Resumo - Clínica Cirúrgica

Resumo - Clínica Cirúrgica

(Parte 7 de 13)

BIOPSIA DE PLEURA COM AGULHA Todo derrame pleural de etiologia desconhecida deve não apenas ser puncionado como também submeter a pleura à biopsia por agulha. Portanto é parte integrante da toracocentese e deve ser realizada logo no inicio do procedimento. A membrana a ser biopsiada é a parietal na superfície costal e, por este detalhe anatômico, a agulha de Cope é a mais utilizada por apresentar um desenho bem apropriado para facilitar a técnica. É uma agulha bastante calibrosa e traumatizante, por isso, propensas a desenvolver complicações, tais como pneumotórax e sangramento. Para evitar tais complicações, a presença do derrame é imperativa, pois propicia separação do pulmão da membrana parietal, evitando tais iatrogenias ao parênquima. Vale lembrar que o desempenho da biopsia pleural depende da associação de uma boa anestesia com a colaboração do paciente e também que o índice de positividade do procedimento é diretamente proporcional ao desembaraço profissional, número de amostras colhidas e o senso de percepção do patologista. Técnica operatória (Figura 2)

A agulha de Cope é formada por um conjunto de quatro agulhas e é montada com o mandril introduzido na agulha e os dois montados introduzidos no trocarte. Este conjunto penetra no local previamente definido pela punção, através de uma pequena incisão cutânea com lamina de bisturi. Ao realizar movimentos lentos margeando a borda superior da costela percebe-se que as resistências dos tecidos são vencidas cautelosamente, até que se chegue ao destino desejado. Quando o mandril é retirado, durante a expiração, verifica-se a saída do liquido pleural e, sem perder tempo, veda-se a agulha com o polegar enluvado e pede-se ao paciente que volte a respirar normalmente. Após pequena pausa solicita-se novamente uma expiração com manobra de Valsalva e introduz-se a agulha farpada para o interior do espaço pleural. A posição da farpa coincide com a posição de uma lamina saliente localizada no extremo da agulha que fica fora da cavidade, e orientará o sentido da biopsia. A retirada deste novo conjunto, lentamente, com a farpa voltada para baixo, acaba por cravá-la no tecido pleural o qual é repuxado. A saída total da agulha farpada, mantendo-se o trocarte é seguida de saída de liquido e o polegar esquerdo enluvado é novamente recondicionado a sua vedação para evitar a entrada de ar na inspiração, após a retomada do ritmo respiratório. Enquanto o polegar enluvado mantém o trocarte ocluído, a agulha farpada é apreendida pelo dedo indicador, liberando a mão direita para retirar com agulha hipodérmica a amostra pleural retida na farpa. Também é permitido deixar o trocarte no tecido subpleural para se realizar esta manobra, e, posteriormente, reintroduzi-lo para dar seqüência ao procedimento. Sistematicamente essas amostras (de dois a três milímetros) compõem-se de duas partes distintas: uma de cor acinzentada, a pleura, e outra avermelhada, o músculo intercostal. Desta forma são obtidas outras amostras, sendo recomendável a retirada de pelo menos três espécimes. Posteriormente estas são colocadas em frasco com formol a 10%. Convém realizar radiografia de controle.

A drenagem toráxica constitui-se como um dos métodos utilizado para o tratamento dos derrames pleurais líquidos (hidrotórax), gasosos (pneumotórax) e mistos(Hidropneumotórax). Bastante divulgada, mostra-se, muitas vezes, com única atitude terapêutica necessária. É de rápida execução e não exige metodologia e material sofisticados. Indicações: Pneumotoráces; Traumáticos por ferimentos, contusões, iatrigenias (pulsão de veia subclávea e barotraumas); espontâneos por rupturas de bolhas subpleurais (blebs) e pulmonares. Derrames pleuraes; Traumáticos por ferimentos e contusões, iatrogenias (soluções cristalóides e colóides; hemoderivados), infecciosos (empiema pleural); quilotórax e neoplasias. Nos derrames parapneumônicos, os critérios de Light, definem se há ou não necessidade de drenagem, baseado no Ph <7,2; glicose <40mg%, DHL >1000U/dl. À microscopia, a presença de bactérias no derrame é indicativo de drenagem. Derrames mistos (Hidropneumotoraces)

Chama atenção os derrames infeccciosos (empiema pleural) causados por bactérias inespecíficas, com nível hidroaéreo, denominado de piopneumotórax. Pode ocorrer também por ruptura de bolhas ou de abscessos pulmonares e neoplasias malignas. É mais raro na tuberculoses infecções fúngicas.

TÉCNICA OPERATÓRIA DA DRENAGEM TORÁCICA FECHADA LOCAL DO PROCEDIMENTO: Depende do estado geral e situação clínica do paciente, devendo ser realizada preferencialmente em centro cirúrgico, porém deve ser feita à beira do leito em áreas de isolamentos ou centros de terapia intensiva em casos de exceção; Explicar ao paciente sbre a operação e conscientizá-lo do benefício; Deve se ter à frente, em negastoscópio, pelo menos uma radiografia atualizada; Em crianças, é imprescindível a presença do anestesiologista. Material: Bandeja de pequena cirurgia que contenha pelo menos pinça tipo Kelly longa, porta-agulha, pinça anatômica, cabo de bisturi; O sistema de drenagem é composto por: a) Dreno torácico multifenestrado de polivinil maior ou igual a 32f, sendo que para crianças variará de acordo com o peso, altura e idade. Normalmente é calibre 10f para neonatos e 18, 20 ou 2, para crianças maiores; b) Conexão, que servirá de ligação do dreno com o intermediário; c) Frasco coletor cuja tampa contém duas fenestrações, uma que interliga diretamente o intermediário externo ao intermediário interno, e este fica submerso em dois centímetros de água destilada ou soro fisiológico. A outra fenestração que funcionará como válvula de escape aéreo.

Fios de sutura: Seda 0 ou Náilon 0.

Técnica operatória: Paciente em D, com elevação do dorso e abdução do braço; providenciar acesso venoso; LOCAL: LINHA AXILAR MÉDIA, À ALTURA DO 5º INTERCOSTAL (equivale a uma linha reta, imaginária, passando no mamilo no homem e sulco inframamário na mulher, podendo variar, de acordo com o local da efusão em 1 ou 2 espaços); infiltração anestésica local com lidocaína 1%, seguindo: pele, subcutâneo e musculatura, procurando-se a borda superior da costela, tendo cuidado de não infiltrar anestésico na cavidade pleural ou em vasos; Toracocentese de localização: aproveita-se a punção da anestesia para se aspirar o material, avaliar seu aspecto e definir o ponto ideal da drenagem. Após a certificação do local da inserção do dreno, faz-se uma pequena incisão com bisturi até o subcutâneo, sendo que daí em diante a abertura dos demais segmentos, incliundo a pleura deverá ser com tesoura (Metzembauer). Neste momento, nota-se a saída de ar ou líquido acompanhado de ruído soprante, denominando traumatopnéia que corresponde a passagem do ar pela incisão; após tal procedimento, convém realizar a digitoclasia para exploração digital da “situação” intracavitária. Passagem do dreno: deve-se ter o cuidado de medir a extensão do dreno a ser inserido, calculando-se a distância entre a clavícula e a incisão, sempre tomando cuidado de não se deixar orifício fora ou na camada subcutânea. Em crianças, as fenetrações ultrapassam a pele e devem ser aparadas. Faz-se um bisel na ponta do dreno, acompanhando a curvatura da pinça (facilita a introdução do dreno e diminui a dor). Feito isso, coloca-se o dreno, preso em uma pinça de Kelly curva, no sentido da cúpula pleural e, posteriormente, retira-se a pinça o mais rápido possível; Após a pinça soltar o dreno dentro da cavidade, providencia-se a conexão do mesmo a um sistema de selo d’água, PREVIAMENTE MONTADO. O líquido no sistema fará o fecho hidráulico e deverá oscilar com a respiração. O dreno deve ser fixado à pele com um ponto Donnati ou em “U”, cujo nó será apenas armado, mas não executado, fortemente, em torno do próprio dreno, seguindo o medolo “bailarina”, apenas amarrando distalmente à sua inserção com um nó triplo. Posteriormente, na sua base, será repassado um fio em torno do dreno, como reforço. Comvém sempre reavaliar todo sistema, à procura de vazamentos. CUIDADOS PÓS-DRENAGEM: O frasco de drenagem deve permanecer sempre abaixo do nível abaixo do paciente, para não haver refluxo de material drenado para a cavidade pleural. Durante o transporte, deve-se evitar o pinçamento do sistema, principalmente se houver fuga aérea, caso contrário, pode ocorrer colapso pulmonar e pneumotórax hipertensivo; No momento da retirada do dreno, os nós da base e da bailarina são desfeitos e com uma das mãos pinça-se a pele com o polegar e o indicador e com os demais dedos enovela-se o fio nos próprios dedos. Pede-se ao paciente para realizar expiração e neste momento, com a outra mão, puxa-se o dreno rapidamente, havendo aproximação imediata das bordas da incisão, não permitindo que haja entrada de ar. Se possível, deverá ser usado anestésico local; Posteriormente, aperta-se o nó que foi deixado na ocasião da drenagem e sucedem-se outros nós, fechando-se a incisão. Posteriormente corta-se o fio e coloca-se curativo oclusivo.

DRENAGEM ABERTA Este tipo de drenagem é usada nos empiemas na fase fibrinopurulenta, quando há sínfise pleural pela cronicidade do processo. Costuma acontecer a partir da 2ª semana de doença, não dando oportunidade à formação de pneumotórax ou balanço do mediastino. Pode-se executar pela simples “transformação” da drenagem fechada em aberta simplesmente cortando-se o dreno rente à pele. É comum na pediatria a drenagem intercostal aberta tronar-se a continuidade do processo de cura. A ressecção segmentar da costela e colocação de drenos calibrosos ou confecções de estomas, tipo Eloesser, já são mais comuns nos pacientes adultos, porém o fundamento fisiopatológico para indicação é o mesmo. Nos casos em que apenas se corta o dreno, pode ser feita à beira do leito; nas drenagens em que se colocarem drenos intercostais, de preferência devem ser feitas em centros cirúrgicos, mas podem ser feitas em ambientes como UTI sob anestesia local. Na necessidade de ressecção de segmento costal, obrigatoriamente, devem ser feitas em centro cirúrgico com bloqueios regionais ou anestesia geral de preferência. Posição do doente: paceintes em decúbito dorsal nas drenagens simples e em decúbito lateral oposto, nos casos em que há ressecção costal. Nos casos em que há fístula broncopleural, o doente fica em decúbito dorsal ou oblíquo, para não haver extravasamento de secreções para o pulmão sadio. Operação: Punção de localização: procura-se puncionar o ponto de maior declive da bolsa empiemática. Usualmente usa-se como ponto de referência a linha escapular, pois normalmente é o ponto de maior declive da cavidade torácica, porém os exames radiográficos disponíveis, como radiografia, USG, e TC devem estar na sala de operações para ajudar na localização. No ponto mais baixo em que a punção é positiva, será o meio da incisão da pele, que é longitudinal, de 5 a 7cm de extensão. Abre-se a pele com bisturi e o subcutâneo e a musculatura com eletrocautério. Usa-se a rugina para dissecar o segmento costal a ser retirado, identifica-se a liga-se o pleuxo neurovascular correspondente no bordo inferior da costela com fio seda 0. Corta-se o segmento costal com costótomo, cizalha ou serra de Gigli. Pode ser ressecado mais de um segmento, principalmente nos casos em que se vai suturar a pele à pleura parietal, para confecção de estoma de Eloesser. Abre-se a cavidade, com retirada de um opérculo de pleura parietal, com o bisturi ou eletrocautério. Todo cuidado deve ocorrer neste momento para não se abrir o diafragma ou se lacerar o pulmão e uma boa maneira para se evitar esta complicação é sempre puncionar antes de abrir. Aspira-se o exsudato purulento e lava-se a cavidade com soro fisiológico (quando não há fístula broncopleural). Finalmente introduz-se e se fixa o dreno tubular calibroso à pele ou então se sutura a pele à pleura parietal espessada, com pontos separados com fios absorvíveis, de modo a invaginá-la e formar o estoma epitelizado, conforme descreveu o cirurgião italiano Eloesser. Utiliza-se o curativo oclusivo absorvente.

Melhora clínica e controle radiológico mostrando reexpansão pulmonar; dreno sem fuga aérea, mesmo às manobras sobre pressão (tossir, fase inspiratória em pacientes no respirador); pacientes que mantinham fuga aérea prolongada e quando esta foi cessada há pelo menos 24 horas. Em casos de dúvidas, uma alternativa é pinçar o dreno para observar se refaz pneumotórax; drenagem serosa ou sero-hemática, com débito menor que 100 mL nas últimas 24 horas.

Paciente com infecção controlada e com boa condição respiratória; radiografia de controle mostrando melhora importante ou cura do processo pleural; curativo sem ou com mínima supuração; evitar diminuir progressivamente o calibre do dreno, porém se preciso, diminuir tamanho do dreno.

HÉRNIA DE HIATO 1 – Conceito: Protrusão do estomago (ou parte dele) para uma região acima do diafragma. 2 – Classificação: a) Por deslizamento b) Paraesofágica c) Mista a)Por deslizamento (tipo 1): Nesse tipo de hérnia, tanto a junção esofagogástrica (JEG) quanto o fundo gástrico são herniados para o tórax, através do diafragma. Três fatores são interligados na gênese desta hérnia: enfraquecimento dos ligamentos que unem a JEG com o diafragma + contração longitudinal do esôfago + aumento da pressão abdominal. É comum (15% da população), incidência aumenta com a idade (aos 60 anos, chega a 60%).Pequenas hérnias de hiato não produzem sintomas. Porém, na presença de DRGE, a hérnia é um agravante. Quem tem hérnia tem mais chance de desenvolver a forma erosiva da DRGE, com mais gravidade. b) Paraesofágica (tipo 2): Menos freqüente, também conhecida como hérnia de rolamento. Ocorre quando o fundo gástrico se hérnia para cima do diafragma, mas a JEG permanece em seu local normal. É mais freqüente ser assintomática, complicando em determinadas circunstancias. c)Mista: Ocorre quando tanto a JEG quanto o fundo gástrico hérnia, mas este hérnia tanto que se dobra sobre a JEG.

3 – Complicações: Principalmente as duas últimas se complicam, se ENCARCERANDO e ESTRANGULANDO. Nestes casos, o paciente apresenta dor torácica aguda, disfagia e sensação de massa mediastínica. Pode haver ainda sangramentos por isquemia, erosões, úlceras. NECESSITA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO IMEDIATO! Justamente por causa disto, a hérnia paraesofágica e a mista tem indicação de cirurgia, mesmo que assintomáticas, por causa de suas graves complicações. A abordagem cirúrgica é a mesmo da DRGE, acrescentando – se dissecção ampla e cuidadosa do saco herniário e dos pilares do diafragma, permitindo redução do saco e fechamento da hérnia. A hérnia por deslizamento (tipo 1) só é corrigida cirurgicamente quando há indicação de cirurgia por DRGE.

DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE) 1 – CONCEITO: - Refluxo gastroesofágico (RGE): retorno do conteúdo gástrico através do esfíncter esofágico inferior.

- RGE fisiológico: de curta duração, após as refeições, tipicamente assintomático, identificada por phmetria esofágica prolongada de 24h. -RGE patológico (DRGE): refluxo recorrente, interprandial, longa duração, sintomas esofagianos (pirose e regurgitação) AFECÇÃO CRONICA DECORRENTE DO REFLUXO DE PARTE DO CONTEÚDO GÁSTRICO PARA O ESOFAGO OU ORGAOS ADJACENTES (FARINGE, LARINGE, BRONQUIOS), COM SINTOMATOLOGIA VARIÁVEL (ESOFAGICO OU EXTRA – ESOFAGICO), ASSOCIADO OU NÃO COM LESÕES TECIDUAIS. (Ex: esofagite). *Se erosões na mucosa: esofagite de refluxo 2 – EPIDEMIOLOGIA: - 10 – 20% da população geral; predomínio masculino (3:1), raça branca

- Esofagite erosiva: fator de risco mais importante para adenocarcinoma de esôfago.

- H. pilory: protege contra DRGE E ADENOCARCINOMA. Por quê? A bactéria coloniza tanto o antro quanto o fundo gástrico (pangastrite), e seus efeitos patogenicos diretos podem levar a redução da massa de células parietais, reduzindo a acidez gástrica basal. Assim, pacientes com pangastrite pelo H. pylori que tenham tendência ao RGE ficariam protegidos do dano mucoso promovido pelas secreções ácidas! - Obesidade: aumenta a prevalência de DRGE

- Grande morbidade (10 – 15% tem complicações estenose péptica, esôfago de Barret e adenocarcinoma).

- Risco de CANCER secundário a DRGE: baixo.Se DRGE com esôfago de Barret, chances aumentam. 3- PATOGENESE a) Relaxamento do esfíncter esofagiano inferior prolongado (>10 segundos), no momento errado, e frequentemente (mais comum). b) Hipotonia do EEI constante c) Desestruturação da junção esôfago – gástrica (hérnia de hiato) – fator contribuinte

- Principal fator lesivo: ÁCIDO GÁSTRICO. Com exposição freqüente do epitélio escamoso, há destruição deste, erosões, inflamação, edema (esofagite de refluxo). Lesões de mucosa, submucosa, úlcera, fibrose, estenose, esôfago de Barret. REFLUXO DUODENAL: mais lesivo que gástrico, mas tem pequeno papel na esofagite. 4 – QUADRO CLÍNICO: - Pirose (mais comum), regurgitação ácida, dor subesternal (diagnostico diferencial com angina pectoris), disfagia (leve, insidiosa, sólidos líquidos, pensar em estenose) - Achados atípicos são: BRONCOESPASMO (reflexo mediado pelo vago nervo esofagobronquico asma secundária), CÓLICA ESOFAGIANA (dor subesternal), pneumonite e laringite, tosse crônica. Pode haver sangue oculto nas fezes e anemia ferropriva. - SINAIS DE ALARME: disfagia progressiva (adenocarcinoma, estenose péptica ou desordem motora do esôfago), perda ponderal, odinofagia, anemia EDA obrigatório para afastar câncer.

5 - DIAGNÓSTICO: dado na maioria das vezes por prova terapêutica (Omeprazol), com melhora completa após 4 semanas, SEM NECESSIDADE DE EXAMES COMPLEMENTARES. Estes estão indicados nas seguintes situações:

PIROSE FREQUENTE E PROLONGADA (> 2X/ SEM POR MAIS DE 4 – 8 SEMANAS

SINAIS DE ALARME SEM RESPOSTA AO TRATAMENTO CLÍNICO EMPÍRICO IDADE > 45 ANOS SINTOMAS ATÍPICOS E/OU RESPIRATÓRIOS

A) EDA: 1° escolha (identifica complicações e câncer) - Erosivas: tendência a complicações e recidiva de erosões

- Não – erosivas: melhor prognóstico

ESOFAGITE: Classificação Endoscópica de Savary-Miller: 0 - Normal; 1 - Uma ou mais erosões lineares ou ovaladas em uma única prega longitudinal; 2 - Várias erosões situadas em mais de uma prega longitudinal, confluentes ou não, mas que não ocupam toda a circunferência do esôfago; 3 - Erosões confluentes que se estendem por toda a circunferência do esôfago; 4 - Lesões crônicas: úlceras e estenose, isoladas ou associadas às lesões nos graus 1 e 3; 5 - Epitélio colunar em continuidade com a linha Z: circunferencial ou não, de extensão variável, associado ou não a lesões de 1 a 4.

Classificação Endoscópica de Los Angeles: A - Uma ou mais erosões menores do que 5 m; B - Uma ou mais erosões maiores do que 5 m em sua maior extensão, não contínuas entre os ápices de duas pregas esofágicas; C - Erosões contínuas (ou convergentes) entre os ápices de pelo menos duas pregas, envolvendo menos do que 75% do órgão; D - Erosões ocupando pelo menos 75% da circunferência do órgão.

B) PHmetria de 24 horas: PADRÃO – OURO para detectar DRGE. Indicado quando sintomas típicos refratários a terapia endoscópica normal ou duvidosa, sintomas atípicos de refluxo, confirmação antes da cirurgia anti – refluxo, avaliação de resposta terapêutica de supressão ácida quando os sintomas persistem mesmo com o uso de IBP.

- Existe mesmo refluxo? Se existe, é grave? *pHmetria de 24 horas: posicionado a 5 cm do EEI; se > 7% das medições tiver ph<4 = REFLUXO

*Caso confirmado o refluxo como doença, é ele o responsável pelos sintomas (quadro clínico semelhante com úlcera péptica)? CONFIRMAR COM PHMETRIA DE 24 H. *Existe algum grau de comprometimento da mucosa? EDA! C) Teste de Berstein: pirose com phmetria normal e teste terapêutico com IBP ineficaz (pirose funcional). D) Esofagomanometria: indicado em DRGE com indicação cirúrgica, suspeita de distúrbios motores associados, localizar o EEI antes da phmetria. 6 – COMPLICAÇÕES:

A) Estenose péptica de esôfago (10%) B) Úlcera esofágica C) Sintomas respiratórios (asma, laringite, tosse crônica...) D) Esôfago de Barret: homens, brancos, metaplasia intestinal conseqüente a alteração do epiteilo escamoso por colunar devido lesões repetidas da mucosa. Dificuldade no diagnóstico (sintomas de DRGE não complicada). Suspeita: EDA terço inferior com coloração vermelho – salmão); Confirmação: biópsia. PRECURSOR DE ADENOCARCINOMA DE ESOFAGO! 7 – CONDUTA: - ORIENTAÇÕES GERAIS + TRATAMENTO FARMACOLÓGICO a) Orientações gerais: elevação da cabeceira do leito, ingestão modeada de gorduras, cítricos, café, bebidas alcoólicas e gasosas, chocolate, molho de tomate, esperar 2 – 3h para deitar após as refeições, fracionar a dieta, SUSPENSÃO DO FUMO, evitar liquidos nas refeições, emagrecer, restrição de antagonistas do cálcio, nitratos, morfina, anticolinérgicos, diazepam, progesterona, barbitúricos (diminuem a a pressão do EEI). b) Tratamento farmacológico: IBP (Omeprazol – 40 mg/ dia em 2 tomadas), antes das refeições dose habitual, por 6 – 12 semanas (1° escolha), bloqueadores H2 (ranitidina 150 – 300 mg 12h/12h, por 8 – 12 semanas), antiácidos (alívio imediato hidróxido de alumínio/magnésio 30 ml), prócinéticos (adjuvantes domperidona, bromoprida, metoclopramida 10 mg, 30 minutos antes das refeições).

- Tratamento cirúrgico- Indicações:

Alternativa a terapia de manutenção em paciente jovens com rfluxo de longa data e com baixo risco cirúrgico

Controle do refluxo em casos com sintomas pulmonares recorrentes Impossibilidade de tratamento de manutenção Esôfago de Barret + esofagite grave

*SEMPRE CONFORMAR A DOENÇA ANTES COM PHMETRIA DE 24H!

Técnica: Fundoplicatura = a extremidade inferior do esôfago é circundado por um manguito do fundo gástrico. Via de acesso: torácica/abdominal Tamanho da válvula gástrica: parcial ou total

A) parcial: (180 – 270°): para dismotibilidade sofagiana. Anterior (técnica de Dor e ahl) ou posterior (técnica de Toupet e

Hill), com acesso abdominal. Técnica de Belsey – Mark IV: acesso transtorácico com válvula gástrica de 240°

B) total (fundoplicatura de Nissen ou completa – 360°): 1° ESCOLHA!Acesso abdominal dissecção do pilar esquerdo do diafragma redução da hérnia hiato esofagiano refeito por sutura confecção de válvula com o fundo gástrico com toda a circunferência do esôfago.

*Esofago de Barret com ausencia de displasia: Repetir EDA APÓS 1 ANO Ausência de displasia EDA a cada 2 – 3 anos

*Esofago de Barret cm displasia de baixo grau: EDA 6/6 meses * Esofago de Barret com displasia de alto grau: Terapia endoscópica ou esofagectomia

Algoritmo do tto no fim

GRAVES/ATÍPICOS Sinais de alarme

S/ esofagite ou leve Esofagite complicada (estenose, Barret)

Esofagite grave ou moderada

Considerar cirurgia

Tratar com medidas antirrefluxo e IBP ou bloq H2

Tratar com medidas antirrefluxo e IBP

Resposta após 3 semanas

SIM Não EDA, phmetria, manometria Terminar o tto (3 meses) e após suspender a medicação

DRGE refratária

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