Resumo - Clínica Cirúrgica

Resumo - Clínica Cirúrgica

(Parte 10 de 13)

Shouldice (Canadense) Menor número de recidivas Duplo reforço

Lichtenstein (livre de tensão)

Anestesia local tela de polipropileno sutura ao tecido aponeurótico sobreposto ao osso púbico continua a sutura ao longo da borda do lig. Inguinal até um ponto lateral do anel inguinal interno.

Stoppa Hérnias bilaterais e recidivas nas quais o acesso anterior poderia causar lesão dos elementos do cordão espermático Incisão mediana infra-umbilical Tele na região pré-peritoneal

I. Outras Hérnias:

Femoral Deslizamento

Anatomia Sup: trato ileopúbico

Inf: lig. de Cooper Lat: veia femoral Med: inserção do trato ileopúbico ao lig. de Cooper

Víscera forma uma porção da parede do saco herniário (p. Bexiga, ou intestino) Ceco hérnia à D Sigmóide hérnia à E

Causa Fator familiar (distúrbio do mesênquima)

Clínica Massa abaixo do lig. Inguinal + comum em mulheres

+ fácil de estrangular

TTO McVay (lig. Cooper)

Gilbert modificada: tela de márlex na região femoral

Reconhecer o componente visceral e devolução segura das vísceras para a cavidade abdominal com reconstrução meticulosa do canal inguinal

Umbilical Incisional

Anatomia Infância: fechamento incompleto do anel umbilical pela fáscia correspondente (cirurgia se > 1cm) Adulto: Direta progressivo enfraquecimento da fáscia umbilical ao lado de dilatação do anel umbilical por onde a hérnia se projeta Indireta através do conduto umbilical, um trajeto e dois orifícios, sendo o mais externo menor que os observados nas hérnias diretas

Cicatrização inadequada de uma incisão prévia ou de tensão excessiva no local de uma cicatriz na parede abdominal. Causas: obesidade, idade avançada, desnutrição, ascite, hematoma, pósoperatório, diálise peritoneal, gravidez, infecção pós-operatória na incisão.

Clínica Abaulamento em região umibilical TTO Técnica de Mayo imbricamento de folhetos aponeuróticos

IV. Hérnias Incomuns:

Epigástrica Linha Alba, + comum acima do umbigo, normalmente são múltiplas TTO: sutura simples

Ritcher Pinçamento lateral da alça intestinal, não envolve toda a circunferência do intestino + comum na hérnia femoral

Littré Divertículo de meckel como único componente do saco herniário

Spigel Fáscia ao longo da borda lateral do m. Reto abdominal, no espaço entre a linha semilunar e a borda lateral do m. Reto abdominal

Obturadora Compressão do nervo obturador dor em face medial da coxa + Howship-Romberg +

Lombar Hérnia de Grynfelt triângulo lombar superior J.L. Petit triângulo lombar inferior

V. Complicações:

Lesões neurológicas: Pode acometer os nervos ileoinguinal, o ramo genital do nervo genitofemoral, e o nervo ileohipogástrico. Se a cirurgia for feita via laparoscópica , cuidado com os nervos femoral cutâneo lateral e gentiofemoral.

Orquite isquêmica: trombose de pequenas veias do plexo pampiniforme congestão venosa do testículo edemaciado e doloroso 2 – 5 dias após a operação 6 -12 sem atrofia testicular. Lesão do ducto deferente e vísceras: rara, ocorre mais nos casos de deslizamento.

1. EPIDEMIOLOGIA o Sua incidência está DIMINUINDO em todo o mundo, exceto na China, JAPÃO e Chile. o A incidência de neoplasias proximais (fundo gástrico) vem AUMENTANDO. No antro vem diminuindo provavelmente por tratamento do H. pylori. o Mais comum em HOMENS, de nível socioeconômico baixo. o Fatores ambientais, como DIETA, estão diretamente relacionados. 2. PATOLOGIA o Classificação e LAUREN: tipos INTESTINAL x DIFUSO.

Bem diferenciado: estruturas glandulares. + COMUM

Indiferenciado: infiltração difusa/linite plástica/ células em ANEL DE SINETE.

Antro / pequena curvatura Estômago proximal: fundo/cárdia Comum em homens, entre 5-60 anos Comum em mulheres, entre 40-48 anos Disseminação hematogênica Disseminação transmural e linfática Melhor prognóstico Pior prognóstico

Caráter ambiental / associação ao H. pylori Caráter genético. RARO *LINITE PODE SER SEGMENTAR

3. ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO o Hipocloridria / Acloridria: Pangastrite atrófica por H. pylori (cepas mais virulesntas – por CagA e VacA), anemia perniciosa. O aumento do pH gástrico facilita a formação de áreas de atrofia metaplasia intestinal displasia câncer (cascata de eventos de Pelayo – Correa). Sítios de infecção do H. pylori é que define se formará úlcera (hipercloridria, geralmente) ou câncer (hipo ou acloridria).O que define também é a predisposição individual. o Nitrosaminas: ingestão de alimentos defumados e conservados no sal, má conservação dos alimentos (contaminação por bactérias conversoras de nitrato em nitrito), baixo consumo de frutas, vegetais e vitamina C (que previnem a formação de nitritos). o Pólipos adenomatosos: risco de progressão para neoplasia maligna. o Gastrectomia parcial: refluxo biliar com lesão da mucosa e supercrescimento bacteriano. o Tabagismo (não é tão significante) o História familiar positiva o Grupo sanguíneo A: principalmente para o tipo difuso (gene da e – caderina gastrectmia profilática). Á

Ca difudo hereditário (3 ocorrências familiares em qualquer idade ou 2 < 40 anos). 4. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS o ASSINTOMÁTICOS: tumores superficiais com alto potencial de curabilidade. o Anemia ferropriva, sangue oculto das fezes: sangramento crônico pelo tumor. o Dor epigástrica: tipo ulcerosa, porém de caráter CONSTANTE, sem associação com a alimentação, e sem irradiação. o Náuseas e vômitos: tumor de antro/piloro, que impede a passagem do alimento para o duodeno. Tumor que invade a parede e prejudica a motilidade gástrica. o Disfagia e pseudoacalásia: tumores de fundo gástrico / cárdia. o Saciedade precoce: invasão tumoral do estômago, diminuindo sua luz. o Perda ponderal e massa epigástrica palpável: invasão tumoral avançada. o Obesidade: CA de cárdia o Linfonodos:

Virchow: supraclavicular esquerdo; Irish: axilar esquerdo; Irmã Maria José: periumbilicais (significa carcinomatose peritoneal); o Prateleira de Blummer: invasão do fundo de saco peritoneal (identificado no toque retal ou vaginal); o Tumor de Krukemberg: invasão do ovário. o Tosse: metástase pulmonar. o Icterícia: metástase hepática difusa ou invasão dos linfonodos do hilo hepático, com obstrução da árvore biliar, ou obstrução duodenal por massa cancerosa. o Síndromes Paraneoplásicas:

Trouseau: tromboflebite ou trombose recorrente; Leser-trelat: ceratose seborréica difusa; Nefrotapia membranosa: síndrome nefrótica; Acantose nigricans 5. DIAGNÓSTICO: o Seriografia Esôfago Estômago Duodeno (SEED):

Método de rastreio em países com alta incidência Técnica de duplo contraste: acurácia média de 95% Sinais sugestivos de câncer: lesão em massa, úlcera com fundo e pregas irregulares, perda da distensibilidade do estômago, pregas alargadas e massa polipóide o Endoscopia Digestiva Alta (EDA):

Indicada quando: lesões suspeitas na SEED; paciente > 45 anos com dispesia; perda ponderal; anemia; sangramento; disfagia; vômitos recorrentes, massa abdominal palpável, gastrectomia prévia, história familiar de CA gástrico. Deve-se realizar 7 biópsias nas bordas e na base da lesão, além de escovado para coleta de citologia. Classificação Macroscópica de Câncer Invasivo: BORRMANN.

Tipos Aspecto Macroscópico

I Lesão polipóide I Lesão ulcerada com bordos elevados I Lesão ulcerada com bordos infiltrados (mais comum) IV Lesão infiltrada / linite plástica V Não se encaixa em nenhuma categoria acima

Classificação Macroscópica de Câncer precoce: restrito à MUCOSA E SUBMUCOSA, independente de invasão linfonodal.

Tipos Aspecto Macroscópico

I Lesão polipóide IIa Lesão elevada até 5 m IIb Lesão plana sem elevação IIc Lesão com depressão inferior a 1,5 cm I Lesão ulcerada

6. ESTADIAMENTO: TNM

T1b: restrito à submucosaN1: 1-2 lnn envolvidos M1: com metástases
T2: invade muscular própriaN2: 3-6 lnn envolvidos
T3: invade subserosaN3a: 7-15 lnn envolvidos

T1a: restrito à lâmina própria N0: sem lnn envolvidos M0: sem metástases

T4a: invade serosa (peritônio visceral) N3b: > ou = 16 lnn envolvidos

T4b: estruturas adjacentes Lnn: mudam de acordo com localização do cancer

ESTADIAMENTO PRÉ OPERATÓRIO o Rx tórax: metástases pulmonares e derrame pleural o USG abdome superior: linfonodos, ascite, metástases hepáticas o USG transvaginal: TU de krukenberg o USG endoscópico: avalia a extensão local do tumor (T e N); presença de GIST? Modifica a conduta em

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