. BANCO DE SANGUE 2.1. CASOS CLÍNICOS. 3. TRANSPANTE DE MEDULA ÓSSEA................. 3.1. CASO CLÍNICO..............i 4. TOXOPLASMOSE E IMUNOPARASITOLOGIA..... 4.1. CASO CLÍNICO............. 5. SÍFILIS, VDRL E OUTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS.................. 5.1. CASO CLÍNICO............. 6. LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES)....... 6.1. CASO CLÍNICO............. 7. DENGUE, PCR E OUTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS.................. 7.1. CASO CLÍNICO....... 8. AIDS, ELISA, WESTERN-BLOT E PCR REAL TIME 8.1. CASOSCLÍNICOS. 9. INUNODIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 9.1. CASO CLÍNICO..............i 10. LEUCEMIAS E IMUNOFENOTIPAGEM............ 10.1. CASO CLÍNICO ....... QUESTÕES PARA OS SEMINÁRIOS............ CASOS CLÍNICOS........ REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... SIGLAS UTILIZADAS NOS CASOS CLÍNICOS...... se se se se se se se se — Grupo 1: Seminários 1e 6 — Grupo 2: Seminários 2 e 7 — Grupo 3: Seminários 3e 8 — Grupo 4: Seminários 4e 9 — Grupo 5: Seminários 5 e 10 O cronograma a ser seguido está presente nesta apostila, assim como os casos clínicos que devem ser anexados e discutidos no final dos trabalhos. O trabalho deve conter NO MÁXIMO 30 PÁGINAS de desenvolvimento, sendo elaborado SOMENTE UM TEXTO POR TODAS AS EQUIPES JUNTAS. A elaboração deve seguir as regras ABNT, sendo importante conter os integrantes da equipe. O trabalho escrito deverá ser entregue NO ATO DA PRIMEIRA APRESENTAÇÃO DO TEMA, NA TURMA A. O trabalho deverá conter o texto escrito baseado na pesquisa dos alunos sobre o tema, sobre o detalhamento do artigo científico, bem como do caso clínico da apostila. Os artigos científicos serão fornecidos previamente aos alunos pelos monitores. A apresentação, o número de apresentadores e a divisão das tarefas são inteiramente de responsabilidade das próprias equipes (isso poderá ser avaliado). Antes da apresentação, os monitores MARCARÃO UMA REUNIÃO COM TODAS AS EQUIPES, COM PRESENÇA OBRIGATÓRIA. e que servirá como apoio e orientação às equipes para os seminários. Os monitores explicarão como os seminários devem ser apresentados, o tipo de artigo científico e dados importantes do caso clínico que devem ser ressaltados na apresentação. Cada seminário tem seu respectivo monitor responsável. A Imunologia Médica apresenta um enfoque integrado às demais disciplinas do curso como a Patologia Molecular, a Microbiologia, a Propedêutica, a Anatomia Patológica, bem como as disciplinas clínicas do ciclo profissionalizante. Os monitores serão de grande ajuda para a integração desses assuntos ao contexto das demais disciplinas no enfoque médico. As perguntas relacionadas a cada seminário estão na apostila e devem SER RESPONDIDAS POR TODOS OS ALUNOS (inclusive pelos alunos das equipes que não irão apresentar seminário naquele dia). ANTES DOS SEMINÁRIOS e no dia da apresentação do referido seminário, o/a professor/a escolherá alunos para respondê-las. . Casos Clínicos (em inglês): são fornecidos NA APOSTILA e devem ser respondidos no decorrer da disciplina e as respostas deverão estar prontas no caderno em dia futuro, marcado no cronograma, quando o/a professor/a corrigirá cada caso. SEMINÁRIO 1: FEBRE REUMÁTICA, PROTEÍNA C REATIVA (CRP), ANTIESTREPTOLISINA O E FATOR REUMÁTOIDE (FR) Febre Reumática: - Definição: doença reativa pós-infecciosa (NÃO é infecciosa) - Etiologia: Reação cruzada frente a proteínas estruturais de algumas cepas do Streptococcus pyogenes (também conhecido como o estretococo B-hemolítico do grupo A de Lancefield) como a proteína M, desenvolvida pela resposta imune adaptativa frente a uma faringotonsilite bacteriana aguda não tratada (causada pelo S. pyogenes). - Interação com a Microbiologia Médica: quais os três agentes bacterianos mais frequentes nas IVAS de etiologia bacteriana? - Porqueo anticorpo contra reage com proteínas humanas estruturais? - Há como previnir a formação dessa resposta? Explique com base do mecanismo de reação imune adaptativa. - Imunopatogenia: Definição de reação cruzada, formação dos complexos imunes em excesso e a Hipersensibilidade tipo III. - Reações cruzadas são exclusivas do Streptococcus pyogenes? Mas a Febre Reumática é exclusiva desta espécie de estreptococo? - Manifestações clínicas - Diagnóstico: Provas microbiológicas para o diagnóstico do Streptococcus pyogenes, os critérios clínicos de Jones e os exames complementares. - Exames complementares de cunho imunológico. - Há associação com o HLA? - Qualo padrão de resposta Th1 X Th2? - Tratamento: Há como curar uma doença já desenvolvida? Ao atender um paciente com diagnóstico prévio de Febre Reumática, como você, médico, faria para evitar que haja uma reagudização do processo, baseado nas determinações do Ministério da Saúde? - Evolução e prognóstico Proteína C Reativa (CRP): - Definição e ação da CRP: interação com a Patologia Médica Molecular - Citocinas envolvidas na sinalização da síntese desta molécula - Valor da detecção da CRP: valores elevados indicam que tipo de processo patológico? - Importância diagnóstica: um bom preditor negativo. Por quê? - Doenças reumatológicas que cursam com altos níveis de CRP - “Doenças reumatológicas que cursam com pequenos aumentos de CRP - Prova do látex (detecção por prova de aglutinação, como demonstrado em aula prática) Antiestreptolisina O (ASO): - Definição - Qual agente etiológico produz o antígeno frente ao qual a ASO é elaborada? - Oque significa este antígeno? - Qual sua função biológica na doença? - Métodos utilizados na dosagem da ASO - Valores de referência normais da ASO Fator Reumatóide (FR): - Definição - “Hipóteses de como esse anticorpo possa ter sido formado (frente a que antígenos) - É um exame específico? É um bom preditor negativo? - Doenças que cursem com a elevação de seus níveis séricos - Exame laboratorial para detectar e quantificar o FR: Prova de Waaler-Rose Artigo científico Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease: Genetics and Pathogenesis (2007) 1.1. CASO CLÍNICO: HISTÓRIA CLÍNICA: ID$ M.A., 29 anos, brasileiro, professor, natural e procedente do Rio de Janeiro. QP% Dispnéia aos esforços há 3 anos. HMA& Há três anos, após atividade física forçada, sentiu falta de ar com mínima expectoração de cor rósea e espumosa. Esse quadro piorou, obrigando-o a ficar sentado na cama. Foi levado ao Pronto Socorro e lá medicado; aos poucos melhorou, sendo que no dia seguinte teve alta, sentindo-se muito bem. Desde então, não pode realizar esforços violentos, SEMINÁRIO 2: BANCO DE SANGUE Sistema ABO: Histórico Introdução: Foi o primeiro sistema antigênico a ser descoberto e é o mais importante para transfusões Definições: = Grupos sanguíneos (A, B, AB e O) e genes relacionados (genes O, Ae B); = Constituição dos antígenos - Anticorpos: (tipo IgM) antiA e antiB » aglutininas; - Possibilidades de transfusões, - Glicosiltransferases: produto gênico encontrado no cromossomo 9 que confere aos carboidratos antigênicos específicos a capacidade enzimática de ligação. Grupo Aglutinogênios nas hemácias Aglutininas no plasma A A AntiB B B AntiA AB AB Sem aglutinina 0 - AntiA e AntiB Sistema Rhesus - Rh: Histórico: Landsteiner e Wiener (1940) Antígenos: Existem 6 tipos; genes estão localizados em 3 loci: C, D e E no cromossomo 1. Esses genes irão codificar os antígenos C, D Ee cd. = Antígenosc, De E: São fortes estimuladores da produção de anticorpos, sendo o D o mais imunogênico. = Antígenosc, dee: São fracos ou praticamente não são estimuladores. = Rh +: Indivíduos que tem em suas hemácias um ou mais dos antígenos C, D ou E; 84% das pessoas têm o Ag D. = Rh-: Indivíduos que têm todos os antígenos fracos (c, d, e) em suas hemácias. Outros Sistemas de Antígenos (Aglutinógenos): Os mais importantes são: M, N, S, P, Kell, Duffy, Kidd, Diego, Lewis (transplante renal) e Lutheran. Em circunstâncias especiais, pacientes que receberam múltiplas transfusões durante a vida, ex. hemofílicos, podem desenvolver anticorpos contra aqueles fatores menos importantes. Se receberem transfusão de sangue com o mesmo fator, poderão apresentar reações após a segunda transfusão. Banco de Sangue: Etapas da doação de sangue: Cadastro, prétriagem, triagem clínica, auto-exclusão, coleta de sangue em bolsas, coleta de sangue para exames, lanche. Seleção de doadores = Critérios para seleção de doadores = Exames realizados para triagem no sangue doado Hemoderivados e suas Indicações = Preparações de hemácias: definições, como são obtidos e indicações. = Papa de hemácias ou Hemácias Sedimentadas = Hemácias pobres em leucócitos, plaquetas e plasma = Sangue congelado = Concentrados de Plaquetas: indicações, conservação e obtenção. = Concentrado de Granulócitos: indicações e riscos. = Componentes Plasmáticos: - Solução de Albumina a 5% - Plasma Fresco - Crioprecipitado - Concentrado Liofilizado de Fator VIII - Concentrado Liofilizado de Complexo Protrombina - Gamaglobulina Transfusões de Sangue: Testes pré-transfusionais: Têm a finalidade de testar a compatibilidade entre o sangue do doador e o sangue do receptor, evitando reações indesejáveis e complicações. Testes pré-transfusionais realizados com o sangue do doador: Tipagens ABO e Rh, triagem de anticorpos no soro do doador, testes sorológicos para infecções oportunistas. Testes pré-transfusionais realizados com o sangue do receptor: Tipagens ABO e Rh, triagem de anticorpos no soro do receptor, prova cruzada principal. Explicar os exames realizados: Teste da antiglobulina direto (Coombs direto), teste da antiglobulina indireto (Coombs indireto), Crossmatch, prova cruzada principal. 10 Riscos da Transfusão: - Reações Imediatas: n Reação hemolítica aguda n Reação febril devido a Ac contra leucócitos e plaquetas n Reação de hipersensibilidade pulmonar . Reação alérgica anafilactóide a um Ag protéico do plasma transfundido n Endotoxemia devido à transfusão de sangue contaminado com bactérias Gram - " Entre outros - Reações Tardias: n Transmissão de infecção n Reação hemolítica transfusional tardia . Doença do enxerto versus hospedeiro n Deposição excessiva de ferro no organismo (Hemocromatose) " Entre outros - VISITA AO HEMEPAR (consultar os monitores). Resolução de casos clínicos 1 3.1. CASO CLÍNICO Homem com 35 anos de idade com história de leucemia mielóide crônica (LMC) na fase crônica é encaminhado para transplante alogênico de medula óssea. Seu irmão mais novo tem 6 de 6 identidades de antígenos HLA. O teste pré-transplante do paciente e do doador mostra evidências de infecção prévia por citomegalovírus. O paciente é internado na unidade de transplante. Levofloxacino e fluconazol são iniciados para profilaxia antimicótica e antibacteriana. Aciclovir por via intravenosa também é iniciado para profilaxia de herpes simples e Citomegalovírus (CMV). Altas doses de ciclofosfamida são infundidas por meio de cateter venoso central nos dias 7 e 8 antes do transplante. Ele então recebe irradiação corporal total de 1200 rads nos dias -6 a -1. Durante o condicionamento o paciente se queixa apenas de náusea leve intermitente e letargia. Ciclosporina e metotrexato são administrados como profilaxia de doença do enxerto contra hospedeiro. No dia O o doador é submetido à coleta de medula sob anestesia geral. Mais tarde nesse dia a medula do doador é infundida sem incidentes no paciente por meio do cateter venoso central. DOADOR PROFILAXIA Qua A A & ê DA DECH e Setter MTX | CSA a > = ——” | Dia zero No dia 4 após transplante o paciente se queixa de disfagia, diarréia e náusea. O exame físico mostra eritema e alguma necrose da mucosa bucal, mas sem candidíase ou ulcerações. O paciente agora está pancitopênico e a transfusão de derivados de sangue irradiados e leucodepletados é necessária para manter a contagem de plaquetas acima de 10000/uL e a hemoglobina acima de 8g/L. No dia 10 nota-se temperatura bucal de 38,8ºC. O exame físico mostra apenas os achados bucais anteriores. No dia 14 a revisão do prontuário mostra balanço hídrico nitidamente positivo e ganho de peso de 2kg durante 2 dias consecutivos. O exame físico 14 mostra icterícia de escleróticas, dor no quadrante superior direito do abdômen e macicez móvel consistente com ascite. O nível de ciclosporina foi verificado, estando dentro da amplitude terapêutica. É feita restrição de fluidos e adicionado aldactone, um diurético poupador de potássio. O ganho de peso e a hiperbilirrubinemia não mudam significativamente. O hemograma no dia 22 foi significante por aumento da contagem de leucócitos para 500/4L. O esfregaço de sangue periférico mostra predominância de monócitos e alguns neutrófilos imaturos. Os próximos 6 dias são marcados por aumento contínuo na contagem de leucócitos e diminuição das necessidades de transfusão. Paralelamente, há melhoria significativa na sensação de bem-estar do paciente. Os picos de febre intermitente desaparecem. A disfagia começa a melhorar e com isso aumenta a ingestão oral. A diarréia, embora presente, teve diminuição na frequência e no volume. No dia 28, a contagem absoluta de neutrófilos atinge 1000/uL e os antibióticos são suspensos. O paciente recebe alta hospitalar. Os medicamentos de alta incluem ciclosporina para profilaxia de DECH (Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro) e trimetopim-sulfametoxazol (BactrimO) três vezes por semana para profilaxia de pneumonia por Pneumocystis jirovecii. O paciente é acompanhado de perto no ambulatório. No dia 50 são notadas evidências de reativação de CMV (antígeno CMV positivo) em um teste de rastreamento semanal. O paciente nega febre, falta de ar, diarréia e disfagia e o hemograma parece normal. A radiografia de tórax é normal. São iniciados ganciclovir em infusão duas vezes por dia e infusões semanais de imunoglobulina por via intravenosa como suplemento para recuperação do sistema imunológico. Uma semana depois o antígeno CMV não é mais detectado no sangue. O ganciclovir é suspenso depois de 10 dias e substituído por dose de manutenção três vezes por semana. Um ano após o transplante o paciente sente-se bem. Ele está sem medicação e voltou ao trabalho. Os hemogramas são normais e o exame da medula óssea não mostra sinais de leucemia residual. 15 SEMINÁRIO 4: TOXOPLASMOSE E IMUNOPARASITOLOGIA Toxoplasmose: - Definição: Agente etiológico e seus mecanismos de escape da Imunidade Inata - Ciclo evolutivo: formas evolutivas de taquizoítos e bradizoítos e suas relações com as fases clínicas da doença (aguda inicial, aguda persistente e crônica) - Aspectos Moleculares: SAG1, Receptor de Laminina, CD54, CD140, formação do vacúolo híbrido dentro da APC e mecanismos de escape da fagocitose - Papel das citocinas: IFNy, TNF, IL-2 e IL-12 na toxoplasmose - Antígenos STAg e Ciclofilina-18; a ligação de ambos aos receptores de quimiocinas - Papel das lipoxinas na toxoplasmose: definir função fisiológica normal das lipoxinas e descrever o que está alterado na toxoplasmose. Como as lipoxinas podem auxiliar na proliferação maciça e rápida dos taquizoítos? - Epidemiologia - Manifestações clínicas: = Tríade de diagnóstico diferencial (definir os três agentes de mesma sintomatologia) = Infecção aguda em pacientes imunocompetentes (Por que é mais invasiva?) = Infecção em gestantes e teratogênese (diagnóstico diferencial das TORCHs) = Toxoplasmose ocular em imunocompetentes = Toxoplasmose em pacientes imunodeprimidos - Com qual imunoglobulina elevada devemos nos preocupar na gestação e por quê? - Tratamento e prevenção Imunofluorescência: - Objetivos e métodos - ELISA, Imunofluorescência direta e Imunofluorescência indireta (qual o mais usado para fazer o diagnóstico de rotina em pacientes com suspeita de toxoplasmose e por quê? - Teste de avidez de IgG (aplicações e interpretação clínica do método) BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA BRASILEIRO FILHO, G.; BOGLIOLO - PATOLOGIA, Editora Guanabara Koogan, 7º edição, 2006 Artigo científico: Host Persistence: Exploitation of Anti-inflammatory Pathways By Toxoplasma gondii (2005) 16 plina de Anatomia Patológica. Além disso, pode ocorrer neurossffilis lesando meninges, córtex cerebral, medula e pares cranianos, e a sífilis terciária benigna (surgimento de uma goma em qualquer órgão). Sífilis congênita: é quando a sífilis é transmitida in utero, da mãe infectada para o feto, com disseminação nos tecidos fetais, havendo proliferação e posterior resposta inflamatória. Pode se apresentar de maneira assintomática, ou sintomas inespecíficos como rinite. Em alguns casos dá-se origem à tríade de Hutchinson, que é um diagnóstico patognomônico da sífilis congênita. - Tríade de Hutchinson: = Queratite parenquimatosa com consequente cegueira = Hipocusia (surdez) vestibular (labiríntica) = Dentes entalhados semi lunarmente (o dentista pode fazer o diagnóstico) ás - Patogenia e imunidade - Epidemiologia - Prevenção e tratamento = Provas de coagulação - específico, inespecífico, testes de floculação = RPR (Reagina Plasmática Rápida) ”» VDRL - Definição - Interpretação dos resultados - Reações biológicas falsamente positivas - Reações biológicas falsamente negativas » Prova de anticorpos fluorescentes anti-treponema, com absorção (FTA-ABS) - — Definição: É um teste de fluorescência antitreponema com soro adsorvido para anticorpos inespecíficos. O Ac no soro se liga à bactéria e é visualizada através de um corante fluorescente (é um teste específico). - Comparação com VDRL ” Gonadotrofina Coriônica Humana - Definição - Reatividade cruzada com o Antígeno utilizado na execução do VD 19 Artigo científico: The pathogenesis of syphilis. The Great Mimicker, revisited (2006) 5.1. CASO CLÍNICO ID& R.S.T., feminino, solteira, 26 anos, residente em Paranaguá QP& “Acha que está grávida” HMA& Amenorréia há 2 meses. Foi encaminhada para a realização do p-HCG e confirmada a gravidez. Foi inscrita no programa mãe-curitibana e encaminhada para a realização do exame pré-natal. HMP& Há 5 anos apresentou lesão dura, única e indolor em região genital (vulva) que involuiu espontaneamente em dois meses. Logo depois apresentou sintomas de forte gripe com manchas eritematosas generalizadas, principalmente nas palmas das mãos. Não procurou atendimento médico. As manchas e a “gripe” também desapareceram espontaneamente. EXAME FÍSICO Lesão gomosa em ombro direito com cicatrizes retraídas ao redor. EXAMES COMPLEMENTARES Ultrasom: 10 semanas Parasitológico: Negativo Toxoplasmose: 1:2 (IgG normal até 1:1024) VDRL: 1:128 FTA-ABS: Positivo (ver apostila de Microbiologia) HIV: Negativo DIAGNÓSTICO Sífilis Terciária TRATAMENTO A paciente foi tratada com penicilina G benzatina e encaminhada à US (Unidade de Saúde) como uma paciente de risco biológico para a realização de consultas regulares e outros testes necessários. 20 SEMINÁRIO 6: LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES) Definição Imunopatogenia: = Auto-anticorpos: Anticorpos anti-hemácias Anticorpos antilinfócitos Anticorpos anti-plaquetas Anticorpos antineurônio = Complexos Imunes Manifestações Clínicas: Manifestações musculoesqueléticas, cutâneas, renais, neurológicas, vasculares, hematológicas, cardiopulmonares, gastrointestinais e oculares. Epidemiologia: Predomínio de mulheres em idade fértil Critérios de classificação e diagnóstico: Foram elaborados pela Sociedade Americana de Reumatologia. O diagnóstico é feito com 4 dos 11 critérios. Testes Laboratoriais: = FAN (fator anti-núcleo): 99% sensível e 50% específico. = Anti-DNA: 100% específico e 40% sensível. = AntiSm, antiRo, antiLa, anti-RNP. Sindrome do Anticorpo Antifosfolípide Tratamento: = LES leve - Rash e fadigas: Cloroquina, hidroxicloroquina. = LES moderado - Serosites e pleurites: Corticóides em média dose. » LES grave - lesões em SNC e nefrite: Imunossupressores, corticóides em altas doses ou pulsoterapia. Prognóstico: = Complicações do Tratamento: AVC, IAM, infecções. = Complicações da doença. Caso clínico Artigo científico: Targeting of the Immune System in Systemic Lupus Erythematosus (2008) 21 SEMINÁRIO 7: DENGUE, PCR E OUTROS MÉTODOS DX A dengue (ou “O dengue” como é visto em alguns livros) é uma infecção sistêmica de etiologia viral que pode desencadear um quadro de febre hemorrágica. Atualmente é considerada um problema global de saúde pública, uma vez que dois terços da população mundial vive em zonas infestadas pelos mosquitos transmissores (as fêmeas do gênero Aedes, principalmente o Aedes aegypti) Há duas principais formas de manifestação clínica: a dengue clássica e a dengue hemorrágica. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS: Agente etiológico: Vírus (flavivírus) da Dengue (4 sorotipos: DEN1, DEN2, DEN3 e DEN4). Os sorotipos estão antigenicamente relacionados, embora não levem a imunidade protetora cruzada entre eles (ou seja, pode haver quatro tipos de infecções diferentes). Vetores e hospedeiros: Aedes aegypti (as fêmeas do mosquito, que é hematófaga) é o principal transmissor urbano. Na América do Norte há transmissão pelo Aedes albopictus. Esses mosquitos se procriam em reservatórios onde haja água parada limpa. Modo de transmissão: inoculação do vírus pelo artrópode infectado. Para isto, a fêmea deve ter picado um mamífero infectado previamente (podendo ser o homem ou não). Se este mamífero for o homem estamos diante do ciclo urbano da patologia, se for outro mamífero (geralmente selvagem, os reservatórios naturais), estaremos diante do ciclo silvestre da doença. O vírus se multiplica abundantemente nas glândulas salivares do mosquito. No entanto, são necessárias de uma a duas semanas após a infecção (do artrópode) para que a fêmea consiga tem uma carga viral suficientemente potente para infectar os humanos. Período de incubação: 3 a 14 dias (há divergências entre os autores). Distribuição geográfica: Ocorre em todos os continentes, particularmente nas áreas tropicais da África, nas Américas Central e do Sul e no sudeste asiático. Com exceção da Europa, a Dengue Clássica ocorre de maneira endêmica em todos os continentes. Transmissibilidade/susceptibilidade e imunidade: *cabe às equipes dos seminários pesquisarem e apresentarem esses temas (além dos demais já discutidos). 24 ASPECTOS CLÍNICOS: Dengue Clássica: O paciente se apresenta com febre, cefaléia intensa, dor retrorbital, náuseas, vômitos, mialgia, altralgias e rash cutâneo. Linfadenopatia, faringite e hiperemia conjuntival também costumam estar presentes. Nos exames de laboratório há leucopenia, trombopenia e elevação das aminotransferases hepáticas - AST e ALT (por quê?). Dengue Hemorrágica: (FHD - Febre Hemorrágica da Dengue). Possibilidade de fazer coagulação intravascular disseminada e choque. Diagnóstico diferencial: demais síndromes das febres hemorrágicas. Tratamento: Dengue Clássica: autolimitada, o quadro regride em 7 a 10 dias. FHD: internamento, suporte volêmico e nutricional. ASPECTOS MOLECULARES: - Quatro sorotipos antigenicamente relacionados: hipótese da exacerbação imune. - Papel do anticorpo na internalização do antígeno no monócito - Formação dos complexos imunes - Papel da IL-1, TNF, IL-G, da IL-1B e do PAF, além da linfotoxina - Resposta Th1 X Resposta Th2 - "Mecanismos que levam a CIVD (incluindo papel do sistema complemento) - Proteínas E, Me C (funções de cada uma delas) - Glicoproteína NS1 (secretada durante da replicação do vírus) - Glicoproteínas NS2A, NS4A e NS4B - Fatores do hospedeiro: HLA, polimorfismo em alguns genes. Técnica de PCR (Polymerase Chain Reaction): - Definição - Usosclínicos: triagem, diagnóstico (tumores, doenças Al), pesquisa de microrganismos, etc. - Técnica da PCR: reagentes, etapas da reação, uso do termociclador, uso dos primers Fe R, uso de cada uma das diferentes temperatudas no ciclo. - Análise do DNA amplificado pela PCR - Vantagens e desvantagens da PCR 25 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: Sorologia: =) MAC-ELISA (ELISA de captura de IgM) Prova do laço: não é mais utilizada, pois tem uma série de contra indicações. Por que ela não é mais utilizada? Que contra indicações são essas? Qual a informação sobre o prognóstico do paciente que essa prova nos dá? Qual sua especificidade e sensibilidade? Outros Métodos: - Isolamento (exame específico) - Exames inespecíficos - Dengue Clássica: Hemograma - FHD: Hemograma, coagulograma, bioquímica, etc. - Vigilância epidemiológica: Notificação obrigatória, definição de caso, confirmação de caso, investigação epidemiológica, combate ao vetor, medidas de tratamento e profilaxia. - Cartão de Identificação do Portador de Dengue (pelo Ministério da Saúde). BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA BRASILEIRO FILHO, G.; BOGLIOLO - PATOLOGIA, Editota Guanabara Koogan, 7º edição, 2006. Caso Clínico Artigo científico: Autoimmune Pathogenesis in Dengue Virus Infection (2006) Artigo científico auxiliar: Essential role of platelet-activating factor receptor (2009) 26 SEMINÁRIO 8: AIDS, ELISA, WESTERN BLOT E PCR AIDS - Introdução - Epidemiologia - Etiologia - Transmissão: mecanismos moleculares de reconhecimento celular - -Imunopatogenia e resposta imune ao vírus - História Natural da infecção por HIV - Doenças oportunistas - Tratamento - Prevenção Diagnóstico Laboratorial do HIV - Testes para detecção do HIV = Testes de detecção de Ac = Testes de detecção de Ag = Técnicas de Cultura Viral = Testes de amplificação do genoma do Vírus ELISA Definição: Características, sensibilidade, detecção de Ag e Ac Aplicação: Sarampo, rubéola, hepatite B, Citomegalovírus (CMV), caxumba, adenovírus, Epstein Barr (EBV), arbovírus, HIV, HLTV, toxoplasmose, dengue, leishmaniose, teníase, febre prolongada de origem obscura, entre outros. Vantagens do método: Alta sensibilidade, simplicidade, estabilidade dos reagentes, pequeno volume de plasma (100 a 200 mL), o analista não se expõe aos riscos da radiação, a modificação da cor pode ser avaliada a olho nu ou medida em espectrofotômetro Técnica Para a pesquisa de Ac - (Fase crônica): explicar método Para a pesquisa de Ag - (Fase aguda): explicar método 29 Conduta Clínica Quando o resultado for Positivo e quando for Negativo (pesquisa de Soro conversão ou janela imunológica de até 6 meses) Resultados falso-positivos Resultados falso-negativos Western-Blot (Imunoeletrotransferência) - Técnica - Critérios de Interpretação de WB (ver atualização) = Positivo = Indeterminado = Negativo Diagnóstico Molecular Quantitativo PCR Real Time: - Técnica - Aplicações - Vantagens e desvantagens OUTROS TESTES PARA DETECÇÃO DO HIV - Testes de detecção de Ac = Radioimunoprecipitação » | Imunofluorescência Indireta - Testes de Detecção de Ag = Pesquisa de Ag p24 - Técnicas de Cultura Viral = Cultura de células mononucleares do sangue periférico para isolamento do HIV BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA MIMS, C. et al; Microbiologia Médica, 3º edição, Editora Elsevier, 2005. KUMAR, et al;; Robbins & Cotran: Bases Patológicas das Doenças, 7º edição, editora Elsevier, 2005. 30 Caso Clínico Artigo Científico: Towards An HIV Vaccine (2008) 8.1. CASO CLÍNICO ID$ D.A.G.. 46 anos, masculino, desempregado, amasiado, natural de Curitiba, procedente de Pinhais. QP& “Dor no peito e emagrecimento” HMA& Lesões esbranquiçadas na boca com início há 4 meses, presença de Odinofagia, emagrecimento de 15 Kg, impotência e tosse inicialmente seca evoluindo com escarro esbranquiçado. Radiografia de tórax normal. PPD negativo. HMP& Nega TB, HAS, DM e câncer HMFH Nega familiares com mesmos sintomas CHV& Tabagista de meia carteira/dia Etilista de 10 copos de “pinga”/dia Usuário de cocaína há 10 anos EXAME FÍSICO Estado Geral: Paciente REG, LOTE, hipocorado e desnutrido. Dados Vitais: T:38ºc PA: 90x50mmHg FR: 24rpm Fc: 72bpm Pulmões: Murmúrio Vesicular (MV) diminuído em bases. Linfonodos: Supraclaviculares, axilares e inguinais duros, móveis e indolores. Abdome: Hepatimetria de 18cm (normal entre 8 a 12cm). EXAMES COMPLEMENTARES Escarro: BAAR Positivo Micológico: Negativo CD4: 36 (normal de 800 a 1000/mm?) CD8: 999/mm* 31 Investigação: Rever anamnese e exame físico Repetir exames básicos: Hemograma, VHS, Exames de Urina, provas de função hepática, exames cutâneos de sensibilidade tardia (como o PPD para o Mycobacterium tuberculosis), sangue oculto nas fezes; Rever radiografias prévias (sinusite, nódulos pulmonares, adenopatia hilar ou massa intra-abdominal); Ultrassonografia abdominal, cintilografia, TC e RNM são úteis para fígado, vesícula biliar e região pélvica em busca de tumores e abscessos; Hemoculturas, uroculturas e culturas de outros líquidos corporais (peritoneal, pleural, cefalorraquidiano); Biópsia de linfonodos, medula óssea e área de pele anormal; Biópsia de fígado, pulmões, ossos, e outros tecidos profundos quando há suspeita de tumores ou abscessos; Outros exames: Reoglobulina microssomal, serotonina, etc. Artigo Científico: a ser fornecido. 9.1. CASO CLÍNICO: HISTÓRIA CLÍNICA: ID$ C.L.M.M., 4 anos, brasileira, natural e procedente de São José dos Pinhais. QP% “Febre que vai e volta”. HMA& Paciente chega acompanhada pela mãe (informante). Há aproximadamente 30 dias a criança apresenta episódios de febre que varia entre 37,5 e 39,5% (a mãe relata ter medido com termômetro de mercúrio). A temperatura cede para uma média de 37ºC com uso de Ibuprofeno (Alivium O), voltando em algumas horas. Já procurou atendimento nos postos de saúde da sua região, mas a paciente ficou sem diagnóstico e por este motivo foi encaminhada ao Hospital de Clínicas de Curitiba para avaliação. Demais sintomas são esporádicos e incluem falta de ar com mínima expectoração, de coloração clara e aspecto fluido. A criança fica muito prostrada nos períodos de febre alta. Há um mês não vai à creche. 34 Teve um episódio de febre com valor superior a 40ºC, com delírios. Foi encaminhada à Unidade 24 horas e lá medicada com Dipirona (NovalginaO) intravenosa; aos poucos melhorou e no dia seguinte teve alta. Mais uma vez o diagnóstico ficou obscuro. HMPH Nega presença de cardiopatias, pneumopatias, distúrbios metabólicos e retardo no desenvolvimento psicomotor. Teve um episódio de meningite aos 7 meses de idade por Haemophilus influenzae, tratada com ceftriaxona (RocefinO) intravenoso. Doenças da infância: varicela aos 2 anose 3 meses. HMFH Pai é asmático, avó é diabética e tem artrite reumatóide, avô morreu de leucemia (não soube especificar o tipo). Possui 3 irmãos mais velhos, todos saudáveis. EXAME FÍSICO: Estado Geral: REG. Mucosas coradas e normohidratadas. Pulso: 90bpm; Pressão Arterial: 110 x 60 mmHg. Coração: lctus impalpável, sem frêmito. BCRNF. Pulmão: Estertores crepitantes no pulmão direito, em base. Abdome: Fígado: Palpável a 1 dedo do rebordo costal, doloroso; hepatimetria de 11cm. Baço: Palpável, aumentado e doloroso. EXAMES COMPLEMENTARES: Hemograma: Hb: 9,6 mg/dL VCM: 73fL CHCM: 33,4 g/dL RDW: 19% Presença de depranócitos, esferócitos, knizócitos e estomatócitos. Ponteado basófilo presente. Policromatofilia +++ Leucócitos: 18.350/uL Neutrófilos: 10.900 35 Segmentados: 7.100 Bastonetes: 22% Linfócitos: 6.100 Ausência de linfócitos atípicos =) Corpúsculos de Dôhle ++, granulações tóxicas ++ Bioquímica: Eletroforese de proteínas plasmáticas: hipergamaglobulinemia Creatinina: 0,7 mg/dL; Uréia: 30 mg/dL Glicose: 64mg/dL F-Alc: 87 U/L: y-GT: 14 U/L AST: 54 U/L ALT: 42 U/L al-antitripsina: 125mg/dL a-galactosidase A: 8nmol/h/mL (VR: 4 a 22) Fibrinogênio: 284 mg/dL CRP em níveis detectáveis. Sorologias: Hiv-1 e HIV-2: negativo Toxoplasmose: IgM não reagente (inferior a 0,5); IgG não reagente (inferior a 2U/mL) CMV: IgM e IgG negativos; EBV: IgM e IgG negativos Hemocultura: 3 amostras negativas Outros: Parcial de Urina sem particuliaridades Urocultura: ausência de crescimento de bactérias Lavado broncoalveolar negativo para BAAR, PPD não reagente. Ultrassonografia abdominal demonstra hepatoesplenomegalia moderada. DIAGNÓSTICO: Febre de origem obscura. 36 Imunofenotipagem: Marcadores Moleculares utilizados na imunofenotipagem: Definição Citometria de fluxo Auxílio da citoquímica no diagnóstico CD5+ nas células B (T): LLC CD10+ (pré-B): LLA-B CD34+ cD3 cD19 cD16 Quimiobioprofilaxia? Caso clínico Artigo científico: a definir 39 10.1. CASO CLÍNICO HISTÓRIA CLÍNICA ID& R. M., 5 anos, feminino, escolar, natural e procedente do Hemisfério Norte. QP& Indisposição e febre há 6 semanas HMA Paciente com história arrastada de 6 semanas com piora progressiva de letargia, febre e anorexia. Há três semanas foi diagnosticada com faringite estreptococcica e tratada com penicilina G benzatina IM 1.500.000 UI. A infecção não cedeu completamente e dias depois a paciente retornou com os sintomas. Nos últimos 6 dias a paciente desenvolveu dores nas costas e nos membros, não responsivas aos analgésicos comuns. Nos últimos 3 dias desenvolveu rash cutâneo na sua coxa esquerda. Nega hemoptise, hematúria, hematêmese e epistaxe. Também negou dor pré-cordial. Refere dor em região superior de abdome há 6 meses, sendo a dor do tipo agulhada, de moderada intensidade, que piora com movimentos; irritabilidade e cefaléia associadas. Relata episódio de icterícia, colúria e acolia em novembro de 2007, quando internada por 7 dias (sic). Nega náuseas e/ou vômitos, HDA/HDB, ascite e outros sintomas do TGI e TGU. HMPH Não tem história de infecções recorrentes antres das últimas 6 semanas. Esquema vacinal completo. Parto cesariano de 41 semanas. Sem atraso de DPM. Amamentada até os 4 meses e meio exclusivamente por leite materno e até os 9 meses com leite materno + alimentação complementar. Nega DM, HAS, cardipatias, pneumopatias, asma, Tb, tireoideopatias, transtornos urinários e Ca. Cirurgia de apendicectomia há 5 meses. Necessitou de 2 bolsas de papa de hemácias na cirurgia por ter feito anemia hemolítica severa na ocasião (Coombs direto +). Em uso de: Oxibutinina diariamente. HMFH Avós com tuberculose tratada com esquema triplo. Mãe com DM1 há 32 anos. CHVH Sedentária. Refere indisposição para realizar exercícios físicos. Paciente nega-se a alimentar-se adequadamente. RS& Emagrecimento 4 kg em 4 meses (peso atual: 19 kg/ estatura: 0,96 m) 40 EXAME FÍSICO REG, LOTE, GCS: 15, hipocorada, hidratada, anictérica, febrícula de 37,7ºC. Dados vitais estáveis. FC: 98bpm. PA 125 x 70 mmHg. C/P: Faringe e tonsilas palatinas com edema e hiperemia, presença de placas purulentas nas criptas. Presença de gengivorragia de discreta a moderada. Tórax: MV +, simétrico, sem RA. BCRNF, sem sopros. Abdome: plano, flácido, Com hepatoesplenomegalia importante, indolores à palpação profunda, hepatimetria de 14 cm, 4cm abaixo do rebordo costal D. MMII sem edema. Presença de placas eritematosas na coxa esquerda, sugestivas de rash. Na curva de crescimento, está entre o 25º e o 50º percentil para sua altura e entre o 3º e o 10º percentil para sua massa corpórea. EXAMES COMPLEMENTARES RX de tórax normal Hemograma: Hb: 7,8 g/dL Leucócitos: 12.300 /uL Segmentados: 500 /uL Eosinófilos: 320 /uL Monócitos: 100 /uL Linfócitos totais: 5.900 /uL Linfócitos B: 4.500 /uL Linfócitos T: 2.000 /uL Blastos: ELEVADOS Plaquetas: 25.000 /uL Imunoglobulinas plasmáticas: Normais Anti-CMV: negativo Anti HHV-3: negativo 4 QUESTÕES PARA OS SEMINÁRIOS Seminário 1: Anti-estreptolisina-O (ASO), Fator Reumatóide e Febre Reumática 1. Oque é o fator reumatóide? Quais os exames para quantificá-lo no soro sanguíneo? n O que é proteína C reativa? Onde é produzida? Quais os fatores que influenciam sua produção? Em que momento da resposta imunológica ela é produzida? O que é anti-estreptolisina? Quais os métodos diagnósticos para quantificá-lo? O que é febre reumática? Quais os mecanismos imunológicos envolvidos na patogênese da febre reumática? 9 À Ru Como se faz o diagnóstico de febre reumática? (use os critérios de Jones) É possível fazer diagnóstico pelo ECG? 7. Qual a principal atitude de saúde pública que vise diminuir os casos de moléstia reumática? Discutir os medicamentos (com dados de 2009). Seminário 2: Banco de sangue. 1. Como funciona o sistema ABO? 2. Explique a fisiopatologia da doença hemolítica do recém-nascido. 3. Explique a diferença entre doação voluntária, vinculada e específica e cite qual é a mais prevalente. 4. Quais exames laboratoriais são preconizados em cada doação? 5. Quais são os critérios para transfusão de concentrado: a) de glóbulos vermelhos? b) de plaquetas? c) plasma fresco congelado? d) de crioprecipitado? 6. Há outros componentes? Se sim, para que eles são utilizados. Seminário 3: Transplante de Medula Óssea 1. Quais os tipos de transplantes existentes? 2. O que é o complexo principal de compatibilidade (MHC)? Onde é encontrado? Quais as classes? 44 vo ap Qual a diferença entre leucemia mielóide e linfóide (aguda e crônica)? Quais os tipos celulares e elementos figurados do sangue que podem estar alterados? Qual a chance de achar um doador aparentado? E um não-aparentado? O que é o REDOME? Qual a principal complicação do pós-TMO? Explique. Com relação às leucemias, qual a taxa de sucesso do TMO? Do que depende essa taxa? Quais os exames para verificar a compatibilidade doador - receptor? Seminário 4: Toxoplasmose e Imunoparasitologia MNA RwNR Como ocorre a infecção pelo Toxoplasma gondii? Quais os mecanismos de infecção? Descreva a imunopatogênese da toxoplasmose. Quais são as manifestações clínicas em pacientes imunocompetentes? Quais as manifestações clínicas mais comuns em pacientes imunodeprimidos? Que exames devem ser solicitados para o diagnóstico de toxoplasmose? Na IFI, o que significa IgM negativo e IgG positivo? No que consiste o teste de avidez — IgG e o que ele indica? Qual a gravidade da doença em cada trimeste da gestação? Qual o protocolo para tratamento de gestante infectada pelo T. gondii? Seminário 5: Sífilis e métodos diagnósticos 1. Quais os estágios da sífilis? Quais as características clínicas utilizadas no diagnóstico de cada uma delas? 2. Quais os exames diagnósticos para sífilis? Descreva os procedimentos. 3. De acordo com as células e mediadores celulares envolvidos na imunopatogênese da sífilis, explique o que ocorre: a) Na sífilis primária; b) Na sífilis secundária; c) Na sífilis terciária. 4. O que é janela imunológica na sífilis? 5. Por que evolutivamente o sistema imunológico não aboliu a resposta tardia crônica, sendo que isso diminuiria os efeitos da sífilis? 45 Seminário 6: Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) 1. 9 À PB wN Explique a imunopatogênese do LES. Qual a ligação entre os hormônios femininos e o LES? Quais as principais manifestações clínicas? Quais são os critérios para se diagnosticar LES? Cite os principais testes laboratoriais que auxiliam no diagnóstico. No que consiste a Síndrome do Anticorpo Antifosfolípideo e quais as consequências para o paciente? Há possibilidade de eclampsia? Seminário 7: Dengue, PCR e métodos diagnósticos 1. NO AR wnN Quais as formas clínicas da dengue? Quais os critérios diagnósticos? Explique a imunopatogênese da dengue. Há formação de imunidade eficaz pós-infecção? Quais os tipos de vírus e quais são encontrados no Brasil? Por que não se utiliza antivirais no tratamento da dengue? Qual o princípio molecular do PCR? Para quais finalidades pode ser usada essa técnica? Todos os seres vivos possuem enzimas que fazem in vivo o mesmo que a PCR. No entanto, o processo inteiro só foi identificado e idealizado em 1988. Por quê? Seminário 8: AIDS, ELISA, Western-Blot e PCR Real Time No as Qual o princípio imunológico do método ELISA? Especifique os 4 tipos principais desse método diagnóstico. O método ELISA é confirmatório para o HIV ou é necessário realização de outro teste diagnóstico? Se preciso, qual teste solicitar? Quais são os critérios para definição de casos de AIDS em adultos e adolescentes? Como é a dinâmica do sistema imunológico após sofrer invasão do vírus? Qual a importância da quantificação da carga viral? Qual a finalidade do uso da técnica de PCR Real Time para os pacientes HIV positivo? Que tipo de diagnóstico em particular devemos esperar? O que isso pode contribuir para a sobrevida do paciente? 46 Serum Sodium (mmol/L) 141 (134145) Potassium (mmol/L) 4,3 (355,0) Chloride (mmol/L) 104 (95105) Creatinine (mmol/L) 97 (r0450) Blood Culture Negative Chest X-Ray Normal Abdominal X-ray Diffuse hepatic shadowing, X-ray of knee joints Involucrum and sequestrum of the distal left femur with a purulent effusion of the left knee Box 2 Investigation Results (normal range) White cell count (x 109/L) 26,3 (6,8-10,0) Neutrophils (x 109/L) 21,2 (207.5) Eosinophils (x 10%/L) 0,88 (0,40,44) Total lymphocites (x 109/L) 4,1 (204,1) T Iymphocites (x 10%/L) 21 (2,753) B Iymphocites (x 109/L) 0,1 (061,4) Serum Immunoglobulins IgG (g/L) 17.2 (30,15,8) IgG4 (g/L) 10,6 (159.8) IgG2 (g/L) 4,2 (033,9) IgG3 (g/L) 1,1 (0,1-0,8) IgG4 (g/L) 0,71 (0.050,65) IgM (g/1) 2,7 (0,422) IgE (1U/mb) 11023 IgA (g/1) 1,7 (01513) Serum C3 (g/L) 1,98 (0,75-1,65) C4 (g/1) 0,80 (020065) Antibodies made to immunisations All present at normal levels Nitroblue tetrazolium reduction test Absent dye reduction 49 In vitro incubation of leucocytes with S. Decreased bacterial killing compared aureus with controls Questions 1- What is the pathogenesis of chronic granulomatous disease (CGD) and how is it inherited? 2- What is the basis of the diagnosis tests for CGD? 3- How should CGD patients be managed? 50 CASE 2 Seventeen-year-old Angela was seen by her GP with a 1-day history of a painless, non-pruritic swelling of her left hand. On examination, the area was tense but not erythematous, hot or tender. The doctor made a diagnosis of urticaria and prescribed oral antihistamines. Within 3 days the swelling subsided. One year later, Angela was admitted to Accident & Emergency with a 8-hour history of cramping abdominal pain, vomiting and anorexia. There was no history of haematemesis or bleeding per rectum. On examination she had a pulse rate of 98 beats/min, a blood pressure of 96/65 mmHG and a temperature of 36,8ºC. Her abdomen was soft with no surgical scars. Some mild tenderness was present over her umbilical region but there was no rebound tenderness and her bowel sounds were normal. The results of investigation are shown inthe box 1. Within 2 days, her abdominal pain and vomiting had subsided and were replaced by a brief period of diarrhoea. Surgery was considered unnecessary and she was treated with intravenous fluids and nil by mouth. Six months later, Angela was readmitted to Accident & Emergency with worsening swelling of her lips and tongue following a dental extraction. Within an hour, laryngeal swelling precipitated respiratory obstruction which required immediate intubation. On examination she had a pulse rate of 93 beats/min, a respiratory rate of 26/min and a blood pressure of 95/65 mmHg. Her oropharynx and larynx were grossly swollen and erythematous. Results of investigation are shown in box 2. A diagnosis of type | hereditary angioedema (HAE) was made based on the history and complement profile. Angela was referred to an immunologist for further evaluation and treatment. Box 1 Investigation Results (normal range) Haemoglobin (g/dL) 13,2 (115160) White cell count (x 109/L) 15,3 (40110) Serum Sodium (mmol/L) 140 (134.145) Potassium (mmol/L) 4,8 (355.0) Chloride (mmol/L) 104 (95105) Creatinine (mmol/L) 88 (70150) Urine microscopy -5 white cells/ml Culture <10“ mixed organism/ml 51 CASE 3 Nine-year-old Jennifer was seen by her GP with a 4-month history of coughing, wheezy breathing and insomnia. The symptoms had become progressively worse over this period which spanned August to November. Her mother reported that Jennifer's cough was often worse at night, and that leaving for school on cold winter mornings also exacerbated her symptoms. She had been unable to participate in school games for several weeks due to breathlessness on exertion. Recently, she had become extremely breathless and wheezy after helping her mother clean the house. Jennifer was born at term after an uneventful pregnancy and had no previous history of prolonged respiratory tract infections. Her mother had opted for bottle rather than breast feeding from birth. Childhood illness had included measles, mumps, and atopic eczema, which had proved refractory to topical emollient and corticosteroid therapy. Seasonal allergic rhinitis linked to pollen exposure had started at 5 years of age and was being treated with oral antihistamines. There was no history of food allergy. Jennifer's mother had also had atopic eczema up to adolescence and suffered from seasonal allergic rhinitis. The family home was carpeted throughout and Jennifers room had curtains and a large collection of soft toys. The pet cat, which had been a resident for five years, had access to all rooms ofthe house. None of the family members smoked. On examination, Jennifer was on the 50! centile for height and weight. She had no finger clubbing, tachycardia or fever. She was not tachypnoeic at rest, had good chest expansion, and resonant lung fields to percussion. On auscultation she had a mild expiratory wheeze in both lung fields. Her nasal turbinates were mildly inflamed and covered with a mucous exudate. Her throat and tympanic membranes were normal and there was no evidence of allergic conjunctivitis. A cardiovascular examination showed no abnormality. A dry, scaly, eczematous rash was present in both elbow and knee flexures. The results of investigation are shown in box 1. A diagnosis of allergic (extrinsic) asthma was made. Her doctor recommended regular vacuuming of the house to reduce dust levels. He also advised that the curtains in Jennifer's room should be cleaned frequently and that her soft toys should be placed in the freezer overnight on regular basis to eliminate dust mites. Further allergen avoidance recommendations included the use of plastic mattress and pillow covers and an air filter. The doctor also suggested removal of the pet cat. A compromise in the face of stiff opposition was to prevent the cat entering Jennifer's bedroom. 54 And inhaled dose of salbutamol, a 82 adrenoceptor agonist, produced and increase in the peak expiratory flow rate and resolved Jennifer's cough. She was provided with a metered dose inhaler of salbutamol and was advised to use it as needed for symptomatic relief. A further inhaler containing sodium cromoglycate was prescribed for regular use on a three times daily basis. Her doctor also provided a peak flow meter and asked Jennifer's mother to keep a daily diary of measurements to aid treatment of her asthma. A self-management plan gave the family guidance in modifying medication when symptoms became severe and provided a way of recognizing severe exacerbation requiring medical attention. The combination of the two drugs was sufficient to control her asthma, when resolved by the age of 22. Box 1 Investigation Results (normal range) Haemoglobin (g/dL) 12,5 (115416) White cell count (x 109/L) 13,7 (40110) Neutrophils (x 10º/L) 6,8 (2075) Eosinophils (x 109/L) 1,23 (0,4-0,44) Total Iymphocites (x 109/L) 2,5 (2,041) Serum immunoglobulins IgG (g/L) 12,3 (6,4161) IgM (g/L) 1,2 (051,8) IgA (g/L) 2,2 (0525) IgE (1U/mb) 325 (2150) Peak expiratory flow rate Below normal for height and age Lung function tests FEV1:FVC ratio 68% Chest X-ray Normal Skin prick tests Grade Oto 5 D. pteronyssinus 3+ Cat 3+ Dog Cockroach Mixed grasses 3+ Foods All negative Sputum examination Large quantities of green mucoid plugs 55 and eosinophils Questions 1- How can allergic asthma be defined, and what aetiological factors have been identified? 2- What pathological findings are present in the lungs of a patient with allergic asthma? 3- What is the mechanism of allergic asthma? 56 CASE 5 Mrs Lake, a 30-year-old G4 P1+2, was seen at antenatal booking clinic when 6 weeks pregnant. Her first pregnancy had been uneventful with the child, a boy, now in his teens. Her second and third pregnancies had resulted in a stillbirth at 32 weeks and a spontaneous abortion at 22 weeks, respectively. She was unaware of any reasons for the lost pregnancies and had subsequently moved from Nigeria to the UK. Medical history included uncomplicated malaria in her early twenties. She had no history of blood transfusions. A speculum examination revealed a normal, parous cervix and there were no masses on bimanual palpation. Her blood pressure was 135/85 with the remainder of her cardiovascular and respiratory systems normal. The results of investigations, including blood grouping of the patient and her partner, are shown in box 1. These results implied that the fetus was heterozygous for the D antigen and, therefore, D positive (CDc/cde). As Mrs Lake was rubella antibody negative she was advised to seek immunization in the puerperium. Mrs. Lake”s history and rhesus status were an indication for monitoring of maternal anti D levels and fetal hemoglobin throughout the pregnancy to prevent haemolytic disease of the newborn (HDN). Serum samples taken for analysis at 3-week intervals showed a rise in maternal anti-D levels to 1.4ug/ml at 17 weeks. Amniocentesis was performed, which yielded a sample for spectroscopic estimation of bile pigments. Severe haemolysis was demonstrated and intrauterine transfusion of the fetus was carried out using fresh (less than 7 days old), washed, CMV negative, group O, Rh D-negative blood). Continuing risk to the child was an indication for elective caesarean section, which was performed at 34 weeks. The decision was made following assessment of fetal lung maturity by measurement of amniotic surfactant levels. A live male infant was delivered with signs of jaundice and anemia. The results of postpartum investigations are shown in box 2. Mrs. Lake was given 1004g of intramuscular anti-D antibody following delivery. Further anti-D was also administered because the Kleihauer test revealed fetal red cells in the maternal circulation at a level greater than 1 in 600. Infantile anemia and bilirubinaemia were indications for exchange transfusion. Half a litre of Rh D-negative, CMV negative blood, ABO-matched to the child was transfused. Phototherapy was also used to degrade the bilirubin deposited in the skin. One further transfusion was required, but the child then made an uneventful recovery with no signs of kernicterus. 59 Box1 Results of investigations. Investigation Result (normal range) Haemoglobin (g/dL) White cell count (x10º /L) Mrs Lake's blood group Anti-D antibody Anti-C antibody Anti-E antibody Anti-Kell antibody Anti-Duffy antibody Anti-Kidd antibody Anti-B antibody Partner's blood group Sickle screening test Urine Glucose Ketones Microscopy Culture Ultrasound scan 14.2 (115 - 16.0) 7.6(40-110) A positive; Rh D-negative 0.8 (ug/mL) Negative Negative Negative Negative Negative Present in low titre A positive; Rh D-positive (CDe/CDe) Negative Negative Negative -—5 white cells/ml <104 mixed organisms/ml Normal single uterine pregnancy with visible cardiac contractions 60 Box2 Results of pos-partum investigations. Investigation Result (normal range) Cord blood Haemoglobin (g/dL) 11.9 Direct antiglobulin test Positive Blood group Group A Rh D-positive Infant Serum bilirubin (umo!/1) 325 Mother Kleihauer test for 1 in 450 (<Z in 600) Foetal red cell QUESTIONS 1. What is the mechanism of haemolytic disease of the newborn (HDN)? 2. For every 20 Rhesus-incompatible pregnancies only one or two may develop HDN. Why? 3. What is the rationale for administering anti-D antibodies to the mother? 4. Why is the incidence of ABO HDN much lower than the rate of maternofetal ABO incom patibility? 61 QUESTIONS 1. What is the aetiology of celiac disease? 2. What is the immunopathology of celiac disease? 3. 4. Can other foods cause the same clinical picture? Isthe patient ”s antibody status sufficient to make diagnosis of celiac diseases? 64 CASE 7 Mrs Nakrani, a 28-year-old housewife, presented to her GP with a 1-week history of abdominal pain. She described her symptoms as a discomfort that spread across her abdomen. The discomfort was associated with intermittent colicky pain which caused her to double over at times. She also reported a 2-day history of loose stools and an excess of flatus. She had not passed any blood in her stools. Her GP could only elicit some mild, diffuse abdominal tenderness, with no masses and a normal rectal examination. A diagnosis of gastroenteritis was made, and Mrs Nakrani was advised to stay at home until her symptoms settled. Mrs Nakrani became increasingly unwell at home. Her abdominal pains intensified, and she had regular bouts of colic, some of which woke her up. Her diarrhea became profuse and bloody, and she visited the toilet up to 12 times a day and several times at night. She also developed sore areas around her anus, several painful mouth ulcers, and a tender rash on the front of both her calves. Her appetite fell, and she became increasingly dehydrated. Her husband decided to take her to the local Accident & Emergency department. On arrival at hospital, Mrs Nakrani looked unwell. She was clinically dehydrated with a blood pressure of 110/75mmhHg lying and 85/60mmHg standing. She also had a mild tachycardia of 95 beats/min. She had no peripheral edema, and had no finger clubbing. The remainder of her cardiovascular and respiratory examinations was unremarkable. She had two, small aphthous mouth ulcers on her hard palate. Her abdomen was soft, with widespread tenderness. Her right iliac fossa was particularly tender, although no mass was palpable. Her bowel sounds were elevated, but no high pitched or 'tinkly'. A rectal examination showed a small area of perianal ulceration with soft, bloody stool on the glove. The rash on her legs consisted of raised, red macula which were classical for erythema nodosum. The results of investigations are shown in box 1. A flexible sigmoidoscopy was performed which showed multiple areas of ulceration with some perianal disease. Biopsies were performed which demonstrated classical Crohn's disease. A barium follow through was carried out to determine the extent of her Crohn's disease. Several small areas of ulceration were seen in her ileum, although none were affecting the terminal region and there was no evidence of structuring. Mrs Nakrani was started on a course of mesalazine tablets and oral steroids. A dietician advised an elemental diet, and oral iron therapy was started for her mild iron deficiency anemia. Mrs Nakrani's symptoms settled over a period of 10 days, and she was discharged on her elemental diet, to continue for 1 month, and a continuing course of mesalazine. Foods were reintroduced one at a time into her diet. Those that caused reactions were voided. 65 QUESTIONS Box 1 Investigation Result (normal range) Haemoglobin (g/dL) MCV (ft) White cell count (x 10º /L) Neutrophil count (x 10º /L) Platelet count (x 10º /L) Serum Sodium (mmol/L) Potassium (mmol/L) Urea (mmol/L) Creatinine (mmol/L) Liver function tests: Alanine transaminase (IU/L) Alkaline phosphatase (IU/L) Serum bilirubin (umol/L) Serum albumin (g/L) ESR C reactive protein Mantoux test Chest X-ray Abdominal X-ray 10.3 (115 - 160) 772 13.2 (40 - 110) 9.5(20 - 7.5) 490 (150 - 400) 132 (134 - 145) 3.2(35-50) 7.5(25- 6.7) 105 (70 - 150) 52 (5 - 35) 70 (30 - 300) 18(3- 17) 31(35 - 50) 59 mmyhr (<20) 32 (<5) Positive, 5mm erythema and induration Normal Multiple short regions of distended bowel loops 1. What is the histopathology of Crohn's disease? 2. What is the pathogenesis of Crohn's disease? 3. What part do elemental diets play in managing acute exacerbations of Crohn's disease? 66