monitorização hemod 02

monitorização hemod 02

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Nas unidades de terapia intensiva, semi-intensiva e centro cirúrgico o paciente é submetido à monitorização contínua de seu eletrocardiograma para detecção de arritmias e outras complicações, tais como: isquemias, alterações do marca-passo e distúrbios eletrolíticos graves.

Para monitorização eletrocardiográfica são necessários apenas três eletrodos, onde dois deles servem para captar a atividade elétrica cárdica e o terceiro é o eletrodo “terra”, o qual retira do circuito as correntes elétricas provenientes de outras fontes que não o coração (MELTZER, 2001).

Alguns médicos preferem a monitorização com cabo de cinco vias, pois este cabo possibilita monitorização de mais derivações eletrocardiográficas, em geral a preferência se faz por cirurgiões cardiovasculares.

O posicionamento dos eletrodos na parede torácica anterior ou lateral deve ser em locais que permitam a obtenção mais nítida possível do padrão eletrocardiográfico, possibilitando, assim, a rápida identificação das arritmias.

Em casos de cirurgias torácicas, a monitorização eletrocardiográfica é feita no dorso do paciente. Este tipo de monitorização também pode ser utilizado na terapia intensiva, quando se coloca o paciente em posição pronada (casos de síndrome respiratória aguda, conhecida como SARA).

Guerra, Pagano e Daniel (2006) complementam que podem ser utilizados cabos de eletrodo de três ou cinco vias. A padronização do local de instalação dos eletrodos é importante para que a informação obtida seja a mais confiável possível (Figura 19).

Figura 19. Ilustração da colocação dos eletrodos com cabo de cinco vias para monitorização eletrocardiográfica (GUERRA; PAGANO e DANIEL, 2006).

Após a colocação dos eletrodos, se a obtenção dos sinais não é clara, na maioria das vezes, é em razão de falha técnica, as principais são: amplitude da onda (onda com amplitude muito pequena não permite a visualização do ECG e a leitura da frequência cardíaca, causando valores errôneos) e inversão dos conectores de eletrodos (conectores em posição invertida levam à leitura errada).

Meltzer (2001) explica que os monitores cardíacos captam apenas uma única derivação, a qual é determinada pela posição do eletrodo positivo e negativo fixado na parede torácica. A posição mais utilizada é a standard I (D2). Embora, o monitor possua alterações de derivação, e permita identificar algumas arritmias, a detecção do ritmo cardíaco e a dúvida sobre uma arritmia somente é possível ser esclarecida com o eletrocardiograma completo (ECG de 12 derivações).

Com isso, podemos dizer que o monitor de eletrocardiograma permite apenas uma prévia do ECG, mantendo o paciente sobre observação constante e dando o alerta para o momento de uma análise mais específica quando apresenta uma alteração. A seguir, vamos conhecer um pouco mais do Eletrocardiograma completo.

Eletrocardiograma (ECG)

Meltzer (2001), explica que o princípio básico da eletrocardiografia é simples. As forças elétricas dentro do coração são transmitidas para a superfície do

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corpo, na qual elas podem ser detectadas por meio de eletrodos fixados nas extremidades. As ondas resultantes são ampliadas antes de serem registradas no papel milimetrado.

Para iniciarmos o estudo do ECG, vamos entender o sistema de condução do coração. Os impulsos gerados pelo marca-passo dominante, em geral o nódulo sino-atrial (NSA), caminham pelo coração por vias de condução preferencial, permitindo uma rápida ativação elétrica de todo o miocárdio.

A sequência de ativação do coração pode ser didaticamente dividida em duas partes: 1. Ativação Atrial: corresponde à onda P do ECG. 2. Ativação Ventricular: corresponde ao complexo QRS do ECG (Figura 20).

Figura 20. Ciclo elétrico do coração, ilustrando as sequências de ativação dos átrios e dos ventrículos (retirado do site: http://www.jordanereis.pro.br/cti/resumos/EletroJo.htm).

Guerra, Pagano e Daniel (2006) explicam os intervalos do ECG (Figura 21):

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- Intervalo PR é a distância entre o início da onda P e o início do complexo QRS. A sua avaliação é fundamental no estudo de bloqueios atrioventriculares.

- Intervalo QRS representa a duração da atividade ventricular. É de grande importância no diagnóstico dos bloqueios do feixe His.

- Intervalo QT é o intervalo do começo do complexo QRS e a onda T.

- Intervalo R é o intervalo do complexo QRS e o próximo intervalo QRS. Utilizado para medir a frequência cardíaca.

Figura 21. Ilustração dos intervalos da onda do ECG (retirado do site: (http://w.atriumcardiologia.com.br/ali/ecg_normal_atrium_21_10_2008.pdf).

Esquematicamente temos:

Sequência de Ativação do Coração Correspondência

Eletrocardiográfica

1. Ativação Atrial Direita Onda P (1ª Porção) Ativação Atrial

2. Ativação Atrial Esquerda Onda P (2ª Porção)

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Nódulo Atrioventricular (Nav) - Feixe His Intervalo PR

1. Ativação Septal Onda Q 2. Ativação das Paredes Livres Onda R Ativação Ventricular 3. Ativação das Porções Basais Onda S

A imagem contínua da atividade elétrica de um ciclo cardíaco completo é denominada eletrocardiograma (MELTZER, 2001).

Fonseca (2008) explica que o registro eletrocardiográfico é feito em papel quadriculado e dividido em quadrados pequenos de 1 m. Cada grupo de 5 quadradinhos na horizontal e na vertical compreende um quadrado maior, que é delimitado por uma linha mais grossa. No eixo horizontal, marca-se o tempo. Como o registro é realizado em uma velocidade de 25 m/seg, cada quadradinho equivale a 0,04 segundos. Portanto 5 quadradinhos (1 quadrado maior) equivalem a 0,20 segundos (Figura 2).

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Figura 2. Ilustração do papel milimetrado (retirado do site: w.jordanereis.pro.br/cti/resumos/EletroJo.htm).

Até agora conhecemos o sistema de condução, os intervalos de um algoritmo de ECG, e o papel utilizado. Vamos então conhecer as derivações aplicadas em um ECG completo.

Um eletrocardiograma completo consiste em 12 derivações: três derivações standard (I, I, II), três derivações modificadas (AVR, AVF, AVL) e seis derivações colocadas ao longo do tórax (V1, V2, V3, V4, V5, V6) (Figura 23, 24).

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As Derivações Eletrocardiográficas Plano Frontal: Standard D1, D2, D3. Unipolares aVR, aVL, aVF. Plano Horizontal: Precordiais V1, V2, V3, V4, V5, V6.

Derivações no Plano Frontal: D1 - diferença de potencial entre braço esquerdo e direito. D2 - diferença de potencial entre pernas e braço direitos. D3 - diferença de potencial entre pernas e braço esquerdos.

Derivações no Plano Horizontal: V1 - 4º espaço intercostal, bordo direito esterno. V2 - 4º EI, bordo esquerdo esterno. V3 - entre V2 e V4. V4 - 5º EI, linha hemiclavicular. V5 - 5º EI, linha axilar anterior. V6 - 5º EI, linha axilar média.

Figura 23. Derivações Eletrocardiográficas (retirado do site: w.jordanereis.pro.br/cti/resumos/EletroJo.htm).

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Figura 24. Ilustração das seis derivações do ECG ao longo do tórax (retirado do site: w.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/1135.htm).

Com a obtenção do ECG no papel milimetrado, o ECG de 12 derivações irá se apresentar da seguinte forma (Fig. 25):

Figura 25. Ilustração do ECG de 12 derivações (retirado do site: w.jordanereis.pro.br/cti/resumos/EletroJo.htm).

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Por meio do ECG impresso é possível contar a frequência cardíaca, baseando-se no intervalo R, por duas regras simples:

REGRA DOS 300: para obter a frequência por meio da regra dos 300, observe a primeira onda R e o intervalo até a próxima onda R, agora basta dividir 300 pelo número de quadrados maiores, obtendo a frequência cardíaca (Figura 26).

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