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Universidade Federal do Rio de Janeiro Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva (NESC) Saúde Coletiva - Fisioterapia

AUTORIA: MAURÍCIO DE ANDRADE PÉREZ 1

Texto introdutório de Epidemiologia

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Introdução O objetivo deste texto é o de iniciar no estudo da epidemiologia, estudantes da área de saúde pública. A Epidemiologia pode ser definida, de forma bastante preliminar, como a disciplina que estuda os determinantes do processo saúde-doença nas populações.

populacionais em relação a distribuição de doenças (morbidade) ou óbitos (mortalidade). Estas perguntas,
que podem variar num espectro relativamente amplo (pois dependerão danatureza da doença
uma tendência deaumentar ou diminuir ao longo das décadas ? esta ocorreria segundo algum

Ao se iniciar qualquer investigação acerca do processo saúde-doença, algumas perguntas fundamentais devem ser formuladas, no intuito de descrever e mesmo comparar grupos ou subgrupos (infecciosa, ambiental, profissional, etc. - estudada), abrangem questões acerca das pessoas afetadas (sexo, idade, profissão, saneamento, alimentação, hábitos culturais, etc.), ao lugar (local de nascimento, distribuição aleatória da doença ou conforme algum padrão determinado - como estradas, rios etc.) e finalmente ao tempo segundo o qual a doença se distribui (a patologia estudada possui padrão cíclico, se repetindo ao longo de alguma estação do ano ? a doença é nova ou antiga na região ? os casos apareceram repentinamente num curso de horas ou dias, ou segundo uma distribuição mais lenta ?). Tais fatores são abordados em inúmeros livros de epidemiologia, como Pessoa, Lugar e Tempo e serão vistos com mais detalhes a seguir.

Pessoa

um maior detalhamento nas idades entre 9 a 14 anosA vantagem do método adotado pela OMS, advém do

Idade - Sem sombra de dúvida, uma das mais importantes variáveis em epidemiologia, sendo levada em consideração na construção de inúmeros indicadores (ver adiante). Sua apresentação pode ser feita a partir das medidas de tendência central (média, mediana, moda, desvio padrão)1 ou ainda sob a forma tabular, segundo as faixas etárias de importância para a doença em questão. Na tabela I por exemplo, podemos apreciar a distribuição dos casos acumulados de SIDA (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida) no Brasil, durante o período compreendido entre 1980 e 1996 (08/96). A construção das faixas etárias neste caso, que não necessita sempre seguir este padrão, obedece à divisão utilizada pela OMS (Organização Mundial de Saúde) e outros organismos internacionais, e que consiste em dividir os casos (incidência, mortalidade etc.) da doença em períodos de 5 anos, acrescida de fato de que ele permite ao leitor reagrupar os casos (com certa limitação), segundo seu interesse, ao mesmo tempo em que fornece algum grau de visualização dos dados. Repare que no caso da SIDA, o grupo mais afetado está compreendido entre os 15 e 49 anos de idade, o que está de acordo com as distribuições clássicas de doenças sexualmente transmissíveis (DST).

1 Ver adiante

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Tabela I Distribuição dos casos de SIDA, segundo faixa etária, Brasil, 1980-1996(*)

Grupo etário Número (%)

Menor de 1 ano 1037 1.2 1 a 4 1164 1.3 5 a 9 397 0.5 10 a 12 160 0.2 13 a 14 109 0.1 15 a 19 1976 2.2 20 a 24 98 1.3 25 a 29 19005 21.6 30 a 34 19466 2.1 35 a 39 14098 16.0 40 a 4 9065 10.3 45 a 49 5045 5.7 50 a 54 2748 3.1 5 a 59 1621 1.8 60 e mais 1581 1.8 ignorado 639 0.7

Fonte: Boletim epidemiológico PNDST/Ministério da Saúde

(*) 1996 - Dados preliminares até semana 35, terminada em 31/08).

Repare ainda que a incidência específica segundo idade é bastante elevada entre as crianças menores de 1 ano, quando comparadas com crianças em faixas etárias subsequentes. Tais observações nos permitem chegar a importantes conclusões :

1) A SIDA parece possuir um componente muito importante, ligado ao comportamento sexual, visto possuir altas incidências (geral e especifica - ver adiante) nas faixas etárias sexualmente ativas.

2) A grande incidência em menores de 1 ano, nos fala a favor de um componente de transmissão vertical (mãe para o feto).

3) A pequena incidência de casos em crianças acima de 1 ano, e em pacientes idosos, torna bem menos provável a presença de um vetor biológico (como por exemplo mosquitos), pois se este existisse a predominância dos casos se situaria em crianças, mulheres e idosos (vetor peridomiciliar) ou adultos (vetor próximo ao local de trabalho no setor rural) ou ainda praticamente todas as faixas etárias (vetor disseminado no meio urbano).

Dependendo da doença sendo analisada, os mais distintos perfis etários poderão surgir. Idosos e crianças são particularmente suscetíveis a uma série de doenças infecciosas, a associação entre fumo e câncer de pulmão se fortalece a partir dos 50 anos de idade (pois é necessário um determinado período de exposição), doenças coronarianas começam a ficar mais prevalentes aos 40 anos etc.

Sexo - Sob o ponto de vista epidemiológico, além das óbvias diferenças anatômicas e fisiológicas relativas ao sexo, nos interessam as diferentes exposições aos riscos, compartilhadas por cada um deles. É interessante observar que as mulheres apresentam maiores índices de morbidade, para quase todas as

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AUTORIA: MAURÍCIO DE ANDRADE PÉREZ 4 patologias. Ainda em relação a estes dois coeficientes, qualquer comparação entre duas populações distintas, ou ainda a mesma população vista em momentos históricos diferentes, deve levar em conta a composição da(s) referida(s) população(ões) segundo sexo e principalmente idade, para que se tornem comparáveis.

Imaginemos por exemplo, a Comparação entre a mortalidade geral do Brasil (10,3 óbitos por 1000 hab.) e da Suécia (10,5 óbitos por 1000 hab.); num primeiro momento poderíamos acreditar que na Suécia o nível de vida seria pior que o brasileiro, visto que o primeiro país apresenta um maior coeficiente de mortalidade. Entretanto uma análise um pouco mais refinada, nos mostra que na Suécia‚ os óbitos ocorrem principalmente em maiores de 70 anos de idade, enquanto que no Brasil, estes ocorrem em crianças, adultos jovens etc.

Este tipo de raciocínio pode ser aplicado a outros tipos de dados. Os Centros de Tratamento

Intensivo (CTI) são locais onde as comissões de controle de infecção hospitalar (CCIH) costumam registrar uma alta incidência das chamadas infecções hospitalares, mesmo que estes centros tomem todos os cuidados possíveis em relação aos pacientes. Geralmente, as equipes cirúrgicas que possuem as maiores taxas de infecção hospitalar são exatamente as melhores (que conseqüentemente operam os pacientes mais graves). Para se concluir qualquer coisa sobre uma comparação que incorpore populações diferentes no tempo ou no espaço, devemos antes de mais nada, padronizar as populações que estão sendo comparadas, isto é, comparar a proporção de pacientes da clínica médica por exemplo, que tivessem um grau similar de gravidade, invasibilidade, manuseio etc., ao dos pacientes do CTI, e a partir de então, verificar as taxas de infecção em cada um dos setores.

homossexuais, tais como usuários dedrogas injetáveis, prostitutas etc., formaram uma primeira leva
dinâmica de transmissão de uma doençacrônica como a SIDA, é extremamente complexa, sendo que

No caso especifico da SIDA, a distribuição de casos segundo sexo, poderá ser analisada na tabelas I e II, num período compreendido entre 1980 e 1996 (até 31/08). Tal padrão se encaixa no que se denomina de “perfil ocidental”, onde hoje podemos notar um predomínio dos casos masculinos sobre os femininos (razão masculino : feminino = 3:1), ou em outras palavras, encontramos cerca de 3 doentes de SIDA do sexo masculino, para cada doente do sexo feminino. Esta diminuição forma uma clara tendência aos longos dos anos onde a entrada de outros grupos com comportamento de risco, distinto dos de doentes. Atualmente sabe-se que a entrada das mulheres, sem comportamento de risco específico, na população atingida pela epidemia é um fato. Lamentávelmente uma razoável proporção das mulheres afetadas possuem, como único fator de risco, o fato de serem casadas ou terem um parceiro fixo (cerca de 50 % dos casos notificados em mulheres no Rio de Janeiro), que possui um ou mais fatores de risco para a SIDA. As conseqüências desta situação ainda estão por serem sentidas, em toda sua plenitude, nos próximos anos. Para se ter uma idéia da complexidade deste tema, imagine uma campanha publicitária conclamando as esposas a usarem preservativo com seus maridos. Finalmente, é necessário se ter em mente que a a carência de e dificuldade em obtenção de dados em nada nos ajuda para obter conclusões ou projeções válidas dentro de um médio prazo de tempo.

Grupos com comportamento de risco - Uma das principaisestratégias da epidemiologia,
função de algum atributo comum à totalidade ou a parte dos casos analisados. Estaestratégia
possui duas grandes vantagens, no sentido de que ao “quebrar”número de casos, segundo algum atributo
comum à totalidade ou a partedos casos, o pesquisador avançaria mais um passo no sentido de
compreender a história natural de uma doença. Além disso, o estudo decasos para cada subgrupo
assim formado, permitiria ao epidemiologistaformular diferentes estratégias‚ almejadas para cada
subgrupo emquestão.

como foi visto até o momento está na tentativa de caracterizar os casos de uma determinada doença, em

Na SIDA, a crença inicial de que a doença encontrava-se restrita aos homossexuais, foi rapidamente descartada (tabelas I e II) logo nos primeiros anos da pandemia. A criação entretanto dos chamados grupos com comportamento de risco (homo/bissexuais, usuários de drogas injetáveis heterossexuais com múltiplos parceiros, receptores de sangue e derivados, crianças contaminadas durante o período perinatal) devem ser analisados separadamente, pois implicam em diferentes estratégias‚ de atuação para a saúde pública.

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Homossexuais masculinos - Desde a notificação do primeiro caso de SIDA ocorrido no Brasil em 1980, a maioria dos doentes registrados encontra-se neste grupo (tabelas I e II). Campanhas direcionadas a este subgrupo populacional tem tido bastante êxito em algumas cidades (São Francisco inicialmente),e países EUA, França etc., onde a incidência de doenças venéreas particularmente neste subgrupo populacional tem apresentado significativa queda ao longo dos anos. Acreditamos hoje que a transmissão de SIDA em São Francisco, para este grupo seguiu um comportamento semelhante (queda da incidência) já que a prevenção das DST reflete indiretamente uma maior prevenção da SIDA. É importante ter em mente que o grupo denominado “homossexuais masculinos” podem ser subdivididos em inúmeras outras categorias, representando o número de parceiros/ano ou o tipo de prática sexual ou ainda o número de relações com cada parceiro ao longo do tempo. Todos estes dados podem ser de fundamental importância quando o epidemiologista passa da descrição pura e simples dos dados para a tentativa de formular um modelo que possa explicar a dinâmica de transmissão da SIDA.

Bissexuais - os bissexuais vem acrescentar ao menos teoricamente uma ponte entre os homo e os heterossexuais. A relativa importância dos bissexuais entre o total de casos notificados no Brasil, deve entretanto ser vista com cautela, uma vez que a resposta do entrevistado, a uma classificação como esta, passa por critérios subjetivos e culturais que podem facilmente superestimar este grupo em nosso país.

epidemia neste subgrupoEste é um fato particularmente grave em populações adolescentes, onde se torna

Heterossexuais - Desde o momento em que o vírus da imunodeficiência adquirida foi isolado do sêmen e secreções vaginais, tornou-se evidente que esta forma de transmissão, apesar de estar concentrada no chamado “padrão africano”, era um fato inegável para o Brasil e outros países que não apresentavam tal padrão. O longo período de latência do HIV, associado com uma certa deficiência na vigilância, notificação e diagnóstico dos casos de SIDA, apesar de comprometer um pouco a correta visualização da epidemia, nos mostra uma inegável tendência (tabelas I e II) de crescimento da urgente a necessidade freqüente e repetitiva de campanhas de conscientização sobre os riscos de contaminação do HIV.

deficiências neste controle, especialmente fora dos grandes centrosPara complicar ainda mais a questão,

Transmissão sangüínea - Os dados sobre a transmissão sangüínea no Brasil, ainda estão envoltos em uma grande polêmica. Se por um lado tem havido um grande esforço por parte das secretarias de saúde , no que toca ao controle dos bancos de sangue e hemoderivados, em contrapartida sabe-se de o longo período de incubação do HIV, faz com que hoje estejamos analisando uma situação ocorrida 7 ou 8 anos atrás (pois a notificação ‚ baseada nos casos de SIDA e não nos infectados). Levando-se em consideração todos os pontos discutidos acima, podemos dizer que hoje, a transmissão por via sangüínea está controlada (tabelas I e II). Os casos que ainda são registrados devem-se a falhas no teste em detectar o vírus em doadores de sangue. Apesar destas falhas serem raras (devido ao alto poder de sensibilidade, ou seja, capacidade de detecção do vírus) dos testes hoje utilizados, nenhum teste é 100% “confiável”, daí a existência de erros, em pequena proporção, mas sempre presentes. Este fenômeno é mundial, sendo que as melhores políticas de combater esta situação já foram tomadas há alguns anos (eliminação de doadores remunerados, obrigatoriedade de testar todas as doações, abertura de centrais de testagem anônima para o HIV).

Transmissão perinatal - A transmissão perinatal (ver indicadores mais adiante), envolve a infecção pelo vírus através de uma transmissão denominada de vertical (da mãe para o filho) ainda durante a vida intra-uterina ou durante o parto. A incidência neste grupo vem aumentando consideravelmente no Brasil e em outros países, como reflexo direto do aumento da incidência de SIDA em mulheres em idade fértil. O mais absurdo entretanto é o fato de hoje dispormos de drogas capazes de reduzir esta taxa de transmissão dos 30-40% ocorridos naturalmente para algo em torno de 4%, desde que a gestante saiba que é infectada, e portanto esteja apta a ser tratada. Surpreendentemente, no mundo real uma grande parcela destas gestantes não sabiam que estavam contaminadas (um fenômeno mundial), uma vez que desconheciam o comportamento de risco de seu parceiro

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Tabela I

Distribuição dos casos de SIDA segundo ano de diagnóstico, faixa etária e razão por sexo - Brasil, 1980-1996

Ano Número de casos

Menores de 13 anos 13 a 49 anos Maiores de 50 anos

Masc. Fem. Razão Masc. Fem. Razão Masc. Fem. Razão

1980 - - - 1 - - - - - 1981 - - - - - - - - - 1982 - - - 9 - - - - - 1983 1 - - 36 1 36 3 - - 1984 9 1 9/1 118 4 30 12 - - 1985 15 3 5/1 454 14 32 36 1 36 1986 24 9 3/1 917 51 18 80 5 16 1987 74 2 3/1 1951 205 10 168 21 8 1988 82 67 1/1 3241 412 8 248 3 8 1989 114 65 2/1 4394 5 8 350 71 5 1990 159 112 1/1 6044 849 7 464 60 8 1991 169 144 1/1 7840 1433 5 563 103 5 1992 187 153 1/1 9454 2080 5 685 153 4 1993 215 201 1/1 10308 2720 4 754 203 4 1994 261 237 1/1 10254 2824 4 756 214 4 1995 180 210 1/1 8314 2643 3 637 204 3 1996 23 21 1/1 1189 437 3 97 29 3

Total 1513 1245 1/1 64524 14228 5 4853 1097 4

(*) 1996 - Dados preliminares até semana 35, terminada em 31/08). Fonte: Boletim epidemiológico PNDST/Ministério da Saúde

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Tabela I: Distribuição dos casos de SIDA segundo ano de diagnóstico, faixa etária e razão por sexo - Brasil, 1980-1996

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