SAE caso clinico VITAL

SAE caso clinico VITAL

(Parte 1 de 2)

Graduação em Enfermagem

Joana Dezedério

Kalile Cerqueira

Carmem Lúcia de Souza Bispo Oliveira

Rosângela Mendes Barbosa

Sistematização da Assistência em Enfermagem:

Queda Associada a Acidente

Feira de Santana

2012

Joana Dezedério

Kalile Cerqueira

Carmem Lúcia de Souza Bispo Oliveira

Rosangela Mendes Barbosa

Sistematização de Assistência em Enfermagem:

Queda Associada A Acidente

Trabalho apresentado no curso de graduação em Enfermagem da Faculdade de Tecnologia e Ciência – FTC, como requisito de avaliação parcial da disciplina Enfermagem na Atenção a Saúde do Idoso, sob a orientação da docente Karoline Mendes.

Feira de Santana

2012

Sumário

1. Introdução

2. Justificativa

3. Objetivos

3.1. Objetivo Geral

3.2. Objetivos Específicos

4. Anamnese (Coleta de Dados)

4.1. Informações sobre a doença

4.2. Diagnóstico Médico: descrição da patologia envolvida

4.2.1. Manifestações clínicas;

4.2.2. Evoluções clínica;

4.2.3. Diagnóstico de Enfermagem;

4.2.4. Levantamento de Problemas de Enfermagem;

4.2.5 Plano de Cuidados de Assistência de Enfermagem;

4.2.6. Encaminhamento

4.2.7 . Impressão do Investigador sobre o paciente.

Considerações Finais.

Referencias.

Anexos.

  1. Introdução

O envelhecimento, antes considerado um fenômeno, hoje, faz parte da realidade da maioria das sociedades. O mundo está envelhecendo. Tanto isso é verdade que se estima para o ano de 2050 que existam cerca de dois bilhões de pessoas com sessenta anos e mais no mundo, a maioria delas vivendo em países em desenvolvimento.

O envelhecimento pode ser compreendido como um processo natural, dediminuição progressiva da reserva funcional dos indivíduos – senescência - o que, emcondições normais, não costuma provocar qualquer problema. No entanto, em condiçõesde sobrecarga como, por exemplo, doenças, acidentes e estresse emocional, podem ocasionar uma condição patológica que requeira assistência - senilidade. Cabe ressaltarque certas alterações decorrentes do processo de senescência podem ter seus efeitosminimizados pela assimilação de um estilo de vida mais ativo.

As doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT) podem afetar a funcionalidadedas pessoas idosas. Estudos mostram que a dependência para o desempenho dasatividades de vida diária (AVD) tende a aumentarcerca de 5% na faixa etária de 60 anos para cerca de 50% entre os com 90 ou mais anos. (Brasil, 2006).

A enfermagem deve de avaliar as habilidades posturais e cognitivas da pessoa idosa a fim de elaborar um plano de ação voltado para uma orientação educacional junto a esse idoso e a sua família. Para isso, a enfermagem deve ter conhecimento base a respeito das causas do envelhecimento que levam a determinadas patologias, como é o caso das quedas.

O presente estudo de caso clínico vem relatar a história de paciente vítima de queda de árvore.

Revisão Literatura

Queda

A queda representa um grande problema para as pessoas idosas dadas as suas conseqüências (injúria, incapacidade, institucionalização e morte) que são resultado da combinação de alta incidência com alta suscetibilidade a lesões.

Cerca de 30% das pessoas idosas caem a cada ano. Essa taxa aumenta para 40% entre os idosos com mais de 80 anos e 50% entre os que residem em ILPI. As mulheres tendem a cair mais que os homens até os 75 anos de idade, a partir dessa idade as freqüências se igualam. Dos que caem, cerca de 2,5% requerem hospitalização e desses, apenas metade sobreviverá após um ano. (BRASIL, 2006).

A capacidade de manter o equilíbrio torna-se diminuída com o envelhecimento, o que pode ser resultado das mudanças inerentes ao processo. A queda pode ser o primeiro indicador de falha dos sistemas nervoso e músculo-esquelético, o que pode representar processo de deterioração física com instalação da fragilidade e predisposição a evento fatal.

As causas das quedas em pessoas idosas são descritas em dois grandes grupos: as causas extrínsecas, dependentes de obstáculos ambientais que não podem ser transpostos pelo idoso, ou situações sociais de risco; e as causas intrínsecas, decorrentes de alterações fisiológicas relacionadas com o envelhecimento, doenças ou uso de fármacos.

A maioria das quedas acidentais ocorre dentro de casa ou em seus arredores, geralmente durante o desempenho de atividades cotidianas como caminhar, mudar de posição, ir ao banheiro. Cerca de 10% das quedas ocorrem em escadas sendo que descê-las apresenta maior risco que subi-las.

A influência dos fatores ambientais no risco de quedas associa-se ao estado funcional e mobilidade da pessoa idosa. Quanto mais frágil, mais suscetível. Manobras posturais e obstáculos ambientais que não são problemas para pessoas idosas mais saudáveis podem transforma-se em séria ameaça à segurança e mobilidade daquelas com alterações em equilíbrio e marcha. Entre os riscos domésticos para quedas estão à ausência de reflexos de proteção, densidade mineral óssea reduzida-osteoporose, desnutrição, idade avançada, resistência e rigidez da superfície sobre a qual se cai e dificuldade para levar após a queda. (BRASIL, 2006).

Quedas com impacto direto sobre quadril e punho têm maior probabilidade de resultar em fraturas. Quando há uma superfície intermediária, por exemplo, uma cadeira, a probabilidade de ocorrer fratura diminui, bem como com aqueles que conseguem reduzir a energia da queda, segurando-se. (BRASIL, 2006).

Portanto, a queda é o deslocamento não intencional docorpo para um nível inferior à posição inicial com incapacidade decorreção em tempo hábil, determinado por circunstânciasmultifatoriais comprometendo a estabilidade.

  1. Justificativa

Conheça as causas que levam o idoso a se acidentar, com a justificativa de observar as complicações de instabilidade postural e imobilidade no idoso, e realizar as intervenções necessárias para evitar possíveis traumas, seja físico ou psicológico.

  1. Objetivos

  1. Geral

Implementar a sistematização da assistência em enfermagem (SAE) em paciente vítima de queda.

  1. Específicos

  • Identificar a causa que levou a queda e tratá-la.

  • Reconhecer fatores de risco para prevenir futuros eventos, implementando intervenções adequadas.

  1. Anamnese (Coleta de Dados)

Exame Físico

Paciente com nível de consciência, lúcido, acordado, descontraído. Pele íntegra sem alterações. Crânio sem anormalidades, couro cabeludo íntegro, mucosa corada. Olhos sem alterações, visão normal, pupilas isocóricas. Pavilhão auditivo com audição normal e sem presença de cerume. Nariz com rinorréia, coriza e alergia. Boca com anadontia, ausência de fissuras e língua íntegra. Pescoço sem anormalidades. Tórax simétrico, ausculta pulmonar MVBD, aparelho cardiovascular sem anormalidades. Abdômen plano, presença RHA, na palpação sem anormalidades, sem eliminações fisiológicas. Micção espontânea satisfatória. MSE com venóclise em estado hidrolisado. MMII com presença de algia na coluna na região lombossacral devido à queda. Mobilidade insatisfatória. SSVV: T=36,5; P=98; FR=21rpm e PA=120x80 mmHg.

Realizou-se a avaliação qualitativa do desempenho ocupacional, operacionalizada através da análise e descrição do tempo gasto pelo paciente na realização de suas ocupações diárias (AVDs, MEEM e o Katz). Identificou-se que o idoso demonstrou no índice de Katz, com o resultado “independência total” nas AVDs e no MEEM avaliação a função cognitiva “satisfatória”.

23/11/2012

MEEM

21/30

Índice de Katz

Independência Total

Escala Depressão Geriátrica

15 pontos

Tabela 1. Resultado dos testes aplicados no momento da avaliação

Identificação

Vital Pereira das Virgens, 74 anos de idade, sexo masculino, brasileiro, natural de Feira de Santana-BA. Interna no Hospital Geral Clériston Andrade admitida no setor de Pequenas Cirurgias (PC), número 22, tem filhos, analfabeto, união estável, aposentado, reside atualmente na Fazenda Alto do Tanque, nº 211- Distrito Matinha, Feira de Santana-BA.

4.1. Informações sobre a Doença

História Clinica Pregressa

Não apresenta nenhuma história pregressa.

Menciona não ter histórico de doença na família.

Não faz uso de medicações.

Hábitos anteriores a internação

Informa não ter história de internações anteriores.

História clínica atual

Queda

Queixa Principal

Algia na região lombossacral devido à queda.

Evolução da Patologia

Possível surgimento de trauma e fraturas nos MMSS e II.

Manifestações Clínicas

Surgimento de algia na região lombossacral.

Exames

O exames solicitados foram Tomografia Computadorizada da Cabeça, Raio X e ECG.

  • Tomografia Computadorizada (TC)

As tomografias são indicadas em casos mais complexos. Em casos onde necessite de um exame mais detalhado, principalmente de órgãos e sistemas onde outras triagens não mostraram com precisão uma lesão, doença ou fratura.

  • Raio X

A radiografia ou raio X é um exame utilizado em caso de suspeita de fraturas, para doenças pulmonares, problemas de coluna e articulações. Também são feitos para visualizar alguns órgãos ou sistemas com a utilização de algum meio de contraste.

  • Ecocardiografia:

Este exame é freqüentemente empregado na avaliação dos pacientes com sopro cardíaco, sintoma de palpitação, síncope, falta de ar, dor torácica, ou portadores de diversas doenças cardíacas como doenças do músculo cardíaco (infarto do miocárdio, miocardiopatias), insuficiência cardíaca, doenças das valvas, anomalias congênitas, entre outras.

Tratamento

Ao ser admitido no Hospital Geral Clériston Andrade (HGCA). Dia 22.11.12, o médico prescreveu as seguintes medicações:

  • Dipirona:01 ampola 6/6h EV

Ação: Analgésico e Antitérmico

Mecanismo de Ação: Atua no centro termorregulador hipotalâmico nos pacientes com hipertermia, provocando redução da temperatura corporal. A queda da temperatura decorre de maior perda de calor, possivelmente por aumentar a irradiação de calor através da pele. Efeito analgésico pode ser decorrente da capacidade que a dipirona tem de bloquear a síntese e a liberdade de prostaglandina, substancias envolvidas diretamente na fisiopatologia do processo doloroso. Alem desse efeito periférico, a dipirona pode atuar diretamente no tálamo, diminuindo a passagem de impulsos dolorosos (potenciais de ação) e através dessa estrutura, reduzir a chegada de impulsos dolorosos ao nível do córtex sensitivo.

Cuidados de Enfermagem:

  • Monitorize a função respiratória, pois podem ser observados ataques de asma em pacientes em pacientes predispostos a tal condição e hipotensão em caso de aplicação intravenosa muito rápida.

  • Monitorize dor e reações no local da injeção.

  • Administre-a cuidadosamente em pacientes com condições circulatórias instáveis (A sistólica menor que 100 mgHg) e em pacientes com distúrbios hematopoieticos.

Reação Adversa: Choque e discrasias sanguíneas, tais como agranulocitose, leucopenia e trombocitopenia.

  • Plasil: 01 ampola 8/8h EV

Ação: Antiemético e procinético

Mecanismo de ação: A metoclopramida, antagonista da dopamina, estimula a motilidade muscular lisa do trato gastrintestinal superior, sem estimular as secreções gástrica, biliar e pancreática. Seu mecanismo de ação é desconhecido, parecendo sensibilizar os tecidos para a atividade da acetilcolina. O efeito da metoclopramida na motilidade não é dependente da inervação vagal intacta, porém, pode ser abolido pelas drogas anticolinérgicas. A metoclopramida aumenta o tônus e amplitude das contrações gástricas (especialmente antral), relaxa o esfíncter pilórico, duodeno e jejuno, resultando no esvaziamento gástrico e no trânsito intestinal acelerados. Aumenta o tônus de repouso do esfíncter esofágico inferior.

Reações adversas: Problemas no sistema linfático e sanguíneo, endócrinos, vasculares e cardíacos e problemas gerais ou no local da administração.

  • Ringer Lactato: 500 ml EV 20g/mim

Ação: Reidratação e restabelecimento do equilíbrio hidroeletrolítico.

Mecanismo de ação: Como dilui o sangue, vai apenas facilitar a circulação das hemáceas existentes quando o paciente está hipovelêmico/hipotenso e, assim, melhora a oxigenação. Isso fará com que o hematócrito diminua, mas não quer dizer que o quadro do paciente piora o que é um erro comum. Quando se faz necessário o aumento de hemáceas, ou seja, no paciente com elevados níveis de lactato e hipóxia, é recomendado transfusão sangüínea.

Reações Adversas: trombose venosa ou flebite, extravasamento e hipervolemia.

  • Tramal: 100 ml EV 8/8hs

Ação: Analgésico

Mecanismo de ação: O tramadol é um analgésico opióide de ação central. É um agonista puro não-seletivo dos receptores opióides μ (mi), δ (delta) e κ (kappa), com uma afinidade maior pelo receptor μ (mi). Outros mecanismos que contribuem para o efeito analgésico de tramadol são a inibição da recaptação neuronal de noradrenalina e o aumento da liberação de serotonina.

Reações Adversas: náusea e tontura.

4.2. Diagnóstico médico

Queda seguida de algia na região lombossacral

Descrição da patologia envolvida

Sacro: Localizado ao final da coluna lombar, no centro da região glútea. O sacro constitui uma das partes da articulação sacroilíaca, traumas na região sacral como quedas sentadas, podem repercutir em dores no quadril, principalmente ao movimentar, andar e agachar. Disfunção no sacro geralmente acomete as vísceras, por que os nervos responsáveis por toda inervação das vísceras baixas emergem da região sacral, salvo algumas estruturas. Outro fator importante é a relação com o músculo piriforme (lombociatalgias), causando irritação do nervo ciático. Nos problemas sacrais é comum apresentar um aumento do tônus muscular da região do quadril e do membro inferior como um todo, pois toda a musculatura inferior recebe inervação sacral.

Tipo de dor: Dor agrava nos movimentos de flexão, extensão e rotação do tronco, ao sentar e levantar, ao ficar sentado e ao agachar. Dores lombares associados a dores no quadril. Refere dores aos membros inferiores.

Geralmente, a queda ocorre pelo fato da instabilidade postural e déficit cognitivo, e suas conseqüências levam as fraturas.

Fratura é a quebra de um osso causada por uma pancada muito forte, uma queda ou esmagamento.

Podem ser classificado em:

  • Fratura fechada (interna): ocorre quando não há rompimento da pele.

  • Fratura aberta (exposta): a fratura é aberta ou exposta quando o osso perfura a pele. Nesse caso, proteja o ferimento com gaze ou um pano limpo antes de qualquer outro procedimento, para impedir o contato de impurezas que favoreçam uma infecção. Depois de cobrir o local afetado, procure socorro médico, muito importante nesses casos, pois é necessária a palpação do pulso abaixo da fratura. A providência seguinte é a imobilização.

  • Fraturas especiais: há casos que exigem cuidados especiais. São as fraturas de coluna, costela, bacia e fêmur.

4.2.1. Manifestações Clínicas

  • Dor intensa.

  • Deformação do local afetado, se comparado com a parte normal do corpo.

  • Incapacidade ou limitação de movimento.

  • Edema (inchação) no local afetado.

  • Cor arroxeada no edema se ocorrer rompimento de vasos e acúmulo de sangue sob a pele (hematoma).

  • Crepitação, ou seja, sensação de um ruído provocado pelo atrito entre as partes fraturadas do osso, quando se toca o local afetado.

Fraturas especiais: 

  • Fratura de coluna - dor no local, perda de sensibilidade, formigamento e perda de movimento dos membros (braços e/ou pernas).

  • Fratura de costelas - respiração difícil, dor a cada movimento respiratório.

  • Fratura de bacia ou fêmur - dor no local, dificuldade para movimentar-se e para ficar em pé.

4.2.2 Evoluções clínica

12h40mim do dia 22.11.12  V.P.V., 74 anos. Paciente idoso admitido em hospital vitima de queda de árvore, trazido pelo SAMU. Refere perda de consciência, cefaléia, tontura, náuseas sem vômitos. Nega dor torácica e abdominal. Relata não ter qualquer tipo de alergia a medicamentos e comorbidades. Queixa-se de algia em região dos quadris. Ao exame físico de tórax, o mesmo apresenta simétrico e expansão preservada. SSVV: PA=160x100mmHg; FC=70bpm; FR=96 inc/min. Exames complementares: ECG= 15; SatO2= 96; Rx de Tórax = sem fraturas e TC= sem trauma. Prescritas medicações ao paciente: Dipirona: 01 ampola 3gts/mim de 6/6 EV; Plasil 01 cp 8/8 VO; Ringer Lactato 500 ml EV 8/8hs e Tramal 100ml EV 8/8hs.. Após diagnóstico e prescrições médicas segue sob cuidados de enfermagem.

14h30mim do dia 23.11.12  V.P.V., 74 anos. Paciente mantém em maca, consciente, lúcido eupnéico, afebril, calmo. Tórax simétrico, sem qualquer anormalidade quanto à expansibilidade. Abdome plano, com presença de RHA. Queixa de algia nos MMII na região lombossacral. No momento foi medicado conforme a prescrição médica: Tramal, diluído em solução de água para injeção em 100 ml, EV de 8/8hs, aplicado em MSE. Avaliado SSVV: T=36,5; P=98; FR=21 inc/min e PA=120x80 mmHg. Segue sob cuidados.

4.2.3 Diagnósticos de enfermagem

  • Perda de equilíbrio postural, decorrente de problemas que podem ser osteoarticular e/ou neurológico. Meta:

  • Mobilidade física prejudicada, relacionada à incapacidade de movimentar-se voluntariamente, evidenciada por diminuição da amplitude dos movimentos e redução no processo de deambulação;

  • Dor, relacionada à tração em membro lesado, evidenciada por relato verbal e expressão facial de desconforto.

4.2.4. Levantamento de problemas de enfermagem

  • Diminuição da forca muscular;

  • Osteoporose;

  • Anormalidades para caminhar;

  • Arritmia cardíaca (batimento cardíaco irregular);

  • Alteração da pressão arterial;

  • Depressão;

  • Senilidade;

  • Artrose, fragilidade de quadril ou alteração do equilíbrio;

  • Alterações neurológicas (derrame cerebral, doença de Parkinson, esclerose múltipla e mal de Alzheimer);

  • Uso controlado de determinadas drogas;

  • Diminuição da visão;

  • Diminuição da audição;

4.2.5. Plano de cuidados de assistência de enfermagem

Se houver suspeita de uma dessas fraturas, deve-se: 

  • Manter a vítima imóvel e agasalhada;

  • Observar a respiração e verificar o pulso ou os sinais de circulação;

  • Fazer massagem cardíaca e ventilação boca-a-boca, se considerar necessário;

  • Evitar mexer na posição da vítima e providenciar o rápido transporte par um hospital ou pronto-socorro.

Deve-se ainda procurar resolver ou atenuar os problemas de saúde que estão na origem das quedas. Segundo Brunner & Suddarth (2009, p. 206), “um ambiente seguro permite que o paciente se movimente o mais livremente possível e alivia a família da constante preocupação com a segurança.

  • Orientar o idoso e a família quando as necessidades as mudanças no ambiente doméstico.

  • Incentivar a prática de exercícios físicos, eficaz na prevenção de lesões provocada por quedas.

  • Orientar o idoso sobre os riscos de queda e suas conseqüências. Esta informação poderá fazer a diferença entre cair ou não e, muitas vezes, entre a instalação ou não de uma capacidade.

Recomendações para tornar os ambientes seguros para a terceira idade estão:

  • Acesso deve ser fácil, sem barreiras, com piso externo áspero e marcações claras no caminho;

  • Trincos de segurança deslizantes, maçaneta tipo alavanca

  • Rampas para vencer desníveis

  • Boa iluminação: interruptores de luz próximos à cama, luz de emergência e luz noturna nos banheiros, corredores e cozinha; Ambientes livres de obstáculos, principalmente objetos e móveis baixos

  • Barras de segurança em alguns cômodos

  • Gavetas de fácil abertura

  • Objetos de uso freqüente devem estar em locais de fácil acesso.

4.2.6. Encaminhamento

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