caderno 33-acompanhamento da criança, Notas de estudo de Administração Empresarial

Baixe caderno 33-acompanhamento da criança e outras Notas de estudo em PDF para Administração Empresarial, somente na Docsity! 33 2012 ATENÇÃO BÁSICA CADERNOS de Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde www.saude.gov.br/bvs SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO 2012 I de Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde www.saude.gov.br/bvs SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO 9 788533 419704 ISBN978-85-334-1970-4 C A D ER N O S D E A TEN Ç Ã O B Á SIC A 33 – SA Ú D E D A C R IA N Ç A : C R ESC IM EN TO E D ESEN V O LV IM EN TO MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO Cadernos de Atenção Básica, n° 33 Brasília – DF 2012 LISTA DE DIAGRAMAS Diagrama 1 – Linha de cuidado para a atenção integral à saúde de crianças, adolescentes e suas famílias em situações de violência .................................................... 212 LISTA DE QUADROS Quadro 1 – Tópicos do exame físico na primeira consulta do recém-nascido [D] .............. 45 Quadro 2 – Testes de Trendelenburg positivo e marcha anserina ........................................ 64 Quadro 3 – Classificação da pressão arterial em menores de 18 anos ................................ 69 Quadro 4 – Classificação das crianças conforme a idade, a presença de fatores de risco para anemia e a conduta diante da necessidade de suplementação e rastreamento [D] .... 81 Quadro 5 – Calendário de vacinação de rotina do Ministério da Saúde (Programa Nacional de Imunizações/PNI) ................................................................................................. 90 Quadro 6 – Vacinas complementares indicadas por doença ou condição especial ............ 94 Quadro 7 – Calendário de imunizações para crianças infectadas pelo HIV ......................... 97 Quadro 8 – Recomendações para a vacinação contra febre amarela em crianças menores de 13 anos de idade infectadas pelo HIV, de acordo com a alteração imunológica e as regiões de risco ........................................................................................ 102 Quadro 9 – Recomendações para a vacinação contra febre amarela em adolescentes com 13 e mais anos de idade infectados pelo HIV, de acordo com o número de linfócitos T CD4 e as regiões de risco ................................................................................... 103 Quadro 10 – Aspectos do desenvolvimento da criança de zero a 10 anos ........................ 123 Quadro 11 – Avaliação do desenvolvimento: orientação para tomada de decisão ......... 126 Quadro 12 – Recomendação quanto ao tempo de interrupção do aleitamento materno após o consumo de drogas de abuso ................................................................... 138 Quadro 13 – Esquema alimentar para crianças amamentadas .......................................... 143 Quadro 14 – Esquema alimentar para crianças não amamentadas ................................... 143 Quadro 15 – Grupos de alimentos ........................................................................................ 144 Quadro 16 – Dez passos para uma alimentação saudável .................................................. 144 Quadro 17 – Dimensão epidemiológica dos acidentes ....................................................... 186 Quadro 18 – Dimensão epidemiológica no contexto de um exemplo de acidente .......... 187 Quadro 19 – Cuidados para garantir a segurança das crianças, a fim de evitar acidentes ............................................................................................................................... 190 Quadro 20 – Sinais físicos e comportamentais e os sentimentos decorrentes da violência sexual* ................................................................................................................... 206 Sumário Apresentação ........................................................................................................................... 15 1 A Chegada da Criança à Família .......................................................................................... 23 1.1 A família de uma criança recém-nascida ...............................................................................................25 1.2 A formação do vínculo/apego ...............................................................................................................26 1.3 O desenvolvimento da função parental ................................................................................................27 1.4 A participação paterna ...........................................................................................................................27 1.5 Dificuldades comuns da fase ..................................................................................................................28 1.6 O nascimento de um segundo filho ......................................................................................................29 1.7 Estímulo à formação de uma rede de apoio mais ampla .....................................................................30 1.8 Conclusão sobre a atenção à família no dado momento ....................................................................30 Referências ..............................................................................................................................................................31 2 Visita Domiciliar para a Família do Recém-Nascido ........................................................... 33 Referências ..............................................................................................................................................................39 3 A Primeira Consulta do Recém-Nascido .............................................................................. 41 3.1 A época ideal para a primeira consulta ................................................................................................43 3.2 O conteúdo da consulta .........................................................................................................................44 3.2.1 Anamnese ......................................................................................................................................44 3.2.2 Exame físico completo ..................................................................................................................44 3.3 Avaliações e orientações ........................................................................................................................50 3.3.1 Avalie a presença de situações de risco e vulnerabilidade à saúde do recém-nascido ............50 3.3.2 Avalie e oriente os pais sobre os sinais de perigo na criança com menos de 2 meses e sobre a necessidade de procurar atendimento de emergência .........................................................51 3.3.3 Promova e apoie o aleitamento materno exclusivo e auxilie a formação ou o fortalecimento do vínculo entre os pais e o bebê ..............................................................................51 3.3.4 Orientações gerais sobre os cuidados com o recém-nascido .....................................................53 3.3.5 Prevenção de acidentes ...............................................................................................................54 3.3.6 Realização do teste do pezinho ..................................................................................................54 3.3.7 Orientações para o calendário de imunizações .........................................................................55 3.3.8 Combine o calendário de consultas .............................................................................................55 Referências ..............................................................................................................................................................56 4 Anamnese, Exame Físico e Aconselhamento Antecipado nas Consultas Subsequentes 59 4.1 A frequência de consultas por faixa etária ...........................................................................................61 4.2 Anamnese ...............................................................................................................................................62 4.3 Exame físico ............................................................................................................................................62 4.3.1 Dados antropométricos ................................................................................................................63 4.3.2 Rastreamento para displasia evolutiva do quadril .....................................................................63 4.3.3 Ausculta cardíaca ..........................................................................................................................65 4.3.4 Avaliação da visão ........................................................................................................................65 4.3.5 Avaliação da audição ....................................................................................................................66 4.3.6 Aferição da pressão arterial .........................................................................................................68 4.3.7 Rastreamento para criptorquidia ................................................................................................69 4.4 Aconselhamento antecipado .................................................................................................................69 4.4.1 Posição para dormir ......................................................................................................................70 4.4.2 Prevenção de infecção viral respiratória .....................................................................................70 4.4.3 Aconselhamento para realizar atividade física ...........................................................................70 4.4.4 Aconselhamento para não haver ingestão de bebidas alcoólicas .............................................71 4.4.5 Aconselhamento em relação aos hábitos alimentares ...............................................................71 4.4.6 Aconselhamento e prevenção de lesões não intencionais .........................................................71 Referências ..............................................................................................................................................................72 5 Solicitação de Exames Complementares em Crianças Assintomáticas ............................ 77 5.1 Hemograma ............................................................................................................................................80 5.2 Exames de fezes e exame comum de urina (também conhecidos como “urina i”, “eas” ou “equ”) ............................................................................................................................................82 5.3 Perfil lipídico ...........................................................................................................................................82 Referências ..............................................................................................................................................................84 6 Imunizações ........................................................................................................................... 87 6.1 Calendário de vacinação no Brasil .........................................................................................................89 6.2 Indicações para uso dos imunobiológicos especiais .............................................................................94 6.3 Vacinação de crianças nascidas de mães infectadas pelo HIV ..............................................................97 6.4 Descrição e conduta diante de alguns eventos adversos comuns a vários imunobiológicos ...........103 Referências ............................................................................................................................................................104 7 Monitorização do Crescimento .......................................................................................... 105 7.1 O crescimento da criança e aspectos epidemiológicos da criança brasileira ....................................107 7.2 Monitorização e avaliação do crescimento .........................................................................................108 7.3 Condutas recomendadas para algumas situações de desvio no crescimento ...................................111 7.4 Particularidades da criança prematura ou com restrição do crescimento intrauterino ...................112 Referências ............................................................................................................................................................114 8 Acompanhamento do Desenvolvimento .......................................................................... 119 8.1 Acompanhamento e avaliação do desenvolvimento infantil ............................................................122 8.2 Distúrbios no desenvolvimento ...........................................................................................................125 8.3 Orientações aos pais .............................................................................................................................127 8.3.1 O controle de esfíncteres ...........................................................................................................127 8.3.2 Padrão de sono e dificuldades para dormir ..............................................................................127 8.3.3 Comportamento .........................................................................................................................128 Referências ............................................................................................................................................................129 9 Alimentação Saudável ........................................................................................................ 131 9.1 Aleitamento materno e aspectos epidemiológicos do aleitamento materno no Brasil ..................133 9.1.1 Aconselhamento em amamentação ..........................................................................................135 9.1.2 Benefícios do aleitamento materno ..........................................................................................136 9.1.3 Contraindicações para a amamentação ....................................................................................137 9.1.4 Alimentação antes dos 6 meses em situações em que o aleitamento materno não é praticado ou é praticado parcialmente ..............................................................................................140 9.2 Alimentação da criança de 6 meses a 2 anos ......................................................................................142 9.2.1 Prevenindo a anemia ..................................................................................................................145 9.3 Alimentação de crianças de 2 a 6 anos ...............................................................................................147 9.4 Alimentação de crianças de 7 a 10 anos .............................................................................................149 9.4.1 Recomendações gerais para crianças de 7 a 10 anos ................................................................149 9.5 Prevenção da obesidade em crianças ..................................................................................................150 Referências ............................................................................................................................................................152 Anexos .................................................................................................................................... 253 Anexo A – Atribuições dos profissionais da atenção básica em relação à saúde da criança .................255 Anexo B – Técnica para aferição da pressão arterial ................................................................................259 Anexo C – Valores de pressão arterial para meninas ou meninos de 1 a 17 anos, de acordo com o percentil de estatura ...............................................................................................................................262 Anexo D – Orientações para a identificação e o manejo de efeitos adversos a imunobiológicos ........264 Apresentação 19 SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO A prioridade da atenção à criança até 2 anos, prevista na Rede Cegonha, veio se somar ao recente lançamento pelo governo federal do “Brasil Carinhoso”, um conjunto de ações interministeriais, envolvendo saúde, educação, assistência social pela Primeira Infância Brasileira. A proposta é a proteção e o fomento ao desenvolvimento integral da criança neste período crítico e sensível da primeira infância. As mudanças demográficas e epidemiológicas vivenciadas pelo País nas últimas décadas – com a já citada progressiva melhoria do índice de mortalidade infantil, aliada ao envelhecimento da população e ao grande aumento na prevalência das doenças crônicas não transmissíveis – acabaram forçando uma reorganização de prioridades na Agenda da Saúde Pública brasileira, com uma consequente diminuição da preocupação com a atenção à saúde da criança. Tal estado de coisas precisa ser superado com uma retomada da valorização da puericultura e da atenção à saúde da criança de uma forma geral, inclusive como condição para que se possa garantir futuras gerações de adultos e idosos mais saudáveis. Este Caderno de Atenção Básica está inserido nesta proposta como uma das ofertas que objetivam apoiar as equipes de atenção básica no processo de qualificação do cuidado e articulação em rede. Constitui-se em uma ferramenta que, somada à capacidade das equipes e dos gestores de organizar seu processo de trabalho e dos processos em educação permanente, esperamos que contribua para a contínua melhoria do acesso e da qualidade no cuidado às crianças no âmbito da atenção básica em rede. Para tanto, o Caderno da Criança aborda orientações para a organização do processo de tra- balho, questões tradicionais (como o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento da criança e a supervisão das imunizações) e até temas característicos da modernidade, como a ali- mentação saudável (tão essencial de ser trabalhada na situação atual de epidemia de obesidade infantil), a prevenção de acidentes e as medidas de prevenção e cuidado à criança em situação de violência etc. Esta publicação foi escrita por profissionais de diversas categorias – entre os quais muitos do Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição, de Porto Alegre (RS), aos quais o MS muito agradece – com o cuidado de agregar informações que associam o conhecimento prático e a experiência dos referidos profissionais aos depoimentos de famílias e às melhores evidências científicas. Boa leitura. 21 SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO Neste Caderno de Atenção Básica foram utilizados os graus de recomendação descritos a seguir para as recomendações de cuidado: Graus de Recomendação (resumo com enfoque de terapia/prevenção e etiologia/risco) A: ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados con- sistentes. B: estudos de coorte, caso-controle e ecológicos e revisão sistemática de estudos de coorte ou caso-controle consistentes ou ensaios clínicos randomizados de menor qualidade. C: séries de casos, estudos de coorte e caso-controle de baixa qualidade. D: opiniões de especialistas sem maior evidência explícita ou baseadas em fisiologia (OXFORD..., 2008). 25 SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO O Pedro foi o bebê mais esperado deste mundo. Chegou para iluminar e dar sentido à minha vida. Hoje posso dizer que tudo se tornou pequeno e insignificante diante da alegria que o Pedro Henrique me proporciona e dos sorrisos que ele já esboça. Agradeço a Deus todos os dias por ter me abençoado com esta criança tão feliz e maravilhosa, que é o meu filho (Maria, 40 anos, mãe de Pedro Henrique, 5 meses). A gravidez constitui um período de muitas expectativas não só para a gestante, mas para toda sua família, que se prepara para a chegada de um novo membro. E cada criança que nasce não é parte de um contexto vazio, mas sim de um ambiente familiar repleto de esperança, crenças, valores e metas, que influenciarão a formação deste sujeito em desenvolvimento (DE BEM; WAGNER, 2006). Por tal motivo, ao atender uma criança, o profissional de saúde não pode vê-la como um ser isolado, mas como parte de seu contexto familiar, com características e funcionamento próprios. É importante prestar atenção na relação que os membros da família estabelecem com a criança, na maneira como se dispõem a cuidar dela, em seu percurso escolar desde os primeiros anos, enfim, na forma como ela é recebida e “endereçada” ao mundo (BRASIL, 2005) [D]. A equipe de saúde deve ainda compreender e orientar os pais sobre a formação de vínculos e o fortalecimento da parentalidade (DEMOTT, 2006) [D]. O profissional precisa estar atento às possíveis e frequentes dificuldades que se apresentam e precisa estimular a construção de uma rede, inclusive na equipe de saúde, que sirva de apoio à família (idem) [D]. Um instrumento útil e facilitador para uma melhor compreensão da família no ciclo de vida é o genograma. Além de proporcionar visão clara e ampla dos membros da família e de como se relacionam, o genograma retrata graficamente a história e o padrão familiar (CARTER; MCGOLDRICK, 2001) [D]. Dados interessantes resultaram de um estudo que acompanhou crianças desde o pré-natal até a adolescência e que reviu as influências ambientais na saúde mental das crianças. Os fatores encontrados como determinantes da saúde mental de crianças referem-se, em sua maioria, a fatores familiares: história de doença mental materna, níveis elevados de ansiedade materna, perspectivas parentais limitadas, interação limitada entre a criança e a mãe, chefe de família sem ocupação qualificada, baixa escolaridade materna, famílias de grupos étnicos minoritários, famílias monoparentais, presença de eventos estressantes e famílias com quatro ou mais filhos (SAMEROFF et al. apud HALPERN, R.; FIGUEIRAS, 2004) [B]. 1.1 A família de uma criança recém-nascida O profissional de saúde, desde o pré-natal, deve estar atento às mudanças e às necessidades de adaptação que ocorrem nas famílias diante do nascimento de um novo ser. De igual forma, o profissional de saúde deve saber que não é uma tarefa fácil uma família adaptar-se a uma 26 Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica nova realidade, especialmente quando se trata do primeiro filho. Neste caso, os pais necessitam ajustar seu sistema conjugal, criando um espaço para os filhos. Além disso, é preciso aprender a unir as tarefas financeiras e domésticas com a educação dos filhos. Um estudo evidencia que o bom relacionamento do casal está associado a um maior apoio do pai à lactação e uma maior participação dele nos cuidados com a criança (FALCETO; GIUGLIANI; FERNANDES, 2004) [B]. Cabe ressaltar que a mudança com o nascimento da criança ocorre não apenas na família nuclear,1 mas também na família ampliada,2 que passa por uma alteração importante em seus papéis, avançando um grau em seu sistema de relacionamentos: irmãos tornam-se tios, sobrinhos tornam- se primos, pais tornam-se avós, entre outros exemplos de alterações na configuração familiar (CARTER; MCGOLDRICK, 2001) [D]. E é dentro do referido contexto familiar ou por intermédio de seu substituto (instituições ou pessoas que exerçam a função de cuidadores) que acontecerão as primeiras relações da criança, tão importantes para o seu desenvolvimento psicossocial. Os laços afetivos formados, em especial entre pais e filhos, influenciam o desenvolvimento saudável do bebê e determinam modos de interação positivos, que possibilitam o ajustamento do indivíduo aos diferentes ambientes de que ele irá participar (DESSEN; POLONIA, 2007). 1.2 A formação do vínculo/apego O apego, vínculo emocional recíproco entre um bebê e seu cuidador, constrói-se baseado em relacionamentos preliminares estabelecidos ainda com o feto e com a criança imaginada pelos pais, antes mesmo do seu nascimento. Após o nascimento, o bebê, para sobreviver, precisa de alguém que cuide dele e que assegure que suas necessidades físicas (alimentação, limpeza, cuidado, proteção, entre outras) e psicossociais (de se sentir seguro, amado, protegido, valorizado) sejam atendidas. Qualquer atividade por parte do bebê que provoque uma resposta do adulto pode ser considerada um comportamento de busca de apego: sorrir, chorar, sugar e olhar nos olhos. Por isso, é importante que o profissional de saúde, em contato com a família, observe cuidadosamente como os cuidadores (em especial, a mãe) reagem a tais comportamentos. São afetuosos? Oferecem aconchego frequente ao bebê? Reagem de forma irritada ou agressiva ao choro? (PAPALIA; OLDS; FELDMAN, 2006; BRAZELTON; CRAMER, 1992) [D]. Por vezes, os modos como se dão as reações aos comportamentos do bebê podem ser indicativos de que sua família precisa de auxílio para superar o momento de crise. A prática da amamentação favorece a formação de vínculo entre mãe e filho e deve ser estimulada. Entretanto, a amamentação não é um comportamento inato, mas sim um hábito que se adquire e se aperfeiçoa com a prática, que depende de aprendizado e da interação positiva entre os fatores culturais e sociais3 (HALPERN; FIGUEIRAS, 2004) [D]. 1 Família nuclear: estrutura nuclear ou conjugal que consiste em duas pessoas adultas e nos seus filhos, biológicos ou adotados, que habitam um ambiente familiar comum. 2 Familiar ampliada: é uma estrutura mais ampla, que consiste na família nuclear acrescida dos parentes diretos, na qual existe uma extensão maior das relações. 3 Para mais informações sobre o aleitamento materno, consulte o Caderno de Atenção Básica nº 23, sobre nutrição infantil, que pode ser encontrado no seguinte endereço eletrônico: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_crianca_nutricao_aleitamento_alimentacao.pdf>. 29 SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO PICCININI, 2005), o profissional de saúde deve estar atento à presença de sintomas compatíveis com depressão (irritabilidade ou choro frequente, sentimentos de desamparo, desesperança, falta de energia e motivação, desinteresse sexual, transtornos alimentares e do sono, incapacidade de lidar com novas situações e queixas psicossomáticas) (DEMOTT, 2006) [D]. A atenção do profissional de saúde deve estar mais focada principalmente em relação à época de início dos sintomas (período que é mais tardio do que o princípio dos eventos de “baby blues”, em torno da 5ª e 6ª semana puerperal) e em relação à sua intensidade e duração. Uma vez detectados tais sintomas, a puérpera deve ser monitorada com mais atenção pela equipe de saúde. 1.6 O nascimento de um segundo filho A chegada de mais um bebê é também um acontecimento que altera a dinâmica familiar, pois – além da felicidade com a vinda do novo membro da prole – tal fato pode gerar ansiedade algumas vezes, porque é diferente do nascimento do primeiro filho em função das mudanças dele decorrentes. O nascimento de um irmão é algo que exerce impacto sobre o comportamento do primogêni- to, que tem de aprender a lidar com a divisão do amor e da atenção dos pais, que antes eram dirigidos exclusivamente a ele. É comum o aparecimento de sintomas físicos no primogênito, tais como febre e alergia, além de retrocessos na linguagem e na alimentação, propensão ao choro, aumento de birra e manifestações de agressividade (PICCININI et al., 2007). De igual for- ma, algumas vezes, tal acontecimento pode gerar sofrimento não apenas para a criança, mas também para as mães, porque percebem a vulnerabilidade do primogênito (que necessita de cuidados especiais para se adaptar) e veem as dificuldades dele em lidar com a chegada do bebê. Pelo mesmo motivo, é importante que o profissional esteja atento às mudanças decorrentes deste acontecimento, tranquilizando, apoiando e orientando a família para que ela consiga superar, da melhor maneira, este momento de ambivalência, entre a felicidade pelo nascimento de um segundo filho e a ansiedade que o momento pode trazer. Algumas pequenas orientações podem ser muito importantes para auxiliar a família neste processo. Desde a gestação do segundo filho, os pais devem conversar com o primogênito sobre o irmãozinho, estimulando-o a compartilhar pequenas responsabilidades e a participar da preparação para a chegada do novo bebê, além de dialogar com ele sobre os pontos positivos de ter irmãos. Já após o nascimento, em alguns casos, as disputas entre os irmãos originam-se da busca de atenção dos pais, sendo o irmão visto como um rival na procura pelo afeto e pelo tempo deles. Por tal motivo, é importante que os pais consigam organizar um tempo especial para passar com cada um dos filhos, dando-lhes atenção exclusiva e propondo atividades do seu interesse (PEREIRA, 2008) [D]. Entretanto, não se pode esquecer de que a criança precisa de espaço para expressar sua raiva e seu ciúme, aprendendo a fazer isso de forma não violenta. A existência desse espaço é fundamental também para que ela consiga, por outro lado, expressar seu carinho e amor pelo irmão (idem). 30 Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica 1.7 Estímulo à formação de uma rede de apoio mais ampla O fortalecimento da rede de apoio social no momento da chegada de um novo membro à família contribui para a superação de dificuldades relacionadas ao estresse, para a resolução de conflitos e o restabelecimento de uma dinâmica familiar saudável. Isso constitui, inclusive, fator protetor para evitar o desenvolvimento de relacionamentos disfuncionais, tais como: maus- tratos à criança, violência intrafamiliar, abuso de substâncias psicotrópicas (como álcool, drogas, medicamentos etc.), conflitos, entre outros (DESSEN; POLONIA, 2007) [D]. Assim, as mães devem ser estimuladas a ampliar as redes sociais de apoio, uma vez que isso resulta em interação positiva na relação mãe-bebê (DEMOTT, 2006) [B]. Cabe aos profissionais de saúde identificar pessoas que possam oferecer suporte à família, destacando-se os próprios membros familiares, como avós, tios, primos e também amigos, companheiros, vizinhos. Tais redes poderão oferecer suporte de diversas formas: apoio material ou financeiro, executando pequenas tarefas domésticas, cuidando dos outros filhos, orientando, prestando informações e oferecendo suporte emocional (PEREIRA, 2008) [C]. O profissional de saúde deve estar atento também às novas configurações familiares e ao papel ocupado pelas avós, que têm sido, em muitas famílias, as principais cuidadoras. Em alguns casos, o papel desempenhado pelas avós ultrapassa o de apoiadoras no cuidado, pois muitas delas são as responsáveis pelos cuidados físicos e afetivos das crianças (DESSEN; BRAZ, 2000). Percebe-se que o fenômeno de distribuição de papéis, que na família tradicional era fortemente delimitado, hoje se encontra flexibilizado, principalmente nas classes mais populares (CARTER; MCGOLDRICK, 2001). 1.8 Conclusão sobre a atenção à família no dado momento Considerando-se todos os aspectos mencionados até então, ressalta-se a importância da família em proporcionar ambiente social e psicológico favorável ao desenvolvimento da criança e à promoção de sua saúde mental, uma vez que tais fatores influenciam mais do que as características intrínsecas do indivíduo (HALPERN; FIGUEIRAS, 2004) [B]. A família desempenha também papel primordial na transmissão de cultura, de tradições espirituais e na manutenção dos ritos e costumes. Ela é a matriz da aprendizagem humana, com significados e práticas culturais próprias, que geram modelos de relação interpessoal e de construção individual e coletiva. Os acontecimentos e as experiências familiares propiciam a formação de repertórios comportamentais, de ações e resoluções de problemas com significados universais e particulares (DESSEN; POLONIA, 2007, p. 21-32). 31 SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO Referências AZEVEDO, G. C. B. O papel que avós exercem na criação dos netos na sociedade contemporânea. Trabalho de conclusão de curso não publicado. Unisinos: São Leopoldo, 2007. BRASIL. Ministério da Saúde. Agenda de compromissos para a saúde integral da criança e redução da mortalidade infantil. Brasília: Editora MS, 2005. BRAZELTON, T. B.; CRAMER, B. G. As primeiras relações. São Paulo: Martins Fontes, 1992. CARDOSO, M. R. S. O pré-natal e a atenção à saúde da mulher na gestação: um processo educativo? Diálogos possíveis: Revista da Faculdade Social da Bahia, v. 7, n. 1, p.141-160, 2008. CARTER, B.; MCGOLDRICK, M. (Org.). As mudanças no ciclo de vida familiar: uma estrutura para a terapia familiar. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2001. CORRÊA FILHO, L.; CORRÊA, M. H. G.; FRANÇA, P. S. Novos olhares sobre a gestação e a criança até os três anos: saúde perinatal, educação e desenvolvimento do bebê. Brasília: L.G.E., 2002. DE BEM, L. A.; WAGNER, A. Reflexões sobre a construção da parentalidade e o uso de estratégias educativas em famílias de baixo nível socioeconômico. Psicologia em Estudo, Maringá, v. 11, n. 1, p. 63-71, 2006. DEMOTT, K. et al. Clinical guidelines and evidence: review for post natal care: routine post natal care of recently delivered women and their babies. London: National Collaborating Center for Primary Care and Royal College of General Practitioners. 2006. Disponível em: <http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=download&o=30146>. Acesso em: maio 2012. DESSEN, M. A.; BRAZ, M. P. Rede social de apoio durante transições familiares decorrentes do nascimento de filhos. Psicologia: teoria e pesquisa, Brasília, v. 16, n. 3, p. 221-231, set./dez. 2000. DESSEN, M. A.; POLONIA, A. C. A família e a escola como contextos de desenvolvimento humano. Paidéia, Ribeirão Preto, v. 17, n. 36, p. 21-32, jan./abr. 2007. DUARTE, G. Extensão da assistência pré-natal ao parceiro como estratégia de aumento da adesão ao pré-natal e redução da transmissão vertical de infecções. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, [s.l.], v. 29, n. 4, p.171-174, 2007. FALCETO, O. G.; GIUGLIANI, E. R. J.; FERNANDES, C. L. Couples Relationship and breastfeeding: is there an association? Journal of Humam Lactation, Thousand Oaks, USA, v. 19, 2004. FRIZZO, G. B.; PICCININI, C. A. Interação mãe-bebê em contexto de depressão materna: aspectos teóricos e empíricos. Psicologia em Estudo, Maringá, v. 10, n. 1, p. 47-55, jan./abr. 2005. HALPERN, R.; FIGUEIRAS, A. Influências ambientais na saúde mental da criança. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 80, n. 2, p. 104-110, abr. 2004. Suplemento. 35 SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO Gostei muito, mesmo, de ter sido visitada pela agente de saúde. Fiquei mais tranquila. Falei sobre o parto e como foi no hospital. Achei ótimo que já me trouxeram a consulta agendada para o dia seguinte. Consultei no sexto dia após o nascimento do meu bebê. Achei importante ter sido questionada sobre como eu estava me sentindo, como estava amamentando e quais eram os hábitos normais do bebê, principalmente de sono e de horário livre para amamentação (Suzen, 21 anos, mãe de Eduardo, 1 mês e 5 dias). Eu estava um pouco perdida: é o meu primeiro filho, não conhecia o posto e fiz o pré-natal com médico do convênio. Achei um sinal de interesse e também foi bom porque já trouxeram a data e hora da consulta marcada. Já fui até lá, fiz o teste do pezinho no meu filho, apliquei a vacina BCG nele e hoje mesmo estou indo consultar. Gostei muito de como fui atendida. Vou seguir levando meu filho à Unidade Leopoldina (Elaine, 35 anos, mãe de Leanderson, 15 dias). Quando eu fui visitada, logo após o nascimento do meu filho, eu não estava em casa porque ele ainda ficou mais 15 dias no hospital. Mas eu gostei, porque vi que se interessam pela gente. De qualquer maneira, mesmo que eu não tivesse sido visitada, teria ido consultar. A gente sabe que existem algumas mães que acham que, como o bebê saiu há pouco do hospital, não é preciso consultar em seguida no posto. (...) Imagino que teria sido bom se, durante essa visita, fosse falado sobre os cuidados com o bebê, principalmente de como cuidar do umbigo, que é uma coisa que me deixava com muito medo (Karina, 24 anos, mãe do Felipe, 1 ano e 5 meses). Com a aproximação da equipe de saúde do contexto de vida das famílias, a visita domiciliar torna-se um instrumento importante para a troca de informações vinculadas às necessidades particulares de cada indivíduo, favorecendo, desta forma, atividades educativas e mais humanizadas. A visita domiciliar é uma das atribuições das equipes de saúde de atenção básica e é uma das principais atividades preconizadas para o agente comunitário de saúde pelo MS (BRASIL, 2001). Um estudo evidencia ainda que tal prática e as atividades que envolvem bebês e crianças em geral são as atividades preferidas dos agentes comunitários de saúde (FERRAZ; AERTS, 2005). Visitas domiciliares são recomendadas às famílias de gestantes e de crianças na primeira semana pós-parto e, posteriormente a esse período, a periodicidade deve ser pactuada com a família a partir das necessidades evidenciadas e considerando-se os fatores de risco e de proteção. Cabe lembrar que a visita domiciliar não é apenas uma atribuição do agente comunitário, pois toda a equipe faz uso dessa prática, podendo a primeira consulta do RN e da puérpera ocorrer em domicílio, conduzida pelo(a) médico(a) e/ou enfermeiro(a). O texto a seguir abordará apenas os objetivos e conteúdos da primeira visita ao recém-nascido. Visitar gestantes e recém-nascidos é uma prática comum em muitos países. Tal atividade vem crescendo em função do reconhecimento de que os primeiros anos de vida são determinantes para a saúde do ser adulto. 36 Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica Uma revisão de vários estudos, com a predominância de estudos norte-americanos, mostra as boas evidências dos benefícios de visitas durante os períodos pré e pós-natal, com destaque para o trabalho: “Ante and post-natal home-visiting programmes: a reviews evidence briefing” (NICE apud BULL, 2004; ELKAN et al., 2000). Entre os benefícios, salientam-se os seguintes: • Desenvolvimento da parentalidade [B]; • Melhoria de alguns problemas de comportamento da criança (segundo os pais) [B]; • Melhoria no desenvolvimento cognitivo de grupos específicos, tais como os prematuros e os recém-nascidos de baixo peso [B]; • Redução de lesões não intencionais [A]; • Melhoria na detecção e no manejo da depressão pós-parto [B]; • Melhoria na prática da amamentação [A]. No entanto, identificam-se evidências inconclusivas em relação ao fato de que a visita domiciliar possa interferir em situações como abuso, cobertura vacinal ou redução de hospitalização, pois os estudos revisados foram considerados pouco claros em relação à metodologia da visita domiciliar em si (os profissionais que devem realizá-la, a maneira como deve ser realizada em cada situação e por quanto tempo devem ser realizadas) (ELKAN et al., 2000). Um impacto positivo na redução da violência e da negligência com crianças foi constatado em um estudo realizado nos EUA, em que as visitas domiciliares eram realizadas por enfermeiras, especificamente para mães adolescentes, primíparas, solteiras e com baixo nível socioeconômico (OLDS et al., 1997) [A]. Um estudo realizado no Brasil reforça a importância de se identificar sinais de depressão materna pós-parto, haja vista ter sido identificado um risco maior de desmame nos primeiros 2 meses de vida entre as mães deprimidas (HASSELMANN; WERNECK; SILVA, 2008) [B]. Em todas as visitas domiciliares, é fundamental que o profissional de saúde saiba identificar sinais de perigo à saúde da criança. As crianças menores de 2 meses podem adoecer e morrer em um curto espaço de tempo por infecções bacterianas graves. São sinais que indicam a necessidade de encaminhamento da criança ao serviço de referência com urgência (AMARAL, 2004): • Recusa alimentar (a criança não consegue beber ou mamar); • Vômitos importantes (ela vomita tudo o que ingere); • Convulsões ou apneia (a criança fica em torno de 20 segundos sem respirar); • Frequência cardíaca abaixo de 100bpm; • Letargia ou inconsciência; • Respiração rápida (acima de 60mrm); • Atividade reduzida (a criança movimenta-se menos do que o habitual); • Febre (37,5ºC ou mais); 39 SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO Referências AMARAL, J. J. F. AIDPI para o ensino médico: manual de apoio. Brasília: Organização Pan- Americana da Saúde (Opas), 2004. 179p. Disponível em: <http://www.opas.org.br/aidpi/home/ manual.html>. Acesso em: maio 2012. BRASIL. Ministério da Saúde. Programa de Agentes Comunitários de Saúde – Pacs. Brasília: Editora MS, 2001. ELKAN, R. et al. 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A Primeira Consulta do Recém-Nascido 3 44 Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica 3.2 O conteúdo da consulta Os cuidados com a saúde do bebê e sua família devem ser sempre individualizados (DEMOTT et al., 2006; BRASIL, 2004a; PORTO ALEGRE, 2004) [D]. No entanto, as recomendações descritas a seguir são extensivas a todos os recém-nascidos durante a sua primeira consulta. São fundamentais a utilização e o adequado preenchimento da Caderneta de Saúde da Criança para o registro das principais informações de saúde da criança (Caderneta de Saúde da Criança – Passaporte da Cidadania/MS, 2011) (STARFIELD, 2002). Instrumentos como esse são reconhecidos como facilitadores da comunicação entre pais e profissionais (DEMOTT et al., 2006) [C]. Encontre a Caderneta de Saúde da Criança acessando os seguintes links: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/menina_final.pdf>. <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/menino_final.pdf>. 3.2.1 Anamnese A partir da anamnese, procura-se avaliar principalmente as condições do nascimento da criança (tipo de parto, local do parto, peso ao nascer, idade gestacional, índice de Apgar, intercorrências clínicas na gestação, no parto, no período neonatal e nos tratamentos realizados) (DEMOTT et al., 2006; BRASIL, 2004a; PORTO ALEGRE, 2004) [D] e os antecedentes familiares (as condições de saúde dos pais e dos irmãos, o número de gestações anteriores, o número de irmãos) (BRASIL, 2004a; PORTO ALEGRE, 2004) [D], muitas vezes já conhecidos pelas equipes de atenção básica. O índice de Apgar – também reconhecido popularmente pelos pais como a “nota” que o bebê recebe logo após nascer – no quinto minuto entre 7 e 10 é considerado normal. Apgar 4, 5 ou 6 é considerado intermediário e relaciona-se, por exemplo, com prematuridade, medicamentos usados pela mãe, malformação congênita, o que não significa maior risco para disfunção neurológica. Índices de 0 a 3 no quinto minuto relacionam-se a maior risco de mortalidade e leve aumento de risco para paralisia cerebral. No entanto, um baixo índice de Apgar, isoladamente, não prediz disfunção neurológica tardia (AMERICAN..., 2006) [D]. 3.2.2 Exame físico completo Um exame físico completo deve ser realizado na primeira consulta de puericultura (BRASIL, 2004a) [D]. É consenso que o exame físico e seus achados devem ser descritos e compartilhados com os pais, como forma de facilitar-lhes a percepção das necessidades do bebê (DEMOTT et al., 2006) [D]. 45 SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO O quadro a seguir se refere às recomendações de exame físico nas primeiras semanas de vida (DEMOTT et al., 2006; PORTO ALEGRE, 2004). Quadro 1 – Tópicos do exame físico na primeira consulta do recém-nascido [D] Tópicos do exame físico Ações específicas Peso, comprimento e perímetro cefálico Avalie o comprimento e o perímetro cefálico da criança. Avalie o peso em relação ao peso ideal ao nascer. Consideram-se normais tanto uma perda de peso de até 10% ao nascer quanto a sua recuperação até o 15º dia de vida. O perímetro cefálico com medidas acima ou abaixo de dois desvios-padrão (< -2 ou > +2 escores “z”) pode estar relacionado a doenças neurológicas, como microcefalia (de causa genética ou ambiental) e hidrocefalia, o que exige, portanto, melhor avaliação e encaminhamento (MACCHIAVEMI; BARROS FILHO, 1998). Desenvolvimento social e psicoafetivo Observe e avalie o relacionamento da mãe/cuidador e dos familiares com o bebê: como respondem às suas manifestações, como interagem com o bebê e se lhe proporcionam situações variadas de estímulo. Os marcos do desenvolvimento segundo a faixa etária são descritos na subseção 9.2. Estado geral Avalie a postura normal do recém-nascido: as extremidades fletidas, as mãos fechadas e o rosto, geralmente, dirigido a um dos lados. Observe o padrão respiratório: a presença de anormalidades, como batimentos de asas do nariz, tiragem intercostal ou diafragmática e sons emitidos. Avalie o estado de vigília do recém-nascido: o estado de alerta, o sono leve ou profundo e o choro. Identifique sinais de desidratação e/ou hipoglicemia: pouca diurese, má ingestão (a criança não consegue mamar ou vomita tudo o que mama), hipoatividade e letargia. A temperatura axilar normal situa-se entre 36,4ºC e 37,5ºC e não necessita ser medida rotineiramente em crianças assintomáticas, exceto na presença de fatores de risco, como febre materna durante o parto. Face Pesquise alguma assimetria, malformação, deformidade ou aparência sindrômica. continua 46 Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica Tópicos do exame físico Ações específicas Pele Observe a presença de: (a) edema (se for generalizado, pense em doença hemolítica perinatal, iatrogenia por uso de coloides ou cristaloides em excesso, insuficiência cardíaca, sepse; se for localizado, isso sugere trauma de parto); (b) palidez (sangramento, anemia, vasoconstrição periférica ou sinal de arlequim – palidez em um hemicorpo e eritema do lado oposto, por alteração vasomotora e sem repercussão clínica); (c) cianose (se for generalizada, pense em doenças cardiorrespiratórias graves; se for localizada nas extremidades ou na região perioral, pense em hipotermia); (d) icterícia. O profissional deverá estar mais atento caso a icterícia tenha se iniciado nas primeiras 24 horas ou depois do 7º dia de vida, caso tenha duração maior do que uma semana no recém-nascido a termo, duração maior do que duas semanas no prematuro (CANADIAN..., 2008) e se a tonalidade for amarela com matiz intenso ou se a icterícia se espalha pelo corpo, atingindo pernas e braços. Pesquise a possível presença de assaduras, pústulas (impetigo) e bolhas palmo-plantares (sífilis). Esclareça a família quanto à benignidade do eritema tóxico. Crânio Examine as fontanelas: a fontanela anterior mede de 1cm a 4cm, tem forma losangular, fecha-se do 9º ao 18º mês e não deve estar fechada no momento do nascimento. A fontanela posterior é triangular, mede cerca de 0,5cm e fecha-se até o segundo mês. Não devem estar túrgidas, abauladas ou deprimidas. Bossa serossanguínea e cefalematomas (mais delimitados do que a bossa e que involuem mais lentamente) desaparecem espontaneamente. continuação continua 49 SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO Tópicos do exame físico Ações específicas Abdome Observe a respiração, que é basicamente abdominal e deve estar entre 40mrm e 60mrm. Observe a forma do abdome: se ele estiver dilatado, o achado pode sugerir presença de líquido, distensão gasosa, visceromegalias, obstrução ou perfuração abdominal; se ele estiver escavado, isso pode indicar hérnia diafragmática. Diagnostique a presença de hérnias inguinal e umbilical. Os casos de hérnia inguinal têm indicação cirúrgica imediata, devido ao risco de encarceramento ou estrangulamento. Já nos casos de hérnia umbilical, aguarda-se sua regressão espontânea até 12 meses, dependendo do tamanho da hérnia (BEHRMAN; KLIEGMAN; JENSEN, 2003). Diagnostique também a presença de diástase dos retos abdominais e agenesia da musculatura abdominal. Verifique a presença de granuloma umbilical após a queda do coto (resolvido com uso de nitrato de prata). Se a região umbilical estiver vermelha, edemaciada e com secreção fétida, o achado indica onfalite e, portanto, a criança deve ser encaminhada para a emergência (AMARAL, 2004). Genitália Apalpe a bolsa escrotal para identificar a presença dos testículos. Quando os testículos não forem palpáveis na bolsa escrotal na primeira consulta do recém-nascido, a mãe pode ser informada de que isso se trata de uma situação comum, especialmente em prematuros (9,2% a 30%). Isso porque, na maioria das vezes, os testículos “descem” até os 3 meses de vida, quando o caso deverá ser reavaliado. Se aos 6 meses os testículos não forem apalpados na bolsa escrotal, a criança deve ser encaminhada para melhor avaliação e tratamento (DENES; SOUZA; SOUZA apud JATENE; NOBRE; BERNARDO, 2006). O acúmulo de líquido peritoneal ao redor do testículo caracteriza hidrocele, que em geral tem regressão lenta, com resolução espontânea, até os 2 anos de idade da criança (idem). A fimose é fisiológica ao nascimento. Deve-se observar a localização do meato urinário para excluir a possibilidade de hipospádia ou epispádia. Na genitália feminina, os pequenos lábios e o clitóris estão mais proeminentes. Pode haver secreção esbranquiçada, às vezes hemorrágica, devido à passagem de hormônios maternos, que se resolve espontaneamente. Ânus e reto Verifique a permeabilidade anal, bem como a posição do orifício e a presença de fissuras. continua continuação 50 Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica Tópicos do exame físico Ações específicas Sistema osteoarticular Examine os membros superiores e inferiores, para avaliar sua resistência à extensão, a flexão dos membros, a possibilidade de flacidez excessiva e a suposta presença de paralisia. Identifique a provável presença de pé torto, que pode ser desde posicional (corrigido espontaneamente ou com imobilização) até um pé torto congênito grave, associado inclusive a outras anormalidades congênitas (STAHELI, 2008). O exame da flexibilidade do pé ajuda na diferenciação, mas o ideal é encaminhar a criança para o ortopedista, para melhor avaliação e escolha do tratamento. Verifique a presença de displasia evolutiva do quadril realizando os testes de Ortolani e de Barlow (DEMOTT et al., 2006; AMERICAN..., 2006; U.S. PREVENTIVE..., 2012; INSTITUTE, 2012). Coluna vertebral Examine toda a coluna, em especial a área lombo-sacra, percorrendo a linha média. Avaliação neurológica Observe reflexos arcaicos: sucção, preensão palmo-plantar e Moro (descrito no capítulo 8, sobre o acompanhamento do desenvolvimento), que são atividades próprias do recém-nascido a termo, sadio. Observe a postura de flexão generalizada e a lateralização da cabeça até o final do primeiro mês. Observe a presença de movimentos normais e espontâneos de flexão/extensão dos membros. O tônus normal é de semiflexão generalizada (CANADIAN..., 2008). Fonte: DEMOTT et al., 2006; PORTO ALEGRE, 2004 (com adaptações). 3.3 Avaliações e orientações 3.3.1 Avalie a presença de situações de risco e vulnerabilidade à saúde do recém-nascido [D] Situações de vulnerabilidade [D]: • Criança residente em área de risco; • Baixo peso ao nascer (inferior a 2.500g); • Prematuridade (menos de 37 semanas gestacionais); • Asfixia grave ou Apgar menor do que 7 no 5º minuto; • Internações/intercorrências; • Mãe com menos de 18 anos de idade; continuação 51 SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO • Mãe com baixa escolaridade (menos de oito anos de estudo); • História familiar de morte de criança com menos de 5 anos de idade. Outras situações reconhecidas de vulnerabilidade: aleitamento materno ausente ou não exclu- sivo, gestação gemelar, malformação congênita, mais do que três filhos morando juntos, ausência de pré-natal, problemas familiares e socioeconômicos que interfiram na saúde da criança, proble- mas específicos da criança que interfiram na sua saúde, não realização de vacinas, identificação de atraso no desenvolvimento (PORTO ALEGRE, 2004) [D] e suspeita ou evidência de violência. Entre as situações familiares consideradas de vulnerabilidade, encontram-se as seguintes: gravidez de alto risco ou eventos traumáticos para a mãe durante a gestação, presença de rupturas e conflitos do casal quando da descoberta da gravidez, separações e lutos na família, mãe em situação de sofrimento agudo ou diagnóstico de doença mental, parto difícil ou traumático, pais com dificuldades de assumir a parentalidade (tornar-se pai e tornar-se mãe) e famílias com problemas múltiplos (drogadição, alcoolismo, pobreza, condições crônicas) (PORTO ALEGRE, 2004; CORRÊA FILHO; CORRÊA; FRANÇA, 2002) [D]. 3.3.2 Avalie e oriente os pais sobre os sinais de perigo na criança com menos de 2 meses e sobre a necessidade de procurar atendimento de emergência (DEMOTT, et al., 2006; PORTO ALEGRE, 2004) [D] Procedimentos descritos no capítulo sobre a visita domiciliar ao recém-nascido. 3.3.3 Promova e apoie o aleitamento materno exclusivo (BRASIL, 2004a) [A] e auxilie a formação ou o fortalecimento do vínculo entre os pais e o bebê [B] A criança que é alimentada somente com leite materno até os 6 meses de vida apresenta menor morbidade. Por isso, maiores são os efeitos benéficos à sua saúde (DEMOTT et al., 2006) [B]. Estimule a amamentação, orientando a livre demanda (frequência e duração) (idem) [A], e não prescreva suplementação desnecessária com outros leites (ibidem) [C]. Estas são algumas das orientações que serão mais bem abordadas em capítulo específico sobre a alimentação saudável. A formação ou o fortalecimento do vínculo entre os pais e o bebê é importante também para auxiliar os pais na percepção das necessidades do bebê e para estimulá-los a prover os cuidados necessários a ele (DEMOTT et al., 2006) [B]. Os profissionais devem ainda propiciar espaço para o esclarecimento de dúvidas e manifestações de sentimentos do cuidador em relação ao bebê (DEMOTT et al., 2006; PORTO ALEGRE, 2004) [D]. O procedimento de orientar os pais sobre o 54 Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica 3.3.5 Prevenção de acidentes [A] Além das recomendações anteriores de cuidados com o bebê, deve-se cuidar da temperatura do banho (a temperatura ideal da água é de 37ºC) (INSTITUTE..., 2012) [B] e não se deve deixar a criança sozinha na banheira, mesmo que com pouca água (idem) [C]. Oriente a família a manter as grades do berço em boa distância (a distância entre as ripas da grade do berço não deve ser superior a 6cm) (WAKSMAN, 2007) [D]. Oriente a família a utilizar cobertas leves e travesseiro firme para evitar a sufocação do bebê (DEMOTT et al., 2006). Se estiver frio, é preferível agasalhá-lo com maior quantidade de roupas do que cobri-lo com muitas cobertas. Oriente os cuidadores a não aquecer o leite materno, a fórmula infantil ou outros líquidos em forno de micro-ondas, devido ao risco de escaldamento (DEMOTT et al., 2006) [D]. Líquidos aquecidos nesses aparelhos podem ficar mornos na porção mais externa do recipiente, enquanto que no seu interior, principalmente na parte superior, podem estar fervendo (WAKSMAN, 2007). O transporte do bebê em automóvel deve ser feito sempre no banco traseiro, em cadeirinha especial para lactente, com cinto de segurança e com a criança posicionada na cadeirinha apropriada de costas para o motorista (AMERICAN..., 2008) [A]. A criança não deve ser deixada perto de animais, mesmo os animais de casa, pois eles podem ter reações imprevisíveis. 3.3.6 Realização do teste do pezinho [A] O teste do pezinho, feito na criança logo após o seu nascimento, conforme estabelece o Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) (BRASIL, 2004b), permite a detecção da fenilcetonúria e do hipotireoidismo congênito (fase 1 do programa) e de hemoglobinopatias (fase 2), doenças que podem ser tratadas, prevenindo o retardo mental (que as duas primeiras enfermidades podem ocasionar) e as infecções e outras complicações que frequentemente podem ocasionar a morte de crianças com hemoglobinopatias. A pesquisa de hemoglobinopatias inclui a detecção de anemia falciforme e do traço falciforme, que, mesmo assintomático, traz implicação genética para a família. A fase 3 do PNTN acrescentará a triagem da fibrose cística (ou mucoviscidose). O teste deverá ser feito a partir do 3º dia de vida da criança, quando já ocorreu uma ingestão adequada de proteínas e é possível analisar com mais segurança o metabolismo da fenilalanina, evitando-se resultados falsos negativos para fenilcetonúria. Além disso, a dosagem de hormônio estimulante da tireoide (TSH) nas primeiras 24 horas de vida pode acarretar um aumento de falsos positivos para hipotireoidismo congênito. Assim, a coleta para o exame deve ser realizada entre o 3º e o 7º dia de vida da criança. Embora não seja o ideal, aceita-se que seja feita a coleta até o 30º dia de vida do bebê. A equipe de saúde, perante resultados alterados, deve contatar o serviço de referência estadual de triagem neonatal, ocasião em que nova coleta será provavel- mente orientada, conforme cada situação. Recomenda-se aos profissionais, principalmente aos 55 SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO que realizam a coleta, a leitura complementar do Manual de Triagem Neonatal do MS, disponível no site do Ministério da Saúde (BRASIL, 2004b). 3.3.7 Orientações para o calendário de imunizações [D] É importante verificar se o recém-nascido recebeu a 1a dose da vacina contra hepatite B e da BCG na maternidade e se será necessário indicar a aplicação dessas vacinas na unidade de saúde. Para mais informações, veja o capítulo 6, sobre imunizações. 3.3.8 Combine o calendário de consultas Oriente a família sobre o retorno do bebê no 30º dia de vida e combine novas consultas conforme os critérios de risco e o calendário das consultas subsequentes de acordo com o indicado no capítulo 4. 56 Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica Referências AMARAL, J. J. F. AIDPI para o ensino médico: manual de apoio. Brasília-DF: Organização Pan- Americana da Saúde, 2004. 179 p. Disponível em: <http://www.opas.org.br/aidpi/home/manual. html>. Acesso em: 7 maio 2012. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Committee on Fetus and Newborn; AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. Committee on Obstetric Practice. The apgar score. Pediatrics, Evanston, v. 117, n. 4, p. 1444-1447, apr. 2006. Disponível em: <http://www. pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2006-0325>. Acesso em: 7 maio 2012. AMERICAN ASSOCIATION OF PEDIATRICS. Car safety seats: a guide for families. 2008. Disponível em: <http://www.aap.org/family/carseatguide.htm>. Acesso em: 7 maio 2012. BEHRMAN, Richard E.; KLIEGMAN, R. M; JENSEN, Hal B. Nelson textbook of pediatrics. 17. ed. Philadelphia: Saunders, 2003. BRANCO, A.; FEKETE, S. M. W.; RUGOLO, L. M. S. S. O choro como forma de comunicação de dor do recém-nascido: uma revisão. Rev. Paul., São Paulo, v. 24, n. 3, p. 74, set. 2006. 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Anamnese, Exame Físico e Aconselhamento Antecipado nas Consultas Subsequentes 4 61 SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO Mesmo sendo meu segundo filho, acho que é necessário consultar todo mês. É importante que o médico examine a criança de cima a baixo, principalmente o coração e o pulmão. A gente precisa ter certeza também se eles estão ganhando peso. (...) O que eu acho de receber orientações? Penso que o importante mesmo é que as dúvidas da gente sejam esclarecidas. Acho também que as orientações sobre amamentação são muito necessárias (Marisa, 30 anos, mãe de André Luiz, de 1 ano e 6 meses). Ao se pactuar com os pais o calendário de consultas, deve-se sempre levar em consideração o contexto familiar, as necessidades individuais, as vulnerabilidades e a resiliência. Não existem estudos bem delineados que avaliem o impacto e o número ideal de consultas para crianças assintomáticas (e talvez nunca existam), devido a uma limitação ética, pois não se pode privar as crianças de ações preventivas já consagradas em busca de evidências. Recomendam-se consultas de revisão de saúde conforme a frequência e o conteúdo apresentados a seguir (BLANK, 2003; INSTITUTE..., 2012; PORTO ALEGRE, 2004; BRASIL, 2005; ROURKE et al., 2006; CANADIAN..., 2008) [D]. Durante todas as consultas, é muito importante o preenchimento da Caderneta de Saúde da Criança. Além disso, deve-se explicar para os pais como buscar as informações nela. A Caderneta de Saúde da Criança é um documento que deve ficar de posse da família e que, se devidamente preenchido pelos profissionais de saúde, contém informações valiosas sobre vários aspectos de saúde da criança, que podem ser utilizadas por diversos profissionais e serviços. De igual forma, quando os dados são anotados na caderneta, uma sugestão é evitar termos técnicos prolixos ou que sejam compreendidos apenas pela categoria profissional da equipe de saúde. Por isso, deve-se preferir a utilização de termos de mais fácil compreensão por parte da família. Assim, estimula-se a produção de autonomia das famílias na interpretação dos dados sobre a criança e valoriza-se a função da caderneta como “histórico volante”. 4.1 A frequência de consultas por faixa etária O Ministério da Saúde recomenda sete consultas de rotina no primeiro ano de vida (na 1ª semana, no 1º mês, 2º mês, 4º mês, 6º mês, 9º mês e 12º mês), além de duas consultas no 2º ano de vida (no 18º e no 24º mês) e, a partir do 2º ano de vida, consultas anuais, próximas ao mês do aniversário. Essas faixas etárias são selecionadas porque representam momentos de oferta de imunizações e de orientações de promoção de saúde e prevenção de doenças. As crianças que necessitem de maior atenção devem ser vistas com maior frequência. Este calendário de consultas representa um consenso em relação à bibliografia consultada (INSTITUTE..., 2012; PORTO ALEGRE, 2004; BRASIL, 2005; ROURKE et al., 2006; BEHRMAN; KLIEGMAN; JENSEN, 2003) [D]. 64 Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica Figura 1 – Representação dos testes de Barlow e Ortolani Fonte: CHILDREN SPECIALISTS, 2012. A observação da limitação da abdução dos quadris e o encurtamento de um dos membros inferiores devem ser os exames de rastreamento nas consultas após os 3 meses de idade, ou seja, nas consultas dos 4, 6, 9 e 12 meses. Quando a criança começa a deambular, a partir da consulta dos 12 ou dos 18 meses, a observação da marcha da criança é o exame de escolha. Os testes de Trendelenburg positivo,* marcha anserina** e hiperlordose lombar possibilitam o diagnóstico (SCHOTT, 2000) [D]. Quadro 2 – Testes de Trendelenburg positivo e marcha anserina *Trendelenburg positivo: cada membro inferior sustenta metade do peso do corpo. Quando um membro inferior é levantado, o outro suporta todo o peso, o que resulta numa inclinação do tronco para o lado do membro apoiado. A inclinação do tronco é realizada pelos músculos abdutores do quadril, uma vez que suas inserções estão fixadas no membro apoiado e a força de contração é exercida nas suas origens, na pélvis. Consequentemente, a pélvis inclina, levantando do lado que não suporta o peso. A falha deste mecanismo é diagnosticada pela positividade do sinal ou teste de Trendelenburg, que atesta a ocorrência da queda da pélvis, em vez de sua elevação no lado não apoiado. **Marcha anserina: há oscilações da bacia, as pernas estão afastadas e há hiperlordose lombar, como se o paciente quisesse manter o corpo em equilíbrio, em posição ereta. A inclinação do tronco para um lado e para o outro confere à marcha a semelhança da marcha de um ganso (daí o nome de marcha anserina). Fonte: SCHOTT, 2000. 65 SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO 4.3.3 Ausculta cardíaca Não há evidências contra ou a favor da ausculta cardíaca e da palpação de pulsos em crianças. Alguns protocolos sugerem a realização da ausculta cardíaca e da palpação de pulsos no mínimo três vezes no primeiro semestre de vida, devendo-se repetir os procedimentos no final do primeiro ano de vida, na idade pré-escolar e na entrada da escola (BLANK, 2003) [D]. Os valores das frequências cardíaca e respiratória considerados normais podem ser observados a seguir. Tabela 2 – Frequência cardíaca normal Idade Variação Média normal Recém-nato De 70 a 170 120 11 meses De 80 a 160 120 2 anos De 80 a 130 110 4 anos De 80 a 120 100 6 anos De 75 a 115 100 8 anos De 70 a 110 90 10 anos De 70 a 110 90 Fonte: DIECKMANN; BROWNSTEIN; GAUSCHE-HILL, 2000, p. 43-45. Tabela 3 – Frequência respiratória normal, segundo a OMS De 0 a 2 meses Até 60mrm De 2 a 11 meses Até 50mrm De 12 meses a 5 anos Até 40mrm De 6 a 8 anos Até 30mrm Acima de 8 anos Até 20mrm Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2007, p. 31-50. 4.3.4 Avaliação da visão As causas mais comuns de diminuição da acuidade visual em crianças são a ambliopia (redução da visão sem uma lesão orgânica detectável no olho), seus fatores de risco (estrabismo, anisometropia, catarata e ptose) e os erros de refração (miopia e hipermetropia) (U.S. PREVENTIVE..., 2005). As evidências atuais não determinam a efetividade de testes para a prevenção de deficiências visuais (quais devem ser feitos, com que periodicidade e se o examinador deve ser proficiente na técnica do teste). O teste do reflexo vermelho deve ser realizado na primeira consulta do recém-nascido na atenção básica e repetido aos 4, 6 e 12 meses e na consulta dos 2 anos de idade (AMERICAN..., 2003; AMERICAN..., 2002; SOCIEDADE..., 2012) [D]. 66 Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica O estrabismo pode ser avaliado pelo teste da cobertura e pelo teste de Hirschberg. O teste da cobertura é utilizado para diagnósticos de desvios oculares e deve ser realizado a partir dos 4 meses de idade, pois a presença de estrabismo anterior ao citado período pode ser um achado normal. Utiliza-se um oclusor colocado entre 10 a 15cm de um dos olhos da criança, atraindo a atenção do olho descoberto com uma fonte luminosa. Quando se descobre o olho previamente coberto, observa-se a sua reação. A movimentação em busca da fixação do foco de luz pode indicar estrabismo. Tal procedimento deve ser repetido no outro olho. O teste de Hirschberg é realizado colocando-se um foco de luz a 30cm da raiz nasal da criança e observando-se o reflexo nas pupilas. Qualquer desvio do reflexo do centro da pupila é manifestação clínica de estrabismo (KEMPER et al., 2004) [B]. Sugere-se a realização de ambos os exames nas consultas dos 4, 6 e 12 meses (U.S. PREVENTIVE..., 2005) [D]. Ao mesmo tempo, a identificação de problemas visuais deve ser feita mediante preocupação trazida pelos pais e pela atenção do profissional de saúde. Se houver suspeita de alguma alteração, a partir do momento, a criança deve ser encaminhada ao especialista (RAHI et al., 2001) [D]. No tocante à acuidade visual, é importante observar que a criança pequena não se queixa de dificuldades visuais. Por isso, a partir dos 3 anos, está indicada a triagem da acuidade visual, usando-se tabelas de letras ou figuras quando a criança vier para consultas de revisão. Devem ser encaminhadas ao oftalmologista crianças de 3 a 5 anos que tenham acuidade inferior a 20/40 ou diferença de duas linhas entre os olhos e crianças de 6 anos ou mais que tenham acuidade inferior a 20/30 ou diferença de duas linhas entre os olhos (INSTITUTE.., 2012; U.S. PREVENTIVE…, 2005; RAHI et al., 2001; POWELL et al., 2008; AMERICAN…, 2007) [D]. 4.3.5 Avaliação da audição A triagem auditiva neonatal (TAN), mais conhecida como teste da orelhinha, é uma avaliação que objetiva detectar o mais precocemente possível a perda auditiva congênita e/ou adquirida no período neonatal (NELSON; BOUGATSOS; NYGREN, 2008; AMERICAN, 2007). Se o teste for realizado nos recém-nascidos preferencialmente até o final do primeiro mês, ele possibilitará um diagnóstico mais definitivo por volta do 4º e 5º mês, bem como o início da reabilitação até os 6 meses de idade (YOSHINAGA-ITANO, 2003) [B]. Dessa forma, maiores serão as possibilidades de diagnóstico e intervenção adequados e, com isso, menores serão também as sequelas decorrentes da privação auditiva (MOELLER, 2000, p. 43; BORGES et al., 2006) [B]. A efetividade da TAN na identificação da perda auditiva é a motivação para novas investigações na atualidade, mas ainda há necessidade de mais estudos controlados de alta qualidade e com seguimento das populações, principalmente nos casos de alto risco para perda auditiva (U.S. PREVENTIVE..., 2001). Em 2006, em razão da grande heterogeneidade dos indicadores de saúde e da estrutura dos serviços de saúde nas diversas regiões do País, o Ministério da Saúde, por intermédio do Pacto pela Saúde: Diretrizes para a Programação Pactuada e Integrada da Assistência à Saúde, definiu recomendações para o planejamento e a implantação das ações de saúde para os três níveis de gestores do Sistema Único de Saúde (SUS). Em tais recomendações, indicou-se a implantação 69 SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO Quadro 3 – Classificação da pressão arterial em menores de 18 anos Média das 2 últimas de 3 aferições da pressão arterial na consulta Definição PA sistólica e diastólica < percentil 90 Normal PA sistólica média e/ou diastólica média entre o percentil 90 e 95 Normal alta PA sistólica média e/ou diastólica média > percentil 95 Alta ou hipertensão arterial Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2006. 4.3.7 Rastreamento para criptorquidia A criptorquidia isolada é a anomalia congênita mais comum ao nascimento (DENES; SOUZA; SOUZA apud JATENE; NOBRE; BERNARDO, 2006). A migração espontânea dos testículos ocorre geralmente nos primeiros 3 meses de vida (em 70% a 77% dos casos) e raramente após os 6 a 9 meses (DENES; SOUZA; SOUZA apud JATENE; NOBRE; BERNARDO, 2006; LONGUI, 2005). Se os testículos não forem palpáveis na primeira consulta ou forem retráteis, o rastreamento deve ser realizado nas visitas rotineiras de puericultura (PORTO ALEGRE, 2004; DENES; SOUZA; SOUZA apud JATENE; NOBRE; BERNARDO, 2006; LONGUI, 2005; AMERICAN..., 1996; HUTSON; HASTHORPE, 2005) [B]. Se aos 6 meses não forem encontrados testículos palpáveis no saco escrotal, será necessário encaminhar a criança à cirurgia pediátrica. Se forem retráteis, o caso deve ser monitorado a cada 6 a 12 meses, entre os 4 e 10 anos de idade do menino, pois pode ocorrer de a criança crescer mais rápido do que o cordão espermático nessa faixa de idade e os testículos saírem da bolsa escrotal (DENES; SOUZA; SOUZA apud JATENE; NOBRE; BERNARDO, 2006) [D]. O tratamento precoce da criptorquidia com cirurgia resulta em diminuição do risco de câncer de testículos e de problemas com a fertilidade em adultos (idem) [D]. 4.4 Aconselhamento antecipado Embora a orientação preventiva seja considerada importante para a promoção da saúde e valorizada pelos pais, os profissionais de saúde destinam um tempo desprezível a ela (BLANK, 2003). Em consultas de atenção básica, não se permite deixar de abordar quatro itens fundamentais: dar atenção à queixa principal, revisar os problemas já apresentados, enfatizar a prevenção e a promoção oportunas e estimular a mudança de hábito na busca por cuidado (FRASER, 1992) [D]. 70 Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica As orientações baseadas em fortes evidências, de acordo com a faixa etária, são as seguintes: 4.4.1 Posição para dormir Os pais e cuidadores devem ser alertados quanto ao risco de morte súbita de crianças no primeiro ano de vida, sobretudo nos primeiros 6 meses. Eles devem receber a orientação de que a melhor maneira de prevenir casos assim é colocando a criança para dormir de “barriga para cima” (posição supina), e não de lado ou de bruços. A cama ou o berço deve ser firme, e não deve haver lençóis ou cobertores frouxos ou objetos macios em volta da criança (INSTITUTE, 2012; DEMOTT et al., 2006) [B]. 4.4.2 Prevenção de infecção viral respiratória A lavagem de mãos por todas as pessoas que têm contato com o bebê deve ser orientada em todas as visitas de puericultura, com o objetivo de evitar a propagação de vírus causadores de doenças respiratórias (JEFFERSON et al., 2007; ROBERTS, 1983) [A]. 4.4.3 Aconselhamento para realizar atividade física Para crianças a partir dos 2 anos, deve haver aconselhamento para a realização de 30 a 60 minutos por dia de atividade física moderada ou vigorosa, apropriada para a idade, entre 3 e 5 vezes por semana. A atividade pode ser cumulativa durante o decorrer do dia, somando-se as horas de atividade física na escola com as realizadas de forma extraclasse (STRONG et al., 2005; WRITING..., 2001) [A]. As crianças aparentemente saudáveis podem participar de atividades de baixa e moderada intensidade, lúdicas e de lazer, sem a obrigatoriedade de uma avaliação prévia de participação formal (LAZZOLI et al., 1998) [D]. É importante que algumas condições básicas de saúde – como uma nutrição adequada – tenham sido atendidas para que a atividade física seja implementada. O risco de complicações cardiovasculares na criança é extremamente baixo, exceto quando existem cardiopatias congênitas ou doenças agudas. A presença de algumas condições clínicas (tais como asma, obesidade e diabetes mellitus) exige a adoção de recomendações especiais, que devem ser identificadas e quantificadas (idem) [D]. 71 SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO 4.4.4 Aconselhamento para não haver ingestão de bebidas alcoólicas Para crianças acima de 7 anos, é de fundamental importância reforçar a prevenção e a educação para se evitar o uso de bebidas alcoólicas tanto por meio de abordagem no núcleo familiar quanto na escola (PORTO ALEGRE, 2004; U.S. PREVENTIVE..., 2004; SPOTH; GREENGERG; TURRISI, 2008; FOXCROFT et al., 2002) [B]. 4.4.5 Aconselhamento em relação aos hábitos alimentares Veja o capítulo 9, que é específico sobre a alimentação saudável. 4.4.6 Aconselhamento e prevenção de lesões não intencionais Veja o capítulo 12, que é específico sobre a prevenção de lesões não intencionais. 74 Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica LAZZOLI, J. K. et al. 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Durante o acompanhamento de puericultura, podem surgir intercorrências que demandem a solicitação de exames complementares. Entretanto, entre as muitas incertezas frequentes dos profissionais de saúde que fazem o acompanhamento de crianças, duas dúvidas são mais comuns: quando e quais exames complementares devem ser solicitados para crianças assintomáticas. O ditado popular “mais vale prevenir do que remediar” nem sempre é verdadeiro. As atividades de prevenção secundária devem ser vistas pelo profissional de saúde com o mesmo rigor científico empregado às práticas curativas (GÉRVAS CAMACHO et al., 2007). Aliás, deveriam passar por um estrito controle de qualidade, maior do que aquele utilizado para as atividades curativas, já que serão oferecidas a crianças saudáveis. Deve-se atentar para a necessidade de se conhecer a história natural da doença e o “ponto crítico de irreversibilidade” (o tempo em que é oportuno fazer o diagnóstico precoce de forma que permita um melhor curso da doença pela pronta intervenção). Deve-se ainda ter em mente as seguintes questões: que evolução têm os casos sem tratamento? Em que e a quem o diagnóstico precoce beneficia? O que acrescenta em qualidade de vida? Qual é o custo-benefício? Para que se cumpra este princípio básico, é necessário que o “ponto crítico de irreversibilidade” se situe na fase de diagnóstico precoce possível, não antes (quando o fato de conhecer o diagnóstico só acrescenta sofrimento ao paciente, ao fazer-lhe consciente da situação muito antes que o problema se torne irreversível) nem depois (na fase de diagnóstico clínico usual, quando o diagnóstico por rastreamento não afetará o prognóstico do paciente). Convém que os profissionais de saúde conservem o bom senso clínico que aplicam às medidas curativas para lembrar sempre que as atividades preventivas têm tanto benefícios quanto riscos e que é preciso estabelecer um balanço apropriado e valorizar também os custos (monetário e de oportunidade), ao dispensar recursos (tempo, pessoal e insumos). O bom senso clínico pode ser traduzido pela capacidade do profissional de saúde de realizar prevenção quaternária, que é um conjunto de ações voltadas para evitar a iatrogenia associada às intervenções (como, por exemplo, sobre medicalização) ou os excessos de exames preventivos. A seguir, descrevem-se os exames complementares costumeiramente solicitados em consultas de puericultura ou comumente indicados na literatura. 80 Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica 5.1 Hemograma Não há, até o momento, estudos sobre um delineamento adequado para avaliar o impacto (a eficácia ou a efetividade) do rastreamento de anemia em crianças assintomáticas. Existem apenas estudos que associam a anemia a desfechos mórbidos. Por isso, enfatiza-se que todas as recomendações no sentido do rastreamento da anemia são baseadas em desfechos substitutos, estando sujeitas a vieses. Na ausência de estudos bem delineados, deve-se levar em conta a prevalência de anemia em cada grupo populacional para decidir quais são os de maior risco e aqueles que mais provavelmente se beneficiariam de rastreamento. Então, sugere-se avaliar as características, os fatores de risco e a proteção da criança e da comunidade em que vive para que, assim, possa haver o posicionamento sobre a pesquisa de anemia para cada paciente. O grupo etário de maior prevalência (e, portanto, de maior risco) de anemia é aquele composto por crianças entre 6 e 24 meses de idade, pelo rápido crescimento associado à ingestão frequentemente inadequada de ferro na referida faixa etária (CENTERS..., 1998; BRASIL, 2005; STOLTZFUS; DREYFUSS, 1998; U.S. PREVENTIVE..., 2006; KOHLI-KUMAR, 2001; BLANK apud DUNCAN et al., 2004) [D]. O Programa Nacional de Suplementação de Ferro recomenda suplementação a todas as crianças de 6 a 18 meses (a partir dos 4 meses para as que não estiverem em aleitamento materno exclusivo) e mais cedo para as de baixo peso ao nascer e as prematuras (com menos de 37 semanas) (BRASIL, 2005) [D]. Por tal razão, não há necessidade de diagnóstico laboratorial de rotina para todas as crianças, desde que ocorra a suplementação de ferro para a prevenção. No momento do parto, é importante também que o profissional de saúde aguarde cerca de três minutos depois da expulsão do neonato para clampear o cordão umbilical, pois, durante o citado instante, significativa quantidade de sangue persiste fluindo da placenta para o bebê (BRASIL, 2011).. Recomenda-se o rastreamento sistemático para anemia apenas para crianças de risco, conforme está descrito no quadro 4. 81 SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO Quadro 4 – Classificação das crianças conforme a idade, a presença de fatores de risco para anemia e a conduta diante da necessidade de suplementação e rastreamento [D] Classificação Condutas Grupo 1 (com menos de 12 meses) A. Crianças em aleitamento materno exclusivo até os 6 meses. A. 1 a 2mg/kg/dia de ferro dos 6 aos 18 meses. Se não tiver sido suplementada, solicite hemograma entre 9 e 12 meses. B. Crianças em uso de fórmulas com leite de vaca não enriquecidas com ferro. B. 1 a 2mg/kg/dia de ferro dos 4 aos 18 meses. Se não tiver sido suplementada, solicite hemograma entre 9 e 12 meses. C. Prematuros sadios e bebês pequenos para a idade gestacional (PIG). C. 2mg/kg/dia após 1 mês de vida por 2 meses. Depois, reduza a dose para 1 a 2mg/kg/dia até os 18 meses. Solicite hemograma aos 15 meses. D. Prematuros com história de hemorragia perinatal, gestação múltipla, ferropenia materna grave durante a gestação (Hb < 8), hemorragias uteroplacentárias e hemorragias neonatais (ou múltiplas extrações sanguíneas). D. 2 a 4mg/kg/dia de ferro dos 2 aos 6 meses, quando deve ser solicitado hemograma. Se o resultado do exame for normal, reduza a dose para 1 a 2mg/kg/dia até os 18 meses. Se houver anemia, mantenha a dose de tratamento. Nova pesquisa de anemia deve ser feita aos 15 meses. Grupo 2 (de risco para maiores de 24 meses) • Dieta pobre em ferro: vegetarianos, excesso de laticínios (mais de 2 copos de leite por dia ou equivalente) e baixa ingesta de frutas e verduras. • Infecções frequentes, hemorragias frequentes ou profusas (epistaxes, sangramentos digestivos), cardiopatias congênitas cianóticas, uso prolongado de Aine e/ou corticoides por via oral, fatores ambientais (pobreza, acesso limitado a alimentos). Solicite hemograma e aja conforme o resultado. Sugere-se pesquisa anual neste grupo de risco até os 5 anos de idade. Trate a anemia com 3mg/kg/dia de ferro e aconselhe os pais sobre dieta rica em ferro. Fonte: CENTERS..., 1998; BRASIL, 2005; STOLTZFUS; DREYFUSS, 1998; RUIZ-CABELLO, 2011. Atenção: crianças advindas de áreas endêmicas de malária devem ser primeiramente tratadas de forma adequada para a malária para que depois recebam suplementação de ferro. continuação 84 Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica Referências BLANK, D. Condutas clínicas na promoção da saúde da criança e do adolescente. In: DUNCAN, B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2004. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Além da sobrevivência: práticas integradas de atenção ao parto, benéficas para a nutrição e a saúde de mães e crianças. Brasília: Ministério da Saúde; Opas, 2011. (Série F. Comunicação e Educação em Saúde). ______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual operacional do Programa Nacional de Suplementação de Ferro. Brasília: Editora MS, 2005. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), Atlanta, v. 47, n. 3, Apr.1998. Disponível em: <http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00051880. htm>. Acesso em: 7 maio 2012. CORTÉS RICO, Olga. Cribado de La hipercolesterolemia. Previnfad, Espanha, abr. 2008. Disponível em: <http://www.aepap.org/previnfad/colesterol.htm>. Acesso em: 7 maio 2012. DANIELS, S. R.; GREER, F. R. Lipid screening and cardiovascular health in childhood. Pediatrics, Evanston, v. 122, n. 1, p. 198-208, 2008. DUNCAN, B; SCHMIDT, M. I.; GIUGLIANI, E. Medicina Ambulatorial. Condutas em atenção primária baseadas em evidências. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. GÉRVAS CAMACHO, J. et al. Problemas prácticos y éticos de La prevención secundaria: a propósito de dos ejemplos em pediatría. Revista Española de Salud Pública, Madrid, v. 81, n. 4, p. 345-352, 2007. HANEY, E. M. et al. 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Guidelines for the use of iron supplements to prevent and treat iron deficiency anemia. International Nutritional Anemia Consultative Group (INACG). Geneva: World Health Organization, 1998. U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. Screening for iron deficiency anemia: including iron supplementation for children and pregnant women. May 2006. Disponível em: <http://www. ahrq.gov/clinic/uspstf06/ironsc/ironscr.pdf>. Acesso em: 7 maio 2012. U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. Screening for lipid disorders in children: recommendation statement. Jul. 2007. Disponível em: <http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf07/ chlipid/chlipidrs.pdf>. Acesso em: 7 maio 2012. 89 SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO Acho importante vacinar meu filho, [porque isso] previne as doenças. Ele é bem valente, nem chora (Sheila, mãe de Nicolas, 4 anos). Faço [a aplicação de] vacina para prevenir [doenças], para [eu] não ficar doente. Gosto [de me vacinar], até peço para fazer exame de sangue. Não tenho medo. [É] melhor do que ter que ficar num hospital depois (Paola, 12 anos). É indiscutível o relevante papel de prevenção e promoção que as imunizações desempenham na Atenção Básica à Saúde. Poucas ações são tão fortemente evidenciadas como capazes de proteger a saúde infantil e de impactar a incidência e a prevalência de doenças na infância (CENTERS..., 2008) [D]. As vacinas que são preconizadas pelo Calendário Básico de Vacinação da Criança (MOSS; CLEMENTS; HALSEY, 2003, p. 61-70) encontram-se disponíveis nas unidades básicas de saúde. Tal calendário poderá ser complementado por outras vacinas, cujas importância e eficácia são também evidenciadas. As referidas vacinas estão disponíveis, até o presente momento, nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (Cries) para situações particularmente indicadas (BRASIL, 2007a) [D]. A vacina contra pneumonia está sendo implantada no Calendário Básico de Vacinação da Criança no Brasil de forma gradativa, de acordo com a capacidade operacional de cada unidade federada, desde o ano de 2010. A vacina contra meningite tem previsão de implantação no Calendário Básico de Vacinação da Criança para o segundo semestre e também ocorrerá de forma gradativa, de acordo com a capacidade operacional de cada estado. 6.1 Calendário de vacinação no Brasil O quadro 5 apresenta o calendário de vacinação da criança no Brasil de acordo com a idade, as vacinas, as doses e as doenças que devem ser evitadas. 90 Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica Quadro 5 – Calendário de vacinação de rotina do Ministério da Saúde (Programa Nacional de Imunizações/PNI) Idade Vacina Doses Doenças Evitadas Ao nascer BCG-ID1 vacina BCG Dose única Formas graves da tuberculose (principalmente nas formas miliar meningea) Hepatite B 2 vacina hepatite B (recombinante) 1ª dose Hepatite B 1 mês Hepatite B 2 vacina hepatite B (recombinante) 2ª dose Hepatite B 2 meses Tetravalente (DTP+Hib) 3 vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis e haemophilus influenziae b (conjugada) 1ª dose Difteria, tétano, coqueluche, meningite e outras infecções por Haemophilus influenzae tipo b Vacina oral poliomielite (VOP) 4 vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada) Poliomielite ou paralisia infantil Vacina oral de rotavírus humano (VORH) 5 vacina rotavírus humanoG1P1[8] (atenuada) Diarreia por rotavírus Vacina pneumocócica 10 (conjugada) 6 Pneumonia, otite, meningite e outras doenças causadas pelo Pneumococo 3 meses Vacina Meningocócica C (conjugada) 7 vacina meningocócica C (conjugada) 1ª dose Doença invasiva causada por Neisseria meningitidis do sorogrupo C 4 meses Tetravalente (DTP+Hib) 3 vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis e haemophilus influenziae b (conjugada) 2ª dose Difteria, tétano, coqueluche, meningite e outras infecções por Haemophilus influenzae tipo b Vacina oral poliomielite (VOP) 4 vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada) Poliomielite ou paralisia infantil Vacina oral de rotavírus humano (VORH) 5 vacina rotavírus humanoG1P1[8] (atenuada) Diarreia por rotavírus Vacina pneumocócica 10 (conjugada) 6 vacina pneumocócica 10 - valente (conjugada) Pneumonia, otite, meningite e outras doenças causadas pelo Pneumococo 5 meses Meningocócica C (conjugada) 7 vacina meningocócica C (conjugada) 2ª dose Doença invasiva causada por Neisseria meningitidis do sorogrupo C 6 meses Hepatite B 2 vacina hepatite B (recombinante) 3ª dose Hepatite B Vacina oral poliomielite (VOP) 4 vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada) Poliomielite ou paralisia infantil Tetravalente (DTP+Hib) 3 vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis e haemophilus influenziae b (conjugada) Difteria, tétano, coqueluche, meningite e outras infecções por Haemophilus influenzae tipo b Vacina pneumocócica 10 (conjugada) 6 vacina pneumocócica 10 - valente (conjugada) Pneumonia, otite, meningite e outras doenças causadas pelo Pneumococo continua 91 SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO Idade Vacina Doses Doenças Evitadas 9 meses Febre amarela 8 vacina febre amarela (atenuada) Dose inicial Febre amarela 12 meses Tríplice viral (SCR) 9 vacina sarampo, caxumba, e rubéola (atenuada) 1ª dose Sarampo, caxumba e rubéola Vacina pneumocócica 10 (conjugada) 6 vacina pneumocócica 10 - valente (conjugada) Reforço Pneumonia, otite, meningite e outras doenças causadas pelo Pneumococo 15 meses Tríplice bacteriana (DTP) vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis 1° reforço Difteria, tétano, coqueluche Vacina oral poliomielite (VOP) 4 vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada) Reforço Poliomielite ou paralisia infantil Meningocócica C (conjugada) 7 vacina meningocócica C (conjugada) Doença invasiva causada por Neisseria meningitidis do sorogrupo C 4 anos Tríplice bacteriana (DTP) vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis 2° reforço Difteria, tétano, coqueluche Tríplice viral (SCR) 9 vacina sarampo, caxumba, e rubéola (atenuada) 2ª dose Sarampo, caxumba e rubéola 10 anos Febre amarela 8 vacina febre amarela (atenuada) Uma dose a cada dez anos Febre amarela Fonte: BRASIL, 2012a. Orientações importantes para a vacinação da criança: 1 Vacina BCG: Administre o mais precocemente possível, preferencialmente após o nascimento. Para os prematuros com menos de 36 semanas, administre a vacina depois que eles completarem 1 mês de vida e atingirem 2kg. Administre uma dose em crianças menores de 5 anos de idade (4 anos, 11 meses e 29 dias) sem cicatriz vacinal. Contatos intradomiciliares de portadores de hanseníase menores de 1 ano de idade, comprovadamente vacinados, não necessitam da administração de outra dose de BCG. Para os casos relativos a contatos de portadores de hanseníase com mais de 1 ano de idade sem cicatriz, administre uma dose. Na eventualidade de contatos de indivíduos comprovadamente vacinados com a primeira dose, administre outra dose de BCG. Mantenha o intervalo mínimo de 6 meses entre as doses da vacina. Para contatos com duas doses, não se deve administrar nenhuma dose adicional. Na ocasião do exame dos contatos intradomiciliares de portadores de hanseníase, caso haja incerteza sobre a existência de cicatriz vacinal, aplique uma dose, independentemente da idade. Para a criança HIV positiva, a vacina deve ser administrada ao nascimento ou o mais precocemente possível. Para as crianças HIV positivas ainda não vacinadas que chegam aos serviços de saúde, a vacina está contraindicada. Na existência de sinais e sintomas de imunodeficiência, não se indica a revacinação de rotina. Para os portadores de HIV positivo, a vacina está contraindicada em qualquer situação (BRASIL, 2012a). continuação continua 94 Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica Pentavalente A inclusão da vacina pentavalente no calendário da criança também será feita a partir do segundo semestre de 2012. A pentavalente combina a atual vacina tetravalente (contra difteria, tétano, coqueluche e Haemophilus influenza tipo B) com a vacina contra a hepatite B. Ela será produzida em parceria pelos laboratórios Fiocruz/Bio-Manguinhos e Instituto Butantan. As crianças serão vacinadas aos 2, aos 4 e aos 6 meses de idade. Com o novo esquema, além da pentavalente, serão mantidos para a criança os dois reforços com a vacina DTP (contra difteria, tétano e coqueluche), sendo o primeiro reforço a partir dos 12 meses e o segundo entre 4 e 6 anos. Além disso, os recém-nascidos continuam a receber a primeira dose da vacina contra hepatite B nas primeiras 12 horas de vida para se prevenir contra a transmissão vertical. 6 .2 Indicações para uso dos imunobiológicos especiais O Ministério da Saúde, atendendo aos princípios e às diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS), por meio do Programa Nacional de Imunizações (PNI), iniciou a implantação dos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (Cries) no ano de 1993. Os Cries atendem, de forma personalizada, o público que necessita de produtos especiais, de alta tecnologia e de altíssimo custo, que são adquiridos pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) do MS. Para fazer uso dos imunobiológicos, é necessário que a pessoa apresente prescrição com indicação médica e um relatório clínico sobre seu caso. Quadro 6 – Vacinas complementares indicadas por doença ou condição especial Indicação Idade mínima para encaminhamento aos Cries Imunobiológico indicado Antes de quimioterapia A partir de 12 meses de idade Vacina contra varicela. Asma A partir de 2 meses Vacina contra influenza. Vacina pneumocócica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacarídica 23 valente (Pn23). * (Deve-se checar se a vacina não faz parte do calendário básico). Asplenia anatômica ou funcional A partir do nascimento Vacina contra influenza. Vacina contra varicela. Vacina pneumocócica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacarídica 23 valente (Pn23).* Vacina meningocócica conjugada.* Cardiopatia crônica A partir de 2 meses Vacina contra influenza. Vacina pneumocócica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacarídica 23 valente (Pn23).* Vacina DPT acelular. Coagulopatias A partir do nascimento Vacina contra hepatite A (HA). continua 95 SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO Indicação Idade mínima para encaminhamento aos Cries Imunobiológico indicado Diabetes mellitus A partir de 2 meses Vacina contra influenza. Vacina pneumocócica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacarídica 23 valente (Pn23).* Discrasias sanguíneas A partir de 2 meses Vacina pentavalente (penta). Vacina contra influenza. Doadores de órgãos sólidos e de medula óssea A partir do nascimento Vacina contra hepatite A (HA). Vacina contra influenza. Doenças de depósito A partir do nascimento Vacina contra influenza. Vacina pneumocócica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacarídica 23 valente (Pn23).* Vacina meningocócica conjugada.* Vacina contra hepatite A (HA). Doenças dermatológicas crônicas graves Aos 12 meses Vacina contra varicela (VZ): pré-exposição. Doenças neurológicas Aos 2 meses Vacina inativada contra poliomielite (VIP). Vacina DPT acelular. Vacina dupla infantil (DT). Vacina contra influenza. Vacina pneumocócica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacarídica 23 valente (Pn23).* Fibrose cística A partir do nascimento Vacina contra influenza. Vacina contra hepatite A (HA). Vacina pneumocócica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacarídica 23 valente (Pn23).* Fístula liquórica Aos 2 meses Vacina pneumocócica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacarídica 23 valente (Pn23).* Hemoglobinopatias Aos 12 meses Vacina contra hepatite A (HA). Hepatopatia crônica de qualquer etiologia A partir do nascimento Vacina contra influenza. Vacina pneumocócica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacarídica 23 valente (Pn23).* Vacina contra hepatite A (HA). HIV Aos 2 meses Vacina inativada contra poliomielite (VIP). Vacina meningocócica conjugada (A). Vacina contra hepatite A (HA). Vacina contra varicela. Vacina contra influenza. Vacina pneumocócica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacarídica 23 valente (Pn23).* Implante de cóclea Aos 2 meses Vacina contra influenza. Vacina pneumocócica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacarídica 23 valente (Pn23).* Vacina meningocócica conjugada.* continua continuação 96 Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica Indicação Idade mínima para encaminhamento aos Cries Imunobiológico indicado Imunodepressão/ convívio com pacientes imunodeprimidos A partir do nascimento Vacina meningocócica conjugada.* Vacina contra hepatite A (HA). Vacina contra varicela. Vacina contra influenza. Vacina pneumocócica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacarídica 23 valente (Pn23).* Leucemia linfocítica aguda e tumores sólidos Aos 12 meses Vacina contra varicela (VZ): pré-exposição. Nefropatias crônicas/ hemodiálise/ síndrome nefrótica A partir do nascimento Vacina contra varicela. Vacina contra influenza. Vacina pneumocócica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacarídica 23 valente (Pn23).* Pneumopatia crônica Aos 2 meses Vacina contra influenza. Vacina pneumocócica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacarídica 23 valente (Pn23).* Vacina DPT acelular. Recém-nascidos prematuros Aos 2 meses Vacina DPT acelular. Vacina pneumocócica conjugada 7 valente (Pnc7).* Vacina inativada contra poliomielite (VIP). Transplantados A partir do nascimento Vacina inativada contra poliomielite (VIP). Vacina contra hepatite A (HA). Vacina contra varicela. Vacina contra influenza. Vacina pneumocócica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacarídica 23 valente (Pn23).* Trissomias Aos 2 meses Vacina contra hepatite A (HA). Vacina contra varicela. Vacina contra influenza. Vacina pneumocócica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacarídica 23 valente (Pn23).* Uso crônico de ácido acetil salicílico Aos 6 meses Vacina contra varicela. Vacina contra influenza. Fonte: BRASIL, 2012b (com adaptações). Legenda: * As vacinas contra pneumonia e contra meningite estão sendo implantadas no Calendário Básico de Vacinação de Rotina da Criança no Brasil de forma gradativa, de acordo com a capacidade operacional de cada unidade federada. continuação